LAPORAN PENDAHULUAN STEVEN JOHNSON SYNDROME
LAPORAN PENDAHULUAN STEVEN JOHNSON SYNDROME
RUANG 29 RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG
RUANG 29 RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG
Disusun oleh: Disusun oleh: Aliefia Ditha K. Aliefia Ditha K. 0910720022 0910720022
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS BRAWIJAYA UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN JURUSAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN MALANG MALANG 2013 2013
1. Definisi
Steven Johnson Syndrome adalah gangguan kulit berupa eritema multiform. Sindrom ini mengenai kulit, selaput lendir di orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dan ringan sampai berat, kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel atau bula dapat disertai purpura.
2. Etiologi
Penyebab belum diketahui dengan pasti, namun beberapa faktor yang dapat dianggap sebagai penyebab adalah:
1. Alergi obat secara sistemik (misalnya penisilin, analgetik, arti piuretik)
Penisilline dan semisentetiknya Sthreptomicine
Sulfonamida Tetrasiklin
Anti piretik atau analgesik (derifat, salisil/pirazolon, metamizol, metampiron
dan paracetamol)
Klorpromazin
Tegretol Jamu
2. Infeksi mikroorganisme (bakteri, virus, jamur dan parasit) 3. Neoplasma dan faktor endokrin
4. Faktor fisik (sinar matahari, radiasi, sinar-X) 5. Makanan
3. Tanda dan Gejala
Sindrom ini jarang dijumpai pada usia 3 tahun kebawah. Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, penderita dapat soporous sampai koma. Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala prodromal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan.
Pada sindrom ini terlihat adanya trias kelainan berupa: 1. Kelainan kulit
Kelainan kulit terdiri dari eritema, vesikel dan bula. Vesikel dan bula kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Disamping itu dapat juga terjadi purpura. Pada bentuk yang berat kelainannya generalisata.
2. Kelainan selaput lendir di orifisium
Kelainan selaput lendir yang tersering ialah pada mukosa mulut (100%) kemudian disusul oleh kelainan dilubang alat genital (50%) sedangkan dilubang hidung dan anus jarang (masing-masing 8% dan 4%).
Kelainan berupa vesikel dan bula yang cepat memecah sehingga menjadi erosi dan ekskoriasi dan krusta kehitaman. Juga dalam terbentuk pseudomembran. Di bibir kelainan yang sering tampak yaitu krusta berwarna hitam yang tebal.
Kelainan dimukosa dapat juga terdapat difaring, traktus respiratorius bagian atas dan esopagus. Stomatitis ini dapat menyebabkan penderita sukar tidak dapat menelan. Adanya pseudomembran di faring dapat menyebabkan keluhan sukar bernafas.
3. Kelainan mata
Kelainan mata merupakan 80% diantara semua kasus yang tersering ialah konjungtivitis kataralis. Selain itu juga dapat berupa kongjungtivitis purulen,
perdarahan, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis. Disamping trias kelainan tersebut dapat pula terdapat kelainan lain, misalnya: nefritis dan onikolisis.
4. Patofisiologi
Patogenesisnya belum jelas namun diperkirakan disebabkan oleh reaksi hipersensitif tipe III dan IV. Reaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya komplek antigen antibodi yang membentuk mikro-presitipasi sehingga terjadi aktifitas sistem komplemen. Akibatnya terjadi akumulasi neutrofil yang kemudian melepaskan lisozim dan menyebabkan kerusakan jaringan pada organ sasaran (target organ). Reaksi hipersentifitas tipe IV terjadi akibat limfosit T yang tersintesisasi berkontak kembali dengan antigen yang sama kemudian limfokin dilepaskan sehingga terjadi reaksi radang.
Reaksi Hipersensitif tipe III
Hal ini terjadi sewaktu komplek antigen antibodi yang bersirkulasi dalam darah mengendap didalam pembuluh darah atau jaringan sebelah hilir. Antibodi tidak ditujukan kepada jaringan tersebut, tetapi terperangkap dalam jaringan kapilernya. Pada beberapa kasus antigen asing dapat melekat ke jaringan menyebabkan terbentuknya kompleks antigen antibodi ditempat tersebut. Reaksi tipe III mengaktifkan komplemen dan degranulasi sel mast sehingga terjadi kerusakan jaringan atau kapiler ditempat terjadinya rekasi tersebut. Neutrofil tertarik ke daerah tersebut dan mulai memfagositosis sel-sel yang rusak sehingga terjadi pelepasan enzim-enzim sel serta penimbunan sisa sel. Hal ini menyebabkan siklus peradangan berlanjut
Reaksi Hipersensitif Tipe IV
Pada reaksi ini diperantarai oleh sel T, terjadi pengaktifan sel T penghasil Limfokin atau sitotoksik oleh suatu antigen sehingga terjadi penghancuran sel-sel yang bersangkutan. Reaksi yang diperantarai oleh sel ini bersifat lambat (delayed) memerlukan waktu 14 jam sampai 27 jam untuk terbentuknya.
5. Komplikasi
Komplikasi yang tersering ialah bronkopneunomia yang didapati sejumlah 16 % diantara seluruh kasus yang ada. Komplikasi yang lain ialah kehilangan cairan atau darah, gangguan keseimbangan elektrolit dan syok. Pada mata dapat terjadi kebutaan karena gangguan lakrimasi.
a. Hematologi
Sel darah putih meningkat karena adanya infeksi (normal: 5000-10.000/mm3)
Eosinofil meningkat karena adanya reaksi alergi (normal: 50-500/mm3) b. Kimia Darah
Glukosa hiperglikemia
Kreatinin meningkat karena adanya gangguan fungsi ginjal (normal: 71-133 mmol/L)
Urea meningkat karena adanya gangguan fungsi ginjal (normal: 2.5-6.1 mmol/L)
c. Analisa Gas Darah Arteri
pO2 meningkat (normal: 80-100 mmHg)
HCO3menurun karena acidosis (normal: 22-26 mmol/L) PaCO2 menurun karena alkalosis (normal: 35-45 mmol/L)
d. Histopatologi : Kelainan berupa infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi lapisan basalis. Nekrosis sel epidermal dan spongiosis dan edema intrasel di epidermis.
e. Imunologi : Dijumpai deposit IgM dan C3 di pembuluh darah dermal superficial serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.
7. Penatalaksanaan a. Kortikosteroid
Bila keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati dengan prednisone 30-40 mg sehari. Namun bila keadaan umumnya buruk dan lesi menyeluruh harus diobati secara tepat dan cepat. Kortikosteroid merupakan tindakan file-saving dan digunakan deksametason intravena dengan dosis permulaan 4-6 x 5 mg sehari.
Umumnya masa kritis diatasi dalam beberapa hari. Pasien steven-Johnson berat harus segera dirawat dan diberikan deksametason 6×5 mg intravena. Setelah masa krisis teratasi, keadaan umum membaik, tidak timbul lesi baru, lesi lama mengalami involusi, dosis diturunkan secara cepat, setiap hari diturunkan 5 mg. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari, deksametason intravena diganti dengan tablet kortikosteroid, misalnya prednisone yang diberikan keesokan harinya dengan dosis 20 mg sehari, sehari kemudian
diturunkan lagi menjadi 10 mg kemudian obat tersebut dihentikan. Lama pengobatan kira-kira 10 hari.
Seminggu setelah pemberian kortikosteroid dilakukan pemeriksaan elektrolit (K, Na dan Cl). Bila ada gangguan harus diatasi, misalnya bila terjadi hipokalemia diberikan KCL 3 x 500 mg/hari dan diet rendah garam bila terjadi hipermatremia. Untuk mengatasi efek katabolik dari kortikosteroid diberikan diet tinggi protein/anabolik seperti nandrolok dekanoat dan nanadrolon. Fenilpropionat dosis 25-50 mg untuk dewasa (dosis untuk anak tergantung berat badan).
b. Antibiotik
Untuk mencegah terjadinya infeksi misalnya bronkopneumonia yang dapat menyebabkan kematian, dapat diberi antibiotic yang jarang menyebabkan alergi, berspektrum luas dan bersifat bakteriosidal misalnya gentamisin dengan dosis 2 x 80 mg.
c. Infus dan tranfusi darah
Pengaturan keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi dimulut dan tenggorokan serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus misalnya glukosa 5 % dan larutan Darrow. Bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3 hari, maka dapat diberikan transfusi darah sebanyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut, terutama pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik.
d. Topikal
Terapi topikal untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in oral base. Untuk lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sufratulle atau krim sulfadiazine perak.
8. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian keperawatan
1. Data Subyektif
Klien mengeluh demam tinggi, lemah letih, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan / sulit menelan.
2. Data Obyektif
Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi
erosi yang luas, sering didapatkan purpura.
Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan
pseudomembran di faring
Kongjungtivitis purulen, perdarahan, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis. Nefritis dan onikolisis.
3. Data Penunjang
Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia
Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel
darah merah, degenerasi lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel di epidermis.
Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.
c. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
3. Kerusakan integritas kulit b.d penurunan imunologis d. Rencana Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x24 jam asupan nutrisi klien membaik
Kriteria hasil: NOC:Nutritional status Indikator Severe deviation from normal range Substantial deviation from normal range Moderate deviation from normal range Mild deviation from normal range No deviation from normal range Intake nutrisi √ √ Intake makanan Intake cairan Energi √ √ NIC:Nutritional Management Intervensi Rasional
1. Kaji adanya alergi makanan pada klien
1. Menentukan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
2. Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukai
2. Memberikan pasien/orang terdekat
rasa kontrol, meningkatkan
partisipasi dalam perawatan dan
dapat memperbaiki pemasukan
nutrisi 3. Berikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering
3. Memberikan asupan nutrisi pada klien
memberikan diet TKTP. pada klien
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
Tujuan: Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3x24 jam nyeri pada klien berkurang
Kriteria hasil: NOC: Pain control
Indikator Never demonstrated Rarely demonstrated Sometimes demonstrated Often demonstrated Consistently demonstrated Mengenali onset nyeri √ √ Melaporkan kontrol nyeri Penggunaa n analgesik
NIC: Pain Management
Intervensi Rasional
1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya.
1. Mengetahui derajat atau tingkat keparahan nyeri klien dan
menentukan intervensi
selanjutnya
2. Ajarkan teknik napas dalam 2. Teknik napas dalam adalalah teknik distraksi yang akan membantu merilekskan klien
3. Monitor TTV klien 3. TTV klien dapat menunjukkan
tingkat nyeri klien
4. Kolaborasi memberikan
analgesic sesuai indikasi.
4. Analgesik akan membantu
menghiangkan rasa nyeri
3. Kerusakan integritas kulit b.d penurunan imunologis
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x24 jam integritas kulit klien membaik
Kriteria hasil:
NOC: Tissue Integrity: Skin and mucous membranes
Indikator Severely Compromised Substantially Compromised Moderately Compromised Mildly Compromised Not Compromised Lesi kulit Kemerahan Nekrosis Intervensi Keperawatan
NIC: Skin Care: Topical Treatments
Intervensi Rasional
1. Kaji/catat ukuran warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
1. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft. 2. Berikan perawatan luka yang tepat
dan tindakan control infeksi.
2. Mengurangi resiko infeksi
3. Evaluasi warna sisi luka perhatikan ada atau tidak adanya penyembuhan.
3. Mengevaluasi keefektifan sirkulasi dan mengidentifikasi terjadinya komplikasi.
4. Anjurkan pasien menggunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut
4. Menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkat
proses penyembuhan dan
menurunkan resiko infeksi. 5. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan luka
4. Membantu mempermudah serta mengarahkan keluarga dan pasien dalam perawatan luka.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nitrisi TKTP.
5. Diet TKTP dapat membantu dalam proses pembentukan jaringan dan sel baru.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk
memberikan pemberian
kortikosteroid
Daftar Pustaka
1. Ho, HHF. 2008. Diagnosis and Mangement of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. Medical Bulletin Vol.13 No.10 October 2008
2. Smeltzer C.S & Bare Brenda.(2010). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. 10th Edition. Philadelphia: Lippincott.
3. Doenges, M., Moorhouse, M.F., Murr, A.C. 2010. Nursing Diagnosis Manual: Planning, Individualizing, and Documenting Client Care Edition 3. Philadelpia: Davis Company.
4. Bulechek, G.M., Butcher, H.W. & Dochterman, J.M. 2008. Nursing intervention classification (NIC). (5th edition). St Louis: Mosby Elsevier.
5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. 2008. Nursing outcome classification (NOC). (4th edition). St Louis: Mosby Elsevier
