DATA PELANGGAN
Nama :
Alamat :
Telepon / Handphone : Nomor KTP/SIM :
Telepon :
Data Konosemen
Nomor Konosemen : Tanggal Kirim : Penerima : Alamat Tujuan :
Asuransi : [ ] YA [ ] TIDAK Packing Kayu : [ ] YA [ ] TIDAK
KETERANGAN KLAIM
Jenis Kiriman : [ ] Dokumen [ ] Paket Isi / deskripsi kiriman :
Alasan klaim :
Nominal Klaim : Rp.
Lampiran : [ ] Fotokopi KTP [ ] Nota / resi asli
[ ] Nota / kwitansi barang
___________, ____________________________