LAMPIRAN 2_ FORM CURRICULUM VITAE FASILITATOR DESTANA 2016

(1)

Lampiran 2

CURRICULUM VITAE (CV)/

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 NAMA :

PAS FOTO TERBARU 2 JENIS KELAMIN :

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR_:

4 NOMOR KTP :

5 KEWARGANEGARAAN :

6 ALAMAT

Alamat KTP : Alamat Domisili : No. Handphone : No. Telpon rumah : Alamat email :

7 KUALIFIKASI PENDIDIKAN (dimulai dari pendidikan yang tertinggi)

Tahun Jenjan_g Program Studi/Jurusan Institusi/Lembaga_Pendidikan

a . b

. c . d

(2)

Lampiran 2

8 PENGALAMAN KERJA (10 tahun terakhir dimulai dari pengalaman yang terkini)

a Dari tahun (....) – _sekarang: Nama Institusi Pekerjaan : Posisi :

Deskripsi posisi :

b Dari tahun (....) – tahun_{(....) :} Nama Institusi

Pekerjaan : Posisi :

Deskripsi posisi :

c Dari tahun (....) – tahun_{(....) :} Nama Institusi

Deskripsi posisi :

d Dari tahun (....) – tahun_{(....) :} Nama Institusi

Deskripsi posisi :

e Dari tahun (....) – tahun_{(....) :} Nama Institusi

Deskripsi posisi :

(3)

Lampiran 2

a Nama pelatihan dan tahun:

Lama Pelatihan : Nama

Institusi/Penyelenggara :

b Nama pelatihan dan tahun:

c Nama pelatihan dan tahun:

1

0 PUBLIKASI

a Judul tulisan :

Penerbit dan tahun terbit :

b Judul tulisan :

c Judul tulisan :

1

1 PARTISIPASI DALAM KELOMPOK PROFESI ATAU ORGANISASI KEMASYARAKATAN

Nama Organisasi Deskripsi Peran/Partisipasi

(4)

Lampiran 2

c

1

2 PENGALAMAN DAN PERAN DALAM FASILITASI KE MASYARAKAT Nama

Forum/Kegiatan Deskripsi Peran/Partisipasi

a b c

1

3 REFERENSI (sebutkan tiga nama yang dapat memberi referensi )

Nama Jabatan No. HP/Email

a b c

Demikian Curriculum Vitae (CV) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………,

………..2016