BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., telah dilakukan pemeriksaan lapangan terhadap Sehat Pakai Air (SPA) :
Nama SPA : ... Alamat : ... ... ... (telp) ... Pemeriksaan dilakukan terhadap :
A. Syarat administrasi
1. Akte notaris bila berbadan hukum : ada/ tidak 2. fotokopi KTP bagi perorangan : ada/ tidak
3. fotokopi IMB : ada/ tidak
4. fotokopi PBB tahun terakhir : ada/ tidak 5. fotokopi izin Gangguan (HO) : ada/ tidak B. Daftar ketenagaan
1. SPA terapis : ada/ tidak
2. manajer : ada/ tidak
3. direktur : ada/ tidak
4. konsultan : ada/ tidak
Ketenagaan (jumlah) Kategori SPA sederha na
Kategori SPA Sedang
Kategori SPA Utama
Hasil survey
SPA terapis muda SPA terapis madya SPA terapis utama Konsultan part timer:
- dokter - fisioterapis - terapis
kecantikan/ beauty terapis Konsultan full time :
1 orang 1 orang -
ada ada ada
-
2 orang 1 orang 1 orang
Ada Ada -
Ada
6 orang
6 orang
atau 6 orang
Ada - -
- terapi kecantikan - fisioterapis
- -
- Ada
Ada
C. Daftar peralatan
1. bak biasa : ada/ tidak 2. whirl pool : ada/ tidak 3. jacuzzi : ada/ tidak
4. shower : ada/ tidak
5. steamer : ada/ tidak
6. sauna : ada/ tidak
7. electrical blanket : ada/ tidak 8. alat facial : ada/ tidak 9. alat mani/ pedicure : ada/ tidak 10. daftar kalibrasi alat : ada/ tidak Peralatan
sederhana
Peralatan sedang Peralatan komplek Hasil survey a. Shower
b. bath ub c. steamar
tradisional d. facial
(manual)
a. aqua medic pool - jacuzzi/ whirl
pool - bath ub b. steamer/ sauna c. electric blanket d. sound sistem e. facial equipment f. electric massage
sederhana
a. aqua medic pool - jacuzzi - 2 whirl pool
- 1 water
exersices area
b. hidro tub (air & water jet)
c. electric blanket d. sound system e. facial equipment f. electric massage g. shower room
(kapasitas 5 or) h. steamer/ sauna
(kapasitas 5 or) i. vicky shower j. fitness equipment k. great shower
(optional)
l. sarer & US (optional)
D. Daftar bahan
1. air bersih : ada/ tidak
2. air panas/ pemandian alam : ada / tidak 3. aromaterapi : ada/ tidak
wadah gelas gelap, tutup rapat, pipet : ada/ tidak
4. ramuan : ada/ tidak
kode POM : ada/ tidak
5. bahan alami (lumpur, mineral, tumbuhan, ramuan) : ada/ tidak E. Denah bangunan memenuhi persyaratan kesehatan
1. tersedia pembuangan limbah padat : ada/ tidak 2. tersedia pembuangan limbah cair : ada/ tidak 3. tersedia pembuangan limbah gas : ada/ tidak 4. tersedia pembuangan limbah B3 : ada/ tidak
5. toilet : ada/ tidak
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Depok, ...
Mengetahui, Petugas pemeriksa
Pimpinan perusahaan petugas pemeriksa
... 1. ...
2. ...
