Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Hubungan Self Efficacy (Keyakinan Diri) dengan Perilaku Nyeri pada
Pasien Kanker Serviks Di RSUP H. Adam Malik Medan
Saya, yang bernama Eunike Debora Pasaribu/ 141121080 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya
sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengidentifikasi hubungan keyakinan diri (selfefficacy) dengan perilaku nyeri pada pasien kanker serviks.
Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan.
Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan Ibu untuk menjadi responden
dalam penelitian ini. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Ibu bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa
ada sanksi apapun. Identitas Ibu dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian.
Atas kesediaan Ibu saya ucapkan terima kasih.
Hubungan Self Efficacy (Keyakinan Diri) dengan Perilaku Nyeri pada
Pasien Kanker Serviks di RSUP H. Adam Malik Medan
Petunjuk pengisian :
1. Isi semua pertanyaan dengan benar dan lengkap, tidak ada hal yang perlu
disembunyikan. Setiap jawaban atas pertanyaan mempunyai nilai, dan tidak ada jawaban yang salah, semuanya benar.
2. Untuk kuesioner data demografi, isilah sesuai dengan kondisi anda. Dan
beri checklist (√) pada kotak yang sesuai.
3. Untuk lembar observasi diisi sendiri oleh peneliti
4. Untuk kuesioner selfefficacy, lingkarilah skor pada skala.
I. Kuesioner data demografi
II. Kuisioner Self Efficacy
Pain Self Efficacy Questionnaire (PSEQ)
M. K Nicholas (1989)
1. Saya dapat menikmati hidup, walaupun saya mengalami nyeri.
0 1 2 3 4 5 6
Sangat Sangat
tidak yakin
yakin
2. Saya dapat melakukan pekerjaan rumah, walaupun saya mengalami nyeri.
0 1 2 3 4 5 6
Sangat Sangat
tidak yakin
yakin
3. Saya dapat bersosialisasi dengan sahabat dan anggota keluarga sesering yang saya mau, walaupun saya mengalami nyeri.
0 1 2 3 4 5 6
Sangat Sangat
tidak yakin
yakin
4. Saya dapat mengatasi nyeri saya pada hampir setiap situasi.
0 1 2 3 4 5 6
Sangat Sangat
tidak yakin
yakin
5. Saya dapat melakukan beberapa pekerjaan(termasuk digaji atau tidak digaji), walaupun saya mengalami nyeri.
0 1 2 3 4 5 6
Sangat Sangat
tidak yakin
6. Saya masih dapat melakukan banyak hal dan saya menikmatinya, seperti hobbi, walaupun saya mengalami nyeri.
0 1 2 3 4 5 6
Sangat Sangat
tidak yakin
yakin
7. Saya dapat mengatasi nyeri yang saya alami tanpa pengobatan
0 1 2 3 4 5 6
Sangat Sangat
tidak yakin
yakin
8. Saya dapat mewujudkan hampir semua tujuan hidup saya, walaupun saya mengalami nyeri.
0 1 2 3 4 5 6
Sangat Sangat
tidak yakin
yakin
9. Saya dapat hidup dengan gaya hidup normal, walaupun saya mengalami nyeri.
0 1 2 3 4 5 6
Sangat Sangat
tidak yakin
yakin
10. Saya berangsur-angsur lebih aktif, walaupun saya mengalami nyeri.
0 1 2 3 4 5 6
Sangat Sangat
tidak yakin
yakin
III. Lembar Observasi Perilaku Nyeri (The Pain Behavior Obsevation Protocol (PBOP))
Perilaku nyeri akan diobservasi selama 10 menit protokol aktivitas ini meliputi : duduk untuk periode 1 menit dan lagi selama 2 menit, berdiri untuk
periode 1 menit dan lagi selama 2 menit, berbaring untuk periode 1 menit dan lagi selama 1menit kedua, dan berjalan untuk 1 menit dan lagi 1 menit kedua.
Perilaku nyeri akan diamati dan dikategorikan menjadi : (0) Tidak ada jika
perilaku nyeri tidak terjadi selama 10 menit aktivitas, (1) Frekuensi sering jika perilaku nyeri sekali terjadi selama ada aktivitas tapi tidak dalam semua
aktivitas, dan (2) Selalu terjadi jika perilaku nyeri terjadi sekali disetiap aktivitas, atau terjadi lebih dari satu kali.
Parameter Tidak ada Kadang-Kadang Selalu
Menjaga (guarding) 0 1 2
Menahan nyeri
(bracing) 0
1 2
Meraba bagian yang
nyeri (rubbing) 0 1 2
Meringis (grimacing) 0 1 2
Lampiran 2
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No Nama Kegiatan Maret April Mei Juni Juli Agustus Sep Okt Nov Des Jan Feb
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Mengajukan judul
2. Menetapkan judul
penelitian
3. Menyiapkan
proposal penelitian
4. Mengajukan sidang
proposal
5. Sidang proposal
penelitian
6. Revisi proposal
penelitian
7. Mengajukan izin
penelitian
8. Pengumpulan data
9. Analisa data
10. Penyusunan laporan/
Lampiran 3
Transaksi Dana Penelitian
1. Persiapan Proposal dan Perbaikan Proposal
- Kertas dan tinta print Rp 100.000,00
- Fotocopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 50.000,00
- Biaya Internet Rp 50.000,00
- Perbanyak proposal dan penjilidan Rp 100.000,00 - Konsumsi saat seminar proposal Rp 100.000,00
- Surat Etik Rp 100.000,00
2. Pengumpulan Data dan Pengolahan Data
- Izin penelitian Rp 100.000,00
- Transportasi Rp 250.000,00
- Souvenir Rp 70.000,00
3. Persiapan Skripsi
- Kertas dan tinta print Rp 150.000,00
- Penggandaan skripsi dan penjilidan Rp 200.000,00
- CD Rp 40.000,00
- Konsumsi saat siding skripsi Rp 150.000,00
- Menerjemahkan abstrak Rp 50.000,00
Lampiran 4
1. Data Demografi
No.
Responden USIA
STATUS
PERNIKAHAN SUKU
PENDIDIKAN
TERAKHIR PEKERJAAN
Lampiran 5
1. Analisis Univariat
Data Demografi
Statistics
Pendidikan
Terakhir
Status
Pernikahan Pekerjaan Usia
N Valid 37 37 37 37
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Dewasa awal 2 5.4 5.4 5.4
Dewasa madya 30 81.1 81.1 86.5
Dewasa lanjut 5 13.5 13.5 100.0
Suku
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Jawa 17 45.9 45.9 45.9
Batak 14 37.9 37.9 83.8
Padang 2 5.4 5.4 89.2
Aceh 1 2.7 2.7 91.9
Melayu 2 5.4 5.4 97.3
CIna 1 2.7 2.7 100.0
Total 37 100.0 100.0
Status Pernikahan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Menikah 37 100.0 100.0 100.0
PendidikanTerakhir
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid SD 17 45.9 45.9 45.9
SMP 7 19.0 19.0 64.9
SMA 11 29.7 29.7 94.6
D3 1 2.7 2.7 97.3
S1 1 2.7 2.7 100.0
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid PNS 2 5.4 5.4 5.4
Petani 4 10.8 10.8 16.2
Ibu Rumah Tangga 26 70.3 70.3 86.5
Lain-lain 5 13.5 13.5 100.0
Pain Self Efficacy Questionnaire (PSEQ)
Statistics
Pain Self Efficacy Questionnaire
N Valid 37
Missing 0
Mean 47.08
Std. Deviation 11.223
Minimum 16
Maximum 60
Percentiles 25 42.50
50 50.00
75 56.00
Pain Self Efficacy Questionnaire (PSEQ)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Rendah 1 2.7 2.7 2.7
Sedang 7 18.9 18.9 21.6
Tinggi 29 78.4 78.4 100.0
Statistics
PSEQ1 PSEQ2 PSEQ3 PSEQ4 PSEQ5 PSEQ6 PSEQ7 PSEQ8 PSEQ9 PSEQ10
N Valid 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37
Missing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mean 5.70 4.35 5.73 5.30 3.35 4.76 3.46 5.14 4.51 4.78
Std. Deviation .845 2.003 .932 1.469 2.383 1.801 2.662 1.798 1.835 2.070
Minimum 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Maximum 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Percentiles 25 6.00 3.00 6.00 6.00 .50 3.00 .00 5.00 3.00 4.00
50 6.00 5.00 6.00 6.00 3.00 6.00 4.00 6.00 5.00 6.00
PSEQ1
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 3 3 8.1 8.1 8.1
5 2 5.4 5.4 13.5
6 32 86.5 86.5 100.0
Total 37 100.0 100.0
PSEQ2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 4 10.8 10.8 10.8
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 1 1 2.7 2.7 2.7
4 2 5.4 5.4 8.1
5 1 2.7 2.7 10.8
6 33 89.2 89.2 100.0
PSEQ4
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 1 2.7 2.7 2.7
2 1 2.7 2.7 5.4
3 4 10.8 10.8 16.2
4 2 5.4 5.4 21.6
6 29 78.4 78.4 100.0
Total 37 100.0 100.0
PSEQ5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 9 24.3 24.3 24.3
1 1 2.7 2.7 27.0
2 3 8.1 8.1 35.1
3 6 16.2 16.2 51.4
4 2 5.4 5.4 56.8
5 5 13.5 13.5 70.3
6 11 29.7 29.7 100.0
PSEQ6
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 2 5.4 5.4 5.4
1 1 2.7 2.7 8.1
3 7 18.9 18.9 27.0
4 3 8.1 8.1 35.1
5 2 5.4 5.4 40.5
6 22 59.5 59.5 100.0
Total 37 100.0 100.0
PSEQ7
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 11 29.7 29.7 29.7
1 2 5.4 5.4 35.1
2 1 2.7 2.7 37.8
3 2 5.4 5.4 43.2
4 3 8.1 8.1 51.4
5 2 5.4 5.4 56.8
6 16 43.2 43.2 100.0
PSEQ8
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 3 8.1 8.1 8.1
2 1 2.7 2.7 10.8
3 1 2.7 2.7 13.5
4 2 5.4 5.4 18.9
5 3 8.1 8.1 27.0
6 27 73.0 73.0 100.0
Total 37 100.0 100.0
PSEQ9
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 3 8.1 8.1 8.1
2 1 2.7 2.7 10.8
3 6 16.2 16.2 27.0
4 5 13.5 13.5 40.5
5 5 13.5 13.5 54.1
6 17 45.9 45.9 100.0
PSEQ10
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 4 10.8 10.8 10.8
1 1 2.7 2.7 13.5
2 1 2.7 2.7 16.2
3 1 2.7 2.7 18.9
4 3 8.1 8.1 27.0
5 3 8.1 8.1 35.1
6 24 64.9 64.9 100.0
Nilai mean dan standar deviasi masing-masing pernyantaan Pain Self
Efficacy Quesionnaire (PSEQ)
No. Pernyataan Mean SD
3 Saya bersosialisasi dengan sahabat dan anggota keluarga sesering yang saya mau, walaupun mengalami nyeri.
5.73 0.93
1 Saya dapat menikmati hidup, walaupun
saya mengalami nyeri 5.70 0.84
4 Saya dapat mengatasi nyeri saya pada
hampir setiap situasi 5.30 1.46
8 Saya dapat mewujudkan hampir semua tujuan hidup saya, walaupun saya mengalami nyeri
5.14 1.79
10 Saya berangsur-angsur lebih aktif,
walaupun saya mengalami nyeri 4.78 2.07
6 Saya masih dapat melakukan banyak hal dan saya menikmatinya, seperti hobbi, walaupun saya mengalami nyeri
4.76 1.80
9 Saya dapat hidup dengan gaya hidup
norma, walaupun saya mengalami nyeri 4.51 1.83 2 Saya dapat melakukan pekerjaan rumah,
walaupun saya mengalami nyeri 4.35 2.00
5 Saya dapat melakukan pekerjaan (termasuk digaji atau tidak digaji), walaupun saya mengalami nyeri.
3.35 2.38
7 Saya dapat mengatasi nyeri yang saya
Pain Behavior Observation Protocol (PBOP)
Statistics
Pain Behavior Observation
Protocol
N Valid 37
Missing 0
Mean 2.32
Std. Deviation 1.510
Minimum 1
Maximum 9
Percentiles 25 1.00
50 2.00
75 3.00
Pain Behavior Observation Protocol
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Rendah 31 83.8 83.8 83.8
Sedang 5 13.5 13.5 97.3
Tinggi 1 2.7 2.7 100.0
Statistics
Menjaga (Guarding)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 3 8.1 8.1 8.1
1 33 89.2 89.2 97.3
2 1 2.7 2.7 100.0
Total 37 100.0 100.0
Menahan Nyeri (Bracing)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 15 40.5 40.5 40.5
1 21 56.8 56.8 97.3
2 1 2.7 2.7 100.0
Meraba (Rubbing)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 22 59.5 59.5 59.5
1 14 37.8 37.8 97.3
2 1 2.7 2.7 100.0
Total 37 100.0 100.0
Meringis (Grimacing)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 29 78.4 78.4 78.4
1 7 18.9 18.9 97.3
2 1 2.7 2.7 100.0
Total 37 100.0 100.0
Mendesah (Sighing)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 34 91.9 91.9 91.9
1 3 8.1 8.1 100.0
2. Analisis Bivariat
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Pain Self
Efficacy
Questionnaire
.149 37 .038 .909 37 .005
a. Lilliefors Significance Correction
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Pain Behavior
Observation
Protocol
.207 37 .000 .736 37 .000
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
PSEQ PBOP
Spearman's rho PSEQ Correlation Coefficient 1.000 -.512**
Sig. (2-tailed) . .001
N 37 37
PBOP Correlation Coefficient -.512** 1.000
Sig. (2-tailed) .001 .
N 37 37
Saran Penguji Sidang Seminar Proposal
No Saran Halaman Keterangan
1 Ditambah dari referensi yang terbaru Diusahakan
2
Self Efficacy (Keyakinan Diri)
Perilaku Nyeri? 32 Saran diterima
3
Perhatikan Konsistensi penulisan pada
hipotesa. 33 Saran diterima
4
Terjemahkan kuesioner dan perhatikan
terjemahannya Lampiran Saran diterima
Saran Penguji Saat Sidang Skripsi
No Saran Halaman Keterangan
1 Tambahkan pengertian nilai kekuatan
korelasi pada bab 5 (pembahasan) 52 Saran diterima
2 Konsisten dalam penulisan mulai dari
awal hingga akhir Saran diterima
3
Tambahkan makna dari mean pada distribusi frekuensi yang terdapat pada tabel
49-53 Saran diterima
4 Sinkronkan dalam menyambung setiap
kalimat Saran diterima
5
Tambahkan faktor-faktor yang mempengaruhi, lama diagnosa penyakit, Stadium, dan belum mendapatkan tindakan pengobatan pada saran penelitian bagi penelitian keperawatan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Eunike Debora Pasaribu
NIM : 141121080
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 04 Juni 1993 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jalan Jamin Ginting Gg. Sempurna No 9 Medan
Hp. : 085297292687
Alamat Email : eunikedebora95@yahoo.co.id
Status Pendidikan :
Semester : 3
Fakultas/ Jurusan : Keperawatan/ Ekstensi Keperawatan Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Riwayat Pendidikan :
1. SD St. Yosef Sidikalang Lulus tahun 2005
2. SMP St. Paulus Sidikalang Lulus tahun 2008
3. SMA N 1 Sidikalang Lulus tahun 2011
