CHECKLIST K3 LISTRIK CHECKLIST K3 LISTRIK Hari/
Hari/ Tanggal Tanggal : : Departemen Departemen :: Kelompok
Kelompok Inspeksi Inspeksi : : Lokasi Lokasi :: No.
No. Deskripsi Deskripsi Ya Ya Tidak Tidak KeteranganKeterangan
1
1 Terdapat Terdapat peraturan peraturan keselamatan keselamatan kerja kerja yang yang ditempel ditempel di di tempattempat kerja
kerja 2
2 Safety Safety sign sign di di tempat tempat kerjakerja 3
3 Rambu-rambu Rambu-rambu penggunaan penggunaan APDAPD 4
4 Perusahaan Perusahaan menyediakan menyediakan APDAPD 5
5 Pekerja Pekerja menggunakan menggunakan APDAPD 6
6 Pemeriksaan Pemeriksaan kesehatan kesehatan tenaga tenaga kerja kerja secara secara berkalaberkala 7
7 Memiliki Memiliki ahli ahli K3 K3 listrik listrik (*syarat (*syarat apabila apabila lebih lebih dari dari 200 200 kVA)kVA) 8
8 Terdapat Terdapat insulasi insulasi bagian bagian aktif aktif yang yang terbuka terbuka atau atau terkelupasterkelupas 9
9 Penghalang Penghalang bagian bagian aktif aktif tidak tidak tekunci tekunci atau atau terbukaterbuka 10
10 Pintu Pintu penghalang penghalang atau atau selungkup selungkup memiliki memiliki tanda tanda peringatanperingatan 11
11 Tanda Tanda peringatan peringatan pada pada pintu pintu masuk masuk ruang ruang kerja kerja listrilistrikk 12
12 Terdapat Terdapat desain desain instalasi instalasi listriklistrik 13
13 Memberi Memberi pagar pagar pada pada ruang ruang kerja kerja listrilistrik k di di udara udara terbukaterbuka 14
14 Tinggi pagar Tinggi pagar pada ruang pada ruang kerja listrik di kerja listrik di udara terbuka udara terbuka sudahsudah sesuai
sesuai 15 Grounding 15 Grounding 16
16 Pemeriksaan Pemeriksaan instalasi instalasi listrik selistrik secara cara berkala berkala (1 tah(1 tahun seun sekali)kali) 17
17 Pengujian Pengujian instalasi instalasi listrik selistrik secara cara berkala berkala (5 tah(5 tahun un sekali)sekali) 18
18 Terpasang Terpasang intalasi intalasi penyalur penyalur petirpetir 19
19 Jumlah Jumlah Instalasi Instalasi penyalur penyalur petir petir sesuai sesuai (min (min 2)2) 20
CHECKLIST K3 KEBAKARAN
Hari/ Tanggal : Departemen :
Kelompok Inspeksi : Lokasi :
AL AT PE MA DAM A PI R I NG AN
No. Deskripsi Ya Tidak Keterangan
1 Terdapat peraturan keselamatan kerja yang ditempel di tempat kerja 2 Safety sign di tempat kerja
3 Rambu-rambu penggunaan APD 4 Perusahaan menyediakan APD 5 Pekerja menggunakan APD
6 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara berkala 7 Tersedia lebih dari 1 APAR
8 APAR terletak pada tempat mudah terlihat dan terjangkau 9 Tabung APAR berwarna merah
10 APAR dipasang menggantung pada dinding dengan penguat sengkang atau dengan kontruksi penguat lainnya atau ditempatkan dalam lemari yang tidak terkunci
11 Tebal kaca pelindung APAR maksimum 2 mm
12 Tata letak ketinggian APAR 1,2 meter dari dasar lantai 13 Terdapat cacat pada tabung APAR
14 Terdapat kerusakan pada Nozzle 15 APAR masih bertekanan normal
16 Tuas pada APAR dalam kondisi baik dan tidak berkarat 17 Terdapat cacat pada handle dan label APAR
18 Pelabelan petunjuk penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas 19 Tinggi tanda pemasangan APAR sudah sesuai (125 cm)
20 Jenis klasifikasi APAR sesuai dengan klasifikasi kebakaran 21 Jumlah APAR sesuai dengan luas bangunan
22 Jarak antar APAR sudah sesuai (15 m) 23 Safety pin terpasang pada APAR 24 Terdapat petunjuk penggunaan APAR
25 Pemeriksaan APAR berkala (2 x dalam 1 tahun) 26 Pengujian APAR berkala (max 5 tahun sekali)
SYSTE M E ME RGE NC Y RE SPON E P LA N (H YD RAN T, SPR I NG K LE R, EM E RGE NC Y E XI T)
No. Deskripsi Ya Tidak Keterangan
1 Tersedia instalasi kebakaran otomatis
2 Pemeriksaan dan pengujian instalasi kebakaran otomatis secara berkala
3 Tersedia springkler
4 Jumlah springkler sesuai dengan luas bangunan 5 Tersedia hidran
Hydrant diletakkan dalam suatu kotak Di dalam kotak hydrant terdapat rak slang Di dalam kotak hydrant terdapat slang nozzle
Lemari hydrant sudah dicat dengan warna yang mencolok
Masing-masing rak atau fasilitas penyimpanan untuk selang sudah diberi label yang berbunyi “selang kebakaran untuk digunakan penghuni dan instruksi pemakaiannya”
6 Pasokan air hidran mencukupi
7 Tempat kerja memiliki unit penanggulangan kebakaran 8 Melakukan latihan simulasi kebakaran secara berkala 9 Memiliki ahli K3 penanggulangan kebakaran
10 Memiliki buku rencana penanggulangan kebakaran (*syarat lebih dari 50 pekerja)
11 Terdapat pintu keluar darurat
13 Sarana jalan ke luar harus bebas hambatan
14 Lebar bukaan pintu sarana jalan keluar sesuai (80 cm) 15 Bukaan pintu ke arah luar
16 Terdapat titik kumpul
17 Rambu-rambu arah ke titik kumpul 18 Tinggi ruangan min 230 cm
19 Terdapat penerangan untuk penandaan jalur evakuasi
20 Jalur evakuasi berhubungan langsung dengan jalan atau ruang terbuka 21 Perubahan ketinggian permukaan lantai jalur evakuasi lebih dari 50 cm
harus diberikan tangga
22 Terdapat fasilitas pencahayaan darurat pada tiap anak tangga dan ruang perantara yang letaknya didalam ruangan
23 Jarak antar tanda “EXIT” maksimal 30 meter
24 Tanda “EXIT” dipasang pada pintu atau di dekat tepi pintu dengan jarak 10 cm dari rangka pintu
25 Terdapat denah jalur evakuasi dan peta posisi dilokasi
26 Tempat perlindungan dapat menampung orang-orang yang ada di lokasi sekitarnya
AL AR AM D AN D E TE KTOR
No. Deskripsi Ya Tidak Keterangan
1 Sudah disediakan sarana deteksi alarm pemadam kebakaran
2 Terdapat ruangan tersembunyi yang dipasang sistem alarm kebakaran automatik
3 Terdapat perlengkapan listrik (papan saklar, papan pengukur dan sejenisnya) yang ditempatkan dalam almari yang terdapat detektor 4 Setiap lantai pada gedung terdapat detektor
5 Peletakkan detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga tidak terganggu getaran atau guncangan
6 Panel indikator memiliki fasilitas kelompok alarm 7 Panel indikator memiliki petunjuk alarm yang didengar
8 Panel indikator sudah ditempatkan pada tempat yang aman, mudah terlihat dan mudah dicapai dari ruang masuk utama
9 Sekelompok alarm dilengkapi dengan indikator alarm yang berupa lampu merah atau sarana lain yang setara
10 Panel indikator sudah dipasang suatu isyarat yang dapat terlihat dan terdengar dari jarak jauh
11 Lemari panel indikator kebakaran sudah kedab debu dan mempunyai pintu yang dapat dikunci
12 Indikator kelompok dan saklarnya yang berada didalam lemari sudah tampak dari luar tanpa membuka pintu almarinya
13 Panel indikator sudah diberi tanda secara permanen dan jelas tentang pabrik pembuatnya dan disertai type, nomer pengesahan sistem
alarmnya
14 Setiap sistem alarm kebakaran sudah mempunyai gambar instalasi secara lengkap (letak detektor dan kelompok alarm)
15 Setiap lantai sudah ada kelompok alarm kebakaran tersendiri ? 16 Sistem alarm kebakaran sudah dilengkapi sekurang-kurangnya sebuah
REFRENSI - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI PER-08/MEN/VII/2010 tentang Alat Pelindung Diri.
- Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI No. 12 Tahun 2015 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Listrik di Tempat Kerja.
- SNI 0255:2011 mengenai Persyaratan Umum Instalasi Listrik 2011 (PUIL 2011).
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI PER-02/MEN/1989 tentang Pengawasan Instalasi Penyalur Petir.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI PER-04/MEN/1980 tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI PER-02/MEN/1983 tentang Instalasi Alarm Kebakaran Automatik.
- SNI 03-3989-2000 tentang Tata Cara Perencanaan dan Pemasangan Sistem Springkler Otomatis Untuk Pencegahan Bahaya Kebakaran pada Bangunan Gedung.
- Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 26/PRT/M/2008 tentang Persyaratan Teknis Sistem Proteksi Kebakaran pada Bangunan Gedung dan Lingkungan.
- Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI KEP-186/MEN/1999 tentang Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja.
- SNI 03-1746-2000 tentang Tata Cara Perencanaan dan Pemasangan Sarana Jalan Keluar Untuk Penyelamatan Terhadap Bahaya Kebakaran pada Bangunan Gedung.
- Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 48 Tahun 2016 tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Perkantoran. - SNI 03-1745-2000 tentang Tata Cara Perencanaan dan Pemasangan Sistem Pipa Tegak dan Slang Untuk Pencegahan
