LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER-44/PB/2016 TENTANG PEDOMAN
PELAKSANAAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN
NEGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN 2016
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ATAS TAGIHAN KONTRAKTUAL YANG DITAGIHKAN SECARA
NONKONTRAKTUAL PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen …………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. SPM-LS Nomor ………. Tanggal ……… adalah tagihan atas pelaksanaan kegiatan dengan data sebagai berikut :
1. Nomor dan tanggal DIPA : 2. Kode Kegiatan/Subkegiatan/MAK: 3. Nomor dan tanggal SPK/Kontrak : 4. Nama Kontraktor/Rekanan : 5. Alamat Kontraktor/Rekanan : 6. Nilai SPK/Kontrak : 7. Uraian dan volume pekerjaan : 8. Jangka waktu pelaksanaan : 9. Tanggal penyelesaian pekerjaan : 10.Jangka waktu pemeliharaan : 11.Ketentuan sanksi :
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
………, ……….. Pejabat Pembuat Komitmen ……….
