Stevens Johnson Syndrome

(1)

IMMUNE SYSTEM AND DISORDERS

Stevens Johnson Syndrome

KELOMPOK A9

1.

1. I I Gede Gede Mahardika Mahardika (1202005179)(1202005179) 2.

2. I I Dewa Dewa Ayu Ayu Novi Novi Adi Adi Purnamayanti Purnamayanti (1202005197)(1202005197) 3.

3. Krisnhaliani Krisnhaliani Wetarini Wetarini (1202005019)(1202005019) 4.

4. N.W. Cahya Rustina N.W. Cahya Rustina (1202005034)(1202005034) 5.

5. Indriana Indriana Triastuti Triastuti (1202005062)(1202005062) 6.

6. Wiwik Wiwik Wika Wika Widiarti Widiarti (1202005088)(1202005088) 7.

7. I I Komang Komang Aditya Aditya Arya Arya Prayoga Prayoga (1202005104)(1202005104) 8.

8. Putu Putu Cyntia Cyntia Ratnadi Ratnadi (1202005105)(1202005105) 9.

9. Ni Putu Akopita Devi Ni Putu Akopita Devi (1202005129)(1202005129) 10.

10. Putu Putu Bagus Bagus Redika Redika Janasuta Janasuta (1202005146)(1202005146) 11.

11. Rode Rode Heretringgi Heretringgi (1202005205)(1202005205)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

2013

(2)

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat- Nya

Nya Student Project Student Project dengan judul dengan judul ““Stevens Johnson SyndromeStevens Johnson Syndrome””dapat terselesaikan tepatdapat terselesaikan tepat

pada waktunya. pada waktunya. Student Project

Student Project ini disusun dalam rangka menyelesaikan tugas pada Block Immune ini disusun dalam rangka menyelesaikan tugas pada Block Immune System and Disorders. Dalam penyusunan

System and Disorders. Dalam penyusunan Student Project Student Project ini, berbagai bantuan, ini, berbagai bantuan, petunjuk, serta saran dan masukan penulis dapatkan dari bany

petunjuk, serta saran dan masukan penulis dapatkan dari banyak pihak. Untuk itu, dalamak pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:

kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1.

1. Ketua dan dosen-dosen pengajar pada Block Immune System and Disorders,Ketua dan dosen-dosen pengajar pada Block Immune System and Disorders, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas bantuan moral

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas bantuan moral yang diberikan.yang diberikan. 2.

2. dr. Komang Suryawati, Sp.KK. selaku penilai dalam penyusunandr. Komang Suryawati, Sp.KK. selaku penilai dalam penyusunan StudentStudent Project

Project ini. ini. 3.

3. Orang tua, rekan-rekan mahasiswa yang penulis banggakan, dan pihak-pihakOrang tua, rekan-rekan mahasiswa yang penulis banggakan, dan pihak-pihak yang turut

yang turut mendukung mendukung baik secara moral maupun baik secara moral maupun material, yang tidak dmaterial, yang tidak dapatapat kami sebutkan satu persatu.

kami sebutkan satu persatu.

Kami menyadari bahwa karya tulis ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik Kami menyadari bahwa karya tulis ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan dalam rangka dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan dalam rangka penyempurnaan.

penyempurnaan. Akhir Akhir kata, kata, semoga semoga karya karya tulis tulis ini ini dapat dapat memberikan memberikan manfaat manfaat bagibagi perkembangan dunia pendidikan

perkembangan dunia pendidikan dan pengetahuan secara luas.dan pengetahuan secara luas.

Denpasar, November 2013 Denpasar, November 2013 Penulis Penulis

(3)

DAFTAR ISI DAFTAR ISI HALAMAN MUKA HALAMAN MUKA ii KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR iiii DAFTAR ISI

DAFTAR ISI iiiiii

PENDAHULUAN PENDAHULUAN 11 ISI ISI 22 Definisi Definisi 22 Patofisiologi Patofisiologi 22 Etiologi Etiologi 33 Manifestasi Klinis Manifestasi Klinis 55 Diagnosis Diagnosis 55 Diagnosis Banding Diagnosis Banding 88 Penatalaksanaan Penatalaksanaan 1010 Prognosis Prognosis 1111 KESIMPULAN KESIMPULAN 1212 DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA

(4)

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Stevens Johnson Syndrome

Stevens Johnson Syndrome (SJS) merupakan suatu sindroma atau kumpulan gejala yang (SJS) merupakan suatu sindroma atau kumpulan gejala yang mengenai kulit, selaput lendir, dan mata dengan keadaan umum yang bervariasi dari mengenai kulit, selaput lendir, dan mata dengan keadaan umum yang bervariasi dari ringan sampai berat. Penyakit ini bersifat akut dan pada bentuk yang berat dapat ringan sampai berat. Penyakit ini bersifat akut dan pada bentuk yang berat dapat menyebabkan kematian, oleh karena itu penyakit ini merupakan salah satu menyebabkan kematian, oleh karena itu penyakit ini merupakan salah satu kegawatdaruratan penyakit kulit.

kegawatdaruratan penyakit kulit.11 Stevens Johnson Syndrome

Stevens Johnson Syndrome pertama diketahui pada tahun 1922 oleh dua dokter, dr. pertama diketahui pada tahun 1922 oleh dua dokter, dr. Stevens dan dr. Johnson, pada dua pasien anak laki-laki. Namun dokter tersebut tidak Stevens dan dr. Johnson, pada dua pasien anak laki-laki. Namun dokter tersebut tidak dapat menentukan penyebabnya.

dapat menentukan penyebabnya.22

Ada berbagai sinonim yang digunakan untuk penyakit ini, diantaranya Ektoderma Ada berbagai sinonim yang digunakan untuk penyakit ini, diantaranya Ektoderma Erosive Pluriorifisialis, Sindroma Mukokutanea-Okuler, Eritema Multiformis tipe Erosive Pluriorifisialis, Sindroma Mukokutanea-Okuler, Eritema Multiformis tipe Hebra, Eritema Mulitiforme Exudatorum dan Eritema Bulosa Maligna. Meskipun Hebra, Eritema Mulitiforme Exudatorum dan Eritema Bulosa Maligna. Meskipun demikian yang umum digunakan ialah Sindroma Stevens J

demikian yang umum digunakan ialah Sindroma Stevens J ohnson.ohnson.11

Kejadian SJS di dunia cenderung meningkat. Penyebabnya belum diketahui dan Kejadian SJS di dunia cenderung meningkat. Penyebabnya belum diketahui dan diperkirakan dapat terjadi secara multifaktorial. Salah satu penyebab yang dianggap diperkirakan dapat terjadi secara multifaktorial. Salah satu penyebab yang dianggap sering ialah alergi sistemik terhadap obat. Di negara barat, beberapa obat yang sering ialah alergi sistemik terhadap obat. Di negara barat, beberapa obat yang ditemukan sering menjadi penyebab terjadinya sindroma ini adalah obat-obatan ditemukan sering menjadi penyebab terjadinya sindroma ini adalah obat-obatan golongan

golongan Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID) dan sulfonamid. Sedangkan(NSAID) dan sulfonamid. Sedangkan di negara timur, obat yang lebih sering menginduksi terjadinya SJS adalah golongan di negara timur, obat yang lebih sering menginduksi terjadinya SJS adalah golongan karbamazepin.

karbamazepin.33 Selain itu, obat alopurinol juga diketahui merupakan penyebabSelain itu, obat alopurinol juga diketahui merupakan penyebab tersering terjadinya SJS di negara-negara Asia Tenggara, termasuk Malaysia, tersering terjadinya SJS di negara-negara Asia Tenggara, termasuk Malaysia, Singapura, Taiwan, dan Hongkong.

Singapura, Taiwan, dan Hongkong.44

Di Indonesia sendiri tidak terdapat data pasti mengenai morbiditas terjadinya

Di Indonesia sendiri tidak terdapat data pasti mengenai morbiditas terjadinya StevensStevens Johnson Syndrome.

Johnson Syndrome. Namun, Namun, berdasarkan berdasarkan data data oleh oleh Djuanda Djuanda beberapa beberapa obat obat yang serinyang seringg menyebabkan SJS di Indonesia adalah obat golongan analgetik/antipiretik (45%), menyebabkan SJS di Indonesia adalah obat golongan analgetik/antipiretik (45%), karbamazepin (20%), jamu (13.3%) dan sisanya merupakan golongan obat lain seperti karbamazepin (20%), jamu (13.3%) dan sisanya merupakan golongan obat lain seperti amoksisilin, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin, dan seftriakson.

(5)

Karena menimbulkan gejala yang serius secara akut,

Karena menimbulkan gejala yang serius secara akut, Stevens Johnson SyndromeStevens Johnson Syndrome seringkali dianggap sebagai suatu tindakan malpraktik medis oleh dokter kepada seringkali dianggap sebagai suatu tindakan malpraktik medis oleh dokter kepada pasiennya. Padahal sesungguhnya SJS merupakan sindroma yang bisa terjadi kapan saja pasiennya. Padahal sesungguhnya SJS merupakan sindroma yang bisa terjadi kapan saja kepada pasien. Oleh karena itu, sangat penting untuk mengetahui lebih lanjut mengenai kepada pasien. Oleh karena itu, sangat penting untuk mengetahui lebih lanjut mengenai Stevens Johnson Syndrome

Stevens Johnson Syndrome dan bagaimana penanganan yang tepat apabila sindroma ini dan bagaimana penanganan yang tepat apabila sindroma ini terjadi pada pasien. Hal tersebutlah

(6)

BAB II BAB II ISI ISI 2.1. 2.1. DefinisiDefinisi

Stevens Johnson Syndrome adalah kumpulan gejala klinis yang ditandai oleh trias adalah kumpulan gejala klinis yang ditandai oleh trias kelianan kulit, mukosa orifisium serta mata disertai dengan gejala umum berat. kelianan kulit, mukosa orifisium serta mata disertai dengan gejala umum berat. Sindroma ini merupakan salah satu contoh

Sindroma ini merupakan salah satu contoh immune-complex-mediated hypersensitivityimmune-complex-mediated hypersensitivity,, atau yang juga disebut reaksi hipersensitivitas tipe III.

atau yang juga disebut reaksi hipersensitivitas tipe III.

Gejala prodromal dari SJS dapat berupa batuk yang produktif dan terdapat sputum Gejala prodromal dari SJS dapat berupa batuk yang produktif dan terdapat sputum purulen, sakit kepala, malaise, dan arthralgia.

purulen, sakit kepala, malaise, dan arthralgia.

Pasien mungkin mengeluhkan ruam pembakaran yang dimulai secara simetris pada Pasien mungkin mengeluhkan ruam pembakaran yang dimulai secara simetris pada wajah dan bagian atas dari torso tubuh. Selain itu, ada beberapa tanda dari keterlibatan wajah dan bagian atas dari torso tubuh. Selain itu, ada beberapa tanda dari keterlibatan kulit dalam SJS, antara lain:

kulit dalam SJS, antara lain: a. a. EritemaEritema b. b. EdemaEdema c. c. SloughingSloughing d.

d. Blister atau vesikelBlister atau vesikel e. e. UlserasiUlserasi f. f. Nekrosis. Nekrosis.44 2.2. 2.2. PatofisiologiPatofisiologi

Patofisiologi SJS sampai saat ini belum jelas walaupun sering dihubungkan dengan Patofisiologi SJS sampai saat ini belum jelas walaupun sering dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun) yang disebabkan oleh kompleks reaksi hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun) yang disebabkan oleh kompleks soluble

soluble dari antigen atau metaboliknya dengan antibody IgM dan IgG, serta reaksi dari antigen atau metaboliknya dengan antibody IgM dan IgG, serta reaksi hipersensitivitas lambat (

hipersensitivitas lambat (delayed-type hypersensitivity reactionsdelayed-type hypersensitivity reactions atau reaksi atau reaksi hipersensitivitas tipe IV) yang merupakan reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang hipersensitivitas tipe IV) yang merupakan reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang spesifik.

spesifik.66 Reaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya kompleks antigen-antibodi yangReaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang membentuk mikropresipitasi sehingga terjadi aktivasi sistem komplemen. Akibatnya membentuk mikropresipitasi sehingga terjadi aktivasi sistem komplemen. Akibatnya terjadi akumulasi neutrofil yang kemudian melepaskan lisosim dan menyebabkan terjadi akumulasi neutrofil yang kemudian melepaskan lisosim dan menyebabkan kerusakan jaringan pada organ sasaran (target organ). Reaksi tipe IV terjadi akibat kerusakan jaringan pada organ sasaran (target organ). Reaksi tipe IV terjadi akibat

(7)

limposit T yang tersensitisasi berkontak kembali dengan antigen yang sama, kemudian limposit T yang tersensitisasi berkontak kembali dengan antigen yang sama, kemudian limfokin dilepaskan sehingga terjadi reaksi radang.

limfokin dilepaskan sehingga terjadi reaksi radang.11

Pada beberapa kasus yang dilakukan biopsi kulit dapat ditemukan endapan IgM, IgA, Pada beberapa kasus yang dilakukan biopsi kulit dapat ditemukan endapan IgM, IgA, C3, dan fibrin, serta kompleks imun beredar dalam sirkulasi. Antigen penyebab berupa C3, dan fibrin, serta kompleks imun beredar dalam sirkulasi. Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat merangsang respons imun spesifik hapten akan berikatan dengan karier yang dapat merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk

sehingga terbentuk kompleks imun kompleks imun beredar. beredar. Hapten atau karier tersebut Hapten atau karier tersebut dapat berupadapat berupa faktor penyebab (misalnya virus, partikel obat atau metabolitnya) atau produk yang faktor penyebab (misalnya virus, partikel obat atau metabolitnya) atau produk yang timbul akibat aktivitas faktor penyebab tersebut (struktur sel atau jaringan sel yang timbul akibat aktivitas faktor penyebab tersebut (struktur sel atau jaringan sel yang rusak dan terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses metabolik). Kompleks imun rusak dan terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses metabolik). Kompleks imun beredar

beredar dapat dapat mengendap mengendap di di daerah daerah kulit kulit dan dan mukosa, mukosa, serta serta menimbulkan menimbulkan kerusakankerusakan jaringan

jaringan akibat akibat aktivasi aktivasi komplemen komplemen dan dan reaksi reaksi inflamasi inflamasi yang yang terjadi. terjadi. KerusakanKerusakan jaringan

jaringan dapat dapat pula pula terjadi terjadi akibat akibat aktivitas aktivitas sel sel T T serta serta mediator mediator yang yang dihasilkannya.dihasilkannya. Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis lokal di kulit dan mukosa dapat Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis lokal di kulit dan mukosa dapat pula

pula disertai disertai gejala gejala sistemik sistemik akibat akibat aktivitas aktivitas mediator mediator serta serta produk produk inflamasi inflamasi lainnya.lainnya. Adanya reaksi imun sitotoksik juga mengakibatkan apoptosis keratinosit yang akhirnya Adanya reaksi imun sitotoksik juga mengakibatkan apoptosis keratinosit yang akhirnya menyebabkan kerusakan epidermis.

menyebabkan kerusakan epidermis.77

Oleh karena proses hipersensitivitas, maka terjadi kerusakan kulit sehingga terjadi Oleh karena proses hipersensitivitas, maka terjadi kerusakan kulit sehingga terjadi seperti kegagalan fungsi kulit yang menyebabkan kehilangan cairan, stress hormonal seperti kegagalan fungsi kulit yang menyebabkan kehilangan cairan, stress hormonal diikuti peningkatan resistensi terhadap insulin, hiperglikemia dan glukosuria, kegagalan diikuti peningkatan resistensi terhadap insulin, hiperglikemia dan glukosuria, kegagalan termoregulasi, kegagalan fungsi imun, dan infeksi.

termoregulasi, kegagalan fungsi imun, dan infeksi.88

2.3.

2.3. EtiologiEtiologi

Penyebab pasti dari SJS ini idiopatik atau belum diketahui. Namun penyebab yang Penyebab pasti dari SJS ini idiopatik atau belum diketahui. Namun penyebab yang paling

paling sering sering terjadi terjadi ialah ialah alergi alergi sistemik sistemik terhadap terhadap obat obat yaituyaitu reaksi berlebihan darireaksi berlebihan dari

tubuh untuk menolak obat-obatan yang masuk ke dalam tubuh.

tubuh untuk menolak obat-obatan yang masuk ke dalam tubuh. Ada pula yangAda pula yang beranggapan bahwa sindrom

beranggapan bahwa sindrom ini merupakan Eritema ini merupakan Eritema Multiforme yang berat Multiforme yang berat dan disebutdan disebut Eritema Multiforme Mayor, sehingga dikatakan mempunyai penyebab yang sama.

Eritema Multiforme Mayor, sehingga dikatakan mempunyai penyebab yang sama.11 Diperkirakan sekitar 75% kasus SJS disebabkan oleh obat-obatan dan 25% karena Diperkirakan sekitar 75% kasus SJS disebabkan oleh obat-obatan dan 25% karena infeksi dan penyebab lainnya.

infeksi dan penyebab lainnya.99 Paparan obat dan reaksi hipersensitivitas yang dihasilkan Paparan obat dan reaksi hipersensitivitas yang dihasilkan adalah penyebab mayoritas yangsangat besar dari kasus SJS. Dalam angka absolut adalah penyebab mayoritas yangsangat besar dari kasus SJS. Dalam angka absolut kasus, alopurinol adalah penyebab paling umum dari SJS di Eropa dan Israel, dan kasus, alopurinol adalah penyebab paling umum dari SJS di Eropa dan Israel, dan

(8)

sebagian besar pada pasien yang menerima dosis harian setidaknya 200 mg. sebagian besar pada pasien yang menerima dosis harian setidaknya 200 mg.1010

Sindrom ini juga dikatakan multifaktorial. Berikut merupakan beberapa faktor yang Sindrom ini juga dikatakan multifaktorial. Berikut merupakan beberapa faktor yang dapat menyebabkan timbulnya SJS antara lain:

dapat menyebabkan timbulnya SJS antara lain: 1.

1. Obat-obatanObat-obatan

Alergi obat tersering adalah golongan obat analgetik (pereda nyeri) dan antipiretik

(penurun demam).

(penurun demam). Berbagai obat yang diduga dapat menyebabkan SJS antaraBerbagai obat yang diduga dapat menyebabkan SJS antara lain: Penisilin dan derivatnya, Streptomysin, Sulfonamide, Tetrasiklin, lain: Penisilin dan derivatnya, Streptomysin, Sulfonamide, Tetrasiklin, Analgetik/antipiretik (misalnya Derivat Salisilat, Pirazolon, Metamizol, Analgetik/antipiretik (misalnya Derivat Salisilat, Pirazolon, Metamizol, Metampiron dan Paracetamol), Digitalis, Hidralazin, Barbiturat (Fenobarbital), Metampiron dan Paracetamol), Digitalis, Hidralazin, Barbiturat (Fenobarbital), Kinin Antipirin, Chlorpromazin, Karbamazepin dan jamu-jamuan.

Kinin Antipirin, Chlorpromazin, Karbamazepin dan jamu-jamuan.11 2.

2. InfeksiInfeksi a.

a. Virus, antara lainVirus, antara lain Herpes Herpes Simplex Simplex VirusVirus, virus Epstein-Barr, enterovirus, HIV,, virus Epstein-Barr, enterovirus, HIV, Coxsackievirus

Coxsackievirus, influenza, hepatitis, gondok,, influenza, hepatitis, gondok, lymphogranuloma venereumlymphogranuloma venereum,, rickettsia

rickettsia dan variola.dan variola. b.

b. Bakteri, antara lain Grup A beta-hemolitik streptokokus, difteri,Bakteri, antara lain Grup A beta-hemolitik streptokokus, difteri, brucellosisbrucellosis,, mikobakteri,

mikobakteri, Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae,, tularaemiatularaemia dan tifus. dan tifus. c.

c. Jamur Jamur , , meliputimeliputi coccidioidomycosiscoccidioidomycosis, dermatofitosis dan histoplasmosis., dermatofitosis dan histoplasmosis. d.

d. Protozoa, meliputi malaria dan trikomoniasis.Protozoa, meliputi malaria dan trikomoniasis.99 3.

3. ImunisasiImunisasi

Terkait dengan imunisasi - misalnya, campak, hepatiti Terkait dengan imunisasi - misalnya, campak, hepatitis B.s B.99 4.

4. Penyebab lain :Penyebab lain : a.

a. Zat tambahan pada makanan (Zat tambahan pada makanan ( Food Additive Food Additive) dan zat warna) dan zat warna b.

b. Faktor Fisik: Sinar X, sinar matahari, cuaca dan lain- lainFaktor Fisik: Sinar X, sinar matahari, cuaca dan lain- lain c.

c. Penyakit penyakit Kolagen VaskulerPenyakit penyakit Kolagen Vaskuler d.

d. Penyakit-penyakit keganasan: karsinoma penyakit Hodgkins, Limfoma,Penyakit-penyakit keganasan: karsinoma penyakit Hodgkins, Limfoma, Myeloma, dan Polisitemia

Myeloma, dan Polisitemia e.

e. Kehamilan dan MenstruasiKehamilan dan Menstruasi f.

f. Neoplasma Neoplasma g.

(9)

2.4.

2.4. ManifestasManifestasi i KlinisKlinis

Stevens Johnson Syndrome memiliki fase perjalanan penyakit yang sangat akut. Gejala memiliki fase perjalanan penyakit yang sangat akut. Gejala awal yang muncul dapat berupa demam tinggi, nyeri kepala, batuk berdahak, pilek, awal yang muncul dapat berupa demam tinggi, nyeri kepala, batuk berdahak, pilek, nyeri tenggorokan, dan nyeri sendi yang dapat berlangsung selama 1-14 hari.

nyeri tenggorokan, dan nyeri sendi yang dapat berlangsung selama 1-14 hari.11 Muntah Muntah dan diare juga dapat muncul sebagai gejala awal.

dan diare juga dapat muncul sebagai gejala awal.44 Gejala awal tersebut dapat Gejala awal tersebut dapat berkembang

berkembang menjadi menjadi gejala gejala yang yang lebih lebih berat, berat, yang yang ditandai ditandai dengan dengan peningkatanpeningkatan kecepatan denyut nadi dan laju pernapasan, rasa lemah, serta penurunan kesadaran. kecepatan denyut nadi dan laju pernapasan, rasa lemah, serta penurunan kesadaran.11 Adapun 3 kelainan utama yang muncul pada SJS, antara lain:

Adapun 3 kelainan utama yang muncul pada SJS, antara lain: a.

a. Kelainan pada kulitKelainan pada kulit

Kelainan yang dapat terjadi pada kulit penderita sindrom Stevens-Johnson, antara Kelainan yang dapat terjadi pada kulit penderita sindrom Stevens-Johnson, antara lain timbulnya ruam yang berkembang menjadi eritema, papula, vesikel, dan bula. lain timbulnya ruam yang berkembang menjadi eritema, papula, vesikel, dan bula.11 Sedangkan tanda patognomonik yang muncul adalah adanya lesi target atau Sedangkan tanda patognomonik yang muncul adalah adanya lesi target atau targetoid lesions

targetoid lesions..

Berbeda dengan lesi target pada eritema multiforme, lesi target pada sindrom Berbeda dengan lesi target pada eritema multiforme, lesi target pada sindrom Stevens-Johnson merupakan lesi atipikal datar yang hanya memiliki 2 zona warna Stevens-Johnson merupakan lesi atipikal datar yang hanya memiliki 2 zona warna dengan batasan yang buruk. Selain itu, makula purpura yang banyak dan luas juga dengan batasan yang buruk. Selain itu, makula purpura yang banyak dan luas juga ditemukan pada bagian tubuh penderita sindrom Stevens-Johnson.

ditemukan pada bagian tubuh penderita sindrom Stevens-Johnson.1111 Lesi yang Lesi yang muncul dapat pecah dan meninggalkan kulit yang terbuka. Hal tersebut muncul dapat pecah dan meninggalkan kulit yang terbuka. Hal tersebut menyebabkan tubuh rentan terhadap infeksi sekunder.

menyebabkan tubuh rentan terhadap infeksi sekunder.44

Pengelupasan kulit umum terjadi pada sindrom ini, ditandai dengan tanda Nikolsky Pengelupasan kulit umum terjadi pada sindrom ini, ditandai dengan tanda Nikolsky positif.

positif. Pengelupasan Pengelupasan paling paling banyak banyak terjadi terjadi pada pada area area tubuh tubuh yang yang tertekan tertekan sepertiseperti pada

pada bagian bagian punggung punggung dan dan bokong. bokong. Apabila Apabila pengelupasan pengelupasan menyebar menyebar kurang kurang daridari 10% area tubuh, maka termasuk sindrom Stevens-Johnson. Jika 10-30% disebut 10% area tubuh, maka termasuk sindrom Stevens-Johnson. Jika 10-30% disebut Stevens Johnson Syndrome

_–

Toxic Epidermal Necrolysis Toxic Epidermal Necrolysis (SJS-TEN). Serta jika(SJS-TEN). Serta jika lebih dari 30% area tubuh, maka disebut

lebih dari 30% area tubuh, maka disebut Toxic Epidermal NecrolysisToxic Epidermal Necrolysis (TEN).(TEN).11,1211,12 b.

b. Kelainan pada mukosaKelainan pada mukosa

Kelainan pada mukosa sebagian besar melibatkan mukosa mulut dan esofageal, Kelainan pada mukosa sebagian besar melibatkan mukosa mulut dan esofageal, namun dapat pula melibatkan mukosa pada paru-paru dan bagian genital.

namun dapat pula melibatkan mukosa pada paru-paru dan bagian genital.1313 Adanya Adanya kelainan pada mukosa dapat menyebabkan eritema, edema, pengelupasan, kelainan pada mukosa dapat menyebabkan eritema, edema, pengelupasan, pelepuhan, ulserasi, dan nekrosis.

(10)

Pada mukosa mulut, kelainan dapat berupa stomatitis pada bibir, lidah, dan mukosa Pada mukosa mulut, kelainan dapat berupa stomatitis pada bibir, lidah, dan mukosa bukal

bukal mulut. mulut. Stomatitis Stomatitis tersebut tersebut diperparah diperparah dengan dengan timbulnya timbulnya bula bula yang yang dapatdapat pecah

pecah sewaktu-waktu. sewaktu-waktu. Bula Bula yang yang pecah pecah dapat dapat menimbulkan menimbulkan krusta krusta atau atau kerakkerak kehitaman terutama pada bibir penderita.

kehitaman terutama pada bibir penderita.11 Selain itu, lesi juga dapat timbul pada Selain itu, lesi juga dapat timbul pada mukosa orofaring, percabangan bronkitrakeal, dan esofagus, sehingga mukosa orofaring, percabangan bronkitrakeal, dan esofagus, sehingga menyebabkan penderita sulit untuk bernapas dan mencerna makanan. Serta pada menyebabkan penderita sulit untuk bernapas dan mencerna makanan. Serta pada saluran genitalurinaria sehingga menyulitkan proses mikturia atau

saluran genitalurinaria sehingga menyulitkan proses mikturia atau buang air kecil.buang air kecil.1212 c.

c. Kelainan pada mataKelainan pada mata

Kelainan pada mata yang terjadi dapat berupa hiperemia konjungtiva. Kelopak Kelainan pada mata yang terjadi dapat berupa hiperemia konjungtiva. Kelopak mata dapat melekat dan apabila dipaksakan untuk lepas, maka dapat merobek mata dapat melekat dan apabila dipaksakan untuk lepas, maka dapat merobek epidermis. Erosi pseudomembran pada konjungtiva juga dapat menyebabkan epidermis. Erosi pseudomembran pada konjungtiva juga dapat menyebabkan sinekia atau pelekatan antara konjungtiva dan kelopak mata. Seringkali dapat pula sinekia atau pelekatan antara konjungtiva dan kelopak mata. Seringkali dapat pula terjadi peradangan atau keratitis pada kornea mata.

terjadi peradangan atau keratitis pada kornea mata.4,134,13

2.5.

2.5. DiagnosisDiagnosis

Dokter sering dapat mengidentifikasi sindrom Stevens-Johnson berdasarkan riwayat Dokter sering dapat mengidentifikasi sindrom Stevens-Johnson berdasarkan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan tanda-tanda khas gangguan dan gejala. Untuk kesehatan, pemeriksaan fisik dan tanda-tanda khas gangguan dan gejala. Untuk mengkonfirmasi diagnosis, dokter akan mengambil sampel jaringan kulit pasien (biopsi) mengkonfirmasi diagnosis, dokter akan mengambil sampel jaringan kulit pasien (biopsi) untuk diperiksa di bawah mikroskop.

untuk diperiksa di bawah mikroskop.1414

Infiltras sel dermal inflamasi yang minim dan nekrosis sel yang tebal juga luas di Infiltras sel dermal inflamasi yang minim dan nekrosis sel yang tebal juga luas di epidermis merupakan temuan histopatologis yang khas yang dapat ditemui pada pasien epidermis merupakan temuan histopatologis yang khas yang dapat ditemui pada pasien dengan Steven Johnson Syndrome. Pemeriksaan histopatologis lain dari kulit yang juga dengan Steven Johnson Syndrome. Pemeriksaan histopatologis lain dari kulit yang juga dapat ditemukan antara lain:

dapat ditemukan antara lain: a.

a. Perubahan pertemuan epidermal-dermal mulai dari perubahan vacuolar lecetPerubahan pertemuan epidermal-dermal mulai dari perubahan vacuolar lecet subepidermal

subepidermal b.

b. Infiltrasi dermal: superfisial dan sebagian perivaskularInfiltrasi dermal: superfisial dan sebagian perivaskular c.

c. Apoptosis keratinositApoptosis keratinosit d.

d. CD4+ T limfosit mendominasi dalam dermis, CD8 + T limfosit mendominasi diCD4+ T limfosit mendominasi dalam dermis, CD8 + T limfosit mendominasi di epidermis; persimpangan dermoepidermal dan epidermis sebagian besar disusupi epidermis; persimpangan dermoepidermal dan epidermis sebagian besar disusupi oleh CD8+ T limfosit.

(11)

Pemeriksaan mata dapat menunjukkan sebagai berikut: Pemeriksaan mata dapat menunjukkan sebagai berikut: a.

a. Biopsi konjungtiva dari pasien dengan penyakit mata aktif menunjukkan sel-selBiopsi konjungtiva dari pasien dengan penyakit mata aktif menunjukkan sel-sel plasma

plasma dan dan infiltrasi infiltrasi limfosit limfosit subepitel, subepitel, limfosit limfosit juga juga hadir hadir di di sekitar sekitar dindingdinding pembuluh, sedangkan limfosit infiltrasi dominan adalah sel T Helper

pembuluh, sedangkan limfosit infiltrasi dominan adalah sel T Helper b.

b. Immunohistology konjungtiva mengungkapkan banyak sel HLA-DR-positif dalamImmunohistology konjungtiva mengungkapkan banyak sel HLA-DR-positif dalam substantia propria, dinding pembuluh, dan epitel.

substantia propria, dinding pembuluh, dan epitel.44

2.6.

2.6. Diagnosis BandingDiagnosis Banding

Beberapa penyakit yang merupakan diagnosa banding SJS: Beberapa penyakit yang merupakan diagnosa banding SJS: 1.

1. Eritema multiformis Eritema multiformis (EM)(EM)

Bagian tubuh yang terkena EM ialah kulit dan kadang-kadang selaput lendir.

Penyebabnya belum diketahui secara pasti. Yang dapat membedakan EM dengan

SJS ialah luas permukaan tubuh yang terkena. Pada EM ialah <10% sedangkan

pada SJS ialag >30%.

2.

2. Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)

Penyakit ini sangat mirip dengan Sindrom Stevens- Johnson.

Penyakit ini sangat mirip dengan Sindrom Stevens- Johnson. Pada NET terdapatPada NET terdapat Epidemolisis (Epidermis terlepas dari dasarnya) yang menyeluruh dan keadaan Epidemolisis (Epidermis terlepas dari dasarnya) yang menyeluruh dan keadaan umum penderita biasanya lebih buruk/berat.

umum penderita biasanya lebih buruk/berat. 3.

3. Eritroderma dan erupsi obat eritematosaEritroderma dan erupsi obat eritematosa

Eritema makulopapular yang umum dan simetris dari erupsi obat dapat menir

Eritema makulopapular yang umum dan simetris dari erupsi obat dapat menir u awalu awal SJS/NET. Namun, pada erupsi obat eritematosa keterlibatan mukosa kurang tapi SJS/NET. Namun, pada erupsi obat eritematosa keterlibatan mukosa kurang tapi nyeri kulit pada TEN menonjol.

nyeri kulit pada TEN menonjol. 4.

4. Erupsi Pustural ObatErupsi Pustural Obat

Reaksi obat pustular, termasuk

Reaksi obat pustular, termasuk acute generalized exanthematous pustulosisacute generalized exanthematous pustulosis (AGEP), juga bisa menjadi berat dan mirip dengan gejala awal SJS/NET. AGEP (AGEP), juga bisa menjadi berat dan mirip dengan gejala awal SJS/NET. AGEP merupakan erupsi yang terdiri dari

merupakan erupsi yang terdiri dari non-follicularly centered pustulesnon-follicularly centered pustules yang seringyang sering dimulai di leher dan daerah intertriginosa.

dimulai di leher dan daerah intertriginosa. 5.

5. Erupsi FototoksikErupsi Fototoksik

Erupsi fototoksik disebabkan oleh interaksi langsung bahan kimia dengan sinar Erupsi fototoksik disebabkan oleh interaksi langsung bahan kimia dengan sinar matahari yang dapat menjadi racun untuk kulit. Reaksi fototoksik paling umum matahari yang dapat menjadi racun untuk kulit. Reaksi fototoksik paling umum yang dibingungkan dengan SJS/NET adalah reaksi fototoksik yang terjadi akibat yang dibingungkan dengan SJS/NET adalah reaksi fototoksik yang terjadi akibat pemakaian

(12)

fototoksik, yang dapat menyebabkan pengelupasan epidermis luas. fototoksik, yang dapat menyebabkan pengelupasan epidermis luas. 6.

6. Toxic shock syndromeToxic shock syndrome Toxic shock syndrome

Toxic shock syndrome (TSS) yang klasik disebabkan oleh (TSS) yang klasik disebabkan oleh Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus,, meskipun gangguan yang sama dapat disebabkan oleh racun rantai elaborasi dari meskipun gangguan yang sama dapat disebabkan oleh racun rantai elaborasi dari Grup A streptokokus. Dibandingkan dengan SJS/NET, TSS hadiah dengan Grup A streptokokus. Dibandingkan dengan SJS/NET, TSS hadiah dengan keterlibatan lebih menonjol dari beberapa sistem organ.

keterlibatan lebih menonjol dari beberapa sistem organ. 7.

7. Staphylococcal scalded skin syndromeStaphylococcal scalded skin syndrome

SSSS dibedakan secara klinis dari SJS/NET terutama oleh epidemiologi dan dari SSSS dibedakan secara klinis dari SJS/NET terutama oleh epidemiologi dan dari selaput lendir. Diagnosis didukung oleh pemeriksaan histologis, yang selaput lendir. Diagnosis didukung oleh pemeriksaan histologis, yang mengungkapkan peluruhan hanya lapisan atas epidermis.

mengungkapkan peluruhan hanya lapisan atas epidermis.1515

2.7.

2.7. PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Pasien harus ditangani dengan perhatian khusus pada jalan nafas dan stabilitas Pasien harus ditangani dengan perhatian khusus pada jalan nafas dan stabilitas hemodinamik, status cairan, luka/perawatan luka bakar, dan kontrol nyeri. hemodinamik, status cairan, luka/perawatan luka bakar, dan kontrol nyeri. Menghentikan penggunaan obat-obatan yang mungkin menyebabkan hal itu adalah hal Menghentikan penggunaan obat-obatan yang mungkin menyebabkan hal itu adalah hal yang paling penting dalam mengobati SJS. Karena sulit untuk menentukan mana obat yang paling penting dalam mengobati SJS. Karena sulit untuk menentukan mana obat yang dapat menyebabkan masalah tersebut.

yang dapat menyebabkan masalah tersebut.44 Perawatan suportif

Perawatan suportif

Saat ini tidak ada rekomendasi standar untuk mengobati SJS. Perawatan suportif Saat ini tidak ada rekomendasi standar untuk mengobati SJS. Perawatan suportif mungkin dapat di terima saat dirawat di rumah sakit

mungkin dapat di terima saat dirawat di rumah sakit meliputi:meliputi: a.

a. Pengganti cairan dan nutrisi. Karena kehilangan kulit dapat mengakibatkanPengganti cairan dan nutrisi. Karena kehilangan kulit dapat mengakibatkan kerugian yang signifikan cairan dari tubuh, menggantikan cairan merupakan bagian kerugian yang signifikan cairan dari tubuh, menggantikan cairan merupakan bagian penting dari pengobatan.

penting dari pengobatan. b.

b. Perawatan luka, kompres basah akan membantu menenangkan lecet saat merekaPerawatan luka, kompres basah akan membantu menenangkan lecet saat mereka sembuh. Tim medis akan mengeliminasi kulit mati, dan kemudian menempatkan sembuh. Tim medis akan mengeliminasi kulit mati, dan kemudian menempatkan krim dengan anestesi topikal di atas are

krim dengan anestesi topikal di atas area yang terkena, jika diperlukan.a yang terkena, jika diperlukan. c.

c. Perawatan mata, karena risiko kerusakan mata, pengobatan harus mencakupPerawatan mata, karena risiko kerusakan mata, pengobatan harus mencakup konsultasi dengan seorang spesialis mata (ophthalmologist).

konsultasi dengan seorang spesialis mata (ophthalmologist).44 Obat-obatan yang biasa digunakan dalam pengobatan SJS meliputi: Obat-obatan yang biasa digunakan dalam pengobatan SJS meliputi: a.

a. Obat nyeri untuk mengurangi ketidaknyamananObat nyeri untuk mengurangi ketidaknyamanan b.

b. Antihistamin untuk meredakan gatalAntihistamin untuk meredakan gatal c.

(13)

d.

d. Steroid topikal untuk mengurangi peradangan kulit.Steroid topikal untuk mengurangi peradangan kulit.44

Selain itu, salah satu dari jenis berikut obat yang saat ini sedang dipelajari dalam Selain itu, salah satu dari jenis berikut obat yang saat ini sedang dipelajari dalam pengobatan SJS:

pengobatan SJS: a.

a. Kortikosteroid intravenaKortikosteroid intravena

Untuk orang dewasa, obat ini dapat mengurangi keparahan gejala dan Untuk orang dewasa, obat ini dapat mengurangi keparahan gejala dan mempersingkat waktu pemulihan jika dimulai dalam satu atau dua hari ketika mempersingkat waktu pemulihan jika dimulai dalam satu atau dua hari ketika gejala muncul pertama kali. Untuk anak-anak, mereka dapat meningkatkan risiko gejala muncul pertama kali. Untuk anak-anak, mereka dapat meningkatkan risiko komplikasi.

komplikasi. b.

b. Imunoglobulin intravena (IVIG)Imunoglobulin intravena (IVIG)

Obat ini mengandung antibodi yang dapat membantu sistem kekebalan tubuh Anda Obat ini mengandung antibodi yang dapat membantu sistem kekebalan tubuh Anda menghentikan proses SJS.

menghentikan proses SJS. c.

c. Pencangkokan kulitPencangkokan kulit

Jika area besar tubuh Anda terpengaruh, pencangkokan kulit, yaitu menghilangkan Jika area besar tubuh Anda terpengaruh, pencangkokan kulit, yaitu menghilangkan kulit dari satu area tubuh dan melampirkan ke lain atau menggunakan pengganti kulit dari satu area tubuh dan melampirkan ke lain atau menggunakan pengganti kulit sintetis mungkin diperlukan untuk membantu penyembuhan. Perawatan ini kulit sintetis mungkin diperlukan untuk membantu penyembuhan. Perawatan ini jarang diperlukan.

jarang diperlukan.

Jika penyebab SJS dapat dihilangkan dan reaksi kulit berhenti, kulit Anda mungkin Jika penyebab SJS dapat dihilangkan dan reaksi kulit berhenti, kulit Anda mungkin mulai tumbuh lagi dalam beberapa hari. Dalam kasus yang parah, pemulihan penuh mulai tumbuh lagi dalam beberapa hari. Dalam kasus yang parah, pemulihan penuh mungkin memakan waktu beberapa bulan.

mungkin memakan waktu beberapa bulan.44

2.8.

2.8. PrognosisPrognosis

Pada kasus SJS kematian dilihat dari tingkat pengelupasan kulit. Ketika permukaan Pada kasus SJS kematian dilihat dari tingkat pengelupasan kulit. Ketika permukaan tubuh mengelupas kurang dari 10% itu menandakan presentase tingkat kematianya tubuh mengelupas kurang dari 10% itu menandakan presentase tingkat kematianya adalah sekitar 1-5%. Namun ketika pengelupasan kulit lebih dari 30% maka tingkat adalah sekitar 1-5%. Namun ketika pengelupasan kulit lebih dari 30% maka tingkat presentase kematiannya adalah sekitar 25-35% bahkan bisa mencapai 50%.

presentase kematiannya adalah sekitar 25-35% bahkan bisa mencapai 50%.

Selain pengelupasan di kulit pada kasus SJS ini bisa dilihat juga dari variabel yang Selain pengelupasan di kulit pada kasus SJS ini bisa dilihat juga dari variabel yang berhubungan dengan usia penderita, keganasan

berhubungan dengan usia penderita, keganasan penyakit tersebut, denpenyakit tersebut, denyut jantung, kadaryut jantung, kadar glukosa, kadar BUN dan tingkat bikarbonat. Untuk usia

glukosa, kadar BUN dan tingkat bikarbonat. Untuk usia penderita biasanya lebih dari penderita biasanya lebih dari 4040 tahun selain itu bisa juga dilihat dari keganasan yang ditimbulkan, denyut jantung >120, tahun selain itu bisa juga dilihat dari keganasan yang ditimbulkan, denyut jantung >120, kadar glukosa >14

kadar glukosa >14 mmol / L, kadar BUN mmol / L, kadar BUN >10 mmol / L, dan >10 mmol / L, dan tingkat bikarbonatnya <tingkat bikarbonatnya < 20 mmol / L.

(14)

Di setiap variabel ini kita berikan nilai 1 point, dari variabel itu kita bisa melihat tingkat Di setiap variabel ini kita berikan nilai 1 point, dari variabel itu kita bisa melihat tingkat mortalitasnya adalah sebagai berikut: untuk skor 0-1 presentasenya adalah 3.2%, skor 2 mortalitasnya adalah sebagai berikut: untuk skor 0-1 presentasenya adalah 3.2%, skor 2 presentasenya adalah

presentasenya adalah 12.1% , 12.1% , skor 3 skor 3 presentasenya adalah presentasenya adalah 35.3%, skor 4 35.3%, skor 4 presentasenyapresentasenya adalah 58.3%,

(15)

BAB III BAB III SIMPULAN SIMPULAN

Stevens Johnson Syndrome (SJS) merupakan suatu sindroma atau kumpulan gejala yang (SJS) merupakan suatu sindroma atau kumpulan gejala yang mengenai kulit, selaput lendir, dan mata dengan keadaan umum yang bervariasi dari mengenai kulit, selaput lendir, dan mata dengan keadaan umum yang bervariasi dari ringan sampai berat. Adapun gejala dari SJS dapat berupa batuk yang produktif dan ringan sampai berat. Adapun gejala dari SJS dapat berupa batuk yang produktif dan terdapat sputum purulen, sakit kepala, malaise, arthralgia, disertai dengan kelainan yang terdapat sputum purulen, sakit kepala, malaise, arthralgia, disertai dengan kelainan yang terjadi pada kulit, mukosa, dan mata.

terjadi pada kulit, mukosa, dan mata.

Penyakit ini bersifat akut dan pada bentuk yang berat dapat menyebabkan kematian, Penyakit ini bersifat akut dan pada bentuk yang berat dapat menyebabkan kematian, oleh karena itu penyakit ini merupakan salah satu kegawatdaruratan penyakit kulit. oleh karena itu penyakit ini merupakan salah satu kegawatdaruratan penyakit kulit. Sindroma ini merupakan salah satu contoh

Sindroma ini merupakan salah satu contoh immune-complex-mediated hypersensitivityimmune-complex-mediated hypersensitivity,, atau yang juga disebut reaksi hipersensitivitas tipe III, di mana kejadiaannya dapat atau yang juga disebut reaksi hipersensitivitas tipe III, di mana kejadiaannya dapat diinduksi oleh paparan obat, infeksi, imunisasi, maupun akibat paparan fisik lain kepada diinduksi oleh paparan obat, infeksi, imunisasi, maupun akibat paparan fisik lain kepada pasien.

pasien.

Karena berisiko menimbulkan kematian, perawatan dan pengobatan pasien SJS sangat Karena berisiko menimbulkan kematian, perawatan dan pengobatan pasien SJS sangat membutuhkan penanganan yang tepat dan cepat. Adapun terapi yang bisa diberikan membutuhkan penanganan yang tepat dan cepat. Adapun terapi yang bisa diberikan antara lain perawatan terhadap kulit dan penggantian cairan tubuh, perawatan terhadap antara lain perawatan terhadap kulit dan penggantian cairan tubuh, perawatan terhadap luka, serta perawatan terhadap mata. Obat-obatan yang dapat diberikan antara lain, obat luka, serta perawatan terhadap mata. Obat-obatan yang dapat diberikan antara lain, obat penghilang

penghilang nyeri, nyeri, antihistamin antihistamin untuk untuk meringankan meringankan reaksi reaksi hipersensitivitas, hipersensitivitas, antibiotikantibiotik apabila terjadi infeksi, dan steroid topikal untuk mengobati peradangan kulit.

apabila terjadi infeksi, dan steroid topikal untuk mengobati peradangan kulit. Kelangsungan hidup pasien

Kelangsungan hidup pasien Stevens Johnson SyndromeStevens Johnson Syndrome bergantung bergantung pada pada tingkattingkat pengelupasan

pengelupasan kulit, kulit, di di mana mana apabila apabila pengelupasan pengelupasan kulit kulit semakin semakin meluas, meluas, makamaka prognosisnya dapat menjadi s

prognosisnya dapat menjadi semakin buruk. Selain itemakin buruk. Selain itu, variabel lain u, variabel lain seperti seperti dengan usiadengan usia penderita, keganasan

penderita, keganasan penyakit tepenyakit tersebut, rsebut, denyut jantung, denyut jantung, kadar kadar glukosa, kadar glukosa, kadar BUN danBUN dan tingkat bikarbonat juga dapat mempengaruhi kelangsungan hidup pasien.

(16)

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA 1.

1. Monica. Sindrom Stevens-Johnson. Didapat dari: http://elib.fk.uwks.ac.id/.Monica. Sindrom Stevens-Johnson. Didapat dari: http://elib.fk.uwks.ac.id/. Diakses pada: 5 November 2013.

Diakses pada: 5 November 2013. 2.

2. Adithan C. Stevens-Johnson syndrome in drug alert. Department ofAdithan C. Stevens-Johnson syndrome in drug alert. Department of Pharmacology. JIPMER. 2006;2(1). Didapat dari: http//www.jipmer.edu. Diakses Pharmacology. JIPMER. 2006;2(1). Didapat dari: http//www.jipmer.edu. Diakses tanggal: 9 November 2013.

tanggal: 9 November 2013. 3.

3. Fernando SL, Broadfoot AJ. Prevention of severe cutaneous adverse drugFernando SL, Broadfoot AJ. Prevention of severe cutaneous adverse drug reactions: the emerging value of pharmacogenetic screening. CMAJ. reactions: the emerging value of pharmacogenetic screening. CMAJ. 2010;182(5):476-80.

2010;182(5):476-80. 4.

4. Foster CS. Stevens-Johnson syndrome. Medscape. 2013. Didapat dari:Foster CS. Stevens-Johnson syndrome. Medscape. 2013. Didapat dari: http://emedicine.medscape.com/. Diakses pada: 5 November 2013.

http://emedicine.medscape.com/. Diakses pada: 5 November 2013. 5.

5. Djuanda A. Sindrom Stevens-Johnson. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi 5.Djuanda A. Sindrom Stevens-Johnson. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi 5. Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Indonesia. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007:163-5.

2007:163-5. 6.

6. NN. NN. Sindrom Sindrom Steven Steven - - Johnson. Johnson. Didapat Didapat dari:dari: http://childrenallergyclinic.wordpress.com. Diakses pada: 9 November 2013.

http://childrenallergyclinic.wordpress.com. Diakses pada: 9 November 2013. 7.

7. NN. NN. Sindrom Sindrom Steven-Johnson, Steven-Johnson, manifestasi manifestasi klinis, klinis, dan dan penanganannya. penanganannya. DidapatDidapat dari: http://allergycliniconline.com. Diakses pada: 9 November 2013.

dari: http://allergycliniconline.com. Diakses pada: 9 November 2013. 8.

8. Majiid Majiid Sumardi. Sumardi. Steven Steven Johnsons Johnsons Syndrome. Syndrome. Didapat Didapat dari:dari: http://majiidsumardi.blogspot.com. Diakses pada: 9 November 2013.

http://majiidsumardi.blogspot.com. Diakses pada: 9 November 2013. 9.

9. Williams M. Stevens-Johnson Syndrome. Didapat dari: http://www.patient.co.uk.Williams M. Stevens-Johnson Syndrome. Didapat dari: http://www.patient.co.uk. Diakses pada: 2 November 2013.

Diakses pada: 2 November 2013. 10.

10. Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt M, Fagot JP, Bouwes Bavinck JN, SidoroffHalevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt M, Fagot JP, Bouwes Bavinck JN, Sidoroff A, Naldi L, Dunant A, Viboud C, Roujeau JC: Allopurinol is the most common A, Naldi L, Dunant A, Viboud C, Roujeau JC: Allopurinol is the most common cause of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Europe and cause of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Europe and Israel.

Israel. J Am Acad Dermatol J Am Acad Dermatol 2008, 58:25-32. 2008, 58:25-32. 11.

11. Mockenhaupt M. The current understanding of Stevens-Johnson syndrome andMockenhaupt M. The current understanding of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Expert Review Clinical Immunology. toxic epidermal necrolysis. Expert Review Clinical Immunology. 2011;7(6):803-15.

15. 12.

(17)

http://emedicine.medscape.com/. Diakses pada: 5 November 2013. http://emedicine.medscape.com/. Diakses pada: 5 November 2013. 13.

13. Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome.Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Orphanet Journal of Rare Disease. 2010;5:39.

Orphanet Journal of Rare Disease. 2010;5:39. 14.

14. NN. NN. Stevens-Johnson Stevens-Johnson syndrome. syndrome. Mayo Mayo Clinic. Clinic. Didapat Didapat dari:dari: http://mayoclinic.com. Diakses pada: 10 November 2013.

http://mayoclinic.com. Diakses pada: 10 November 2013. 15.

15. Nirken, Nirken, M. M. H. H. dan dan High, High, W. W. A. A. Stevens-Johnson Stevens-Johnson syndrome syndrome and and toxic toxic epidermalepidermal necrolysis: Clinical manifestations; pathogenesis; and diagnosis. Didapat dari necrolysis: Clinical manifestations; pathogenesis; and diagnosis. Didapat dari http://nihlibrary.ors.nih.gov/. Diakses pada 10 November 2013.