Referat Neurogenic Bladder

BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1 1..11 LLaattaar Br Beellaakkaanngg Kan

Kandundung g kemkemih ih neuneurogrogenienik k diddidefinefinisikisikan an sebsebagaagai i disdisfunfungsi gsi kankandundungg kemih karena kerusakan atau penyakit pada sistem saraf pusat ataupun sistem kemih karena kerusakan atau penyakit pada sistem saraf pusat ataupun sistem saraf perifer. Pada kandung kemih neurogenik terjadi gangguan pengisian dan saraf perifer. Pada kandung kemih neurogenik terjadi gangguan pengisian dan  pengosongan

 pengosongan urin urin sehingga sehingga timbul timbul gangguan gangguan miksi miksi yang yang disebut disebut inkontinensiainkontinensia urin dan apabila tidak segera ditangani dapat menimbulkan kerusakan pada ginjal. urin dan apabila tidak segera ditangani dapat menimbulkan kerusakan pada ginjal. Kelainan tersebut dapat merupakan bagian kelainan kongenital ataupun didapat. Kelainan tersebut dapat merupakan bagian kelainan kongenital ataupun didapat. Kandung kemih neurogenik pada anak berbeda dengan dewasa dalam hal etiologi. Kandung kemih neurogenik pada anak berbeda dengan dewasa dalam hal etiologi. Seb

Sebagiagian an besbesar ar kankandundung g kemkemih ih neuneurogrogenienik k padpada a anaanak k disdisebaebabkabkan n kelkelainainanan kongenital sedangkan pada dewasa lebih sering karena kelainan didapat.

kongenital sedangkan pada dewasa lebih sering karena kelainan didapat.   Ist

  Istilahilah neurogenic bladder neurogenic bladder  tidak mengacu pada suatu diagnosis spesifik  tidak mengacu pada suatu diagnosis spesifik  ataupun menunjukkan etiologinya, melainkan lebih menunjukkan suatu gangguan ataupun menunjukkan etiologinya, melainkan lebih menunjukkan suatu gangguan fungs

fungsi urologi akibat kelainan neuroli urologi akibat kelainan neurologis. Fungogis. Fungsisi bladder bladder   normal memerlukan  normal memerlukan aktivitas yang terintegrasi antara sistem saraf otonomi dan somatik. aras neural aktivitas yang terintegrasi antara sistem saraf otonomi dan somatik. aras neural yang terdiri dari berbagai refleks fungsi destrusor dan sfingter meluas

yang terdiri dari berbagai refleks fungsi destrusor dan sfingter meluas dari lobusdari lobus frontalis ke medula spinalis bagian sakral, sehingga penyebab neurogenik dari frontalis ke medula spinalis bagian sakral, sehingga penyebab neurogenik dari gangguan

gangguan bladder bladder  dapat diakibatkan oleh lesi pada berbagai derajat. dapat diakibatkan oleh lesi pada berbagai derajat.!!

Sa

Salalah h satsatu u pepenenelilitiatian n pepertrtamama a prprevevalalenensisi  Neurogenic  Neurogenic BladderBladder di di ""siasia adalah sebuah survai oleh "P#"$ %"sia Pacific #ontinence "dvisory $oard& adalah sebuah survai oleh "P#"$ %"sia Pacific #ontinence "dvisory $oard&  pada

 pada tahun tahun !''( !''( yang yang mencakup mencakup )()* )()* laki+laki laki+laki dan dan perempuan perempuan %sekitar %sekitar )- )- perempuan&

 perempuan& dari dari !! !! negara negara %termasuk %termasuk '' '' dari dari Indonesia& Indonesia& / / didapatkan didapatkan bahwabahwa  prevalensi

 prevalensi  Neurogenic Neurogenic  Bladder Bladder secasecara ra umuumum m padpada a oraorang ng "s"sia ia adaadalah lah seksekitar itar  *

*,0,0-. -. $a$anynyak ak pepenynyebebab ab dadapapat t memendndasaasari ri titimbmbulnulnyaya  Neurogenic  Neurogenic Bladder Bladder  sehingga mutlak dilakukan pemeriksaan yang teliti sebelum diagnosis ditegakkan. sehingga mutlak dilakukan pemeriksaan yang teliti sebelum diagnosis ditegakkan. Pe

Penynyebebab ab teterserserinring g adadalaalah h gagangngguguan an memedudulllla a spspininalalisis/ / tratraumuma a memerurupakpakanan  penyebab

 penyebab akut akut serta serta memberikan memberikan manifestasi manifestasi klasik. klasik. 1alam 1alam kesempatan kesempatan iniini dibahas

dibahas Neurogen Neurogenicic Bladder Bladder akibat cedera spinal.akibat cedera spinal.2,32,3

! !

BAB II BAB II

TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA

2

2..11 AAnnaattoommi i ddaan n FFiiiioollooggii Ka

Kandndunung g kekemimih h memerurupapakan kan jaljalininan an ototot ot popololos s yayang ng didibebedadakakan n atatasas kandu

kandung kemih ng kemih dan leher dan leher kandukandung kemih. ng kemih. $agian terbawah leher kandung$agian terbawah leher kandung kem

kemih ih disdisebuebut t sebsebagaagai i ureuretra tra posposterterior ior karkarena ena berberhubhubungungan an dendengan gan ureuretratra.. Kandu

Kandung kemih ng kemih bagiabagian n fundufundus s terdiri atasi terdiri atasi tiga lapisan otot tiga lapisan otot polos yang salingpolos yang saling  bersilangan

 bersilangan dan dan disebut disebut otot otot detrusor. detrusor. Pada Pada dinding dinding kandung kandung kemih kemih bagianbagian  posterior

 posterior terdapat terdapat area area berbentuk berbentuk segitiga segitiga yang yang la4im la4im disebutdisebut trigonum.trigonum. SudutSudut  bagian

 bagian bawah bawah segitiga segitiga merupakan merupakan bagian bagian leher leher kandung kandung kemih kemih yaitu yaitu muaramuara uretra posterior sedangkan kedua sudut lainnya merupakan muara kedua ureter. uretra posterior sedangkan kedua sudut lainnya merupakan muara kedua ureter. Kedua ureter menembus otot detrusor dalam

Kedua ureter menembus otot detrusor dalam posisi oblik dan posisi oblik dan memanmemanjang !52jang !52 cm di bawah mukosa kandung kemih sebelum bermuara ke dalam kandung cm di bawah mukosa kandung kemih sebelum bermuara ke dalam kandung kemih. Struktur tersebut dapat mencegah aliran balik urin dari kandung kemih kemih. Struktur tersebut dapat mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ureter.

ke ureter.

6erakan peristaltik ureter memungkinkan urin mengalir menuju kandung 6erakan peristaltik ureter memungkinkan urin mengalir menuju kandung kemih karena peningkatan tekanan intra ureter. 7tot detrusor selain meluas ke kemih karena peningkatan tekanan intra ureter. 7tot detrusor selain meluas ke seluruh kandung kemih juga meluas ke arah bawah dan mengelilingi leher  seluruh kandung kemih juga meluas ke arah bawah dan mengelilingi leher  kandung kemih sepanjang 253 cm lalu turun hingga ke uretra posterior yang kandung kemih sepanjang 253 cm lalu turun hingga ke uretra posterior yang disebut sebagai sfingter interna. 7tot detrusor secara tidak langsung berfungsi disebut sebagai sfingter interna. 7tot detrusor secara tidak langsung berfungsi seba

sebagai gai katkatup up menmencegcegah ah penpengosgosongongan an kankandundung g kemkemih ih oleoleh h lehleher er kankandundungg kem

kemih ih dan dan ureuretra tra popostersterior ior hinhingga gga tektekanaanan n padpada a kankandundung g kemkemih ih menmencapacapaii ambang potensial yang berlangsung secara otonom. Pada bagian bawah uretra ambang potensial yang berlangsung secara otonom. Pada bagian bawah uretra  posterior,

 posterior, uretra uretra melalui melalui diafragma diafragma urogenital urogenital yang yang terdiri terdiri dari dari kumpulan kumpulan otototot sfingter eksterna yang bekerja secara volunter.

sfingter eksterna yang bekerja secara volunter. Ka

Kanndudung ng kkememih ih mmananuusisia a mmememppununyyai ai ddua ua fufungngsi si uutatamma a yyaiaitutu  penampungan

 penampungan dan dan pengosongan pengosongan urin. urin. Secara Secara fisiologis, fisiologis, pada pada proses proses berkemihberkemih terdapat empat syarat yang harus terpenuhi agar berlangsung normal, yakni8 terdapat empat syarat yang harus terpenuhi agar berlangsung normal, yakni8

!. kapasitas kandung kemih yang adekuat, !. kapasitas kandung kemih yang adekuat, 2. pengosongan kandung kemih yang se

2. pengosongan kandung kemih yang sempurna,mpurna,

2 2

3. berlangsung dalam kontrol yang baik, dan

. setiap pengisian dan pengosongan kandung kemih tidak

 berakibat buruk terhadap saluran kemih bagian atas dan ginjal.

Kandung kemih pada bayi berbeda dengan kandung kemih pada anak  dalam hal fungsi dan strukturnya. Semasa dalam kandungan, kandung kemih  berukuran kecil dengan elastisitas yang rendah. Kandung kemih kemudian semakin berkembang dan mengalami perubahan dalam hal kapasitas dan elastisitas seiring dengan bertambahnya usia. Fungsi koordinasi berkemih yang  baik baru muncul setelah usia beberapa bulan. Pada periode ini proses  berkemih terjadi secara otonom dan mulai terjadi koordinasi antara pengisian dan pengosongan kandung kemih. Proses berkemih yang terarah atau terlatih  baru dapat dilakukan pada usia 25* tahun tergantung kematangan traktus

spinalis dan stimulus yang diberikan.

Saluran kemih bawah mendapatkan persarafan somatik dan otonom %simpatis dan parasimpatis&. Persarafan simpatis berasal dari medula spinalis daerah torako+lumbal yaitu 9h+! sampai dengan :+! yang bersatu pada  pleksus hipogastrik dan diteruskan melalui serat saraf post+ganglionik untuk 

mempersarafi detrusor, leher kandung kemih, dan uretra posterior. Sistem  persarafan parasimpatis berasal dari korda spinalis setinggi S+2, S+3 dan S+ yang mempersarafi daerah fundus sedangkan persarafan somatik setinggi korda spinalis yang sama melalui nervus pudendus mempersarafi otot sfingter  eksternal.

2.1.1 Str!kt!r otot detr!or dan "ingter #Fai$ and %o""at& 2''() Snell& 2''*)

+a,man&2'1'-Susunan sebagian besar otot polos bladder  apabila berkontraksi akan menyebabkan pengosongan pada bladder . Pengaturan serabut detrusor pada daerah leher bladder  berbeda antara pria dan wanita dimana pria mempunyai distribusi yang sirkuler dan serabut+serabut tersebut membentuk suatu sfingter  leher bladder  yang efektif untuk mencegah terjadinya ejakulasi retrograd

sfingter interna yang ekivalen. Sfingter uretra %rhabdosfingter& terdiri dari serabut otot lurik berbentuk sirkuler. Pada pria, rhabdosfingter terletak tepat di distal dari prostat sementara pada wanita mengelilingi hampir seluruh uretra. ;habdosfingter secara anatomis berbeda dari otot+otot yang membentuk dasar   pelvis. Pada pemeriksaan elektromiografi otot ini menunjukkan suatu discharge

tonik konstan yang akan menurun bila terjadi relaksasi sfingter pada awal  proses miksi.!,2,3

2.1.2 Perara"an dari /ei0a !rinaria dan "ingter #Fai$ and %o""at& 2''() Snell& 2''*)

+a,man&2'1'-a. Perara"an araimati

#N.el/ik!-Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama berasal dari serabut  preganglion parasimpatis dengan badan sel terletak pada kolumna

intermediolateral medula spinalis antara S2 dan S. Serabut preganglioner  keluar dari medula spinalis bersama radiks spinal anterior dan mengirim akson melalui <.pelvikus ke pleksus parasimpatis di pelvis. Serabut postganglioner   pendek berjalan dari pleksus untuk menginervasi organ+organ pelvis. 9idak  terdapat perbedaan khusus postjunctional antara serabut postganglioner dan otot polos musculus detrusor. Sebaliknya, serabut postganglioner mempunyai  jaringan difus sepanjang serabutnya yang mengandung vesikel dimana asetilkolin dilepaskan. =eskipun pada beberapa spesies transmitter  nonkolinergik+nonadrenergik juga ditemukan, namun keberadaannya pada manusia diragukan.!,2

. Perara"an imati #N.3iogatrik dan rantai imati

akral- Bladder  menerima inervasi simpatis dari rantai simpatis thorakolumbal melalui n.hipogastrik. :eher bladder   menerima  persarafan yang banyak dari sistem saraf simpatis dan pada kucing dapat dilihat pengaturan parasimpatis oleh simpatis, sedangkan peran sistim simpatis pada proses miksi manusia tidak jelas. Simpatektomi lumbal saja tidak berpengaruh pada miksi meskipun  pada umumnya akan menimbulkan ejakulasi retrograd. :eher bladder   pria

 banyak mengandung transmitter noradrenergik dan aktivitas simpatis selama ejakulasi menyebabkan penutupan dari leher bladder  untuk mencegah ejakulasi retrograde.2,3

0. Perara"an omantik

#N.!dend!-7tot lurik dari sfingter uretra merupakan satu+satunya bagian dari traktus urinarius yang mendapat persarafan somatik. 7nufrowic4 menggambarkan suatu nukleus pada kornu ventralis medula spinalis pada S2, S3, dan S.  <ukleus ini yang umumnya dikenal sebagai nukleus 7nuf, mengandung  badan sel dari motor neuron yang menginnervasi baik sfingter anal dan uretra.  <ukleus ini mempunyai diameter yang lebih kecil daripada sel kornu anterior 

lain, tetapi suatu penelitian mengenai sinaps motor neuron ini pada kucing menunjukkan bahwa lebih bersifat skeletomotor  dibandingkan persarafan  perineal parasimpatis preganglionik. Serabut motorik dari sel+sel ini berjalan dari radiks S2, S3 dan S ke dalam n.pudendus dimana ketika melewati pelvis memberi percabangan ke sfingter anal dan cabang perineal ke otot lurik  sfingter uretra. Secara elektromiografi, motor unit dari otot lurik sfingter sama dengan serabut lurik otot tapi mempunyai amplitudo yang sedikit lebih rendah.!,2,3

d. Perara"an enorik trakt! !rinari! agian a4a3

Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan berakhir pada  pleksus suburotelial dimana tidak terdapat ujung sensorik khusus. Karena  banyak dari serabut ini mengandung substansi P, "9P atau calcitonin gene+ related peptide dan pelepasannya dapat mengubah eksitabilitas otot, serabut  pleksus ini dapat digolongkan sebagai saraf sensorik motorik  daripada sensorik 

murni. Ketiga pasang saraf perifer %simpatis torakolumbal, parasimpatis sacral dan pudendus& mengandung serabut saraf aferen. Serabut aferen yang  berjalan dalam n.pelvikus dan membawa sensasi dari distensi bladder   tampaknya merupakan hal yang terpenting pada fungsi bladder  yang normal. "kson aferen terdiri dari 2 tipe, serabut # yang tidak bermyelin dan serabut "> bermyelin

kecil. Peran aferen hipogastrik tidak jelas tetapi serabut ini menyampaikan  beberapa sensasi dari distensi bladder  dan nyeri. "feren somatik pudendal menyalurkan sensasi dari aliran urine, nyeri dan suhu dari uretra dan memproyeksikan ke daerah yang serupa dalam medula spinalis sakral sebagai aferen bladder . ?al ini menggambarkan kemungkinan dari daerah+daerah  penting pada medulla spinalis sakral untuk intergrasi viserosomatik. <athan dan Smith %!'*!& pada penelitian pasien yang telah mengalami kordotomi anterolateral, menyimpulkan bahwa jaras ascending dari bladder   dan uretra  berjalan di dalam traktus sphinothalamikus. Serabut spinobulber pada kolumna

dorsalis juga berperan pada transmisi dari informasi aferen. !,2,3

Persyarafan @esica Arinaria

%$enevento and Sipski, 22&

2.1.5 H!!ngan dengan !!nan ara" !at #Fai$ and %o""at& 2''() Snell&

2''*-a. P!at %iki Pon

Pons merupakan pusat yang mengatur miksi melalui refleks spinal+  bulbospinal atau long loop refleks. 1emyelinisasi 6roat %!''& menyatakan  bahwa pusat miksi pons merupakan titik pengaturan %switch point& dimana refleks transpinal+bulber diatur sedemikian rupa baik untuk pengaturan  pengisian atau pengosongan bladder . Pusat miksi pons berperan sebagai pusat  pengaturan yang mengatur refleks spinal dan menerima input dari daerah lain

di otak.!,2

. Daera3 kortikal ang memengar!3i !at miki on

$eberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian anteromedial dari lobus frontal dapat menimbulkan gangguan miksi berupa urgensi, inkontinens, hilangnya sensibilitas bladder  atau retensi urine. Pemeriksaan urodinamis menunjukkan adanya bladder  yang hiperrefleksi. !,2

2.1.( Fiiologi engat!ran "!ngi "ingter /ei0a !rinaria #6!ton& 2''7) S3er4ood&

2''1-a. Pengiian !rine

Pada pengisian vesica urinaria, distensi yang timbul ditandai dengan adanya aktivitas sensor regang pada dinding vesica urinaria. Pada vesica urinaria normal, tekanan intravesikal tidak meningkat selama pengisian sebab terdapat inhibisi dari aktivitas detrusor dan active compliance dari vesica urinaria. Inhibisi dari aktivitas motorik detrusor memerlukan jaras yang utuh antara pusat miksi pons dengan medulla spinalis bagian sakral. =ekanisme active compliance vesica urinaria kurang diketahui namun proses ini juga memerlukan inervasi yang utuh Selain akomodasi vesica urinaria, kontinens selama pengisian memerlukan fasilitasi aktifitas otot lurik dari sfingter uretra, sehingga tekanan uretra lebih tinggi dibandingkan tekanan intravesikal dan urine tidak mengalir keluar.

. Pengaliran !rine

Pada orang dewasa yang normal, rangsangan untuk miksi timbul dari distensi vesica urinaria yang sinyalnya diperoleh dari aferen yang bersifat sensitif terhadap regangan. =ekanisme normal dari miksi volunteer tidak  diketahui dengan jelas tetapi diperoleh dari relaksasi oto lurik dari sfingter  uretra dan lantai pelvis yang diikuti dengan kontraksi vesica urinaria. Inhibisi tonus simpatis pada leher vesica urinaria juga ditemukan sehingga tekanan intravesikal diatasBmelebihi tekanan intra uretral dan urine akan keluar. Pengosongan kandung kemih yang lengkap tergantung adri refleks yang menghambat aktifitas sfingter dan mempertahankan kontraksi detrusor selama miksi.

BAB III

NEU896ENI: BLADDE8 

5.1 De"inii Neurogenic bladder 

 Neurogenic bladder  adalah suatu disfungsi kandung kemih akibat kerusakan sistem saraf pusat atau saraf tepi yang terlibat dalam pengendalian berkemih. Keadaan ini bisa berupa kandung kemih tidak mampu berkontraksi dengan  baik untuk miksi %underactive bladder & maupun kandung kemih terlalu aktif 

dan melakukan pengosongan kandung kemih berdasar refleks yang tak  terkendali %overactive bladder & %;ackley, 2'/ CaDman, 2!&.

5.2 Etiologi #8oer and Bro4n& 2'';-"da 2 tipe neurogenic bladder 

!. Spastic

+ 1isebabkan oleh lesi diatas pusat miksi di sacral.

+ ?ilangnya sensasi untuk mengosongkan kandung kemih dan kehilangan kontrol motorik,

+ $ladder bisa atropi, sehingga kapasitas bladder berkurang . =unculan Klinis 8

• Sering berkemih secara involunter • Kapasitas kecil E 3 cc

• Sejumlah kecil

• 1isertai oleh spasme ekstremitas bawah • Sensasi bladder hilang

• Pengosongan kemih bisa dicetuskan oleh rangsangan kulit pada perineum

atau genitalia.

2. Flaccid

+ :esi lower motor neuron

+ $ladder terus diisi dan membesar %ektensi&

+ Arine terkumpul dan bisa tejadi pengosongan tapi tidak komplit

%overflow& sehingga menyebabkan banyaknya residu urine lalu memicu

potensi untuk terjadinya infeksi.

5.2.1 Kelainan ada item ara" !at <=

• "l4heimers disease • =eningomielocele

• 9umor otak atau medulla spinalis • =ultiple sclerosis

• Parkinson disease

• #edera medulla spinalis • Pemulihan stroke

5.2.2 Kelainan ada item ara" tei < =

•  <europati alkoholik  • 1iabetes neuropati

• Kerusakan saraf akibat operasi pelvis • Kerusakan saraf dari herniasi diskus • 1efisiensi vitamin $!2

5.5 Pato"iiologi #Fo4ler& 1>>5) Linda& 1>>7) Snell& 2''*) +a,man&

2'1'-6angguan bladder   dapat terjadi pada bagian tingkatan lesi. 9ergantung  jaras yang terkena, secara garis besar terdapat tiga jenis utama gangguan 82,3,'

5.5.1 Lei !ra on

Pusat miksi pons merupakan pusat pengaturan refleks+refleks miksi dan seluruh aktivitasnya diatur kebanyakan oleh input inhibisi dari lobus frontal  bagian medial, ganglia basalis dan tempat lain. Kerusakan pada umumnya akan  berakibat hilangnya inhibisi dan menimbulkan keadaan hiperrefleksi. Pada

kerusakan lobus depan, tumor, demyelinisasi periventrikuler, dilatasi kornu anterior ventrikel lateral pada hidrosefalus atau kelainan ganglia basalis, dapat menimbulkan kontraksi bladder  yang hiperrefleksi. ;etensi urine dapat ditemukan secara jarang yaitu bila terdapat kegagalan dalam memulai proses miksi secara volunteer.

5.5.2 Lei antara !at miki on dan akral med!la inali

:esi medula spinalis yang terletak antara pusat miksi pons dan bagian sacral medula spinalis akan mengganggu jaras yang menginhibisi kontraksi detrusor dan pengaturan fungsi sfingter detrusor. $eberapa keadaan yang mungkin terjadi antara lain adalah8

1. _{Vesica urinaria yang hiperrefleksi}

Seperti halnya lesi supra pons, hilangnya mekanisme inhibisi normal akan menimbulkan suatu keadaan bladder  yang hiperrefleksi yang akan menyebabkan kenaikan tekanan pada penambahan yang kecil dari volume bladder .

2. 1isinergia detrusor+sfingter %11S&

Pada keadaan normal, relaksasi sfingter akan mendahului kontraksi detrusor. Pada keadaan 11S, terdapat kontraksi sfingter dan otot detrusor  secara bersamaan. Kegagalan sfingter untuk berelaksasi akan menghambat miksi sehingga dapat terjadi tekanan intravesikal yang tinggi yang kadang+ kadang menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas.Arine dapat keluar dari bladder  hanya bila kontraksi detrusor berlangsung lebih lama dari kontraksi sfingter sehingga aliran urine terputus+putus.

3. Kontraksi detrusor yang lemah

Kontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga  pengosongan bladder  yang terjadi tidak sempurna. Keadaan ini bila dikombinasikan dengan disinergia akan menimbulkan peningkatan volume residu pasca miksi.

. Peningkatan volume residu paska miksi

@olume residu paska miksi yang banyak pada keadaan bladder  yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit volume tambahan untuk  terjadinya kontraksi bladder . Penderita mengeluh mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang sedikit.

5.5.5 Lei Lo4er %otor Ne!ron

#L%N-Kerusakan pada radiks S2+S baik dalam canalis spinalis maupun ekstradural akan menimbulkan gangguan :=< dari fungsi bladder  dan hilangnya sensibilitas bladder . Proses pendahuluan miksi secara volunteer  hilang dan karena mekanisme untuk menimbulkan kontraksi detrusor hilang, bladder  menjadi atonik atau hipotonik bila kerusakan denervasinya adalah  parsial. #ompliance bladder  juga hilang karena hal ini merupakan suatu proses aktif yang tergantung pada utuhnya persyarafan. Sensibilitas dari peregangan bladder  terganggu namun sensasi nyeri masih didapatkan karena informasi aferen yang dibawa oleh sistim saraf simpatis melalui n.hipogastrikus ke daerah thorakolumbal. 1enervasi otot sfingter mengganggu mekanisme  penutupan namun jaringan elastik dari leher bladder  memungkinkan terjadinya miksi. =ekanisme untuk mempertahankan miksi selama kenaikan tekanan intra abdominal yang mendadak hilang, sehingga stress inkontinens sering timbul  pada batuk atau bersin.

$anyak klasifikasi telah digunakan untuk kelompok neurogenik  disfungsi kandung kemih . =asing+masing memiliki kelebihan dan utilitas klinis . Klasifikasi ini mungkin didasarkan pada temuan urodinamik . Klasifikasi populer  disfungsi kandung kemih neurogenik berdasarkan lokasi lesi neurologis dapat membantu memandu terapi farmakologis dan bedah , dengan berkemih yang kelainan terlihat klinis berikut dari gangguan dari fisiologi kemih yang normal yang dijelaskan di atas dan ditunjukkan pada 6ambar !. 1alam klasifikasi ini , kandung kemih neurogenik muncul dari 8

% ! & lesi di atas pusat berkemih pontine % misalnya , stroke atau tumor otak & menghasilkan tanpa hambatan kandung kemih ,

% 2 & lesi antara pusat pontine berkemih dan sumsum tulang belakang sacral % misalnya , cedera tulang belakang traumatik atau multiple sclerosis yang melibatkan tulang belakang cervicothoracic kabel & memproduksi motor neuron kandung kemih atas,

% 3 & lesi kabel sakral yang merusak inti detrusor tapi cadangan inti  pudenda menghasilkan campuran tipe " kandung kemih,

%  & lesi kabel sakral yang luang inti detrusor tapi merusak inti pudenda memproduksi jenis campuran $ kandung kemih ,

% * & yang lebih rendah neuron motorik kandung dari kabel sacral atau sacral cedera akar saraf .

1isfungsi kandung kemih neurogenik tanpa hambatan , ada biasanya  berkurang kesadaran kandung kemih penuh dan rendah kapasitas kandung kemih karena pengurangan penghambatan pontine yang pusat berkemih % P=# & oleh kortikal dan subkortikal kerusakan struktur . Inkontinensia urin dapat terjadi dengan lesi otak yang terjadi di atas pusat pontine berkemih , terutama dengan lesi  bilateral . Karena P=# adalah utuh, oposisi normal detrusor dan internal B eksternal sphincter tonus dipertahankan sehingga tidak ada kandung kemih tinggi tekanan dikembangkan yang dapat menyebabkan saluran kemih bagian atas kerusakan . "tas neuron motorik disfungsi kandung kemih neurogenik ditandai dengan detrusor + sfingter dyssynergia % 1S1 & , dimana detrusor simultan dan kontraksi sfingter kemih menghasilkan tekanan tinggi di kandung kemih %sampai (+' cm ?27& yang mengarah ke vesicoureteral refluks yang dapat menghasilkan kerusakan ginjal. Kerusakan sumsum tulang belakang menerjemahkan kandung kemih dan sfingter kejang, terutama jika lesi di atas tingkat 9! %atas simpatik saraf otonom sistem persarafan kandung kemih&. Kapasitas kandung kemih adalah biasanya berkurang karena tonus detrusor tinggi %neurogenic detrusor overaktif, atau detrusor hyperrefleDia&.

?ewan studi menunjukkan bahwa aktivasi reseptor =! prejunctional memfasilitasi keluarnya asetilkolin , pengeluaran yang berlebihan ini terjadi

karena neurotransmitter atas lesi neuron motorik mungkin menjadi mekanisme yang neurogenic detrusor overaktif terjadi. Sebagai hipertonisitas kandung kemih menghasilkan hipertrofi dari otot detrusor, kursus miring normal ureter melalui dinding detrusor di ureterovesicular yang persimpangan dikompromikan untuk  memungkinkan vesicoureteral refluks. ika tekanan detrusor melebihi B sphincter  kemih eksternal intern tekanan dalam uretra proksimal, maka inkontinensia mungkin terjadi. 1alam jenis campuran " neurogenic bladder %lebih umum jenis kandung kemih campuran&, detrusor inti kerusakan merender detrusor lembek  %juga disebut sebagai detrusor arefleksia&, sedangkan inti pudenda utuh adalah kejang menghasilkan sphincter kemih eksternal hipertonik. Itu kandung kemih  besar dan memiliki tekanan rendah, sehingga kejang eksternal sphincter 

menghasilkan retensi urin. 9ekanan detrusor kerusakan saluran rendah sehingga  bagian atas urin dari vesicoureteral refluks tidak terjadi, dan inkontinensia jarang.

#ampuran tipe $ neurogenic bladder ditandai oleh sfingter kemih eksternal lembek karena pudenda lesi inti sementara kandung kemih kejang karena

disinhibited inti detrusor. 1engan demikian, kapasitas kandung kemih adalah

tekanan rendah tetapi vesikular biasanya tidak meningkat sejak ada resistensi outflow sedikit. ?al ini menyebabkan masalah dengan inkontinensia, namun.

1alam rendah neuron motorik kandung kemih neurogenik, sakral yang pusat  berkemih atau saraf perifer terkait yang rusak meskipun toraks sistem saraf 

simpatik outflow pada saluran kemih bagian bawah masih utuh. Kapasitas kandung kemih besar karena nada detrusor rendah %detrusor arefleksia& dan

intern kemih sphincter persarafan utuh. =eskipun tekanan detrusor rendah, inkontinensia urin melimpah dan Infeksi saluran kemih yang tidak biasa. 9ipe lain dari disfungsi kandung kemih pertama kali dijelaskan di penghuni panti jompo , disebut detrusor hiperaktif dengan gangguan kandung kemih kontraktilitas % 1?I# & , di mana ada sering tapi lemah kontraksi detrusor involunter  menyebabkan

inkontinensia meskipun kandung kemih yang tidak lengkap mengosongkan. 1?I# dikaitkan dengan trabekulasi kandung kemih , lambatnya kecepatan

kontraksi kandung kemih, dan peningkatan volume residu urin setelah membatalkan upaya .

5.( 6e?ala # 8oer and Bro4n& 2'';) 8a0kle& 2''>) 6reen"ield&

1>>7-6ejala+gejala disfungsi Neurogenik bladder  terdiri dari urgensi, frekuensi, retensi dan inkontinens. ?iperrefleksi detrusor merupakan keadaan yang mendasari timbulnya frekuensi, urgensi dan inkontinens sehingga kurang dapat menilai lokasi kerusakan %localising value& karena hiperrefleksia detrusor dapat timbul baik akibat kerusakan jaras dari suprapons maupun suprasakral. ;etensi urine dapat timbul sebagai akibat berbagai keadaan patologis. Pada pria adalah  penting untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan urologis seperti hipertrofi  prostat atau striktur. Pada penderita dengan lesi neurologis antara pons dan

medulla spinalis bagian sakral, 11S dapat menimbulkan berbagai derajat retensi meskipun pada umumnya hiperrefleksia detrusor yang lebih sering timbul. ;etensi dapat juga timbul akibat gangguan kontraksi detrusor seperti  pada lesi :=<. ;etensi juga dapat timbul akibat kegagalan untuk memulai

refleks niksi seperti pada lesi susunan saraf pusat. =eskipun hanya sedikit kasus dari lesi frontal dapat menimbulkan retensi, lesi pada pons juga dapat menimbulkan gejala serupa. Inkontenensia urine dapat timbul akibat hiperrefleksia detrusor pada lesi suprapons dan suprasakral. Ini sering dihubungkan dengan frekuensi dan bila jaras sensorik masih utuh, akan timbul sensasi urgensi. :esi :=< dihubungkan dengan kelemahan sfingter yang dapat  bermanifestasi sebagai stress inkontinens dan ketidakmampuan dari kontraksi

detrusor yang mengakibatkan retensi kronik dengan overflow.),(,!

5.; E/al!ai dan Penatalakanaan #Br!ni0ardi& 2''*) 8oer and Bro4n& 2'';) 8a0kle& 2''>) 6reen"ield& 1>>7) +a,man&

2'1'-5.;.1 E/al!ai

Pendekatan sistematis untuk mengetahui masalah gangguan miksi selama rehabilitasi pasien dengan cedera medula spinalis merupakan hal yang  penting karena penatalaksanaan yang baik sejak awal akan mencegah komplikasi urologis dan kerusakan ginjal permanen. Pemeriksaan meliputi  penilaian saluran kencing bagian atas, penilaian pengosongan vesica

urinaria dan deteksi hiperrefleksia detrusor. a. Penilaian saluran kencing bagian atas

=eskipun jarang didapatkan masalah pada saluran kencing bagian atas, gangguan ginjal merupakan hal yang potensial mengancam penderita. Penilaian ditujukan untuk menilai fungsi ginjal dandeteksi hidronefrosis. Pemeriksaan radiologis harus meliputi urografi intravena dan voiding cystourethrogram untuk menilai saluran bagian atas dan menyingkirkan kemungkinan adanya refluks vesikoureteral.

 b. Penilaian pengosongan vesica urinaria

Penilaian sisa urine dapat dilakukan dengan katerisasi pada saat  pertama pemeriksaan meupun dengan menggunakan AS6. ;esidu urine

lebih dari ! ml dikatakan bermakna. c. 1eteksi hiperrefleksia detrusor 

Pemeriksaan #=6 dan G=6 dari sfingter uretral eksterna akan membantu menentukan disfungsi neurogenik dan adanya suatu 11S yang signifikan. Kontraksi abnormal dari otot detrusor dapat dideteksi dengan  baik denganmenggunakan filling cystometrogram %#=6&. Pada orang normal, kandung kencing dapat mengakomodasi pengisian vesica urinaria  bahkan pada kecepatan pengisian yang tinggi sedangkan pada penderita dengan hiperrefleksia vesica urinaria, terjadi peningkatan tekanan yang spontan pada pengisian.

d. Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis harus meliputi pemeriksaan sensibilitas  perianal untuk mengetahui ada tidaknya sacral sparing. "danya tonus anal, refleD anal dan refleks bulbokavernosus hanya menandakan utuhnya konus danlengkung refleks lokal. 1idapatkannya kontraksi volunter sfingter anal

menunjukkan uthunya kontrol volunter dan pada kasus kuadriplegia, ini menandakan lesi medula spinalis yang inkomplit. Pada lesi medulla spinalis, dalam hari pertama sampai 3 atau  minggu berikutnya seluruh refleks dalam pada tingkat di bawah lesi akan hilang. ?al ini biasanya dihubungkan dengan fase syok spinal. 1alam periode ini, vesica urinaria  bersifat arefleksi danmemerlukan drainase periodik atau kontinu yang

cermat dan tes provokatif dengan menggunakan  o4 air dingin steril suhu o# tidak akan menimbulkan aktifitas refleks vesica urinaria. 9es air es dikatakan positif bila pengisian dengan air dingin segera diikuti dengan  pengeluaran air kateter dari vesica urinaria. 1rainase vesica urinaria yang

adekuat selama fase syok spinal akan dapat mencegah timbulnya distensi yang berlebih dan atoni dari vesica urinaria yang arefleksi.

5.;.2 Penatalakanaan

1asar dari penatalaksanaan dari disfungsi bladder  adalah untuk  mempertahankan fungsi ginjal dan mengurangi gejala. =anajemen kondisi kandung kemih neurogenik membutuhkan pendidikan pasien dan mungkin termasuk intervensi seperti berkemih waktunya , ekspresi manual, obat , intermiten kateterisasi , kateter urin berdiamnya , dan kandung kemih dan B atau uretra prosedur bedah .

a. _{Penatalaksanaan gangguan pengosongan bladder   dapat dilakukan dengan}

cara 8

• Stimulasi kontraksi detrusor, suprapubic tapping atau stimulasi

 perianal

• Kompresi eksternal dan penekanan abdomen, credes manoeuvre • #lean intermittent self+catheterisation

• Indwelling urethral catheter 

 b. Penatalaksanaan hiperrefleksia detrusor 

• $ladder training %bladder drill&

• Pengobatan oral, Propantheline, imipramine, oDybutinin

9at Triiklik antiderean. =eskipun awalnya dikembangkan

untuk pengobatan depresi, signifikan mereka profil efek samping yang merugikan telah membuat mereka lini kedua agen untuk indikasi itu. Gfek samping yang serius dari trisiklik antidepresan ada termasuk  sedasi, 7rthostasis, dan blok konduksi jantung/ obat ini harus sangat digunakan dengan hati+hati pada orang yang lebih tua memiliki neurogenic disfungsi kandung kemih. 9risiklik sebaiknya tidak  digunakan dalam menetapkan kehamilan. "ntikolinergik efek samping dari kelas ini obat telah digunakan untuk mengurangi nada kandung kemih detrusor disfungsi kandung kemih neurogenik sebagai off+label %non+F1" disetujui indikasi& digunakan. Imipramine tidak hanya mengurangi nada kandung kemih melalui efek antikolinergik yang kuat dan sifat antispasmodic tetapi juga meningkatkan kandung kemih sphincter internal yang nada melalui H+adrenergik efek agonis untuk  lebih memfasilitasi penyimpanan urin. Selain itu, imipramine memiliki efek anestesi lokal pada mukosa kandung kemih, yang selanjutnya dapat mengurangi kandung kemih kontraktilitas melalui mekanisme refleks tulang belakang. Imipramine sehingga mungkin  berguna untuk mengurangi urgensi kemih dan frekuensi di disfungsi kandung kemih tanpa hambatan. "mitriptyline memiliki %relatif& kurang efek antikolinergik dari imipramine, namun itu adalah sama efektif dalam mengurangi nada detrusor. "mitriptyline memiliki sifat obat penenang yang kuat dan juga dapat membantu dalam pengobatan kondisi nyeri neuropatik dan insomnia.

9at Antikolinergik #antim!karinik-. Ini kelas obat mengurangi refleks %disengaja& detrusor aktivitas dengan menghalangi transmisi kolinergik di muscarinic reseptor dan merupakan pilihan lini pertama untuk mengobati neurogenic detrusor overaktif %<17&. =eskipun tersedia antikolinergik agen memiliki khasiat yang sama, obat ini

 berbeda dalam hal efek samping dan tolerabilitas berdasarkan muscarinic mereka selektivitas reseptor dan tingkat distribusi obat. "ntikolinergik obat yang mengikat =!, =2, dan =3 muscarinic

reseptor %nonselektif& memiliki efek samping lebih dari agen baru yang lebih selektif untuk =2 dan B atau reseptor =3. "gen antikolinergik nonselektif termasuk oDybutynin , tolterodin , dan trospium klorida . 7Dybutynin , yang itu obat pertama yang disetujui untuk mengobati kandung kemih detrusor aktivitas yang berlebihan , tersedia dalam

 pembebasan segera dan berkelanjutan sediaan oral serta transdermal dan gel topikal formulasi .

Kolinergik Agoni . Arecholine adalah muscarinic sintetis agonis tanpa efek nikotinat yang signifikan . bisa digunakan untuk mempromosikan detrusor kontraksi campuran tipe " atau lebih rendah motorik lesi neuron . Arecholine diberikan sekitar satu jam sebelum makan dan sebelum tidur sebagai bagian dari program pelatihan kandung kemih yang membatalkan upaya dan teknik sering pengguna % @alsava atau #rede & dilakukan sebelum upaya kateterisasi intermiten dijadwalkan setiap 0 jam . Sebagai agonis kolinergik , urecholine bisa menghasilkan efek samping termasuk hipotensi , bradikardia , bronkokonstriksi , mual B muntah , kram perut , dan diare . "lpha + 2 adrenergik "gonis . Ini kelas obat dapat digunakan dalam disfungsi kandung kemih neurogenik ketika sfingter kemih internal kejang , yang terjadi dengan detrusor

sfingter dyssynergia motor neuron atas kandung kemih disfungsi . "lpha + 2 agonis adrenergik menyebabkan presinaptik pengurangan kluarnya norepinefrin di pusat dan terminal adrenergik perifer . Karena kemih internal yang sfingter memiliki alpha + adrenergic persarafan % lihat 6ambar ! & , agen ini dapat meningkatkan mengosongkan kandung kemih dengan mengurangi <ada leher kandung kemih .

Al3a @ 1 adrenergik antagoni . "lpha + ! adrenergik antagonis seperti diben4yline , tera4osin , tamsulosin , alfu4osin , dan doDa4osin menghasilkan perifer postsynaptic blokade reseptor alfa + adrenergik

 pada leher kandung kemih dan uretra proksimal untuk mengurangi resistensi aliran kemih . mereka efek vasodilatasi pada otot polos arteri menghasilkan penurunan tekanan darah . "lpha + ! adrenergik antagonis  profil efek samping obat yang mirip dengan alpha + 2 agonis adrenergik

seperti diuraikan di atas .

Ben$odia$ein . $en4odia4epin seperti dia4epam diyakini memberi efek  klinis mereka dengan mengikat di situs tertentu pada reseptor 6"$" + " untuk mempotensiasi efek dari penghambatan neurotransmitter 6"$" % gamma amino asam butirat & . =engikat $en4odia4epin di tulang

 belakang dan situs supraspinal untuk mengurangi otot rangka, termasuk sfingter kemih eksternal . 1engan demikian , dia4epam telah digunakan secara klinis untuk mengobati kekejangan sfingter eksternal dari neuron motorik atas atau campuran tipe " kandung kemih neurogenik disfungsi. Penurunan yang dihasilkan di dalam kandung kemih keluar resistensi memungkinkan lebih lengkap kandung kemih pengosongan . Gfek

samping ben4odia4epin termasuk sedasi , delirium , depresi pernafasan , kelemahan otot , sembelit ,dan penglihatan kabur . $en4odia4epenes dapat menghasilkan fisik dan ketergantungan psikologis juga.

6ABA @ B Agoni . $aclofen adalah yang paling umum. 7bat yang digunakan dari kelas ini secara klinis , dan diyakini untuk

mengerahkannya efek klinis melalui modulasi reseptor 6"$" + $ pada

tingkat spinal dan supraspinal untuk mengurangi otot rangka nada . 1engan demikian , seperti ben4odia4epin , baclofen dapat digunakan untuk mengobati eksternal sfingter kelenturan kemih di neurogenic kondisi kandung kemih . $aclofen memiliki keunggulan klinis atas  ben4odia4epin dalam hal ini karena tidak tampak menyebabkan setiap

kecenderungan ketergantungan psikologis .

c. Penatalaksanaa operatif 

• 9indakan operatif berguna pada penderita usia muda dengan kelainan

neurologis kongenital atau cedera medula spinalis.

5.;.5 Bladder training #Perka3& 1>>') Linda& 1>>7) Br!ni0ardi& 2''*) 8a0kle&

2''>-"dalah salah satu upaya untuk mengembalikan fungsi vesica urinaria yang mengalami gangguan ke keadaan normal atau ke fungsi optimal neurogenik  %A=< atau :=<&, dapat dilakukan dengan pemeriksaan refleks+refleks8

a. ;efleks otomatik 

;efleks melalui saraf parasimpatis S2+3 dansimpatis 9!2+:!,2, yang  bergabung menjadi n.pelvikus. 9es untuk mengetahui refleks ini adalah tes air 

es %ice water test&. 9est positif menunjukkan tipe A=< sedangkan bila negatif  %arefleksia& berarti tipe :=<.

 b. ;efleks somatic

;efleks melalui n.pudendalis S2+. 9esnya berupa tes sfingter ani eksternus dan tes refleks bulbokarvernosus. ika tes+tes tersebut positif berarti tipe A=<, sedangkan bila negatif berarti :=< atau tipe A=< fase syok spinal :angkah+langkah $ladder 9raining 8

!. 9entukan dahulu tipe vesica urinaria neurogeniknya apakah A=< atau :=<

2. ;angsangan setiap waktu miksi

3. _{Kateterisasi 8}

a. _{Pemasangan indwelling cathether %I1#&  dauer cathether} 

I1# dapat dipasang dengan sistem kontinu ataupun penutupan  berkala %clamping&. 1engan pemakaian kateter menetap ini, banyak 

terjadi infeksi atau sepsis. Karena itu kateterisasi untuk bladder  training adalah kateterisasi berkala. $ila dipilh I1#, maka yang dipilih adalah penutupan berkala oleh karena I1# yang kontinu tidal fisiologis dimana vesica urinaria yang selalu kosong akan

mengakibatkan kehilangan potensi sensasi miksi serta terjadinya atrofi serta penurunan tonus otot kaki.

 b. Kateterisasi berkala

Keuntungan kateterisasi berkala antara lain 8

• =encegah terjadinya tekanan intravesikal yang

tinggiBoverdistensi yang mengakibatkan aliran darah ke mukosa vesica urinaria dipertahankan seoptimal mungkin.

• @esica urinaria dapat terisi dan dikosongkan secara berkala

seakan+akan berfungsi normal.

• $ila dilakukan secara dini pada penderita cedera medula spinalis,

maka penderita dapat melewati masa syok spinal secara fisiologis sehingga fedback ke medula spinalis tetap terpelihara.

• 9eknik yang mudah dan penderita tidak terganggu kegiatan

sehariharinya

4. _{Penatalaksanaan gangguan fungsi miksi pada lesi medulla}

a. :esi kauda Gkuina

Penatalaksanaan pada pasien dengan lesi kauda ekuina memerlukan  perhatian khusus. Pada umumnya ditemukan vesica urinaria yang arefleksi %nonkontraktil& dan miksi dilakukan dengan bantuan manipulasi #rede atau @alsava. :esi umumnya inkomplit atau tipe campuran dan berpotensi untuk mengalami penyembuhan. Pemeriksaan urodinamik mungkin menunjukkan sfingter uretral eksternal yang utuh danps demikian dengan lesi suprakonus mungkin mengalami kesulitan dalam miksi kecuali bila terdapat tekanan intravesikal yang penuh yang dapat mengakibatkan refluksi vesikoureteral. Pada pasien ini didapatkan kerusakan pada  persarafan parasimpatis dengan persarafan simpatis yang utuh atau mengalami reinervasi dimana leher vesica urinaria mungkin tidak  dapat membuka dengan baik pada waktu miksi.

 b. Sindroma =edula Spinalis Sentral

 <eurogenic bladder akibat lesi inkomplit seperti lesi medula spinalis sentral dapat diperbaiki pada lebih dari *- pasien. 1isamping disfungsi neurologis yang berat dalam minggu+minggu  pertama, pemulihan fungsi vesica urinaria dapat terjadi terutama

karena serabut vesica urinaria terletak perifer pada medula spinalis. Penatalaksanaan biasanya dgnkateterisasi intermiten danobat+ obatan. Keadaan inkontinens dapat ditimbulkan dengan reseksi sfingter transuretral dini. 11S yang menetap, spastisitas yang berat dan hidronefrosis merupakan indikasi untuk tindakan sfingtertomi transuretral setalh mencoba penggunaan penghambat alfa, antikolinergik dan pelemas otot skelet seperti baclofen. Penatalaksanaan neurogenic bladder pada pasien wanita dengan lesi medula spinalis %A=<& adalah sulit, namun penatalaksanaan lesi konus dankauda %:=<& adalah mudah dengan menggunakan maneuver #redeB@alsava. Kateterisasi intermiten dimulai setiap  sampai 0 jam dan dengan restriksi cairan sampai !,* liter perhari  pada umunya memerlukan kateterisasi 3 kali perhari . Pada lesi suprakonus dengan vesica urinaria hiperrefleks, untuk mengurangi inkontinens antara kateterisasi, dapat diberikan antikolinergik  seperti oDybutinin !+2 kali * mg perhari. Iritabilitas vesica urinaria meningkat dengan adanya infeksi sehingga pengobatan infeksi adalah penting. Profilaksis jangka panjang untuk infeksi saluran kencing sangat direkomendasikan. Pasien dilatih untuk  mengosongkan vesica urinaria dengan menggunakan suprapubic tapping dan manuver @alsava secara periodik. Kegagalan dalam kateterisasi berkala biasanya memerlukan tindakan indwelling cathether jangka panjang. 9indakan bedah saraf seperti blok radis sakral dapat diindikasikan untuk mengubah keadaan refleD %contractile& bladder menjadi keadaan arefleDic bladder yang  penatalaksanaannya lebih mudah dengan tindakan #redeB@alsava.

Implant radiD sakral untuk merangsang miksi baru dicoba pada  pasien paraplegi dengan contactile bladder.

BAB I PENUTUP

 <eurogenic bladder adalah suatu disfungsi kandung kemih akibat kerusakan sistem saraf pusat atau saraf tepi yang terlibat dalam pengendalian  berkemih. Keadaan ini bisa berupa kandung kemih tidak mampu berkontraksi dengan baik untuk miksi %underactive bladder& maupun kandung kemih terlalu aktif dan melakukan pengosongan kandung kemih berdasar refleks yang tak  terkendali %overactive bladder& %;ackley, 2'/ CaDman, 2!&.

6ejala+gejala disfungsi Neurogenik bladder  terdiri dari urgensi, frekuensi, retensi dan inkontinens. ?iperrefleksi detrusor merupakan keadaan yang mendasari timbulnya frekuensi, urgensi dan inkontinens sehingga kurang dapat menilai lokasi kerusakan %localising value& karena hiperrefleksia detrusor dapat timbul baik akibat kerusakan jaras dari suprapons maupun suprasakral. ;etensi urine dapat timbul sebagai akibat berbagai keadaan patologis. ;etensi dapat juga timbul akibat gangguan kontraksi detrusor seperti pada lesi :=<. ;etensi juga dapat timbul akibat kegagalan untuk memulai refleks niksi seperti pada lesi susunan saraf pusat. Inkontenensia urine dapat timbul akibat hiperrefleksia detrusor pada lesi suprapons dan suprasakral.

 Bladder Training atau latihan bladder  adalah salah satu upaya mengembalikan fungsi bladder   yang mengalami gangguan, ke keadaan normal atau ke fungsi optimalnya sesuai dengan kondisi.

DAFTA8 PUSTAKA

!. Fai4 and =offat. At a Glance ANATOMI . akarta8 Grlangga, 2.

2. Snell, ;S.  Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran disi ! . akarta 8 G6#, 20.

3. CaDman, Stephan 6.  A "ange Medical Book #linical Neuroanatomi Twent$%&i'th dition. <ew Jork8 =c6raw+?ill, 2!.

. $enevento $.9. and =arca :. Sipski.. Neurogenic Bladder( Neurogenic  Bowel( and &e'ual )$s*unction in +eo,le -ith &,inal #ord Inur$.  +h$s

Ther . 22/ (2 %0&8 0!+0!2.

*. 6uyton and ?all. Buku Aar /isiologi Kedokteran disi 00. akarta8 G6#, 2).

0. Sheerwood, :. /isiologi Manusia dari &el ke &istem disi 1. akarta8 G6#, 2!.

). ;ackley ;.  Neurogenic Bladder . =edscape reference. In 8 http8BBemedicine.medscape.comBarticleB*3*3'+overviewa) %1iakses !* "gustus 2!&.

(. ;opper, "llan ? and $rown ;obert ?.  Adams and Victor2s +rinci,les o*   Neurolog$ ighth dition. <ew Jork8 =c6raw+?ill, 2*.

'. Fowler #.  Neurogenic bladder d$s*unction and its management( In Greenwood 3 et al. Neurological rehabilitation. <ew Jork8 #hurchil :ivingstone, !''3.

!. 6reenfield, et al. ssentials o* &urger$4 &cienti*ic +rinci,les and +ractice 1nd  _{dition. <ew Jork8 =c6raw+?ill, !'').}

!!. :uthfie S.?. Penatalaksanaan ;ehabilitasi <eurogenic $ladder. #1K  2(/ 0*%0&8 33)+!.