SINDROM STEVEN JOHNSON SINDROM STEVEN JOHNSON
A.
A. PendahuluanPendahuluan
Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir, orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat, lendir, orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat, kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel, bulla, dapat disertai purpura. Insiden Sindrom kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel, bulla, dapat disertai purpura. Insiden Sindrom Steven-Johnson diperkirakan 2-3 % per juta populasi setiap tahun di Eropa dan Amerika Steven-Johnson diperkirakan 2-3 % per juta populasi setiap tahun di Eropa dan Amerika Serikat, umumnya
Serikat, umumnya terdapat pada dewasa. terdapat pada dewasa. Penyebab utama ialah Penyebab utama ialah alergi obat, lebih dari 50 alergi obat, lebih dari 50 %% sebagian kecil karena infeksi, vaksinasi, penyakit graft-versus-host, neoplasma, dan radiasi. sebagian kecil karena infeksi, vaksinasi, penyakit graft-versus-host, neoplasma, dan radiasi. Pada penelitian Adhi Djuanda selama 5 tahun (1998-2002) SSJ yang diduga alergi obat Pada penelitian Adhi Djuanda selama 5 tahun (1998-2002) SSJ yang diduga alergi obat tersering ialah analgetik/antipiretik (45%), disusul karbamazepin (20%) dan jamu (13,3%). tersering ialah analgetik/antipiretik (45%), disusul karbamazepin (20%) dan jamu (13,3%). Sebagian besar jamu dibubuhi obat. Kausa yang lain yaitu amoksisilin, kotrimoksasol, Sebagian besar jamu dibubuhi obat. Kausa yang lain yaitu amoksisilin, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin, seftriakson, dan adiktif.
dilantin, klorokuin, seftriakson, dan adiktif.(1)(1)
Penyakit ini sama dengan NET (Nekrolisis Epidermal Toksik) yang juga disebabkan Penyakit ini sama dengan NET (Nekrolisis Epidermal Toksik) yang juga disebabkan oleh reaksi hipersensitifitas tipe II (sitolitik) menurut klasifikasi
oleh reaksi hipersensitifitas tipe II (sitolitik) menurut klasifikasi Coomb dan Gel Coomb dan Gel . Gambaran. Gambaran klinis atau gejala tersebut bergantung pada sel sasaran (sel target). Sasaran utama pada SSJ klinis atau gejala tersebut bergantung pada sel sasaran (sel target). Sasaran utama pada SSJ dan NET adalah pada kulit berupa destruksi keratinosit. Pada alergi obat akan terjadi aktifitas dan NET adalah pada kulit berupa destruksi keratinosit. Pada alergi obat akan terjadi aktifitas sel T, CD4 dan CD8. IL5 meningkat, juga sitokin-sitokin yang lain. CD4 terutama terdapat di sel T, CD4 dan CD8. IL5 meningkat, juga sitokin-sitokin yang lain. CD4 terutama terdapat di dermis, sedangkan CD8 pada epidermis. Keratinosit epidermal mengekspresi ICAM-1, dermis, sedangkan CD8 pada epidermis. Keratinosit epidermal mengekspresi ICAM-1,
ICAM-ICAM-2, dan MHC II. Sel langerhans tidak ada atau sedikit. TNF α di epidermis meningkat.2, dan MHC II. Sel langerhans tidak ada atau sedikit. TNF α di epidermis meningkat. Karena kemiripan dalam hal klinik dan penemuan histopatologik, etiologi dan mekanisme Karena kemiripan dalam hal klinik dan penemuan histopatologik, etiologi dan mekanisme sehingga dua kondisi ini mewakili derajat keparahan pada proses identifikasi yang hanya sehingga dua kondisi ini mewakili derajat keparahan pada proses identifikasi yang hanya dibedakan dalam persentasi dari permukaan badan yang terkena. Maka sebaiknya digunakan dibedakan dalam persentasi dari permukaan badan yang terkena. Maka sebaiknya digunakan epidermal necrolysis untuk keduanya.
B.
B. EpidemiologiEpidemiologi
Epidermal Necrolysis (EN) adalah kasus jarang. Insiden kejadian SSJ dan NET telah Epidermal Necrolysis (EN) adalah kasus jarang. Insiden kejadian SSJ dan NET telah diperkirakan terdapat 1.2 kasus tiap satu juta penduduk/ tahun di Perancis berdasarkan diperkirakan terdapat 1.2 kasus tiap satu juta penduduk/ tahun di Perancis berdasarkan Nationwide
Nationwide SurvelanceSurvelance pada pada tahun tahun 1981-1985. 1981-1985. Di Di RSCM RSCM FK FK UI UI setiap setiap tahun tahun terdapat terdapat 1212 pasien,
pasien, umumnya umumnya dewasa. dewasa. Penelitian Penelitian lain lain berdasarkan berdasarkan datadata Group Health Cooperative ofGroup Health Cooperative of Puget
Puget SoundSound di Seattle, Washington menunjukkan bahwa terdapat 260.000 penduduk yangdi Seattle, Washington menunjukkan bahwa terdapat 260.000 penduduk yang telah menjalani perawatan di rumah sakit. Angka kejadian Eritema Multiform (EM), SSJ, dan telah menjalani perawatan di rumah sakit. Angka kejadian Eritema Multiform (EM), SSJ, dan NET diperkirakan
NET diperkirakan sekitar sekitar 1.8 kasus 1.8 kasus per satu per satu juta penduduk/tahun pada juta penduduk/tahun pada usia antusia antara 20 ara 20 sampaisampai 64 tahun; sedangkan pada usia dibawah 20 tahun dan 64 tahun keatas kasusnya meningkat 64 tahun; sedangkan pada usia dibawah 20 tahun dan 64 tahun keatas kasusnya meningkat dari 7 sampai 9 kasus per satu juta penduduk/ tahun.
dari 7 sampai 9 kasus per satu juta penduduk/ tahun.(1, 2)(1, 2)
C.
C. EtiopatogenesisEtiopatogenesis
Penyebab belum diketahui dengan pasti, namun beberapa penelitian mengatakan saat Penyebab belum diketahui dengan pasti, namun beberapa penelitian mengatakan saat ini berkaitan dengan obat sebagai faktor etiologi yang paling penting. Faktor yang dapat ini berkaitan dengan obat sebagai faktor etiologi yang paling penting. Faktor yang dapat dianggap sebagai penyebab, yaitu Obat Antibakterial Sulfonamid, Anti kejang aromatik, dianggap sebagai penyebab, yaitu Obat Antibakterial Sulfonamid, Anti kejang aromatik, allopurinol, NSAID, lamotrigine dan Nevirapine.
allopurinol, NSAID, lamotrigine dan Nevirapine.(3)(3)
Adapun Obat-obatan dengan Resiko Epidermal Necrolysis, antara lain : Adapun Obat-obatan dengan Resiko Epidermal Necrolysis, antara lain :
a)
a) Resiko Tinggi : Allopurinol, Sulfamethoxazole, Sulfadiazine, Sulfapyridine,Resiko Tinggi : Allopurinol, Sulfamethoxazole, Sulfadiazine, Sulfapyridine, Sulfadoxine, Carbamazepine, Lamotrigine, Phenobarbital, Phenytoin, Sulfadoxine, Carbamazepine, Lamotrigine, Phenobarbital, Phenytoin, Phenylbutazone, Nevirapine, Oxicam NSAID,Thiacetazone.
Phenylbutazone, Nevirapine, Oxicam NSAID,Thiacetazone. b)
b) Resiko Rendah : NSAID As.Asetat, Aminopenicillin, Chepalosporin, Quinolones,Resiko Rendah : NSAID As.Asetat, Aminopenicillin, Chepalosporin, Quinolones, Cyclins, Macrolides.
Cyclins, Macrolides. c)
c) Resiko Meragukan : Paracetamol (Acetaminophen), Pyrazolone Analgesics,Resiko Meragukan : Paracetamol (Acetaminophen), Pyrazolone Analgesics, Corticosteroid, NSAID.
d)
d) Tidak Ada Bukti Resiko: Aspirin, Sulfonylurea, Thiazide diuretics, Furosemide,Tidak Ada Bukti Resiko: Aspirin, Sulfonylurea, Thiazide diuretics, Furosemide, Aldactone, Calcium channel blocker, Beta Blocker, Angiotensin-converting enzyme Aldactone, Calcium channel blocker, Beta Blocker, Angiotensin-converting enzyme inhibitor, Angiotensin II receptor antagonist, Statins, Hormones, Vitamins.
inhibitor, Angiotensin II receptor antagonist, Statins, Hormones, Vitamins.(3)(3)
Sampai saat ini, urutan yang tepat dari aktivitas molekuler dan seluler yang mengarah Sampai saat ini, urutan yang tepat dari aktivitas molekuler dan seluler yang mengarah pada pengembangan SJS / TE
pada pengembangan SJS / TEN hanya sebagian dimengerti. Patogenesis yang dN hanya sebagian dimengerti. Patogenesis yang diusulkan harusiusulkan harus memperhitungkan kelangkaan reaksi dan keterlibatan jenis tertentu obat. Bukti kuat memperhitungkan kelangkaan reaksi dan keterlibatan jenis tertentu obat. Bukti kuat menunjukkan bahwa SJS / TEN dikaitkan dengan penurunan kapasitas untuk detoksifikasi menunjukkan bahwa SJS / TEN dikaitkan dengan penurunan kapasitas untuk detoksifikasi reaksi menengah dalam metabolisme obat. Hal ini diduga diprakarsai oleh respon imun ke reaksi menengah dalam metabolisme obat. Hal ini diduga diprakarsai oleh respon imun ke sebuah kompleks antigenik yang dibentuk oleh reaksi dari metabolik tersebut dengan jari sebuah kompleks antigenik yang dibentuk oleh reaksi dari metabolik tersebut dengan jari nganngan host tertentu.
host tertentu.(4)(4)
Kerentanan genetik
Kerentanan genetik juga mungkjuga mungkin memainkan in memainkan peran, sebagaimana peran, sebagaimana dibuktikan olehdibuktikan oleh peningkatan
peningkatan insiden insiden HLA-B12 HLA-B12 pada pada individu individu yang TENnya yang TENnya telah telah berkembang. berkembang. Sitotoksik Sitotoksik TT sel mengekspresikan reseptor kulit-homing, kulit limfosit-terkait antigen (CLA), terlihat pada sel mengekspresikan reseptor kulit-homing, kulit limfosit-terkait antigen (CLA), terlihat pada awal perkembangan lesi kulit. Ini mungkin obat-spesifik sel T sitotoksik. Sitokin penting awal perkembangan lesi kulit. Ini mungkin obat-spesifik sel T sitotoksik. Sitokin penting seperti interleukin, (IL) -6
TNF-seperti interleukin, (IL) -6 TNF-α, interferonα, interferon--γ, ILγ, IL-18 dan Fas ligan (FasL) juga hadir dalam-18 dan Fas ligan (FasL) juga hadir dalam epidermis lesi dan / atau cairan melepuh pasien dengan TEN, dan tindakan mereka bisa epidermis lesi dan / atau cairan melepuh pasien dengan TEN, dan tindakan mereka bisa menjelaskan beberapa gejala konstitusional TEN serta perbedaan sering diamati antara menjelaskan beberapa gejala konstitusional TEN serta perbedaan sering diamati antara tingkat kerusakan epidermal dan kekurangan dari infiltrat inflammatory. Terakhir, interval tingkat kerusakan epidermal dan kekurangan dari infiltrat inflammatory. Terakhir, interval yang khas antara onset terapi obat dan SJS / TEN adalah antara 1 dan 3 minggu, yang khas antara onset terapi obat dan SJS / TEN adalah antara 1 dan 3 minggu, menunjukkan periode sensitisasi dan memberikan dukungan lebih lanjut untuk peran sistem menunjukkan periode sensitisasi dan memberikan dukungan lebih lanjut untuk peran sistem kekebalan tubuh dalam patogenesis mereka. Periode ini ('memori') yang jauh dipersingkat kekebalan tubuh dalam patogenesis mereka. Periode ini ('memori') yang jauh dipersingkat pada pasien
pada pasien yang sayangnya kembali terkena yang sayangnya kembali terkena obat yang sebeluobat yang sebelumnya mengakibatkan SJS atamnya mengakibatkan SJS atauu TEN.
Baru-baru ini, telah jelas menunjukkan bahwa kerusakan jaringan dijelaskan oleh Baru-baru ini, telah jelas menunjukkan bahwa kerusakan jaringan dijelaskan oleh patolog
patolog sebagai sebagai Nekrolisis Nekrolisis epidermal epidermal adalah adalah karena karena kematian kematian sel sel keratinosit keratinosit besar besar melaluimelalui apoptosis. Sel mati oleh apoptosis adalah proses fisiologis yang diatur secara ketat yang apoptosis. Sel mati oleh apoptosis adalah proses fisiologis yang diatur secara ketat yang memungkinkan penghapusan sel yang tidak diinginkan tanpa menyebabkan respon inflamasi memungkinkan penghapusan sel yang tidak diinginkan tanpa menyebabkan respon inflamasi dan konsekuensinya. Perubahan dalam kontrol apoptosis ditemukan di sejumlah penyakit dan konsekuensinya. Perubahan dalam kontrol apoptosis ditemukan di sejumlah penyakit manusia, misalnya, kanker, gangguan autoimun, penyakit degeneratif dan
manusia, misalnya, kanker, gangguan autoimun, penyakit degeneratif dan AIDS.AIDS.(4)(4)
Apoptosis keratinosit
Apoptosis keratinosit jelas merupakan ciri jelas merupakan ciri dari tahap awal dari tahap awal SJS dan TESJS dan TEN, dan N, dan ituitu adalah tanda morfologi pertama jelas dari kerusakan jaringan yang spesifik pada penyakit ini. adalah tanda morfologi pertama jelas dari kerusakan jaringan yang spesifik pada penyakit ini. Gambar histologis yang lebih klasik 'Nekrolisis' ekstensif epidermal adalah, pada Gambar histologis yang lebih klasik 'Nekrolisis' ekstensif epidermal adalah, pada kenyataannya, gambar setelah apoptosis keratinosit. Memang, negara apoptosis sel-sel yang kenyataannya, gambar setelah apoptosis keratinosit. Memang, negara apoptosis sel-sel yang bersifat
bersifat sementara. sementara. Dalam Dalam situasi situasi fisiologis, fisiologis, sel sel apoptosis apoptosis dengan dengan cepat cepat dihilangkan dihilangkan padapada tahap awal oleh fagosit, yang kedua memiliki kemampuan untuk secara khusus mendeteksi tahap awal oleh fagosit, yang kedua memiliki kemampuan untuk secara khusus mendeteksi dan internalisasi sel apoptosis.
dan internalisasi sel apoptosis.(4)(4)
Dalam situasi di mana kejadian apoptosis menguasai kemampuan fagosit untuk Dalam situasi di mana kejadian apoptosis menguasai kemampuan fagosit untuk menghilangkan sel-sel tersebut, sel-sel apoptosis semakin menjadi nekrotik dan menghilangkan sel-sel tersebut, sel-sel apoptosis semakin menjadi nekrotik dan mengeluarkan isi intraseluler mereka, sehingga memicu respon inflamasi. Dalam SJS dan mengeluarkan isi intraseluler mereka, sehingga memicu respon inflamasi. Dalam SJS dan TEN, dalam hitungan jam, apoptosis keratinosit menjadi sangat melimpah di kulit lesi, TEN, dalam hitungan jam, apoptosis keratinosit menjadi sangat melimpah di kulit lesi, sehingga cepat besar kapasitas fagositik profesional dan non-profesional (keratinosit sehingga cepat besar kapasitas fagositik profesional dan non-profesional (keratinosit misalnya) fagosit terletak di kulit. Dalam hitungan jam ke hari, ini keratinosit apoptosis misalnya) fagosit terletak di kulit. Dalam hitungan jam ke hari, ini keratinosit apoptosis menjadi nekrotik, bersama-sama dengan hilangnya kohesi ke keratinosit yang berdekatan dan menjadi nekrotik, bersama-sama dengan hilangnya kohesi ke keratinosit yang berdekatan dan membran basal, epidermis seluruh kehilangan viabilitas, sehingga menciptakan citra membran basal, epidermis seluruh kehilangan viabilitas, sehingga menciptakan citra histologis akrab full-thickness Nekrolisis epidermal.
histologis akrab full-thickness Nekrolisis epidermal.(4)(4)
Sitokin tertentu dari keluarga TNF, dengan mengikat reseptor spesifik permukaan sel Sitokin tertentu dari keluarga TNF, dengan mengikat reseptor spesifik permukaan sel (reseptor kematian), memiliki kemampuan untuk menginduksi apoptosis. Reseptor kematian (reseptor kematian), memiliki kemampuan untuk menginduksi apoptosis. Reseptor kematian
seperti berfungsi sebagai sensor permukaan sel yang mendeteksi keberadaan spesifik sinyal seperti berfungsi sebagai sensor permukaan sel yang mendeteksi keberadaan spesifik sinyal kematian ekstraseluler dan cepat memicu kerusakan seluler dengan apoptosis. Salah satu kematian ekstraseluler dan cepat memicu kerusakan seluler dengan apoptosis. Salah satu sensor seluler dan memicu apoptosis adalah apa yang disebut Fas (CD95, Apo-1) dan Fas sensor seluler dan memicu apoptosis adalah apa yang disebut Fas (CD95, Apo-1) dan Fas ligan (FasL, CD95L) reseptor-ligan pasangan, Kulit adalah bagian pertama kerusakan ligan (FasL, CD95L) reseptor-ligan pasangan, Kulit adalah bagian pertama kerusakan jaringan
jaringan pada pada awal awal SJS SJS dan dan TEN TEN dan dan kedua kedua Fas Fas dan dan FasL FasL diketahui diketahui dinyatakan dinyatakan dalamdalam keratinosit epidermal.
keratinosit epidermal.(4)(4)
Baru-baru ini menunjukkan bahwa apoptosis keratinosit dalam kulit lesi pasien dengan Baru-baru ini menunjukkan bahwa apoptosis keratinosit dalam kulit lesi pasien dengan TEN dikaitkan dengan ekspresi yang sangat meningkat dari FasL keratinosit bersama-sama TEN dikaitkan dengan ekspresi yang sangat meningkat dari FasL keratinosit bersama-sama dengan tingkat lestari ekspresi Fas keratinosit.
dengan tingkat lestari ekspresi Fas keratinosit.(4)(4)
Model yang muncul adalah bahwa, di kulit normal, rendahnya tingkat FasL Model yang muncul adalah bahwa, di kulit normal, rendahnya tingkat FasL diekspresikan oleh keratinosit dan terlokalisasi intraseluler. Dalam kulit lesi dari TEN, diekspresikan oleh keratinosit dan terlokalisasi intraseluler. Dalam kulit lesi dari TEN, tingkat tinggi FasL diekspresikan oleh keratinosit dan terlokalisasi pada permukaan sel. tingkat tinggi FasL diekspresikan oleh keratinosit dan terlokalisasi pada permukaan sel. Akibatnya, interaksi antara permukaan sel keratinosit dan Fas FasL pada sel yang berdekatan Akibatnya, interaksi antara permukaan sel keratinosit dan Fas FasL pada sel yang berdekatan yang kemudian mungkin. Setelah kontak dengan Fas, permukaan sel FasL menginduksi yang kemudian mungkin. Setelah kontak dengan Fas, permukaan sel FasL menginduksi multimerization Fas dan sinyal cepat kematian sel keratinosit oleh apoptosis. Seperti Fas dan multimerization Fas dan sinyal cepat kematian sel keratinosit oleh apoptosis. Seperti Fas dan FasL yang coexpressed pada sejumlah besar keratinosit pada kulit lesi, apoptosis keratinosit FasL yang coexpressed pada sejumlah besar keratinosit pada kulit lesi, apoptosis keratinosit bisa melimpah, sehingga perusakan lahan besar epidermis.
Gambar 1 : Sistem Fas-FasL keratinosit pada kulit normal dan perannya dalam Gambar 1 : Sistem Fas-FasL keratinosit pada kulit normal dan perannya dalam
nekrolisis epidermal toksik (TEN) dan
nekrolisis epidermal toksik (TEN) dan pengobatapengobatan dengan n dengan IVIG. AIVIG. A
D.
D. Gejala KlinisGejala Klinis
Interval waktu dari mengkonsumsi obat hingga timbulnya gejala ialah seki
Interval waktu dari mengkonsumsi obat hingga timbulnya gejala ialah seki tar 1-3 minggu.tar 1-3 minggu. Awalnya muncul gejala Prodromal setelah beberapa hari, seperti : Demam, malaise, nyeri Awalnya muncul gejala Prodromal setelah beberapa hari, seperti : Demam, malaise, nyeri sendi, setelah 1-3 hari timbul lesi mukokutaneus, konjungtiva rasa terbakar atau gatal, nyeri sendi, setelah 1-3 hari timbul lesi mukokutaneus, konjungtiva rasa terbakar atau gatal, nyeri pada
pada kulit, kulit, sensasi sensasi terbakar, terbakar, nyeri nyeri tekan, tekan, hilang hilang rasa. rasa. Lesi Lesi pada pada mulut mulut nyeri, nyeri, fotofobia, fotofobia, sertaserta cemas.
cemas.(5)(5)
Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, penderita dapat soporous sampai koma. Mulainya penyakit akut dapat disertai menurun, penderita dapat soporous sampai koma. Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala prodromal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri gejala prodromal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan. Erupsi awalnya Simetris tersebar di wajah, badan, dan ekstremitas. Lesi tenggorokan. Erupsi awalnya Simetris tersebar di wajah, badan, dan ekstremitas. Lesi Awalnya berupa eritem, bercak merah, makula, purpura, bentuk ireguler, dan bersifat Awalnya berupa eritem, bercak merah, makula, purpura, bentuk ireguler, dan bersifat progresif.
progresif. Selain Selain itu itu kelainan kelainan pada pada Membran Membran Mukosa Mukosa sering sering didapatkan didapatkan pada pada kasus kasus yangyang berupa kemerahan pada mukosa, yang
Epidermal Nekrosis Terkait dengan Demam tinggi, nyeri, pucat dan terkadang disertai Epidermal Nekrosis Terkait dengan Demam tinggi, nyeri, pucat dan terkadang disertai dengan gangguan pernapasan dan pencernaan. Pada sindrom ini terlihat adanya trias kelainan dengan gangguan pernapasan dan pencernaan. Pada sindrom ini terlihat adanya trias kelainan berupa:
berupa:
a.
a. Kelainan Kulit, akan berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara simetris pada hampirKelainan Kulit, akan berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara simetris pada hampir seluruh
seluruh tubuh. tubuh. Prodromal Prodromal rash rash berbentuk berbentuk seperti morbili, seperti morbili, dapat pudapat pula menjadi la menjadi target lesitarget lesi dengan atau tanpa purpura. Pada tahap awal, nekrotik epidermis akan pertamakali terlihat dengan atau tanpa purpura. Pada tahap awal, nekrotik epidermis akan pertamakali terlihat sebagai area makular dengan permukaan berkerut yang membesar dan bergabung. Tanda sebagai area makular dengan permukaan berkerut yang membesar dan bergabung. Tanda Nikolsky
Nikolsky akan akan timbul timbul dengan dengan diberikan diberikan tekanan tekanan lateral lateral pada pada daerah daerah eritomatosa. eritomatosa. PadaPada tahap pemulihan, pemulihan kembali epidermis dimulai dalam beberapa hari, selesai tahap pemulihan, pemulihan kembali epidermis dimulai dalam beberapa hari, selesai dalam 3 minggu. Pada fase distribusi, erythema terlebih dahulu terkena pada wajah, dalam 3 minggu. Pada fase distribusi, erythema terlebih dahulu terkena pada wajah, ekstremitas dan akan menyebar dalam beberapa jam atau hari. Akan terjadi peluruhan ekstremitas dan akan menyebar dalam beberapa jam atau hari. Akan terjadi peluruhan pada
pada epidermal epidermal sehingga sehingga akan akan menyebabkan menyebabkan area area gundul gundul yang yang besar. besar. Sindrom Sindrom stevensteven Johnson luas penyebarannya pada trunkus dan wajah sedangkan pada nekrolysis Johnson luas penyebarannya pada trunkus dan wajah sedangkan pada nekrolysis epidermal toxic penyebarannya secara generalisata dan menyeluruh.
epidermal toxic penyebarannya secara generalisata dan menyeluruh. b.
b. Kelainan Kelainan Mukosa, mukosa Mukosa, mukosa berupa vesikel, bberupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan ula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kustadan kusta berwarna mer
berwarna merah. Bula ah. Bula terjadi terjadi mendadak dalam mendadak dalam 1-14 1-14 hari hari gejala gejala prodormal, muncul prodormal, muncul padapada membran mukosa, membran hidung, mulut, anorektal, daerah vulvovaginal, dan meatus membran mukosa, membran hidung, mulut, anorektal, daerah vulvovaginal, dan meatus uretra. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis merupakan gambaran utama.
uretra. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis merupakan gambaran utama. c.
c. Mata, konjungtivitas kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mataMata, konjungtivitas kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. Cedera mukosa okuler merupakan faktor pencetus yang menyebabkan kebutaan. Cedera mukosa okuler merupakan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid
menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid , , merupakan inflamasi kronik dari merupakan inflamasi kronik dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Waktu yang diperlukan mulai onset sampai mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Waktu yang diperlukan mulai onset sampai terjadinya ocular
terjadinya ocular cicatricial pemphigoid cicatricial pemphigoid bervariasi mulai dari bervariasi mulai dari beberapa bulan beberapa bulan sampai 31sampai 31 tahun
Sindrom Steven Johnson merupakan penyakit berat yang muncul secara ti
Sindrom Steven Johnson merupakan penyakit berat yang muncul secara ti ba-tiba. Adapunba-tiba. Adapun gejala yang terkait seperti demam tinggi, malaise, myalgia, arthalgia, dan eritema multiform gejala yang terkait seperti demam tinggi, malaise, myalgia, arthalgia, dan eritema multiform pada
pada badan badan dengan dengan bercak bercak eritem eritem dan dan erosi erosi kurang kurang dari dari 10% 10% dari dari permukaan permukaan tubuh.Gejalatubuh.Gejala sistemik yang prodromal sering muncul biasanya 1-13 hari sebelum erupsi.
sistemik yang prodromal sering muncul biasanya 1-13 hari sebelum erupsi.(5)(5)
Lesi pada kulit bermacam-macam seperti makulopapular lesi pada eritema multiform, Lesi pada kulit bermacam-macam seperti makulopapular lesi pada eritema multiform, bulla, ataupun lesi pustular. Lesi selanjutnya dapat timbul setelah 10 hari atau 3-4 mingg bulla, ataupun lesi pustular. Lesi selanjutnya dapat timbul setelah 10 hari atau 3-4 minggu.u.(5)(5)
Membran mukosa oral tampak berbentuk bulla yang disertai erosi serta membran putih Membran mukosa oral tampak berbentuk bulla yang disertai erosi serta membran putih seperti berdarah dan disertai krusta.
seperti berdarah dan disertai krusta. Perubahan yang terjadi pada mata biasanya konjungtivitisPerubahan yang terjadi pada mata biasanya konjungtivitis purulenta,
purulenta, ulcer ulcer kornea, kornea, serta serta uveitis uveitis anterior anterior juga juga sering sering muncul. muncul. Lesi Lesi pada pada mukosa mukosa genitalgenital biasanya terjadi. Gejalanya berupa retensi urin.
biasanya terjadi. Gejalanya berupa retensi urin.(5)(5)
Gambar 2 :
Gambar 3 :
Gambar 3 : Konjungtivitis pada penderita Sindrom Steven JohnsonKonjungtivitis pada penderita Sindrom Steven Johnson
Gambar 4: Kelainan Kulit
Gambar 4: Kelainan Kulit berupa Plak Eritem Hiperpigmentasi pada penderitaberupa Plak Eritem Hiperpigmentasi pada penderita
Sindrom Steven Johnson serta Nikolsky Sign. Sindrom Steven Johnson serta Nikolsky Sign.(5)(5)
E.
E. DiagnosisDiagnosis
Pada pemeriksaan fisik ditemukan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan.
Effloresensi
Effloresensi : : Makula, Makula, papul, papul, plak, plak, skuama, skuama, EritemEritem
Warna
Warna : : Merah Merah keunguankeunguan
Palpasi :
Diagnosis ditujukan terhadap manifestasi yang sesuai dengan trias kelainan kulit, Diagnosis ditujukan terhadap manifestasi yang sesuai dengan trias kelainan kulit, mukosa, mata, serta hubungannya dengan faktor penyebab yang secara klinis terdapat lesi mukosa, mata, serta hubungannya dengan faktor penyebab yang secara klinis terdapat lesi berbentuk target, iris atau mata sapi, kelainan pada mukosa, demam.
berbentuk target, iris atau mata sapi, kelainan pada mukosa, demam.(3)(3)
Selain itu didukung pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan darah tepi, Selain itu didukung pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan
pemeriksaan imunologik, imunologik, biakan biakan kuman kuman serta serta uji uji resistensi resistensi dari dari darah darah dan dan tempat tempat lesi,lesi, serta pemeriksaan histopatologik biopsi kulit. Anemia dapat dijumpai pada kasus berat serta pemeriksaan histopatologik biopsi kulit. Anemia dapat dijumpai pada kasus berat dengan perdarahan, leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi, terdapat peningkatan dengan perdarahan, leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi, terdapat peningkatan eosinofil. Kadar IgG dan IgM dapat meninggi, C3 dan C4 normal atau sedikit menurun eosinofil. Kadar IgG dan IgM dapat meninggi, C3 dan C4 normal atau sedikit menurun dan dapat dideteksi adanya kompleks imun beredar. Biopsi kulit direncanakan bila lesi dan dapat dideteksi adanya kompleks imun beredar. Biopsi kulit direncanakan bila lesi klasik tak ada. Imunoflurosesensi direk bisa membantu diagnosa kasus-kasus ati
klasik tak ada. Imunoflurosesensi direk bisa membantu diagnosa kasus-kasus ati pik.pik.(3)(3)
Biopsi kulit untuk histologis rutin dan imunofluoresensi study harus dilakukan Biopsi kulit untuk histologis rutin dan imunofluoresensi study harus dilakukan dalam kasus y
dalam kasus yang ang Epidemal Nekrolysis, bEpidemal Nekrolysis, bahkan jika diagnahkan jika diagnosis secara klinis jelas, karenaosis secara klinis jelas, karena itu satu-satunya cara untuk mengecualikan sebagian differential dia
itu satu-satunya cara untuk mengecualikan sebagian differential dia gnosis.gnosis.(3)(3)
Gambaran histopatologiknya sesuai dengan eritema multiforme, bervariasi dari Gambaran histopatologiknya sesuai dengan eritema multiforme, bervariasi dari perubahan dermal ringan sampai nekosis epidermal yang meny
perubahan dermal ringan sampai nekosis epidermal yang menyeluruh. Kelainan berupa :eluruh. Kelainan berupa :
1.
1. Infiltrat sel mononuklear di sekitar pembuluh darah dermis superficial.Infiltrat sel mononuklear di sekitar pembuluh darah dermis superficial. 2.
2. Edema dan ekstravasasi sel darah merah di dermis papilarEdema dan ekstravasasi sel darah merah di dermis papilar 3.
3. Degenerasi hidrofik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel sub epidermalDegenerasi hidrofik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel sub epidermal 4.
4. Nekrosis sel epidermal dan kadang-kadang d Nekrosis sel epidermal dan kadang-kadang di adneksai adneksa 5.
F.
F. Diagnosis BandingDiagnosis Banding
Adapun diagnosis banding dari SSJ/NET, yaitu :
Adapun diagnosis banding dari SSJ/NET, yaitu : Eritema Eritema Multiform, Multiform, StaphylococcalStaphylococcal scalded
scalded skin skin syndrome syndrome (SSSS), (SSSS), severe severe acute acute GVHD, GVHD, kawasaki’s kawasaki’s disease, disease, Thermal Thermal burn,burn, Erupsi phototoksik, Fixed Drug Eru
Erupsi phototoksik, Fixed Drug Eruption, LE, dan Eption, LE, dan Eritrodermritroderma.a.(3)(3)
G.
G. PenatalaksanaanPenatalaksanaan Management Management a)
a) Monitoring keseimbangan cairan, terutama pada input dan output cairan, terkaitMonitoring keseimbangan cairan, terutama pada input dan output cairan, terkait dengan
dengan kehilangan banykehilangan banyak cairan ak cairan tubuh tubuh karena erosi epidkarena erosi epidermis yang ermis yang mana dapatmana dapat mengakibatkan Hipovolemik dan elektrolit
mengakibatkan Hipovolemik dan elektrolit imbalance.Dapat dilakukan pemasanganimbalance.Dapat dilakukan pemasangan infus.
infus. b)
b) Pengaturan suhu yang sesuai karena pasien SSJ mengalami gangguan padaPengaturan suhu yang sesuai karena pasien SSJ mengalami gangguan pada pengaturan suhu tubuh
pengaturan suhu tubuhnya.nya. c)
c) Gizi yang menduGizi yang mendukung. Nutrisi sangat pkung. Nutrisi sangat penting untuk penyenting untuk penyembuhan embuhan pasien SSJ danpasien SSJ dan merupakan bagian y
merupakan bagian yang penting dang penting dari management SSJ . Dapat dari management SSJ . Dapat dilakukan ilakukan melaluimelalui Nasogastric tube
Nasogastric tube untuk menurunkan infeksi bakteri melalui saluran pencernaan danuntuk menurunkan infeksi bakteri melalui saluran pencernaan dan juga intake oral memang sulit dilakukan karena
juga intake oral memang sulit dilakukan karena upper GI track mengalami luka.upper GI track mengalami luka. d)
d) Perawatan kulit dengan memberikan proteksi agar jauh dari benda-benda yang biasPerawatan kulit dengan memberikan proteksi agar jauh dari benda-benda yang bias melekat pada kulit.
melekat pada kulit. e)
e) Perawatan mata, problem yang paling sering adalah conjunctiva mulai dari ringanPerawatan mata, problem yang paling sering adalah conjunctiva mulai dari ringan sampai berat. Pemberian vitamin A dan Antibiotik tetes untuk gangguan pada mata. sampai berat. Pemberian vitamin A dan Antibiotik tetes untuk gangguan pada mata. f)
f) Perawatan genitalia dengan menjaga kebersiPerawatan genitalia dengan menjaga kebersihan dan menghindari pakaian yanghan dan menghindari pakaian yang bersifat tidak adhesive dapat mempercepat penyembuhan erosi mucosal.
g)
g) Monitoring, Monitoring, memonitoring tanda vmemonitoring tanda vital pada pasien SSJ adalah manital pada pasien SSJ adalah management yangagement yang penting karena sebagai tanda wala dari perburukan keadaan sistemik.
penting karena sebagai tanda wala dari perburukan keadaan sistemik. h)
h) Kultur darah dan urin untuk monitoring infeksi sKultur darah dan urin untuk monitoring infeksi sekunder.ekunder. i)
i) Pemberian antiseptik pada erosi mulutPemberian antiseptik pada erosi mulut
Spesifik Terapi Spesifik Terapi a)
a) Pemberian kortikosteroid sistemik masih dianggap kontroversial,beberapa laporanPemberian kortikosteroid sistemik masih dianggap kontroversial,beberapa laporan menujukan perbaiakn jika diberikan pada fase awal.
menujukan perbaiakn jika diberikan pada fase awal. b)
b) Immunoglobulin Intravena(IVIG) memblok interaksi dari Fas/Fas Immunoglobulin Intravena(IVIG) memblok interaksi dari Fas/Fas ligand, mencegahligand, mencegah dari progresivitas dari apoptosis keratinocyte. Dan IVIG digunakan pada awal
dari progresivitas dari apoptosis keratinocyte. Dan IVIG digunakan pada awal terjadinya Sindrom Stevens-Johnson.
terjadinya Sindrom Stevens-Johnson. c)
c) Cyclosporin Cyclosporin A adalah A adalah immunosuppressive immunosuppressive yang yang sangat kusangat kuat yang at yang berhubunganberhubungan dengan efek biologis yang secara teori sangat berguna bagi pengobatan Epidermal dengan efek biologis yang secara teori sangat berguna bagi pengobatan Epidermal Nekrolysis dengan dosis 3-5 mg/kg
Nekrolysis dengan dosis 3-5 mg/kg daily melalui intravena dan oral selama 2 minggu.daily melalui intravena dan oral selama 2 minggu. d)
d) Plasmapheresis atau Hemodialisis digunakan secara rasional untuk menghilangkan zatPlasmapheresis atau Hemodialisis digunakan secara rasional untuk menghilangkan zat obat dalam tubuh secara metabolism, beberapa studi kasus melaporkan efisie
obat dalam tubuh secara metabolism, beberapa studi kasus melaporkan efisie nsi dannsi dan keamanan pengobatannya.
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
1.
1. Djuanda Djuanda A, A, Hamzah Hamzah M. M. Sindrom Sindrom Steven-Johnson. Steven-Johnson. In: In: Djuanda Djuanda A, A, Hamzah Hamzah M, M, Aisah Aisah S, S, editors.editors. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 5th
Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 5th ed. Jakarta: Fakuktas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. p.ed. Jakarta: Fakuktas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. p. 163-5.
163-5. 2.
2. Breathnach Breathnach SM. SM. Erythema Erythema Multiforme, Multiforme, Stevens-Johnson Stevens-Johnson Syndrome Syndrome and and Toxic Toxic EpidermalEpidermal Necrolysis. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook's Textbook of Dermatology. Necrolysis. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook's Textbook of Dermatology. 8th ed. London: Wiley-Blackwell; 2010. p. 76.1-.20.
8th ed. London: Wiley-Blackwell; 2010. p. 76.1-.20. 3.
3. Valeyrie-Allanore Valeyrie-Allanore L, L, Roujeu Roujeu J-C. J-C. Epidermal Epidermal Necrolysis Necrolysis (Stevens-Johnson (Stevens-Johnson Syndrome Syndrome and and ToxicToxic Epidermal Necrolysis). In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilcherest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Epidermal Necrolysis). In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilcherest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's dermatology in
Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 7th general medicine. 7th ed. New York: ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 349-55.McGraw-Hill; 2008. p. 349-55. 4.
4. French French LE, LE, Prins Prins C. C. Erythema Erythema Multiforme, Multiforme, Stevens-Johnson Stevens-Johnson Syndrome Syndrome and and Toxic Toxic EpidermalEpidermal Necrolysis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rappini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. London: Elsevier; Necrolysis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rappini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. London: Elsevier; 2008. p. 1-17.
2008. p. 1-17. 5.
5. Wolff Wolff K, K, Johnson Johnson RA. RA. Arthropod Arthropod Bites, Bites, Stings, Stings, and and Cutaneous Cutaneous Infections. Infections. In: In: Wolff Wolff K, K, JohnsonJohnson RA, editors. Fitzpatrick's Colour Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: RA, editors. Fitzpatrick's Colour Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2009. p. 860-63.
McGraw-Hill; 2009. p. 860-63. 6.
6. Lehloenya Lehloenya R. R. Management Management of of Stevens-Johnson Stevens-Johnson Syndrome Syndrome and and Toxix Toxix Epidermal Epidermal Necrolysis.Necrolysis. Current Allergy & Clinical Immunology. 2007;20:124-8.
