BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Air Susu Ibu
The World Health Organization (WHO) mendefinisikan menyusui bila bayi mendapatkan air susu langsung melalui payudara atau melalui pengeluaran susu. World Health Organization merekomendasikan pemberian ASI eksklusif bagi ibu yang baru melahirkan. Air susu ibu eksklusif adalah bayi hanya diberi ASI saja tanpa cairan atau makanan lain dan dianjurkan diberikan selama 6 bulan pertama kehidupannya.9,10
Air susu ibu merupakan makanan terbaik bagi bayi cukup bulan maupun bayi prematur yang baru lahir.3 Bayi lahir cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan usia gestasi 37 sampai 42 minggu, sedangkan bayi kurang bulan / prematur adalah bayi yang lahir dengan usia gestasi kurang dari 37 minggu. Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi berat lahir kurang dari 2500 gram. Istilah bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) digunakan untuk berat lahir kurang dari 1500 gram dan bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) digunakan untuk berat lahir kurang dari 1000 gram.11
2.1.1. Epidemiologi Pemberian ASI
Data di Amerika menyatakan bahwa hanya 10% sampai 37% bayi prematur disusukan ibunya, dan hanya 50% diantaranya yang disusukan sampai
berhenti disusukan ibunya lebih besar dibandingkan bayi cukup bulan.12 Kebanyakan ibu dari bayi prematur dengan berat lahir <1500 gram membutuhkan waktu pengeluaran ASI selama 1 minggu dan kadang-kadang hingga 1 bulan sampai bayi dapat disusukan langsung ke payudara. Suatu studi observasional mendapatkan bahwa hanya 8 orang (21%) dari 39 ibu dengan BBLR berhasil melakukan transisi menyusui ke payudara.13
2.1.2. Keuntungan ASI
Air susu ibu memberikan nutrisi yang optimal bagi seluruh bayi tanpa memperhatikan usia gestasi. Pemberian ASI memberikan keuntungan bagi bayi, ibu, keluarga, dan masyarakat.13 Pada tahun 1997, The American Academy of Pediatrics (AAP) mengeluarkan rekomendasi yang berjudul
Breastfeeding and the Use of Human Milk, sejak saat itu penelitian mengenai ASI terus dilakukan.14
Pemberian ASI bagi bayi dapat menurunkan morbiditas, meningkatkan imunitas, memberikan perlindungan melawan infeksi, memperbaiki fungsi retina, meningkatkan perkembangan kognitif, menurunkan prevalensi diabetes dan menurunkan faktor risiko kardiorespiratorik dikemudian hari.14-18 Keuntungan pemberian ASI bagi ibu antara lain menurunkan perdarahan postpartum, mempercepat pengecilan uterus, memperpanjang jarak kehamilan sehubungan lactational amenorrhea, lebih cepat menurunkan berat badan, memurunkan risiko kanker payudara dan ovarium, serta
menurunkan kejadian osteoporosis saat periode postmenopause.14 Pemberian ASI akan mengurangi pengeluaran untuk membeli susu formula dan mengurangi biaya kesehatan. Biaya untuk membeli makanan pengganti dapat menghabiskan 20% sampai 90% pendapatan keluarga.4
Bayi prematur sangat baik bila diberikan ASI selama bulan pertama setelah lahir. Keuntungan pemberian ASI bagi bayi prematur antara lain mempunyai protein whey yang lebih dominan sehingga lebih mudah dicerna dan mempercepat pengosongan lambung, sebagai sumber asam lemak rantai panjang yang merupakan komponen penting untuk otak dan membran sel darah merah, memberikan keuntungan psikologis melalui ikatan antaran ibu dan bayi, memperbaiki gastrointestinal, menurunkan risiko eksim atopi, menurunkan risiko infeksi sistemik dan memperbaiki perkembangan psikomotor.7 Bayi prematur yang mendapat ASI mempunyai risiko necrotizing enterocolitis (NEC), diare, dan infeksi saluran kemih yang lebih rendah. Selain itu ASI dapat menurunkan jumlah hari pemberian antibiotika dibandingkan susu formula.15
2.1.3. Fisiologi laktasi
Selama kehamilan terjadi laktogenesis tahap pertama yaitu perkembangan payudara untuk memproduksi komponen spesifik susu, misalnya laktosa, kasein, dan α-lactalbumin. Pada stadium ini, sekresi susu tidak dikeluarkan
dan komponen tersebut direabsorbsi melalui jalur paraselular diantara laktosit ke dalam aliran darah.19-21
Setelah melahirkan terjadi laktogenesis tahap kedua yaitu sekresi susu yang berulang-ulang dan terjadi selama 4 hari pertama kelahiran yang ditandai oleh sensasi pengeluaran susu pada payudara. Laktogenesis II membutuhkan kadar prolaktin yang adekuat, insulin, dan hormon adrenokortikoid yang dipicu oleh penurunan mendadak progesteron sirkulasi setelah lahir diikuti pelepasan plasenta. Selama laktogenesis II, terjadi perubahan volume susu dan komposisi susu yang signifikan. Laktogenesis II terganggu pada 82% ibu bayi prematur. Alasan berkurangnya laktogenesis II tidak jelas, namun dapat berhubungan dengan pengobatan yang didapat ibu selama hamil dan kelahiran, serta frekuensi pengeluaran ASI.19-21 Suatu studi tahun 1970 menemukan bahwa waktu laktogenesis II antara kelahiran per vaginam dengan seksio sesarea mirip, namun studi terbaru tahun 1999 menunjukkan keterlambatan laktogenesis II setelah seksio sesarea.19
Suplai ASI dikontrol oleh hormon prolaktin, oksitosin, dan komponen tubuh yang disebut Feedback Inhibitor of Lactation (FIL). Prolaktin berguna untuk memulai dan mempertahankan produksi susu. Selama kehamilan, prolaktin yang disekresikan oleh hipofisis anterior, berperan dalam peningkatan massa payudara dan diferensiasi sel. Penurunan mendadak hormon progesteron dan estrogen setelah melahirkan menyebabkan hipofisis anterior tidak dihambat lagi oleh kedua hormon ini dan prolaktin dikeluarkan
sedikit demi sedikit. Selama laktogenesis II, sekresi susu berganti dari kontrol endokrin menjadi autokrin, sekresi prolaktin selanjutnya dikontrol oleh hipotalamus yang tergantung dari pengeluaran susu. Ketika puting payudara distimulasi dan susu dikeluarkan dari payudara, hipotalamus menghambat pelepasan dopamin (prolactin inhibiting factor), merangsang pengeluaran prolaktin dan menyebabkan produksi ASI. Sebagai respons menghisap, hormon oksitosin yang disekresikan dari hipofisis posterior menyebabkan milk ejection reflex atau letdown, yaitu kontraksi sel mioepitel yang dikelilingi alveoli untuk mengeluarkan susu. Mekanisme letdown ini dapat juga terjadi ketika ibu sedang memikirkan anaknya (gambar 2).21,22 Feedback Inhibitor of Lactation adalah suatu protein whey aktif yang menghambat sekresi susu bila alveoli distensi dan susu tidak dikeluarkan. Konsentrasinya meningkat bila terjadi akumulasi susu. Jadi frekuensi mengeluarkan ASI dan pengeluaran ASI yang baik akan menjaga FIL tetap rendah dan mencegah produksi ASI menurun dalam jangka waktu lama.22
Gambar 2.1. (A) Pelepasan dan efek prolaktin dalam pengeluaran susu. (B) Pelepasan dan efek oksitosin22
2.1.4. Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI
Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI terdiri dari faktor demografis, psikologis, fisik, sosial, tenaga kesehatan, dan lingkungan (tabel 1).5
Tabel 2.1. Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI5,23 Demografis - usia ibu masih muda
- pendidikan rendah
- status sosioekonomi yang rendah - paritas tinggi
Psikologis - ibu kurang nyaman menyusui - suplai ASI kurang
- persepsi bahwa bayi membutuhkan banyak makan - ibu depresi
Fisik - ibu obesitas
- ibu diabetes
- bayi berat lahir rendah, bayi prematur dan/atau membutuhkan perawatan khusus
- puting retak atau luka
- malformasi kongenital seperti bibir sumbing - lahir kembar
- keadaan medis atau fisik bayi misalnya gangguan Metabolisme
Sosial - kebiasaan ibu memberikan susu formula
- pengetahuan pasangan mengenai pemberian ASI atau susu formula
- ibu merokok - ibu bekerja
- pemberian susu dengan botol
Tenaga kesehatan - intervensi selama dan setelah melahirkan - pemisahan bayi dengan ibu
- membatasi makan
- mengenalkan susu formula
Lingkungan - kurangnya fasilitas menyusui di tempat umum
2.1.5. Usaha untuk meningkatkan produksi ASI
Walaupun telah dijelaskan keuntungan ASI bagi bayi prematur, inisiasi laktasi pada ibu bayi prematur masih rendah, sehingga dibutuhkan konseling laktasi yang dilakukan oleh staf medis. Studi di California dengan menggunakan kuesioner menunjukkan konseling laktasi meningkatkan inisiasi laktasi dan pemberian ASI tanpa meningkatkan stres dan ansietas ibu.24 Berbagai usaha untuk meningkatkan produksi ASI antara lain memperbaiki posisi dan perlekatan bayi dengan ibu, meningkatkan jumlah/frekuensi menyusui, meningkatkan durasi menyusui, memberikan kedua payudara setiap kali menyusui karena bayi dapat puas dengan satu payudara saat minggu pertama kehidupan. Seiring dengan pertumbuhannya dibutuhkan kedua
payudara, dan penilaian secara umum keadaan ibu misalnya protein yang cukup dalam makanan, cukup istirahat dan minum yang cukup.5
Sebagai tambahan untuk meningkatkan produksi ASI dapat digunakan galaktogogue. Galaktogogue adalah obat-obatan atau substansi lain yang dipercaya dapat memulai, mempertahankan, atau meningkatkan produksi ASI. Indikasi pemberian galaktogogue adalah meningkatkan suplai ASI karena ibu atau bayi sakit atau dipisahkan. Galaktogogue yang sering digunakan adalah metoklopramid dan domperidon.6,25
2.2. Domperidon 2.2.1. Struktur kimia
Domperidon adalah senyawa benzimidazol (gambar 1) yang mempunyai keuntungan sebagai agen prokinetik untuk pengobatan gangguan motilitas saluran cerna bagian atas. Domperidon merupakan antagonis reseptor dopamin perifer (D2) yang mempunyai efek menghambat otot polos lambung.26,27
2.2.2. Mekanisme domperidon dalam meningkatkan produksi ASI
Domperidon terikat kuat dengan reseptor dopamin di area striata yang akan menghambat reseptor dopamin ditingkat hipofisis anterior atau sistem tuberoinfundibular.7 Domperidon bekerja dengan menghambat efek inhibisi sekresi prolaktin yang diperantarai dopamin di hipofisis anterior, akibatnya kadar prolaktin serum meningkat. Peningkatan prolaktin akan menyebabkan peningkatan produksi susu. Oleh karena itu, domperidon mulai populer digunakan sebagai galaktogogue untuk meningkatkan produksi ASI.26,27,28
2.2.3. Hubungan domperidon dengan usia gestasi
Umumnya ibu dari bayi cukup bulan dapat memproduksi ASI yang adekuat. Namun banyak ibu dari bayi prematur mengalami kesulitan untuk menyediakan jumlah ASI yang cukup untuk bayi dalam jangka panjang. Stres berhubungan dengan rawatan rumah sakit yaitu peningkatan risiko mortalitas dan morbiditas, berpisah dengan bayi, dan kurangnya refleks menghisap bayi.3 Suatu studi longitudinal di Chicago menyatakan bahwa wanita yang melahirkan BBLSR mempunyai distres psikologis yang lebih besar dibandingkan wanita yang melahirkan bayi cukup bulan. Dikatakan bahwa terdapat hubungan kadar α-amylase saliva dengan penurunan kadar prolaktin pada minggu ke 6 postpartum ibu dari bayi prematur. Jadi, peningkatan stres berhubungan dengan supresi prolaktin dan penurunan produksi ASI.29
Domperidon dapat diberikan pada ibu dari bayi cukup bulan maupun bayi kurang bulan atau prematur untuk meningkatkan produksi ASI. Suatu studi acak tersamar ganda tahun 1985 terhadap 32 orang ibu dari bayi cukup bulan dengan laktasi yang buruk, mendapat domperidon (10 mg 3 kali perhari) atau plasebo selama 10 hari didapatkan peningkatan signifikan produksi ASI pada kelompok domperidon.30
2.2.4. Pengaruh Domperidon terhadap Produksi ASI
Penurunan produksi ASI dapat terjadi akibat beberapa faktor misalnya lahir prematur, ibu atau bayi sakit, ibu dan bayi terpisah, relaktasi setelah sempat berhenti, dan laktasi indirek (pengeluaran ASI melalui pompa atau manual).6 Penurunan produksi ASI pada ibu dari bayi prematur dapat terjadi pada 2 minggu pertama postpartum, walaupun biasanya masalah timbul pada 4 minggu sampai 6 minggu postpartum.22
Systematic review dan metaanalisis mengenai efek domperidon pada insufisiensi laktasi wanita yang baru melahirkan, didapatkan hasil dari 3 studi acak tersamar ganda, seluruhnya menunjukkan peningkatan signifikan produksi ASI dengan pemberian domperidon. Analisis data gabungan menunjukkan peningkatan signifikan 75.36% (95% CI=55.42;95.3,
P<0,00001) produksi ASI harian dengan pemberian domperidon dibandingkan plasebo.31,32
2.2.5. Farmakologi domperidon
Domperidon mempunyai berat molekul 425.9. Kadar puncak domperidon di plasma sesuai dengan cara pemberiannya (tabel 2). Bioavailabilitas tinggi setelah pemberian domperidon intramuskular (90%) dan lebih rendah dengan pemberian oral (13%-17%). Hal ini mungkin akibat absorbsi yang tidak sempurna dan metabolisme lintas pertama dengan pemberian oral.33 Suatu
pilot study di Perancis meneliti mengenai farmakokinetik domperidon pada bayi prematur, didapatkan hasil bahwa konsentrasi plasma domperidon pada orang dewasa sama dengan bayi prematur.34
Tabel 2.2. Konsentrasi plasma setelah pemberian dosis tunggal domperidon33
Cara pemberian Dosis Konsentrasi
puncak plasma Waktu untuk mencapai kadar puncak Intramuskular 10 mg 40 ng/mL 10 – 30 menit Oral 10 mg 23 ng/mL 30 menit Rektal (suppositoria) 60 mg 20 ng/mL 60 menit
Domperidon terikat dengan protein plasma dan cepat dimetabolisme oleh hati mejadi metabolit inaktif. Pada pemberian oral, 32% obat diekskresikan ke dalam urin dan waktu paruh eliminasi sekitar 7.5 jam pada orang sehat.33
Domperidon hanya sedikit masuk ke ASI karena berat molekul yang besar dan 90% terikat dengan protein plasma. Studi acak tersamar ganda di London mendapatkan bahwa setelah 5 hari pengobatan dengan domperidon
(10 mg 3 kali perhari) maka konsentrasi domperidon serum dan ASI adalah 6.6 ng/ml dan 1.2 ng/ml. Bila asupan ASI per hari 150 ml/kg, maka obat yang dimakan bayi kurang dari 0.2 μg/kg.3
2.2.6. Domperidon dan komposisi susu
ASI dari ibu yang melahirkan bayi prematur berbeda dengan ASI dari ibu yang melahirkan bayi cukup bulan. Hal ini disebabkan ASI merupakan cairan tubuh yng dinamis dan komposisi ASI senantiasa berubah untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi baru lahir. Ibu dari bayi kurang bulan menghasilkan ASI rendah laktosa, hal ini penting untuk pencernaan karena bayi kurang bulan tidak memiliki laktase yaitu enzim yang menguraikan zat gula khusus ini. Selain itu ASI bayi prematur ternyata mengandung lebih banyak sistein, taurin, lipase yang meningkatkan absorbsi lemak, asam lemak tak jenuh rantai panjang (long chain polyunsaturated fatty acids), nukleotida dan gangliosida selain juga memiliki bioavailabilitas yang lebih besar terhadap beberapa jenis elemen mineral.7
Studi mengenai variasi sirkardian kandungan lemak ASI yang dikeluarkan pada ibu dari bayi prematur telah dilakukan di Israel. Pada studi ini ASI dipompa pada pagi hari (pukul 06.00 sampai 09.00) dan malam hari (pukul 21.00 sampai 24.00), didapatkan hasil ASI yang dikeluarkan pada pagi hari mempunyai kandungan lemak dan energi yang lebih rendah dibandingkan malam hari. Hal ini terjadi akibat irama sirkardian kandungan
lemak ASI yang dipengaruhi oleh derajat penuhnya payudara dan kebiasaan makan.35 Derajat penuhnya payudara berhubungan terbalik dengan produksi susu. Kandungan lemak meningkat bila ASI sering dikeluarkan atau payudara dikosongkan. Semakin lama interval menyusui maka semakin lama payudara dikosongkan, akibatnya kadar lemak dalam ASI juga berkurang.22 Pada studi ini payudara penuh pada pagi hari (setelah 3 jam tidak dikeluarkan) dibandingkan malam hari yang dipompa setiap 3 jam. Selain itu hal ini terjadi akibat sampel pagi hari diambil setelah puasa semalaman, sedangkan sampel malam hari diambil setelah beberapa kali makan. Oleh karena itu mengingat bayi prematur membutuhkan kandungan kalori yang tinggi, sebaiknya pengeluaran ASI malam hari lebih dipilih.35
Pemberian domperidon tidak mengubah komposisi ASI yang dihasilkan. Suatu studi acak tersamar ganda mengenai efek domperidon terhadap komposisi ASI bayi prematur, didapatkan hasil domperidon meningkatkan volume ASI tanpa mengubah komposisi nutrien.36
2.2.7. Dosis
Pada penelitian uji klinis desain menyilang, acak tersamar ganda di Australia terhadap 6 ibu dari bayi prematur, yang mendapat domperidon 30 mg/hari dan 60 mg/hari. Dua per tiga sampel menunjukkan peningkatan produksi ASI dan serum prolaktin yang signifikan. Peningkatan produksi ASI pada sampel
domperidon yang terdapat di ASI sangat sedikit dan risiko terhadap bayi yang disusui minimal.27
Dosis domperidon yang direkomendasikan sebagai galaktogogue adalah 10 mg per oral, diberikan 3 kali perhari selama 1 sampai 2 minggu.31,32
2.2.8. Efek samping
Dari 4 studi yang telah dilakukan, tidak dijumpai efek samping pada ibu maupun bayi. Ibu dengan penyakit jantung sebaiknya tidak meminum obat ini karena berpotensi menimbulkan aritmia jantung. Domperidon tidak larut air dan tidak melewati sawar darah otak. Hal ini menurunkan efek samping sistem saraf pusat dan ekstrapiramidal yang terlihat pada pemberian metoklopramid. Oleh karena itu domperidon lebih dipilih sebagai galaktogogue dibandingkan metoklopramid.28,31,37,38
Efek samping yang sering muncul adalah mulut kering, sakit kepala, nyeri abdomen, dan pada pasien yang tidak menyusui timbul gejala yang berhubungan dengan prolaktin seperti galaktorea, ginekomastia, rasa tegang pada payudara, dan menstruasi tidak teratur.28 Namun terdapat sebuah laporan kasus yang menunjukkan pemanjangan QT reversibel pada neonatus setelah pemberian domperidon oral. Dua faktor risiko yang diidentifikasi adalah usia gestasi yang sangat rendah dan kadar kalium serum di atas normal.31,39 Studi prospektif di Turki mengenai efek domperidon terhadap
interval QT pada bayi prematur yang mendapat domperidon dosis 0.25 mg/kg setiap 6 jam, didapatkan hasil domperidon tidak menimbulkan aritmia atau gangguan konduksi pada bayi prematur.40
Food and Drug Administration (FDA) Amerika tahun 2004 mengeluarkan peringatan bahwa wanita yang menyusui tidak boleh menggunakan domperidon karena adanya peningkatan risiko terjadinya aritmia jantung dan kematian mendadak yang diobservasi pada pasien kanker dengan kadar kalium rendah yang mendapat terapi domperidon intravena dosis tinggi bersamaan dengan kemoterapi.41 Walaupun efek aritimia pada pemberian domperidon ini tidak boleh diabaikan, peringatan FDA mengenai penggunaan domperidon untuk meningkatkan laktasi dianggap berlebihan.
Data farmakokinetik yang tersedia, walaupun terbatas, menunjukkan ekskresi domperidon ke ASI sangat rendah (kurang dari 0.01%). Tidak ada efek samping yang dilaporkan pada bayi.31 Selain itu American Academy of Pediatrics menggolongkan domperidon sebagai obat-obatan yang efek terhadap bayi menyusui tidak diketahui namun dapat dipertimbangkan.14,42 Beberapa negara seperti Kanada, Australia, Belgia, Irlandia, Italia, Jepang, Belanda, dan Inggris menggunakan domperidon sebagai galaktogogue („off label’).36 Beberapa surat telah ditujukan pada editor mengenai peringatan FDA, bukti menunjukkan keamanan domperidon pada ibu menyusui.31
2.3. Pengeluaran / Memompa ASI
Koordinasi menghisap dan menelan masih buruk pada usia gestasi 34 minggu, oleh karena itu ibu dari bayi prematur yang dirawat di intensive care unit sering diminta mengeluarkan ASI untuk bayinya.29
Pengeluaran ASI dapat dilakukan dengan tangan atau alat pompa. Umumnya ibu yang melahirkan bayi prematur hanya dapat mengeluarkan sedikit kolostrum selama 3 hari pertama. Beberapa ibu mengalami kesulitan mengeluarkan kolostrum melalui alat pompa, oleh karena itu sebaiknya diajarkan untuk menggunakan tangan. Umumnya ibu menggunakan pompa elektrik ganda yang tersedia di rumah sakit untuk mengeluarkan ASI. Alat pompa ganda ini mengeluarkan ASI secara simultan pada kedua payudara, lebih hemat waktu, meningkatkan kadar prolaktin dan volume ASI, dan alat ini tersedia di rumah sakit.20
Waktu pengosongan lambung untuk susu formula adalah 65 menit (27 sampai 98 menit), sedangkan waktu pengosongan lambung ASI adalah 47 menit (16 sampai 86 menit). Jadi bayi yang menyusui akan lapar setelah 2 sampai 3 jam setelah pemberian makan.24 Oleh karena itu pengeluaran ASI sebaiknya dilakukan 8 sampai 12 kali setiap 24 jam, minimal 1 kali saat malam hari.20
2.4. Kerangka Konseptual
: yang diamati dalam penelitian
Gambar 2.3. Kerangka Konseptual Laktogenesis I
Perkembangan payudara
Laktogenesis II
Produksi ASI
Bayi menghisap puting payudara
Hipotalamus
Hipofisis anterior Hipofisis posterior
Dopamin
Kehamilan 4 hari pertama Kontrol
autokrin Setelah Melahirkan Prolaktin Produksi ASI Oksitosin Pengeluaran ASI Domperidon Jumlah paritas Sosioekonomi Pendidikan Usia Ibu Diabetes Pemisahan ibu dan bayi Psikologis Jenis persalinan Obesitas Lahir kembar Kelahiran prematur
