1.
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : NOMOR : TANGGAL :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal SatuanHasil VolumeJumlah Kegiatan
Angka Kredit
Jumlah Angka Kredit
Keterangan / bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
a. Peserta kegiatan Workshop Bedah SKL, Pembuatan Soal dan Try Out UN
12 Januari
2013
ST,copyse rtifikat, laporan deskripsi
hasil pelatihan
1 kali 1 1 ST,copyserti
fikat, laporan deskripsi
hasil pelatihan b. Peserta pelatihan Menyusun
bahan ajar Berbasis TIK 24 Nov.
2013 ST,copysertifikat, laporan deskripsi
hasil pelatihan
1 kali 1 1 fikat, laporanST,copyserti deskripsi
hasil pelatihan
Jumlah 2 2
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah a. Laporan PTK : Upaya
Meningkatkan Hasil Belajar Siswa melalui Model Pembelajaran JIGSAW Pada mata Pelajaran Kimia
Desembe
r 2013 laporan 1 kali 4 4 Makalah
Jumlah 4 4
3. Melaksanakan Karya Inovatif a. Laporan karya teknologi tepat
guna pembuatan pompa hydram
b. Pengolahan limbah udang windu secara kimia NaOH dan H2SO4 terhadap protein dan mineral terlarut
c. Alat peraga batik dengan tempelan kertas untuk mengembangkan bakat dan kreativitas siswa dalam mata pelajaran seni budaya dan keterampilan
Maret 2013
Juli 2013
Okt, 2013
Laporan
Laporan
Laporan
1 kali
1 kali
1 kali
4
2
1
4
2
1
Makalah
Makalah
Makalah
Jumlah 7 7
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ...
