BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Penyakit ginjal kronik (PGK) adalah suatu spektrum proses-proses patofisiologis yang berbeda-beda serta berkaitan dengan kelainan fungsi ginjal dan penurunan progresif laju filtrasi glomerulus (LFG) (Bargman dan Skorecki, 2013). Menurut Bargman dan Skorecki (2013), patofisiologi PGK mencakup dua rangkaian mekanisme kerusakan yang luas yakni:
1. Mekanisme pemicu yang spesifik untuk etiologi yang mendasari (misalnya kompleks imun dan mediator inflamasi pada glomerulonefritis jenis tertentu, atau pajanan terhadap toksin pada penyakit tertentu yang mengenai tubulus dan interstisium)
2. Serangkaian mekanisme progresif, melibatkan hiperfiltrasi dan hipertrofi nefron hidup yang tersisa, yang merupakan konsekuensi umum setelah berkurangnya massa ginjal dalam jangka panjang, apapun etiologi yang mendasarinya.
Tabel 2.1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
Sumber: Suwitra, 2009
Untuk menentukan stadium PGK, nilai LFG perlu diperkirakan. Berikut adalah dua persamaan yang sering dipergunakan untuk memperkirakan nilai LFG: Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
1. 1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan LFG, dengan manifestasi:
- - Kelainan patologis
- - Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)
2. 2. LFG kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal
Tabel 2.2. Rumus Penghitungan Laju Filtrasi Glomerulus
Persamaan yang Dianjurkan untuk Memperkirakan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dengan Menggunakan Konsentrasi Kreatinin Serum (Pcr), Usia, Jenis
Kelamin, Ras dan Berat Badan
1. 1. Persamaan dari studi Modification of Diet in Renal Disease Perkiraan LFG (ml/menit per 1,73 m2) = 1,86 x (Pcr)-1,154 x (usia)-0,203
Kalikan dengan 0,742 untuk wanita
Kalikan dengan 1,21 untuk orang Amerika Afrika 2. 2. Persamaan Cockcroft-Gault
Perkiraan klirens kreatinin (ml/menit) = 140 – usia x berat badan
72 x Pcr (mg/dl)
Sumber: Bargman dan Skorecki, 2013
Untuk menentukan stadium PGK, nilai LFG dimasukkan ke dalam tabel klasifikasi PGK berdasarkan derajat penyakit sebagai berikut:
Tabel 2.3. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Berdasarkan Derajat Penyakit
Derajat Penjelasan LFG (ml/menit/1,73 m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90 2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan 60 – 89 3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang 30 – 59 4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat 15 – 29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
Sumber: Suwitra, 2009
Pasien biasanya belum merasakan keluhan (asimtomatik) hingga pada LFG sebesar 60%, namun sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Pada LFG 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan
lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Pada LFG di bawah 30%, pasien kemudian memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah, dan lain sebagainya. Pasien juga akan mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Selain itu, terjadi gangguan keseimbangan cairan seperti hipovolemia atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium (Suwitra, 2009).
Tahap akhir dari perjalanan PGK adalah gagal ginjal (end-stage renal
disease). Gagal ginjal adalah suatu keadaan dimana terjadi akumulasi toksin,
cairan, dan elektrolit di tubuh yang pada keadaan normal dieksresikan oleh ginjal. Akumulasi toksin, cairan, dan elektrolit ini menyebabkan sindrom uremik yang dapat menyebabkan kematian kecuali jika toksin dikeluarkan dengan terapi sulih ginjal (renal replacement therapy) menggunakan dialisis atau transplantasi ginjal (Bargman dan Skorecki, 2013).
Gagal ginjal dapat dibedakan menjadi gagal ginjal akut dan kronik. Baik gagal ginjal akut maupun kronik meningkatkan kalium, ureum, dan kreatinin plasma, serta menyebabkan asidosis metabolik. Pada gagal ginjal kronik, biasanya terdapat komplikasi kronik yang meliputi anemia akibat eritropoetin yang tidak adekuat, serta penyakit tulang, biasanya dengan kadar kalsium rendah, fosfat tinggi, dan hormon paratiroid yang tinggi. Selain itu, ditemukan ginjal yang kecil pada ultrasonografi. Hal ini disebabkan oleh atrofi dan fibrosis (O’Callaghan, 2009).
Etiologi gagal ginjal sangat beragam, dapat dilihat dalam tabel berikut:
Tabel 2.4. Klasifikasi Penyebab Gagal Ginjal Kronik
Klasifikasi Penyakit Penyakit
Penyakit infeksi tubulointerstitial Pielonefritis kronik atau refluks nefropati
Penyakit peradangan Glomerulonefritis Penyakit vaskular hipertensif Nefrosklerosis benigna
Nefrosklerosis maligna Stenosis arteria renalis Gangguan jaringan ikat Lupus eritematosus sistemik
Poliarteritis nodosa
Sklerosis sistemik progresif Gangguan kongenital dan herediter Penyakit ginjal polikistik
Asidosis tubulus ginjal
Penyakit metabolik Diabetes melitus
Gout
Hiperparatiroidisme Amiloidosis
Nefropati toksik Penyalahgunaan analgesik Nefropati timah
Nefropati obstruktif Traktus urinarius bagian atas: batu, neoplasma, fibrosis retroperitoneal Traktus urinarius bagian bawah: hipertrofi prostat, striktur uretra, anomali kongenital leher vesika urinaria dan uretra
Di Indonesia, etiologi gagal ginjal terbanyak adalah penyakit ginjal hipertensi. Posisi kedua diduduki oleh nefropati diabetika dan posisi ketiga oleh glomerulopati primer. Namun, di Sumatera Utara, etiologi gagal ginjal terbanyak diduduki oleh glomerulopati primer, diikuti oleh nefropati diabetika dan nefropati obstruksi (Pernefri, 2012).
Banyak komplikasi klinis yang timbul seiring dengan penurunan fungsi ginjal, seperti anemia (karena produksi eritropoietin yang tidak adekuat), penyakit vaskular dan hipertensi (karena hipervolemia akibat retensi natrium dan air dan produksi renin yang berlebihan), dehidrasi (karena pembentukan urin yang sangat encer), pruritus, gangguan gastrointestinal seperti mual, muntah, anoreksia, dada terbakar, dan gangguan pengecap. Komplikasi lainnya adalah gangguan endokrin yang dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan dan kehilangan massa otot, gangguan neurologis dan psikiatrik seperti neuropati perifer, depresi dan ansietas, gangguan fungsi imunologis, hiperlipidemia, dan penyakit jantung seperti perikarditis dan hipertrofi ventrikel kiri (O’Callaghan, 2007).
Keadaan GGK mengharuskan para penderita untuk mengurangi jumlah asupan protein sehingga akumulasi substansi toksik yang dihasilkan dari metabolisme protein berkurang. Menurut National Kidney Foundation (2002) dalam Guideline 9 tentang Association of Level of GFR with Nutritional Status, terdapat beberapa ketentuan untuk nutrisi pasien gagal ginjal kronik:
Tabel 2.5. Ketentuan Nutrisi Pasien Gagal Ginjal Kronik Ketentuan Nutrisi Pasien GGK
1. Pasien dengan GFR <60 ml/menit/1,73 m2 harus melewati penilaian asupan protein dan asupan energi dan status nutrisi – lihat K/DOQI Clinical
Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure (CRF), Guidelines 23 and 26.
Guideline 23. Panels of Nutritional Measures for Nondialyzed Patients:
Bagi individu dengan gagal ginjal kronik(GFR < 20 ml/menit), malnutrisi energi protein harus dievaluasi dengan serangkaian penilaian oleh kelompok penanda
yang termasuk minimal salah satu dari kelompok berikut: 1) Serum albumin
2) Berat badan actual tanpa edema, berat badan standard persen (NHANES II) atau subjective global assessment (SGA)
3) Normalized protein nitrogen appearance (nPNA) atau interview dan
catatan mengenai diet.
Guideline 26. Intensive Nutritional Counseling for Chronic Renal Failure:
Status nutrisi dari individu dengan CRF harus dimonitor dalam interval yang regular.
2. Pasien dengan asupan makanan yang menurun atau malnutrisi harus diberikan suatu modifikasi diet, konseling, dan pengetahuan atau terapi nutrisi khusus – lihat K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic
Renal Failure (CRF), Guidelines 24 and 25.
Guideline 24. Dietary Protein Intake for Nondialyzed Patients: “Untuk
individu dengan gagal ginjal kronik (GFR <25 ml/menit) yang tidak melakukan dialisis berkala, tindakan pemberian diet rendah protein sebanyak 0,6 gram protein/kg/hari harus dipertimbangkan. Untuk individu yang tidak dapat menerima rencana tersebut atau yang tidak dapat mempertahankan asupan energi yang cukup dengan perencanaan tersebut, pemberian hingga 0,75 gram protein/kg/hari dapat disarankan.
Guideline 25. Dietary Energy Intake (DEI) for Nondialyzed Patients:
“Asupan energi dari diet yang disarankan untuk individu dengan gagal ginjal kronik (GFR <25ml/menit) yang tidak melakukan dialisis berkala adalah 35 kkal/kg/hari untuk individu yang berusia di bawah 60 tahun dan 30-35 kkal/kg/hari untuk individu yang berusia 60 tahun dan 60 tahun ke atas.
Sumber: National Kidney Foundation, 2002
Meski demikian, pengurangan asupan protein dapat menyebabkan memburuknya status nutrisi pasien dan dapat berakhir dengan terjadinya malnutrisi energi protein (MEP) (NKF-K/DOQI, 2002). Malnutrisi energi protein
(cachexia) adalah suatu sindrom metabolik kompleks yang berhubungan dengan suatu penyakit dasar dan ditandai dengan kehilangan otot, dengan atau tanpa kehilangan lemak (Mak, Cheung, Zhan, Shen dan Foster, 2012). Menurut Wardlaw, Hampl dan Disilvestro (2004), MEP terjadi akibat konsumsi rutin dari makanan yang tidak cukup mengandung energi dan protein. Insufisiensi energi dan protein kemudian menyebabkan wasting pada tubuh yang terutama terjadi pada bagian tubuh yang mengandung sedikit lemak (lean tissue) dan meningkatkan kerentanan terhadap kejadian infeksi.
Penyebab malnutrisi pada PGK bersifat multifaktorial. Anoreksia pada pasien PGK dapat terjadi akibat kombinasi dari beberapa faktor, seperti sensasi rasa yang terganggu, refluks gastroesopharingeal, penundaan pengosongan lambung, dan peningkatan level sitokin, seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α. Gangguan pada hormon pengatur selera makan seperti leptin dan ghrelin juga dapat menyebabkan anoreksia pada PGK. Peningkatan angka pengeluaran energi pada saat istirahat juga terjadi karena peningkatan aktivitas dari UCPs mitokondrial. Proses inflamasi adalah penyebab penting pada kejadian hilangnya otot (muscle
wasting) di PGK. Inflamasi mengaktifkan sistem ubiquitin-proteasom yang
kemudian meningkatkan penghancuran (breakdown) otot. Gangguan pada hormon pertumbuhan seperti IGF-1 menyebabkan terhambatnya pertumbuhan (Mak, Cheung, Zhan, Shen dan Foster, 2012). Keadaan asidosis umum terjadi pada pasien GGK. Pada keadaan asidosis, terjadi stimulasi untuk degradasi asam amino esensial rantai bercabang dan protein otot (NKF-K/DOQI, 2002).
Kriteria untuk diagnosis MEP dibagi atas 4 kategori yaitu indikator biokimia, berat badan yang rendah, penurunan lemak tubuh, dan asupan energi atau protein yang rendah.
Tabel 2.6. Kriteria Diagnosis Malnutrisi Energi Protein Kriteria
Kimiawi serum
Serum albumin <3,8 g per 100 ml
Serum prealbumin (transthyretin) <30mg per 100ml Serum kolesterol <100mg per 100 ml
Massa tubuh BMI <23
Penurunan berat badan yang tidak disengaja: 5% selama lebih dari 3 bulan atau 10% selama lebih dari 6 bulan
Persentase lemak tubuh total <10% Massa otot
Wasting otot: massa otot berkurang 5% selama lebih dari 3 bulan atau 10% selama lebih dari 6 bulan.
Area lingkar lengan menurun Penampakan kreatinin
Asupan diet
Rendahnya asupan protein diet yang tidak disengaja <0,80 g/kg/hari selama paling tidak 2 bulan untuk pasien dialisis atau <0,6 g/kg/hari untuk pasien GGK stadium 2-5
Rendahnya asupan energi diet <25 kkal/kg/hari selama paling tidak 2 bulan Sumber: Fouque, et al., 2008
MEP umum terjadi pada pasien PGK lanjut dan dapat mengenai 18-75% dari pasien GGK (Gama-Axelsson, Heimbürger, Stenvinkel, Bárány, Lindholm dan Qureshi, 2012). Malnutrisi pada pasien GGK penting untuk segera didiagnosa karena dapat memperburuk prognosis pasien. Malnutrisi sering dikaitkan dengan peningkatan risiko perawatan di rumah sakit dan tingkat mortalitas. Oleh sebab
itu, diagnosa malnutrisi pada pasien GGK sangat penting agar dapat segera ditangani (Mohammed, Farhood dan Abdul-AtheemWtwt, 2014).
Sumber: Mak, Cheung, Zhan, Shen dan Foster, 2012
Gambar 2.1. Skema Penyebab Malnutrisi Energi Protein
Status nutrisi pasien GGK dapat diperiksa dengan berbagai cara seperti kuesioner Subjective Global Assessment (SGA), antropometri, parameter biokimia, dan berbagai cara lainnya. SGA merupakan suatu metode yang mudah dilakukan dan valid dalam menilai status nutrisi. SGA terdiri dari beberapa bagian yaitu data subjektif (keadaan penyakit, perubahan berat badan), penanda status
Anak dengan GGK Toksin uremik Inflamasi Malnutrisi Pembatasan diet, kehilangan nutrisi Anoreksia, BMR
meningkat Kelebihan volume
Asidosis, anemia Gangguan endokrin
↑ sitokin inflamasi
↓albumin, transthyretin dan lemak ↑CRP
↓berat badan,↓BMI,↓lemak tubuh, ↓otot Kegagalan pertumbuhan
Komplikasi kardiovaskular
nutrisi yang buruk (selera makan, asupan makanan, gangguan gastrointestinal), dan penilaian klinis dari pemeriksa.
Pemeriksaan antropometri meliputi pengukuran IMT dari berat badan dan tinggi badan, pengukuran lingkar lengan atas, dan ketebalan lipatan kulit. Pemeriksaan antropometri terutama IMT sangat mudah dilakukan dan merupakan salah satu parameter objektif dalam menilai status nutrisi (Janardhan, et al., 2011). Parameter biokimia yang berguna untuk penilaian status nutrisi adalah albumin, prealbumin, dan transferin. Pemeriksaan lain untuk status nutrisi pasien GGK adalah dual-energy X-ray absorptiometry, bioelectric impedance analysis, dan total protein tubuh. Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut jarang dilakukan karena pemeriksaannya umumnya sulit, mahal, jarang tersedia, dan tidak praktis untuk pemakaian rutin (Mohammed, Farhood dan Abdul-AtheemWtwt, 2014).
Serum albumin disintesis oleh hepatosit. Albumin memiliki waktu paruh yang panjang sekitar 18-20 hari dan 4% albumin didegradasi setiap hari (Longo dan Fauci, 2010). Albumin memiliki muatan negatif dan merupakan protein yang larut air. Ukuran molekular albumin kira-kira 65kD. Fungsi albumin adalah untuk mempertahankan tekanan osmotik dan berperan dalam transpor berbagai molekul yang bersirkulasi. Level serum albumin ditentukan oleh laju sintesis dan sekresinya, pertukaran antara kompartemen intravaskular dan ekstravaskular, ambilan limfatik, perubahan distribusi volume (termasuk hemodilusi), degradasi protein dan kehilangan dari tubuh (Friedman dan Fadem, 2010).
Asupan nutrisi terutama konsumsi protein dan keadaan suatu penyakit adalah dua faktor yang paling mempengaruhi sintesis album di hepar. Konsumsi protein yang turun memperlambat sintesis mRNA dari albumin dan mengakibatkan level serum albumin yang lebih rendah. Hal ini umumnya terjadi pada kasus dimana asupan protein sangat rendah hingga dapat diabaikan. Level albumin turun pada pasien dengan keadaan inflamasi atau penyakit lainnya. Mekanisme yang menyebabkan hal ini kemungkinan adalah karena terjadi produksi mRNA albumin oleh liver yang menurun yang kemudian mengakibatkan sintesis albumin yang berkurang, serta karena peningkatan katabolisme protein dan permeabilitas vaskular (Friedman dan Fadem, 2010).
Pada pasien PGK, yang menyebabkan penurunan level albumin adalah kondisi-kondisi yang menyertai PGK seperti metabolik asidosis kronik dan inflamasi dari penyakit penyerta. Kerusakan glomerulus tidak menyebabkan seorang penderita PGK lebih rentan terhadap hipoalbuminemia karena individu dengan PGK memiliki masa paruh dan laju degradasi albumin yang sama dengan individu yang sehat (Friedman dan Fadem, 2010).
Serum albumin sering digunakan untuk parameter malnutrisi pada PGK karena nilainya yang rendah. Hipoalbuminemia juga merupakan suatu prediktor mortalitas yang lebih tinggi. Namun, pemakaian albumin sebagai parameter malnutrisi masih banyak diragukan karena masih dapat dipengaruhi oleh beberapa hal di luar faktor nutrisi yakni penyakit liver, inflamasi sistemik atau keadaan volume yang berlebih. Parameter biokimia lain yang banyak digunakan untuk diagnosis malnutrisi adalah serum prealbumin, transferin, kreatinin, indeks kreatinin, dan kolesterol (Janardhan, et al., 2011).
Serum prealbumin dapat menjadi penanda yang berguna bagi keadaan malnutrisi karena waktu paruhnya yang pendek. Serum kreatinin dan indeks kreatinin merupakan penanda yang valid dan berguna untuk penilaian status nutrisi pada pasien dialisis. Serum kolesterol dapat digunakan sebagai penanda kekurangan energi protein yang kronik (Janardhan, et al., 2011).
