Hubungan Gangguan Tidur dengan Status Mental Emosional pada Anak Berumur 14-17

xlii

LAMPIRAN

1.

Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Amelia Ervina

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan / 10 November 1994

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Sumarsono No.9, Komplek USU, Padang Bulan,

Medan

Riwayat Pendidikan : 1. MI Pembangunan UIN Jakarta (2000

–

2006)

2. MTs Pembangunan UIN Jakarta (2006

–

2009)

3. SMA Negeri 34 Jakarta (2009

–

2012)

4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

(2012

–

sekarang)

Riwayat Pelatihan

: 1. Seminar dan Workshop Hewan Coba Pekan Ilmiah

Mahasiswa Sumatera Utara 2012

2. Seminar dan Workshop Basic Life Support and

Traumatology Tim Bantuan Medis PEMA FK USU

2014

xliii

2. Anggota Divisi Hublu IT SCORE PEMA FK USU

2013- 2014

xliv

2.1. Kuesioner Skala Gangguan Tidur pada Anak

(Sleeping Disturbance Scale for

Children)

Kuesioner Penelitian

Skala Gangguan Tidur pada Anak

(Sleeping Disturbance Scale for Children)

From: http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/12-6-1.pdf

Petunjuk:

Kuesioner ini dapat membantu mengetahui pola tidur anak Bapak/Ibu dengan

lebih baik. Selain itu, juga dapat mengetahui adanya gangguan tidur pada anak

Bapak/Ibu.

Jawablah

semua

pertanyaan

yang

diajukan

dengan

mempertimbangkan kebiasaan tidur anak Bapak/Ibu dalam 6 bulan terakhir, saat

anak Bapak/Ibu dalam keadaan sehat. Perubahan kebiasaan tidur karena anak sakit

tidak termasuk. Jawablah dengan melingkari atau memberi tanda silang pada salah

satu dari nomor 1

–

5 yang dianggap mewakili kebiasaan tidur anak Bapak/Ibu.

Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu.

1. Berapa lama

anak Bapak/Ibu

tidur pada malam

hari?

Kurang

dari 5

jam

2.Berapa lama

waktu yang

dibutuhkan anak

Bapak/Ibu untuk

jatuh tidur sejak ia

pergi ke tempat

tidur?

(1)

Kurang

dari

Lebih dari

xlv

Pilihlah pernyataan berikut yang paling sesuai dengan kebiasaan tidur anak

anda pada jam/waktu tidurnya.

Petunjuk pengisian kuesioner no. 3-26 :

Berikan poin 5 untuk Selalu (tiap hari)

poin 4 untuk Sering (3-5 kali per minggu)

poin 3 untuk Kadang-kadang (1-2 kali per minggu)

poin 2 untuk Jarang (1-2 kali per bulan atau kurang)

poin 1 untuk Tidak pernah

3.Anak Bapak/Ibu enggan atau menolak untuk tidur

1

2

3

4

5

4.Anak Bapak/Ibu sulit untuk tidur pada malam hari

1

2

3

4

5

5.Ada rasa takut pada anak anda ketika mau tertidur

1

2

3

4

5

6. Bagian tubuh anak tampak tersentak ketika jatuh

tertidur

1

2

3

4

5

7. Anak melakukan gerakan berulang-ulang ketika jatuh

tertidur (seperti menggerakkan atau menggelengkan

kepala)

1

2

3

4

5

8. Anak merasa mimpi seperti nyata ketika jatuh tertidur

1

2

3

4

5

9.Anak banyak berkeringat ketika jatuh tertidur

1

2

3

4

5

10. Anak terbangun dari tidur lebih dari 2 kali tiap malam

1

2

3

4

5

11. Setelah terbangun pada malam hari, anak susah untuk

tidur kembali

1

2

3

4

5

12. Kaki anak sering tersentak ketika tertidur atau sering

berubah posisi ketika malam atau sering menendang

seprei tempat tidur

1

2

3

4

5

13. Anak mengalami kesulitan bernapas pada malam

hari

1

2

3

4

5

14. Anak sering terengah-engah saat bernapas atau tidak

mampu untuk bernapas ketika tidur

1

2

3

4

5

xlvi

17. Bapak/Ibu pernah menyaksikan anak berjalan dalam

tidur

1

2

3

4

5

18. Bapak/Ibu pernah menyaksikan anak mengigau ketika

sedang tidur

1

2

3

4

5

19. Bapak/Ibu pernah mendengar gigi anak

gemeretak/berbunyi ketika tidur

1

2

3

4

5

20. Anak terbangun dari tidur dengan berteriak-teriak atau

bingung, dan susah untuk disadarkan, akan tetapi tidak

bisa ingat ketika pagi harinya

1

2

3

4

5

21.Anak mengalami mimpi buruk dan tidak bisa ingat

kembali keesokan harinya

1

2

3

4

5

22. Anak sangat sulit untuk bangun tidur

1

2

3

4

5

23. Anak bangun pada pagi hari dan merasa lelah

1

2

3

4

5

24. Anak merasa tidak bisa untuk bergerak ketika bangun

tidur pada pagi hari (ketindihan)

1

2

3

4

5

25. Anak merasa mengantuk pada siang hari

1

2

3

4

5

26. Anak tiba-tiba jatuh tertidur pada situasi yang tidak

seharusnya (misalnya: ketika makan, berada dalam toilet,

dll)

1

2

3

4

5

Gangguan memulai dan mempertahankan tidur

(jumlah 1,2,3,4,5,10,11)

Gangguan pernapasan saat tidur (jumlah 13,14,15)

Gangguan kesadaran (jumlah 17,20,21)

Gangguan transisi tidur-bangun

(jumlah 6,7,8,12,18,19)

Gangguan somnolen berlebihan

(jumlah 22,23,24,25,26)

Hiperhidrosis saat tidur (jumlah 9,16)

SKOR TOTAL

xlvii

xlviii

3. Lembar Penjelasan

LEMBAR PENJELASAN

Dengan hormat,

Saya, Amelia Ervina, adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara Angkatan 2012. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian

dengan judul “Hubungan Gangguan Tidur dengan Status Mental Emosional pada

Anak Berumur 15-

17 Tahun di Sekolah Menengah Atas Negeri 34 Jakarta”.

Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

pendidikan dokter.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah terdapat hubungan

gangguan tidur dengan status mental emosional pada anak berumur 15-17 tahun di

Sekolah Menengah Atas Negeri 34 Jakarta. Untuk keperluan tersebut, saya

memohon kesediaan anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini.

Selanjutnya saya memohon kesediaan anda untuk mengisi kuesioner dengan jujur

dan apa adanya. Jika anda bersedia, silakan menandatangani lembar persetujuan

sebagai bukti kesukarelawan anda.

Identitas peribadi anda sebagai partisipan akan dirahasiakan dengan semua

informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini dan anda

dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu. Bila terdapat hal yang kurang

dimengerti, anda dapat bertanya langsung kepada peneliti atau menghubungi

085277207351 (Amelia Ervina). Atas perhatian dan kesediaan anda menjadi

partisipan dalam penelitian ini, saya mengucapkan terima kasih.

Medan, 2015

Peneliti,

xlix

4.

Informed Consent

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

“Informed Consent”

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, serta memahaminya,

maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menyatakan bersedia

berpartisipasi pada penelitian ini. Demikianlah surat perjanjian ini saya perbuat

tanpa paksaan dan apabila di kemudian hari saya mengundurkan diri, kepada saya

tidak dituntut apapun.

Jakarta, 2015

Yang membuat pernyataan,

l

lii

Nomor

Usia

Jenis

Kelamin SkorGT SkorGM

Status Gangguan

Tidur

Status Gangguan

Mental 1

16 Laki-laki 61 22

Gangguan Tidur

Gangguan Mental 2

16 Perempuan 35 14

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental 3

17 Perempuan 39 21

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental 4

16 Perempuan 37 10

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental 5

17 Perempuan 57 14

Gangguan Tidur

Tidak Gangguan

Mental 6

16 Perempuan 48 24

Gangguan Tidur

Gangguan Mental 7

16 Laki-laki 35 25

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental 8

17 Perempuan 43 24

Gangguan Tidur

Gangguan Mental 9

17 Perempuan 51 21

Gangguan Tidur

Gangguan Mental 10

17 Perempuan 44 23

Gangguan Tidur

Gangguan Mental 11

16 Perempuan 33 12

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental 12

16 Perempuan 43 23

Gangguan Tidur

Gangguan Mental 13

17 Laki-laki 45 20

Gangguan Tidur

Gangguan Mental 14

16 Perempuan 41 25

Gangguan Tidur

Gangguan Mental 15

17 Laki-laki 46 13

Gangguan Tidur

Tidak Gangguan

Mental 16

16 Perempuan 58 28

Gangguan Tidur

Gangguan Mental 17

17 Perempuan 42 22

Gangguan Tidur

Gangguan Mental 18

16 Laki-laki 33 22

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental 19

17 Perempuan 34 15

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

20 _{15 Perempuan 52 27}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

21 _{17 Perempuan 66 30}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

liii

22 _{17 Perempuan 48 24}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

23 _{17 Perempuan 49 22}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

24 _{17 Perempuan 48 27}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

25 _{16 Laki-laki 52 25}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

26 _{17 Perempuan 58 24}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

27 _{17 Laki-laki 51 21}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

28 _{16 Perempuan 57 21}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

29 _{16 Perempuan 43 20}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

30 _{16 Perempuan 40 10}

Gangguan Tidur

Tidak Gangguan

Mental

31 _{15 Laki-laki 55 21}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

32 _{16 Laki-laki 39 15}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

33 _{16 Perempuan 43 15}

Gangguan Tidur

Tidak Gangguan

Mental

34 _{16 Perempuan 48 24}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

35 _{16 Perempuan 37 20}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

36 _{15 Perempuan 111 20}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

37 _{16 Perempuan 60 31}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

38 _{15 Laki-laki 35 25}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

39 _{16 Perempuan 45 21}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

40 _{15 Laki-laki 45 25}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

41 _{16 Perempuan 59 20}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

42 _{15 Laki-laki 45 15}

Gangguan Tidur

Tidak Gangguan

Mental

43 _{17 Laki-laki 47 15}

Gangguan Tidur

Tidak Gangguan

Mental

44 _{16 Perempuan 33 21}

Tidak Gangguan

Tidur

liv

45 _{15 Perempuan 49 22}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

46 _{16 Perempuan 53 23}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

47 _{16 Laki-laki 42 23}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

48 _{15 Perempuan 62 37}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

49 _{16 Perempuan 115 22}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

50 _{16 Laki-laki 44 15}

Gangguan Tidur

Tidak Gangguan

Mental

51 _{15 Perempuan 44 28}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

52 _{16 Laki-laki 52 25}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

53 _{16 Laki-laki 45 15}

Gangguan Tidur

Tidak Gangguan

Mental

54 _{15 Perempuan 42 15}

Gangguan Tidur

Tidak Gangguan

Mental

55 _{16 Laki-laki 42 22}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

56 _{16 Perempuan 86 30}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

57 _{15 Perempuan 50 28}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

58 _{16 Perempuan 36 25}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

59 _{15 Perempuan 36 20}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

60 _{15 Laki-laki 43 28}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

61 _{15 Perempuan 41 25}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

62 _{15 Perempuan 58 20}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

63 _{15 Laki-laki 65 28}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

64 _{15 Perempuan 53 14}

Gangguan Tidur

Tidak Gangguan

Mental

65 _{15 Perempuan 54 23}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

66 _{15 Perempuan 43 25}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

67 _{15 Perempuan 46 23}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

68 _{15 Perempuan 52 27}

Gangguan Tidur

lv

69 _{15 Perempuan 44 21}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

70 _{15 Perempuan 43 13}

Gangguan Tidur

Tidak Gangguan

Mental

71 _{15 Perempuan 31 14}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

72 _{15 Perempuan 45 22}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

73 _{15 Perempuan 32 15}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

74 _{15 Perempuan 32 20}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

75 _{15 Perempuan 31 13}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

76 _{15 Laki-laki 36 15}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

77 _{15 Perempuan 57 24}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

78 _{15 Perempuan 50 29}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

79 _{15 Laki-laki 37 24}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

80 _{15 Perempuan 44 22}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

81 _{15 Perempuan 71 20}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

82 _{15 Perempuan 45 26}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

83 _{15 Perempuan 40 30}

Gangguan Tidur

Gangguan Mental

84 _{15 Perempuan 34 15}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

85 _{15 Perempuan 28 21}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

86 _{17 Perempuan 33 20}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

87 _{17 Perempuan 34 18}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

88 _{17 Perempuan 35 26}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

89 _{17 Perempuan 38 22}

Tidak Gangguan

Tidur

lvi

90 _{15 Perempuan 38 25}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

91 _{15 Perempuan 34 26}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

92 _{15 Perempuan 38 14}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

93 _{15 Perempuan 39 20}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

94 _{16 Laki-laki 36 12}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

95 _{16 Perempuan 31 24}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

96 _{14 Perempuan 38 20}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

97 _{14 Perempuan 35 14}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

98 _{14 Laki-laki 33 17}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

99 _{14 Laki-laki 36 16}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

100 _{14 Perempuan 35 24}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

101 _{14 Laki-laki 28 13}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

102 _{15 Perempuan 39 16}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

103 _{15 Perempuan 36 18}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

104 _{15 Perempuan 30 17}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

105 _{16 Perempuan 37 17}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

106 _{15 Perempuan 39 16}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

107 _{16 Laki-laki 34 19}

Tidak Gangguan

Tidur

lvii

108 _{16 Perempuan 35 16}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

109 _{17 Perempuan 36 17}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

110 _{17 Perempuan 32 17}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

111 _{17 Perempuan 39 18}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

112 _{15 Perempuan 38 17}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

113 _{16 Perempuan 37 13}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

114 _{16 Perempuan 32 12}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

115 _{15 Perempuan 36 20}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

116 _{15 Laki-laki 38 16}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

117 _{15 Perempuan 38 14}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

118 _{15 Perempuan 37 17}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

119 _{16 Perempuan 34 13}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

120 _{17 Perempuan 37 15}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

121 _{15 Perempuan 39 22}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

122 _{17 Laki-laki 28 12}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

123 _{17 Perempuan 32 19}

Tidak Gangguan

Tidur

Gangguan Mental

124 _{15 Laki-laki 39 12}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

125 _{16 Perempuan 26 22}

Tidak Gangguan

Tidur

lviii

126 _{17 Perempuan 39 10}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

127 _{16 Perempuan 26 10}

Tidak Gangguan

Tidur

Tidak Gangguan

Mental

128 _{16 Perempuan 38 21}

Tidak Gangguan

Tidur

lix

7. Output

lx

lxi