Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Eliminasi Urine di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia

(1)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Eliminasi Urine

Gangguan Eliminasi Urine adalah keadaan dimana seorang

individumengalami atau berisiko mengalami disfungsi eliminasi urine. Biasanya

orangyang mengalami gangguan eliminasi urine akan dilakukan kateterisasi

urine,yaitu tindakan memasukan selang kateter ke dalam kandung kemih

melaluiuretra dengan tujuan mengeluarkan urine.

Beberapa gangguan eliminasi urine yang dialami oleh lansia,salah satunya

adalah batu ginjal (urolitiasis). Urolitiasis merujuk pada adanya batu (kalkuli)

pada saluran perkemihan dalam ginjal,ureter,atau kandung kemih.terdiri atas

subtans yang membentuk Kristal seperti kalsium,oksalat,fosfat kalsium urat,asam

urat,dan magnesium,batu dapat menyebabkan obstruksi,infeksi,atau edema pada

saluran perkemihan.Kira-kira 75% dari semua batu yang terbentuk terdiri dari

kalsium.

Kidney Stone (batu ginjal),juga dikenal sebagai renal calculi_{, terjadi di dalam}

ginjal.Batu dapat juga membentuk di tempat lain di dalam saluran kencing.Pasien

tidak merasakan gejala batu ginjal apapun sampai batu bergerak sepanjang

saluran ginjal kearah kandung kemih. Ada Kristal didalam urin,Aliran urin yang

lambat memberi waktu bagi kristal untuk membentuk batu.Kristal mungkin

dibentuk dari, oksalat, fosfat kalsium urat,asam urat, dan magnesium.Medikasi

seperti diuretik dapat meningkatkan resiko pembentukan risiko pembentukan batu

ginjal pada pasien.

Konsep dasar eliminasi urin normalnya adalah pengeluaran cairan.Proses

(2)

seperti ginjal, ureter, bladder, dan uretra.Ginjal memindahkan air dari darah

dalam bentuk urine.ureter mengalirkan urine ke bladder.Dalam bladder urine

ditampung sampai mencapai batas tertentu sampai batas yang kemudian

dikeluarkan melaui uretra.Air sisa metabolisme dalam darah difiltrasi oleh

ginjal.Darah mengalir sampai ke ginjal melalui arteri renal yang merupakan

cabang dari aorta abdomen. Kira-kira darah akan masuk ke ginjal 20-25% dari

kardiak output. Dalam glomerulus ginjal difiltrasi airdan zat-zat lain seperti

glukosa, asam amino, urea, kreatinin, dan elektrolit. Glomerulus akan

memfiltarasi kira-kira 125ml/menit. Tidak semua hasil filtrasi akan dikeluarkan

sebagai urine, tetapi sebagian dari zat berupa glukosa, asam amino, uric acid ,

sodium,dan pottasium kembali ke plasma. Pengeluaran urine tergantung intake

cairan.Pada orang dewasa normalpengeluaran urine kira-kira 1500-1600ml/hari,

atau 60ml/ menit. Jika pengeluaran urine kurang dari 30ml/menit kemungkinan

terjadi gagal ginjal.(Potter & Perry,2007)

1.Anatomi Dan Fisiologi Sistem Perkemihan

Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses

penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak

dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh

tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan lagi oleh tubuh larut dalam air dan

dikeluarkan berupa urin (air kemih). Sistem perkemihan terdiri dari dua ginjal

(ren) yang menghasilkan urin, dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke

vesika urinaria (kandung kemih), satu vesika urinaria (VU), tempat urin

dikumpulkan, dan satu uretra, urin dikeluarkan dari vesika urinaria.

Anatomi dan Fisiologi Sistem Perkemihan Sistem perkemihan terdiri atas

beberapa organ yaitu :

A.Ginjal

Fungsi vital ginjal ialah sekresi air kemih dan pengeluarannya dari tubuh

(3)

terpenting homeostasis. Ginjal berperan penting dalam pengeluaran zat-zat

toksin/racun, mempertahankan suasana keseimbangan air,mempertahankan

keseimbangan asam-basa cairan tubuh, dan mempertahankan keseimbangan

garam-garam dan zat-zat lain dalam darah. (Potter&Perry,1999)

Bentuk ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan.Ontogenitis, berasal dari

mesoderm, terletak dalam rongga perut pada daerah retroperitoneal, di sebelah

kanan dan kiri dari kolumna vertebralis dan melekat langsung pada dinding

belakang abdomen.Ginjal kanan terletak lebih rendah dari ginjal kiri, hal ini

karena adanya hati di sebelah kanan dan menekan ke bawah. Bila ginjal

dibelah dua, secara longitudinal (memanjang), dapat terlihat.(Potter &

Perry,1999)

B. Pelvis renalis (piala ginjal)

Piala Ginjal merupakan bagian dari ginjal dengan duktus papillaris Bellini

bermuara pada renalis yang menyebabkan terbentuknya area kribiformis pada

papilla ginjal.Papilla renalis terlihat, menonjol kedalam satu kaliks minor,

bersatu menjadi kaliks mayor, inipun menjadi pelvis renalis. Pelvis renalis ini

berlanjut menjadi ureter.(Potter &Perry,1999)

Ureter Air kemih disekresi oleh ginjal, dialirkan ke vesika urinairia (kandung

kemih) melalui ureter.Ureter berada pada kiri dan kanan kolumna vertebralis

(tulang punggung) yang menghubungkan pelvis renalis dengan kandung

kemih. Panjang ureter kurang lebih 30 cm dan berdiameter 0,5 cm. Uretra

sebagian terletak dalam rongga perut (pars abdominalis) dan selanjutnya

berjalan di dalam rongga panggul (pars pelvira). Otogenitis ureter termasuk

berasal dari mesoderm, karena itu, ureter juga terletak pada retroperitonialis.

Dinding utera terdiri atas tiga lapisan, yaitu lapisan mukosa, otot polos, dan

jaringan fibrosa.(Potter & Perry,1999)

C. Vesika urinaria

Aliran urine dari ginjal akan bermuara ke dalam kandung kemih (vesika

urinaria). Kandung kemih merupakan kantong yang dapat menggelembung

(4)

panggul. Bila terisi penuh, kandung kemih dapat terlihat sebagian ke luar dari

rongga panggul,kandung kemih berbentuk seperti kerucut. Bagian-bagiannya

ialah verteks, fundus, dan korpus. Bagian verteks adalah bagian yang

meruncing ke arah depan dan berhubungan dengan ligamentum vesiko

umbilikale medius. Bagian fundus merupakan bagian yang menghadap ke

arah belakang dan bawah.Bagian korpus berada di antara verteks dan

fundus.Bagian fundus terpisah dari rektum oleh spasium rektovesikula yang

terisi oleh jaringan ikat, duktus deferens, vesikula seminalis.Dinding kandung

kemih terdiri dari tiga lapisan otot polos dan selapis mukosa yang

berlipat-lipat.pada diding belakang lapisan mukosa, terlihat bagian yang tidak berlipat,

daerah ini disebut trigonum liestadi.(Potter&Perry,1999)

D. Uretra

Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang

berfungsi menyalurkan air kemih ke luar dan juga untuk menyalurkan

semen.Pada laki-laki, uretra berjalan berkelok-kelok, menembus prostat,

kemudian melewati tulang pubis, selanjutnya menuju ke penis. Oleh karera

itu, pada laki-laki, uretra terbagi menjadi 3 bagian, yaitu pars proetalika, pars

membranosa, dan pars kavernosa. Muara uretra ke arah dunia luar disebut

meatus. Pada perempuan, uretra terletak di belakang simfisis pubis, berjalan

miring, sedikit ke atas, panjangnya kurang lebih 3-4 cm. Muara uretra pada

perempuan terletak di sebelah atas vagina, antara klitoris dan vagina. Uretra

perempuan berfungsi sebagai saluran ekskretori.(Potter&Perry,1999)

Refleks miksi kandung kemih dipersarafi oleh saraf sakral 2(S-2) dan sakral

3(S-3).Saraf sensorik dari kandung kemih dikirimkan ke medula spinalis

bagian sakral 2 sampai dengan sakral 4 kemudian diteruskan ke pusat miksi

pada susunan saraf puasat.Puasat miksi mengirimkan sinyal kepada otot

kandung kemih untukberkontraksi. Pada saat destrusor berkontraksi spinkter

interna relaksasi dan spinkter eksterna yang di bawah kontrol kesadaran akan

berperan. Apakah mau miksi atau ditunda.Pada saat miksi otot abdominal

(5)

dari 10 ml urine tersisa dalam kandung kemih yang disebut dengan residu

urine.(Brunner&Suddath,1997)

2. Proses Berkemih

1. Proses Filtrasi

Proses filtrasi terjadi di glomerulus,terjadi penyerapan darah, yang

tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring

ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium,

klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal.Cairan yang

disaring disebut filtrat glomerulus.(Brunner&Suddath,1997)

2. Proses Reabsorbsi

Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa,

sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi

secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal(Brunner & Suddath,

1997). Sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium

dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif

(reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla

renalis.(Brunner&Suddath,1997)

3. Proses sekresi

Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke

papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.(Brunner&Suddath,1997)

3. Etiologi Gangguan Eliminasi Urine

A .Intake cairan

Jumlah dan type makanan merupakan faktor utama yangmempengaruhi

output urine atau defekasi. Seperti protein dan sodiummempengaruhi

jumlah urine yang keluar, kopi meningkatkan pembentukan urine intake

(6)

B. Aktivitas

Aktifitas sangat dibutuhkan untuk mempertahankan tonus otot,eliminasi

urine membutuhkan tonus otot kandung kemih yang baik untuk tonus

sfinkter internal dan eksternal. Hilangnya tonus ototkandung kemih terjadi

pada masyarakat yang menggunakan kateter untuk periode waktu yang

lama.Karena urine secara terus menerusdialirkan keluar kandung kemih,

otot-otot itu tidak pernah merenggangdan dapat menjadi tidak berfungsi.

Aktifitas yang lebih berat akanmempengaruhi jumlah urine yang

diproduksi, hal ini disebabkankarena lebih besarpeningkatanmetabolisme tubuh.

- Berbagai macam penyebab gangguan eliminasi urine lainnya:

1.Obstruksi; batu ginjal, pertumbuhan jaringan abnormal, struktur uretra

2.Infeksi.

3.Kehamilan.

4.Penyakit; pembesaran kelenjar ptostat.

5.Trauma sumsum tulang belakang.

6.Operasi pada daerah abdomen bawah, pelviks, kandung kemih,urethra.

7. Umur .

8.Penggunaan obat-obatan.

4. Patofisiologi Gangguan Eliminasi Urine

Gangguan pada eliminasi sangat beragam seperti yang telah dijelaskan

diatas.Masing-masing gangguan tersebut disebabkan oleh etiologi yang berbeda.

Pada pasien dengan usia tua, trauma yang menyebabkan cederamedulla spinal, akan

menyebabkan gangguan dalam mengkontrol urine/inkontinensia urine.Gangguan

traumatik pada tulang belakang bisa mengakibatkan kerusakan pada medulla

spinalis.Lesi traumatik padamedullaspinalis tidak selalu terjadi bersama-sama

dengan adanya fraktur ataudislokasi.Tanpa kerusakan yang nyata pada tulang

belakang, efek traumatiknya bisa mengakibatkan efek yang nyata di medulla

spinallis.Cedera Medulla Spinalis (CMS) merupakan salah satu penyebab

(7)

Komplikasi cedera spinal dapat menyebabkan syok neurogenik dikaitkan

dengan cedera medulla spinalis yang umumnya dikaitkan sebagaisyok

spinal.Syok spinal merupakan depresi tiba-tiba aktivitas refleks padamedulla

spinalis (areflexia) di bawah tingkat cedera.Dalam kondisi ini, otot-otot yang

dipersyarafi oleh bagian segmen medulla yang ada di bawah tingkatlesi menjadi

paralisis komplet dan fleksid, dan refleks-refleksnya tidak ada.Hal ini

mempengaruhi refleks yang merangsang fungsi berkemih dan defekasi.Distensi

usus dan ileus paralitik disebabkan oleh depresi refleks yang dapatdiatasi dengan

dekompresi usus. (Brunner & Suddarth, 2002)

Hal senadadisampaikan Sjamsuhidajat (2004), pada komplikasi syok spinal

terdapat tanda gangguan fungsi autonom berupa kulit kering karena tidak

berkeringatdan hipotensi ortostatik serta gangguan fungsi kandung kemih dan

gangguandefekasi.Proses berkemih melibatkan 2 proses yang berbeda yaitu

pengisian dan penyimpanan urine dan pengosongan kandung kemih. Hal ini

saling berlawanan dan bergantian secara normal.Aktivitas otot-otot kandung

kemihdalam hal penyimpanan dan pengeluaran urin dikontrol oleh sistem

saraf otonom dan somatik.Selama fase pengisian, pengaruh sistem saraf simpatis

terhadap kandung kemih menjadi bertekanan rendah dengan menigkatkan

resistensi saluran kemih.

Penyimpanan urin dikoordinasikan oleh hambatansistem simpatis dari

aktivitas kontraktil otot detrusor yang dikaitkan dengan peningkatan tekanan otot

dari leher kandung kemih dan proksimal uretra.Pengeluaran urine secara normal

timbul akibat dari kontraksi yangsimultan otot detrusor dan relaksasi saluran

kemih. Hal ini dipengaruhi olehsistem saraf parasimpatis yang mempunyai

neurotransmitter utama asetilkolin,suatu agen kolinergik. Selama fase pengisian

impuls afferent ditransmisikan ke saraf sensoris pada ujung ganglion dorsal spinal

(8)

otak menghambat aliran parasimpatis dari pusat kemih sakral spinal.Selama

fase pengosongan kandung kemih, hambatan pada aliran parasimpatis sakral

dihentikan dan timbul kontraksi otot detrusor.Hambatan aliran simpatis pada

kandung kemih menimbulkan relaksasi pada otot uretra trigonal dan

proksimal.Impuls berjalan sepanjang nerveous pudendus untuk merelaksasikan

otot halus dan skelet dari spingter eksterna.Hasilnya keluarnya urine dengan

resistensi saluran yang minimal.

5. Faktor yang Mempengaruhi Eliminasi Urine

1. Diet dan Asupan (intake)

Jumlah dan tipe makanan merupakan faktor utama yang mempengaruhi

output urine (jumlah urine). Protein dapat menentukan jumlah urine yang

dibentuk.Selain itu, juga dapat meningkatkan pembentukan urine.

2. Respon Keinginan Awal untuk Berkemih

Kebiasaan mengabaikan keinginan awal untuk berkemih dapat

menyebabkan urine banyak tertahan di dalam urinaria sehingga

memengaruhi ukuran vesika urinaria dan jumlah urine.

3. Gaya Hidup

Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan

eliminasi dalam kaitannya terhadap tersedianya fasilitas toilet.

4. Stress Psikologis

Meningkatnya stres dapat mengakibatkan meningkatnya frekuensi

keinginan berkemih.Hal ini karena meningkatnya sensitifitas untuk

keinginan berkemih dan jumlah urine yangdiproduksi.

5. Tingkat Aktivitas

Eliminasi urine membutuhkan tonus otot vesika urinaria yang baik untuk

fungsi sfingter.Hilangnya tonus otot vesika urinaria menyebabkan

kemampuan pengontrolan berkemih menurun dan kemampuan tonus otot

didapatkan dengan beraktivitas.

(9)

Tingkat pertumbuhan dan perkembangan juga dapat memengaruhi pola

berkemih.Hal tersebut dapat ditemukan pada anak, yang lebih memiliki

mengalami kesulitan untukmengontrol buang air kecil. Namun dengan usia

yang semakin bertambah kemampuan dalam mengontrol buang airkecil

semakin baik.

7. Kondisi Penyakit

Kondisi penyakit dapat mempengaruhi produksi urine,seperti diabetes

melitus.

8. Sosiokultural Budaya

Dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi urine,sepertiadanya

kulturpada masyarakat tertentu yang melarang untuk buang air kecil di

tempat tertentu.

9. Kebiasaan Seseorang

Seseorang yang memiliki berkemih mengalami kesulitan untuk berkemih

dengan melaluiurineal/pot urine bila dalam keadaan sakit.

10. Tonus otot

Tonus otot yang memiliki peran penting dalam membantu proses

berkemih adalah ototkandung kemih, otot abdomen dan pelvis. Ketiganya

sangat berperan dalam kontraksi pengontrolan pengeluaran urine.

11. Pengobatan

Pemberian tindakan pengobatan dapat berdampak pada terjadinya

peningkatan atau penurunan proses perkemihan.Misalnya pemberian

diuretik dapat meningkatkan jumlah urine, sedangkan pemberian obat

antikolinergik dan antihipertensi dapat menyebabkan retensi urine.

12. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik ini juga dapat mempengaruhi kebutuhan eliminasi

urine, khususnya prosedur-prosedur yang berhubungan dengan tindakan

pemeriksaan saluran kemih, yang dapat membatasi jumlah asupan

(10)

menimbulkan edema lokal pada uretra yang dapat mengganggu

pengeluaranurine.(Alimul,2006)

6. Masalah-masalah pada Gangguan Eliminasi Urine

1. Retensi yaitu adanya penumpukan urine didalam kandung kemih

danketidaksanggupan kandung kemih untuk mengosongkan diri.

2 Inkontinensia urineyaitu ketidaksanggupan sementara atau

permanenototsfingtereksternal untuk mengontrol keluarnya urine dari

kandung kemih.

3. Enuresis Sering terjadi pada anak-anak, umumnya terjadi pada malamhari

(nocturnal enuresis), dapat terjadi satu kali atau lebih dalamsemalam.

4. Urgency adalah perasaan seseorang untuk berkemih.

5. Dysuria adanya rasa sakit atau kesulitan dalam berkemih

6. Polyuria Produksi urine abnormal dalam jumlah besar oleh ginjal,seperti

2.500ml/hari, tanpa adanya peningkatan intake cairan.

7. Urinari suppresi adalah berhenti mendadak produksi urine

Asuhan Keperawatan Konsep I. Pengkajian

A. Aspek biologis

1 .Usia.

Kebutuhan eliminasi, baik eliminasi urine, salah satunya dipengaruhi oleh

usia yang mengacu pada pertumbuahan dan perkembangan individu.

Misalnya, kemampuan untuk mengontrol mikturisi berbeda sesuai dengan

tahap perkembangan individu. Pada manusia lanjut usia,sering mengalami

nokturia, frekuensi berkemih meningkat,dan lain-lain.

2. Aktivitas fisik

Immobilisasi dapat menyebabkan retensi urine, dan penurunan tonus otot.

(11)

Kajian riwayat penyakit atau pembedahan yang pernah dialami pasien

yang dapat mempengaruhi eliminasi, seperti nefrolitiasis, colostomi, dan

lain-lain.Dikaji juga riwayat diet yang dijalani klien, seperti jenis makanan

yang dikonsumsi, jumlah, frekuensi, dan lamanya diet yang dijalani.

4. Penggunaan obat-obatan

Pengkajian meliputi jenis obat, dosis, dan sudah berapa lama

mengonsumsi obat tersebut.Penggunaan obat-obatan ini perlu dikaji

karena beberapa jenis obat dapat mempengaruhi eliminsi urine dan fekal.

Masalah eliminasi urine sering terjadi dikaitkan dengan

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, maka perlu dikaji dengan mengenai

turgor kulit dan mukosa mulut.Bila dikaitkan dengan organ sistem

perkemihan, maka perlu dikaji ginjal, vesika urinaria, dan meatus.Hal yang

dikaji seperti adakah nyari di daerah pinggul, distensi kandung kemih, perkusi

kandungan kemihpada kondisi penuh menimbulkan bunyi tumpul, adakah

nyeri tekan pada kandung kemih, pengkajian pada keadaan meatus uretra,

seperti adakah kemerahan, luka, dan lain-lain.

B. Pemeriksaan laboratorium

a. Warna urine normal bervariasi dari warna pucat, agak kekuningan

sampai kuning coklat (seperti warna madu). Warna bergantung pada

kepekatan urine (Potter & Perry, 2006)

b. Pendarahan pada ginjal atau ureter menyebabkan urine menjadi merah

gelap. Bila urine berwarna merah terang, menunjukkan adanya

pendarahan pada kandung kemih atau uretera.Selain itu,perubahan

warna urine juga dapat dipengaruhi oleh konsumsi obat.Oleh karena

ituperlu dikaji obat yang dikonsumsi.

c. Warna urine coklat gelap dapat disebabkan karena tingginya

konsentrasi bilirubin akibat disfungsi hepar.Kejernihan Urin yang

(12)

mempunyai penyakit ginjal, urine yang nampak keruh atau berbusa

akibat tingginya konsentrasi protein dalam urine.selain itu, urine pada

orang yang menderita penyakit ginjal juga tampak pekat dan keruh

akibat adanya bakteri.

d. Bau Urine,memiliki bau yang khas. Semakin pekat warna urine,

semakin kuat baunya. Urine yang dibiarkan dalam jangka waktu

lamaakan mengeluarkan bau amonia (Potter&Perry 2006)

e. Nilai normal urine, hasil urinalisis antara lain:Ph 4,6-8,0 protein < 10

mg/100 ml;glukosa tidak ada berat jenis 1,010-1,030, tidak ada keton,

tidak ada bakteri, dan lain-lain(Potter & Perry,1999).

II. Analisa Data

Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan

klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan

hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data

tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah

kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap

klien.

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta

kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.

Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalahmasalah

yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan

diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan

keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Tujuan Pengumpulan Data

(13)

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah

selanjutnya.

Tipe Data :

1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu

situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,

mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya.misalnya

tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan,frustasi,mual,perasaan

malu.

2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan

panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya

frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat

kesadaran.

Berdasarkan penjelasan di atas maka dapat dianalisa masalah keperawatan

yang paling mungkin muncul dari penderita berdasarkan diagnosa

keperawatan NANDA Internasional (2012)

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Pola Eliminasi: Inkotentinensia Urine

Ketidakmampuan individu yang biasanya kontinen untuk mencapai toilet

tepat waktu guna menghindari pengeluaran urine yang tidak disengaja.

Faktor yang Berhubungan :

- Perubahan faktor lingkungan

- Gangguan Kognisi

- Gangguan Penglihatan

- Keterbatasan neuromaskular

(14)

- Kelemahan struktur penyokong panggul

-2. Resiko Cedera

Beresiko mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang

berinteraksi dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan individu

Faktor yang berhubungan :

Internal

- Profil darah yang tidak normal (mis; leukositosis atau

leukopenia)

- Gangguan faktor pembekuan

- Disfungsi biokimia (mis;disfungsi sensori)

- Penurunan kadar hemoglobin

- Usia perkembangan (fisiologis,psikososial)

- Disfungsi efektor

- Penyakit imun atau autoimun

- Disfungsi integratif

- Malnutrisi

- Fisik(mis;kulit rusak,hambatan)

- Psikologis (orientasi afektif)

- Sel sabit

- Talasemia

- Hipoksia jaringan

Eksternal

Biologis

- Tingkat imunisasi komunitas

- Mikroorganisme

Kimia

- Obat-obatan(misalnya,agen farmasi,alcohol,kafein,nikotin,

bahan pengawet,kosmetik,dan pewarna)

(15)

- Racun

- Polutan

Fisik

- Rancangan,struktur dan penataan komunitas,bangunan,atau

peralatan

- Jenis kendaraan atau transportasi

- Individu atau penyedia layanan kesehatan (agens

nosokomial;pola pengaturan staf,pola kognitif,dan

psikomotor

3. Nyeri

Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat

kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkandengan istilah

kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan yang

tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan atau berat dengan akhir

yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari

enam bulan

Faktor yang berhubungan :

- Ketunadayaan fisik atau psikososial kronis (misalnya,kanker

metastasis,cedera neurologis dan arthritis

III. Rumusan Masalah

Pengkajian fungsi eliminasi urine klien yang dilakukan terus menerus

menunjukkan pola data yang memungkinkan perawat untuk merumuskan masalah

yang relevan dan akurat. Perawat berpikir secara kritis dengan merefleksikan

pengetahuannya tentang klien sebelumnya, meninjau kembali karakteristik

penentu yang teridentifikasi, menerapkan pengetahuan tentang fungsi urine, dan

kemudian membuat perumusan masalah yang spesifik.

(16)

Perencanan dalam mengembangkan suatu rencanakeperawatan, perawat

menetapkan tujuan dan hasil akhir yang diharapkan untuk setiap

diagnosis.Rencana menggabungkan aktivitas untuk meningkatkan kesehatan dan

intervensi terapeutik untuk klien yang mengalami masalah eliminasi

urine.Intervensi preventif mungkin dibutuhkan oleh klien yang beresiko

mengalami masalah perkemihan.Perawat juga merencanakan terapi sesuai

dengan tingkat keparahan risiko pada klien. Dalam proses keperawatan, penting

untuk mempertimbangkan lingkungan rumah klien dan eliminasi rutinnya yang

normal saat merencanakan terapi untuk klien. Merencanakan asuhan

keperawatan juga melibatkan suatu pemahaman tentang kebutuhan klien untuk

mengontrol fungsi tubuhnya.Perubahan eliminasi urine dapat menjadi sesuatu

yang memalukan, membuat tidak nyaman, dan sering membuat klien

frustasi.Perawat dan klien bekerja sama untuk menetapkan langkah guna

mempertahankan keterlibatan klien dalam asuhan keperawatan untuk

(17)

B.Asuhan Keperawatan Kasus 1. PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 Tahun

Status Perkawinan : Janda

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl.teratai gg..rukun kel.Sari Rejo

Tanggal Masuk RS : -

No. Register : -

Ruangan/kamar : -

Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2017

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Batu ginjal

II. KELUHAN UTAMA

Setiap hari pasien BAK lebih dari 20 kali dengan urine sedikit-sedikit setiap

kali BAK dan pasien merasa nyeri di bagian pinggang bagian belakang, hal

ini dialami pasien sekitar seminggu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu

pasien juga merasa nyeri pada bagian pinggang saat buang air kecil.

(18)

A.Provocative / palliative

1. Penyebabnya

Ny.S sering menahan untuk BAK , dan sering komsumsi makanan dan

minuman tinggi kandungan kalsium dan purin

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Pasien mengatakan hal yang dapat memperbaiki keadannya dengan

konsumsi obat-obatan

B. Quantity / quality

1. Bagaimana dirasakan

Ny.S mengatakan tidak terasa saat BAK

2. Bagaimana dilihat

Ny.S terlihat cemas dan tidak percaya diri

C. Region

1. Dimana lokasinya

Pada saluran kemih

2. Apakah menyebar

Menyebar hingga pinggang kiri

D. Severity (mengganggu aktivitas)

Ny.S mengatakan sakit yang dirasakannya mengganggu aktivitas Ny.S

E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)

Ny.S mengatakan sejak 2 tahun yang lalu

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Hipertensi

B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan

Klien berobat ke puskesmas, dan kerumah sakit

C. Pernah di rawat / dioperasi

Klien tidak pernah dioperasi

(19)

Klien tidak memiliki alergi

E. Imunisasi

Imunisasi klien tidak lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua

Orangtua laki-laki Ny.S memiliki riwayat hipertensi

B. Saudara Kandung

Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.

C. Penyakit keturunan yang ada

Hipertensi

D. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orang tua klien.

E. Penyebab meninggal

Orang tua dari Ny.S meninggal karena faktor usia, bukan karena penyakit

hipertensi

VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Ny.S mengatakan ingin cepat cepat sembuh dari penyakit yang di

alaminya.

B. Konsep Diri - Gambaran diri

Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.

- Ideal diri

Pasien tidak semangat untuk sembuh

- Harga diri

Pasien merasa dirinya mendapat banyak dukungan dari keluarganya

(20)

Dalam keluarga pasien berperan sebagai orang tua

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi pasien saat dilakukan pengkajian dilihat terkontrol.

D. Hubungan sosial - Orang yang berarti

Orang yang berarti bagi klien adalah anak dan cucunya.

- Hubungan dengan keluarga

Hubungan klien dengan keluarga baik

- Hubungan dengan orang lain

Hubungan pasien dengan orang lain atau dillingkungan baik.

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E. Spritual

- Nilai dan keyakinan

Pasien menganut agama Islam, biasanya pasien melakukan shalat 5

waktu di rumah dan berdzikir

- Kegiatan ibadah

Shalat,berdoa,dan berdzikir

VII. STATUS MENTAL - Tingkat kesadaran

Composmentis

- Penampilan Rapi

- Pembicaraan Baik

- Alam perasaan Sedih

(21)

- Interaksi selama wawancara Kontak mata baik

- Memori

Ingatan klien sudah terganggu mengingat usia pasien yang sudah

mulai menua.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Klien tampak gelisah,lemah dan lesu

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 36,8◦C

- Tekanan darah : 110/90 mmHg

- Nadi : 84 kali / menit

- Pernafasan : 24 kali / menit

- TB : 150 Cm

- BB : 50 Kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

Bentuk bulat dan simetris

- Ubun–ubun

Tidak ada benjolan

- Kulit kepala Kurang Bersih

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut

Rambut tumbuh merata dan keadaan rambut bersih.Warna rambut

sudah mulai memutih.

(22)

Rambut tidak berbau

- Warna kulit Kuning langsat

Wajah

- Warna kulit Kuning langsat

- Struktur wajah Bulat, simetris

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan Mata lengkap dan simetris

- Palpebra

Tidak ada kelainan

- Konjungtiva dan sklera

Konjungtiva merah muda dan sklera putih

- Pupil Isokor

- Cornea dan iris Tidak ada kelainan

- Visus

Ketajaman penglihatan kurang baik

- Tekanan bola mata Baik

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi

Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah

- Lubang hidung

Lubang hidung normal

- Cuping hidung

(23)

Telinga

- Bentuk Telinga

Daun telinga normal dan simetris

- Ukuran telinga

Simetris kiri dan kanan

- Lubang Telinga

Lubang telinga normal dan kurang bersih

- Ketajaman pendengaran Kurang baik

Mulut dan faring - Keadaan bibir

Kering, simetris

- Keadaan gusi dan gigi

Sebagian gigi pasien sudah tidak ada

- Keadaan lidah Lidah kurang bersih

- Orofaring

Pita suara kurang baik

Leher

- Normal dan simetris

Pemeriksaan integumen - Kebersihan

Kulit tampak bersih

- Kehangatan Hangat

- Warna

Warna kulit kuning langsat

- Turgor

Turgo kulit tidak elastis, CRT > 2detik

(24)

Kelembaban kulit kurang baik

- Kelainan pada kulit

Tidak ada kelainan pada kulit

- Pemeriksaan payudara dan ketiak Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan toraks / dada

- Bentuk normal, simetris, pernafasan terlihat tidur teratur.

Pemeriksaan paru

- Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan jantung

- Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan abdomen

- Simetris, tidak ada benjolan

Pemeriksaan muskulokeletal/ekstremitas (kesimetrisaan, kekuatan, otot, edema

- Otot tampak simetris, tidak ada edema, kekuatan otot lemah Fungsi motorik

- Pasien tidak dapat berjalan dengan baik Fungsi sensorik

- Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin, dan tajam, tumpul.

XI. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan / hari Pasien makan 3 kali sehari

- Nafsu / selera makan Pasien tidak selera makan

- Nyeri ulu hati

(25)

- Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi

- Mual dan muntah

Pasien tidak mengalami mual dan muntah

- Waktu pemberiaan makan

Pagi pada jam 07.00 wib, siang pada jam 12.00 wib, dan malam pada

jam 18.00 wib.

- Jumlah dan jenis makanan

Makan biasa dengan sau piring nasi dan lauk pauk

- Waktu pemberian cairan/minuman

Pemberian minum pada klien diberikan sesering mungkin.

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Klien makan dan minum secara mandiri.

2. Perawatan diri / personal hygine - Kebersihan tubuh

Tubuh pasien bersih

- Kebersihan gigi dan mulut

Mulut dan gigi pasien kurang bersih

- Kebersihan kuku kaki dan tangan Kuku kaki dan tangan tampak bersih

3. Pola kegiatan / aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total

Secara umum aktivitas pasien dibantu oleh anak dan cucunya

- Uraian aktivitas pasien selama dirawat / sakit

Selama pasien sakit, pasien tetap melakukan ibadah sesuai

keyakinannya.

(26)

1 kali / hari

- Karakter feses

Lunak, berwarna kecoklatan

- Riwayat pendarahan

Tidak ada riwayat pendarahan

- Diare

Tidak ada diare

- Penggunan laksatif

Tidak ada penggunan laksatif

B. BAK - Pola BAK

Inkotinensia urine

- Karakter urin Kuning keruh

- Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK Ada rasa nyeri dibagian pinggang

- Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih Batu ginjal

- Penggunan diuretik

Tidak menggunakan diuretik

5. Mekannisme koping - Adaptif

Mampu menyelesaikan masalah

(27)

2. Analisa data

No Data Penyebab Masalah

Keperawatan

1 DS: Pasien mengatakan BAK

lebih dari 20 kali tiap hari,

urine yang dikeluarkan,saat

BAK sakit pada bagian

pinggang

DO: Terdapat adanya batu

kecil-kecil sebesar pasir pada

urine. Warna urine kuning

pekat.

Kelemahan pada otot

panggul

BAK lebih dari 20 kali/

24 jam.

Gangguan pola

eliminasi

Gangguan pola

eliminasi

2 DS: Pasien mengatakan tidak

mau menggunakan pispot dan

kateter.

-Pasien mengatakan kaki nya

tidak kuat lagi untuk berdiri

dan terasa sakit jika lama

berdiri. DO: Pasien tidak

menggunakan kateter atau

pispot saat BAK. Pasien BAK

dengan bantuan anak dan

cucu nya dan BAK harus ke

toilet. Paien berusia 60 tahun.

Penurunan fungsi

ekstremitas bawah

Kaki tidak kuat untuk

berdiri

Resiko cedera

(28)

3. Rumusan Masalah Keperawatan

1. Gangguan pola eliminasi

2. Resiko cedera

3. Nyeri

4. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan stimulasi

kandungkemiholeh batu ditandai dengan inkontinensia urine.

2. Resiko cedera pada pasien berhubungan dengan penurunan fungsi

fisiologis yaitu penurunan kekuatan otot tungkai bawah ditandai dengan

pasien tidak menggunakan pispot/pampers melainkan ke toilet.

3. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan pasien tampak

gelisah, dan fokus pada diri sendiri. 3 DS: Pasien mengatakan nyeri

di bagian pinggang dan

menyebar kepunggung.Pasien

mengatakan nyeri pada

bagian genitalia saat BAK

Skala nyeri 6 (0-10)

DO: Pasien tampak gelisah,

merintih dan berfokus pada

diri sendiri.

Trauma jaringan oleh

batu

Skala nyeri 6

Nyeri

(29)

5. Perencanaan Keperawatan

Hari/ Tanggal

No.Dx Perencanaan Keperawatan

1 _{Tujuan :}

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien

mampu mengendalikan eliminasi urinedari kandung kemih

Kriteria hasil:

1. Mengidentifikasi keinginan berkemih

2. Berespons tepat waktu terhadap dorongan berkemih

3.Mencapai toilet antara dorongan berkemih dan

pengeluaran urine

Rencana Tindakan Rasional

1.Tanyakan klien tentang

waktu berkemih

2.Dorong klien untuk dapat

melakukan eliminasi urine

dengan teratur.

3. Hindari faktor pencetus

inkontinensiaurine seperti

cemas.

4.Jelaskan tentang :

pengobatan, penyebab, dan

tindakan lainnya.

1. Membantu klien agar dapat

miksi secara teratur.

2. Membantu klien agar

mengurangi tingkat

kecemasan karena

inkotinensia urine.

3.Mengurangi/menghindari

inkontinensia urine.

4.Meningkatkanpengetahuan

dan diharapkan pasien lebih

(30)

2 _Tujuan:

1. Supaya pasien mengurangi aktivitas mobilisasi.

2. Mengurangi resiko cedera

Kriteria hasil:

1. Pasien tetap dapat memenuhi kebutuhan dengan

mobilisasi.

1. Identifikasi bagian tubuh

yang mengalami penurunan

fungsi fisiologis.

2.Identifikasi faktor

penyebab penurunan fungsi

tubuh.

3. Bantu pasien saat akan

mobilisasi atau anjurkan

keluarga pasien untuk

memantau dan membantu

mobilisasi toileting.

4.Menganjurkan untuk

menggunakan

pispot/pampers.

1. Penurunan fungsi tubuh

akan mengurangi

kemaksimalan dalam

mobilisasi.

2. Faktor usia mempengaruhi

penuruna fungsi tubuh.

3.Menghindari terjadinya

cedera pada pasien.

4. Mengurangi resiko

terjadinya cedera akibat

(31)

3 _Tujuan:

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien

mampu memperlihatkan teknik relaksasi dan tingkat nyeri

Kriteria hasil:

1. Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang

2. Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif

3. Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan

untuk memodifikasi faktor tersebut

1. Catat lokasi, lamanya

intensitas(skala 0-10) dan

penyebaran. Perhatikan

tanda non verbal, contoh

peninggian TD dan nadi,

dan gelisah

2. Jelaskan penyebab nyeri

dan pentingnya melaporkan

ke staf terhadap perubahan

kejadian/karakteristik

nyeri.

1. Membantu mengevaluasi

tempaat obstruksi dan

kemajuan gerakan kalkulus,

nyeri pinggang sering

menyebar ke punggung,dan

pembuluh darahyang

menyuplai area lain. Nyeri

tiba-tiba dan hebat dapat

mencatuskan ketakutan, dan

gelisah

2. Memberikan kesempatan

untuk pemberian analgesi

sesuai waktu dan

mewaspadakan saraf akan

kemungkinan lewatnya

batu/terjadi komplikasi.

(32)

3. Berikan tindakan

nyaman, contoh pijatan

punggung, lingkungan

istirahat.

4. Dorong / bantu dengan

ambulasi sering sesuai

indikasi dan pemasukan

cairan sedikitnya 3-4 L/hari

dalam toleransi jantung.

5. Kolaborasi pemberian

obat anti nyeri.

biasanya menunjukkan

lewatnya batu.

3. Meningkatkan relaksasi,

menurunkan tegangan otot dan

meningkatkan koping.

4. Hidrasi kuat meningkatkan

lewatnya batu, mencegah

stasis urine, dan membantu

mencegah pembentukan batu

selanjutnya.

5. Biasanya diberikan selama

episode akut untuk

menurunkan kolik uretral dan

(33)

6. Implementasi Keperawatan

Hari / Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi

Kamis/ 18 Mei

2017

1 1.Menanyakan klien tentang

waktu berkemih

2. Mendorong klien untuk dapat

melakukan eliminasi urine

dengan teratur

3. Menghindari faktor pencetus

inkontinensiaurine seperti cemas.

4.Menjelaskan tentang :

tindakan lainnya.

Klien tampak lemah

dan lesu

Klien tampak cemas

A:

mengalami penurunan fungsi

fisiologis.

2. Identifikasi faktor penyebab

penurunan fungsi tubuh.

3. Bantu pasien saat akan S:

Klien mengatakan

sakit dibagian kaki

Klien mengatakan

kaki sering kebas

(34)

mobilisasi atau anjurkan keluarga

pasien untuk memantau dan

membantu mobilisasi toileting.

4. Menganjurkan untuk

pemasangan menggunakan

pispot/pampers.

Klien tampak sulit

menggerakkan kaki

3 1.Mencatatlokasi, lamanya

penyebaran. Perhatikan tanda non

verbal, contoh peninggian TD

dan nadi, dan gelisah

2. Menjelaskan penyebab nyeri

dan pentingnya berobat ke

pelayanan kesehatan terdekat

terhadap perubahan

kejadian/karakteristik nyeri.

3. Memberikan tindakan nyaman,

contoh pijatan punggung

(relaksasi), lingkungan istirahat.

4. Mendorong / bantu dengan

ambulasi sering sesuai indikasi

dan pemasukan cairan sedikitnya

3-4 L/hari dalam toleransi

jantung.

5. Kolaborasi pemberian obat anti

nyeri.

S:

Klien mengatakan

nyeri pada bagian

pinggang dan nyeri

yang dirasakan klien

(35)

Hari / Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi

Jumat/ 19 Mei

2017

1 1.Menanyaakan klien tentang

waktu berkemih

melakukan eliminasi urine dengan

teratur

tindakan lainnya.

S:

Klien mengatakan

frekuensi berkemih

kurang dari 20 kali

O:

Klien masih tampak

lemah

Klien tampak masih

cemas

fisiologis.

mobilisasi atau anjurkan keluarga S:

Klien mengatakan

sakit dibagian kaki

Klien mengatakan

kaki sering kebas

O:

(36)

pasien untuk memantau dan

pemasangan menggunakan

verbal, contoh peninggian TD dan

nadi, dan gelisah

terhadap perubahan

3-4 L/hari dalam toleransi

jantung.

nyeri.

S:

Klien mengatakan

nyeri pada bagian

pinggang dan nyeri

yang dirasakan klien

menetap

O:

Skala nyeri = 4

Klien tampak sedikit

(37)

Hari / Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi

Sabtu/ 20 Mei

2017

1 1.Menanyaakan klien tentang

waktu berkemih

melakukan eliminasi urine dengan

teratur

tindakan lainnya.

S:

Klien mengatakan

frekuensi berkemih

kurang dari 20 kali

O:

Klien mulai ceria

-TTV

TD: 110 / 90mmHg

HR: 82 x i

RR: 22 x i

T: 36,5 °C

Klien tidak terlalu

cemas

fisiologis.

mobilisasi atau anjurkan keluarga

pasien untuk memantau dan S:

Klien mengatakan

sakit dibagian kaki

sedikit berkurang.

O:

Klien sudah bisa

menggerakkan kaki

(38)

menggunakan pispot/pampers.

verbal, contoh peninggian TD dan

nadi, dan gelisah.

terhadap perubahan

3-4 L/hari dalam toleransi jantung.

nyeri.

S:

Klien mengatakan

nyeri pada bagian

pinggang sedikit

Klien tampak segar