Lembar Informasi Pasien
LEMBAR INFORMASI PENELITIAN
Yth. Ibu/Saudari
Dengan ini kami jelaskan bahwa KURANGNYA VITAMIN D dapat menyebabkan keropos tulang dan kegemukan Untuk itu kami akan mengadakan penelitian guna mengetahui apakah dengan pemberian suplementasi vitamin D 1000 IU per hari disertai perubahan gaya hidup, Ibu/Saudari agar nantinya dapat meningkatakan kadar vitamin D dan kalsium. Apabila Ibu/Saudari bersedia mengikuti penelitian ini, maka akan dilakukan :
1. Wawancara mengenai: usiadan konsumsi suplemenPemeriksaan berat badan, tinggi badan, dan indeks massa tubuh
2. Pengambilan darah yang dilakukan satu kali yaitu pertemuan sekarang sebanyak kira-kira 8 (delapan) mL
Akibat pengambilan darah mungkin Ibu/Saudari akan merasakan sedikit ketidaknyamanan atau sakit, namun hal ini dapat diminimalkan dengan pengambilan darah oleh tenaga yang terlatih dan menggunakan jarum suntik yang kecil. Keikutsertaan Ibu/Saudari di dalam penelitian ini bersifat sukarela dan Ibu/Saudari dapat menolak atau mengundurkan diri selama proses penelitian berlangsung. Keuntungan bagi Ibu/Saudari apabila ikut serta dalam penelitian ini adalah Ibu/Saudari dapat mengetahui keadaan genetik masing-masing sehingga dapat ditentukan jenis makanan yang sesuai agar penyakit kencing manis dapat dicegah. Semua data pada penelitian ini bersifat rahasia.
PENGARUH SUPLEMENTASI VITAMIN D TERHADAP INDEKS
MASSA TUBUH(IMT)/BODY MASS INDEX (BMI) PADA PEREMPUAN
DI DESA AMAN DAMAI KEC SIRAPIT KAB LANGKAT PADA TAHUN
2016
Hal-hal yang belum jelas dalam penelitian ini dapat ditanyakan secara langsung, via sms atau melalui telepon pada penanggung jawab penelitian ini Kamineshwaary Pramanandam, HP: 083199408882
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
FORMULIR PERSETUJUAN
(Informed Consent)
LEMBAGA PENELITIAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
SURAT PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Usia/Tgl lahir :
Alamat lengkap :
Setelah mendapat keterangan secukupnya dan mengerti manfaat penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul:
PENGARUH SUPLEMENTASI VITAMIN D TERHADAP INDEKS
MASSA TUBUH(IMT)/BODY MASS INDEX (BMI) PADA PEREMPUAN
DI DESA AMAN DAMAI KEC SIRAPIT KAB LANGKAT PADA TAHUN
2016
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian di atas dengan catatan bila sewaktu-waktu dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.
Mengetahui: Medan,...2015
Penanggung jawab penelitian: Yang menyetujui
KAMINESHWAARY PRAMANANDAM (...)
Saksi:
CURRICULUM VITAE
Nama : Kamineshwaary Pramanandam Tempat/TanggalLahir : Malaysia/ 22 September 1989 Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Hindu
Alamat : Tasbih 1 E65, Jalan Setia Budi Orang tua
a. Ayah : Pramanandam Kuppusamy b. Ibu : Mahlini Nadaraju
Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Rendah Kebangsaan Taman Sri Muda (1995-2000)
2. Sekolah Menengah Kebangsaan Taman Sri Muda (2000- 2003)
3. Sekolah Menengah Kebangsaan Puchong Utama 1 (2003-2006)
4. M.S.Ramaiah Medical collage (2008-2010)
Rancangan Anggaran Biaya Penelitian
Tabel 2.5. Rancangan anggaran biaya penelitian
No Jenis Jumlah
1 Biaya persiapan pembuatan proposal
penelitian
Rp 100.000
2 Biaya pemeriksaan sampel penelitian Rp 300.000
3 Biaya memperbanyak proposal penelitian Rp 200.000
4 Biaya seminar proposal penelitian Rp 250.000
5 Biaya memperbanyak hasil penelitian Rp 200.000
6 Biaya tidak terduga Rp 150.000
