Nama : Nurin Khoiriya NIM : 01215009
Prodi : DIII Kebidanan Semester : 3
MODEL PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN 1. POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien di dokumentasikan dan di susun menurut masalah klien. Model ini di pusatkan/ di fokuskan pada klien.
Model dokumentasi ini terdiri dari 5 komponen yaitu : 1) Data dasar
2) Daftar masalah
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah di catat secara jelas 4) Daftar awal rencana asuhan
5) Catatan perkembangan Keuntungan POR :
1) Lebih menekankan pada masalah klien
2) Pencatatan tentang kontinuitas asuhan. Data di susun berdasarkan masalah klien yang spesifik
3) Daftar masalah yang akan membantu mengingatkan petugas untuk perhatian
4) Daftar yang perlu di intervensi di jabarkan dalam rencana tindakan 5) Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan
kebidanan. Kerugian POR :
1) Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan sehingga mendekatkan pada pengobatan
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum di lakukan akan timbul masalah baru
3) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu
4) Pencatatan yang rutin mungkin di abaikan dalam pencatatannya jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
5) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
Format pendokumentasian POR :
DATA DASAR DAFTAR
MASALAH RENCANA TINDAKAN CATATAN PERKEMBANGAN Data Subyektif : ……… ……… Data Obyektif : ……….. ……… S : O : A : P :
2. SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatn, berpusat / berfokus pada tenaga kesehatan yang melakukan pencatatan.
SOR ini terdiri dari 5 komponen yaitu : 1) Lembar biodata pasien
2) Lembar order dokter
3) Lembar riwayat medic/ penyakit 4) Catatan perawat / bidan
5) Catatan dan laporan kasus Keuntungan :
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
Kerugian :
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa. 7) Perkembangan klien sulit di monitor.
3. CBE (Charting By Exception)
Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Komponen CBE yaitu :
1) Flowsheet 2) Dokumentasi
3) Formulir dokumentasi yang di letakkan di tempat tidur pasien Format CBE meliputi :
1) Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik) 2) Intervensi flow sheet
3) Grafik record
4) Catatan bimbingan pasien 5) Catatan pasien pulang
6) Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) 7) Daftar diagnose
8) Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar 9) Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
Keuntungan CBE :
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. 4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. 8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
Kerugian CBE
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. 3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.
4. KARDEKS
Model ini merupakan pendokumentasian tradisional di pergunakan berbagai sumber informasi pasien yang di susun dalam satu buku. Bias juga di sebut sebagai system kartu. Contohnya : kartu Ibu, kartu Anak, kartu KB, dll.
Komponen kardeks yaitu : a. Data pasien meliputi
Nama, alamat, status perkawinan Tanggal lahir
Social secuirity sumber Agama dan kepercayaan
b. Diagnose Kebidanan, Berupa Daftar Prioritas Masalah c. Pengobatan sekarang atau yang sedang di lakukan
perawatan dan pengobatan diet
intravenous therapy konsultasi
tes diagnostic d. Kegiatan atau tindakan Keuntungan :
Keuntungan menggunakan system kardeks karena memungkinkan mengkomunikasi informasi yang berguna kepada sesama anggota tim kebidanan tentang kebutuhan klien terkait, diet, cara melakukan tindakan penganggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperawatan.
Kerugian :
Informasi hanya terbatas untuk tim kebidanan saja, tidak cukup tempat untuk menulis rencana kebidanan bagi klien dalam memasukkan data yang di perlukan dengan banyak masalah, tidak up to date.
5. System komputerisasi
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan system komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan protocol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.
Keuntungan dokumentasi dengan system komputerisasi secara spesifik, antara lain: akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan system komputerisasi, adalah: malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosa kata terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit computer.
Aplikasi system komputerisasi dalam system informasi dirumah sakit, meliputi seluruh kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien dan catatan perkembangan pasien.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara lain: perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk, pelatihan petugas pengguna, pemakaian system computer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda tangan dokter), kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sitem computer bagi pengguna, klien dan administrasi.
A. Penggunaan catatan pasien berbasis computer (CPR)
Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:
a. Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus dikumpulkan, disimpan dan diorganisasikan dengan system yang lebih efisien daripada system berbasis kertas. Mencari data dalam catatan pasien merupakan hal yang sangat menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan tersebut, semakin sulit untuk mencari informasi intinya. b. Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak
dapat dilakukan oleh system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang berhubungan dengan aspek khusus dalam perawatan dapat disusun dan dicetak. System pencatatan berbasis kertas tidak dapat diorganisasi ulang dengan cara tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan dari fasilitas atau institusi lain.
c. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi yang lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan kesehatan yang lain. Dalam metode pendokumentasian manual, pemeriksaan pasien dan pengumpulan data yang berulang-ulang dapat terjadi jika pasien pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain.
d. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan dilakukannya efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan kebidanan.
B. Prasyarat diberlakukannya CPR
Sedikitnya terdapat 5 kunciutama prasyarat CPR, termasuk hal-hal berikut ini yang diperlukan untuk menunjang CPR (Adrew, Dick, 1995a cit. Iyer and Champ, 2005):
a) Kamus data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan fleksibel, yang akan mendefinisikan semua unsure data untuk informasi klinis yang akan disimpan
b) Tempat penyimpanan data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data klinis yang arsitekyurnya dirancang dengan baik, guna memenuhi kebutuhan semua anggota tim pemberi perawatan kesehatan. Permintaan informasi media mengenai pesien tertentu harus dipenuhi dalam beberapa detik.
c) Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat (seperti mouse, keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light).
d) Presentasi data yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan kebutuhan individu.
e) Dukungan system otomatis. System harus mengantisipasi dan mendukung proses klinis serta berfikir melalui system pendukung. Hal ini harus mencakup akses ke system ahli, data dasar pengetahuan, literature medis, umpan balik hasil, dan masukkan kualitas/biaya semua yang akan digunakan dalam pembuatan keputusan klinis.
C. Set data minimum dan elemen data kesehatan inti
Banyak hal yang perlu dilakukan sebelum penggunaan CPR meluas. Pembuatan kamus data klinis, yang sangat berguna di banyak area, termasuk sector pemerintah dan swasta merupakan bagian dari set data minimum. Set data minimum didefinisikan sebagai ‘rangkaian minimum poin-poin informasi dengan definisi dan katagori yang sama, berkaitan dengan aspek atau dimensi tertentu dari system pelayanan kesehatan, berguna untuk memenuhi kebutuhan penting dari berbagai pengguna. (Mc. Cormick et al, 1997 cit. Iyer and Champ,2005)
Set data minimum yang paling banyak digunakan di Amerika dan Canada adalah Uniform Hospital Discharge data set, Financial Uniform Minimum Data Set, dan Long Term Healt Care Minimum Data Set. Luasnya penggunaan set data tersebut mendorong dikeluarkannya mandate dari Healt Care Financing Aministration kepada Medicare dan Medicaid Healt Insurance Portability and Accountability Act 1996, yang mengharuskan pemakaian set data standar nasional untuk berbagai transaksi layanan kesehatan administrative dan financial. Pemerintah setempat merekomendasikan sebagai unsure data untuk pasien yang dirawat dirumah, unit gawat darurat, dan unit rawat jalan. (Mc Cornick et al,1997 cit.Iyer and Champ, 2005).
D. Pengenalan computer pada fasilitas pelayanan kesehatan
Jika CPR atau rekaman elektronik menampakan visi masa depan pelayanan kesehatan, maka pencacatan elektronik adalah realita sekarang yang sudah ada difasilitas pelayanan kesehatan. Untuk mengetahui evolusi rekaman elektronik, seorang harus melihat dulu proses pengenalan system komputerisasi di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan.
Pada umumnya, penggunaan computer pertama kali oleh fasilitas pelayanan kesehatan adalah untuk melacak penerimaan, pemulangan dan pemindahan pasien. Jenis aplikasi ini member informasi demografi pasien secara sederhana terkait juga dengan keadaan financial pasien. Pertengahan tahun 1980an produsen software mulai membuat software yang dapat digunakan untuk pendokumentasian asuhan keperawatan/kebidanan. Dua
puluh tahun terakhir, semakin banyak produk dikeluarkan oleh produsen untuk memenuhi kebutuhan industry pelayanan kesehatan.
Pembuatan system komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan murupakan sebuah tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama oleh masing-masing unit pelayanan. Jika software dan hardware yang dibeli suatu unit berbeda dengan unit yang lain di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan, hal ini hanya akan menimbulkan frustasi dan keterbatasan pemakaian system. Untuk mengatasi permasalahan ini, umumnya perusahaan pembuat software akan menggunakan bahasa computer yang sama.
Awal pemakaian fungsi klinis system komputerisasi dirumah sakit, sekedar mengirimkan hasil pemeriksaan laboraturium atau hasil pemeriksaan lainnya ke unit perawatan pasien. Beberapa system kompeter memiliki kemampuan aktivasi sinyal, seperti tanda kedipan pesan masuk pada layar monitor di unit perawatan. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan hasil tidak normal maka bisa segera diatasi.
E. Hambatan pengenalan system komputerisasi
Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yang membeli dan menggunakan software. Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan menggunakan system komputerisasi. Dalam pelayanan kebidanan /
keperawatan antara lain:
a) Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/keperawatan akan memberikan hasil nyata.
b) Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system komputerisasi.
c) Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan. d) Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa
diantaranya dirancang untuk perawat atau bidan ahli computer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan.
e) Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan penjadwalan, rencana perawatan/klasifikasi pasien. f) Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat
perkembangan dan penggunaan system informasi computer
g) Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi tersebut akan menggantikan bidan/perawat,bahwa computer
akan langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar.
h) Komputerisasi sangat mahal.hardware,software,pendidikan staf dan computer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan system komputerisasi.
F. Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi
Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah sbb:
a) Catatan dapat di baca b) Catatan yang siap tersedia
c) Produktivitas bidan/perawat membaik d) Mengurangi kerusakan catatan
e) Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan f) Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
g) Saran, pengingat dan peringatan klinis
h) Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi i) Laporan tercetak secara otomatis
j) Dokumentasi sesuai standar profesi
k) Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga l) Peningkatan pengetahuan tentang hasil m) Ketersediaan data
n) Pencegahan kesalahan pemberian obat o) Mempermudah penetapan biaya p) Mencetak instruksi pemulangan
Meskipun keuntungan menggunakan lebih banyak daripada kerugiannya, dibeberapa tempat terdapat masalah berkaitan dengan pemakaian computer untuk dokumentasi. Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sbb:
Keuntungan pencatatan dengan kertas. Pencatatan kertas sudah dikenal, mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien, tidak terjadi downtime, fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif, dapat dicari dan diperiksa dengan cepat.
Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi.
Rekomendasi pemilihan system komputerisasi
Perubahan yang cepat di bidang pelayanan kesehatan, mengubah beberapa peraturan lama pemilihan system informasi computer. Menurut Pasternack (1998, cit. lyer and champ, 2005), perubahan peraturan tersebut adalah:
1. Peraturan lama: cari daftar client yang besar ; peraturan baru: besar bukan berate lebih baik.
2. Peraturan lama: membelisoftware dalam jumlah besar ; peraturan baru: belisoftware hanya yang diperlukan saja.
3. Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan popular ; peraturan baru: sesuatu yang sedang populer tidak berarti akan populer selamanya.
4. Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan ; peraturan baru: tetap bersama beberapa produsen.
5. Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya ;peraturan baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan. 6. Peraturan lama: membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi
