Nama : Maya Lakshita Noorya NIM : 20090310027
STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA (Lembar Pengelolaan Pasien)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Pn Umur : 39 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Status perkawinan : Menikah
Pendidikan/Pekerjaan : SMP/buruh potong ayam
Alamat : Margosari, Pengasih, Kulon Progo, DIY
No RM : 424025
ANAMNESIS A. Keluhan utama
Mengamuk selama 3 hari terakhir B. Riwayat gangguan sekarang o Keluhan dan gejala :
Seorang pasien perempuan usia 39 tahun datang dibawa oleh suaminya dengan keluhan mengamuk selama 3 hari. Pasien mengejar dan melempar suaminya dengan batu, serta meminta untuk dibunuh. 2 minggu SMRS, pasien tampak diam dan tidak pernah berbicara. Nafsu makan menurun dan pasien hanya ingin mandi namun tidak mengganti pakaiannya. Pasien tidak dapat menjalankan aktivitas sehari-harinya seperti memasak, menyapu, dan mencuci pakaian. Pasien hanya sempat berinteraksi dengan anaknya ketika memberikan makan dan dengan keluarga dekatnya ketika berkunjung ke rumah. 3 bulan SMRS pasien mengalami peningkatan gejala seperti sering tampak bingung dan suka mengulang pembicaraan mengenai rekan kerjanya. Pasien pernah mengatakan bahwa ia melihat simbah dan kakak kandungnya yang telah meninggal mendatanginya. Pasien yang sebelumnya sering menolak berhubungan dengan suaminya, pada saat ini menjadi sering meminta berhubungan dengan suaminya.
sebelum perubahan perilaku, pasien pernah menjadi saksi pada saat rekan kerjanya mencuri. Pasien juga mengatakan bahwa merasa tidak cocok dengan pekerjaanya karena menghabiskan waktu berjam-jam. Pasien pernah berobat di RS Dewi Sri dan dilanjutkan rawat jalan di RS Jiwa Soerojo hingga pada Februari 2009. Pengobatan dilanjutkan di RSUD Wates dan kembali diberikan obat. Pasien minum obat secara rutin dan teratur. Pada tahun 2010, keluarganya merasa bahwa pasien sudah sembuh, sehingga tidak kembali kontrol dan putus obat.
o Hendaya / disfungsi : Hendaya sosial (+) Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+) C. Riwayat gangguan sebelumnya
Pada tahun 2007, pasien mulai terjadi perubahan perilaku seperti berbicara banyak, diulang-ulang, tampak bingung, pandangan kosong, gerakannya seperti robot dan melihat mesin pabrik seperti bara api. Pasien juga sering menangis sendiri tanpa sebab. 1 bulan sebelum perubahan perilaku, pasien pernah menjadi saksi pada saat rekan kerjanya mencuri. Pasien juga mengatakan bahwa merasa tidak cocok dengan pekerjaanya karena menghabiskan waktu berjam-jam. Pasien pernah berobat di RS Dewi Sri dan dilanjutkan rawat jalan di RS Jiwa Soerojo hingga pada Februari 2009. Pengobatan dilanjutkan di RSUD Wates dan kembali diberikan obat. Pasien minum obat secara rutin dan teratur. Pada tahun 2010, keluarganya merasa bahwa pasien sudah sembuh, sehingga tidak kembali kontrol dan putus obat.
a. Riwayat penyakit terdahulu : Trauma kapitis (-) Kejang (-)
Tonsilitis (+)
b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif (-)
D. Riwayat kehidupan pribadi dan aktivitas sosial Pendidikan terakhir : SMP
Pasien pernah bekerja sebagai buruh di pabrik tekstil dan potong ayam. E. Riwayat kehidupan keluarga :
Menikah.
Hubungan dengan keluarga : baik
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga : Kakak kandung pasien mengalami gangguan jiwa
F. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal serumah bersama dengan ibu, suami serta anak-anaknya. Pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh potong ayam, namun karena perubahan perilakunya pasien pada saat ini tidak bekerja. Pada saat ini pasien sering shalat berkali-kali dalam 1 kali waktu shalat dan lama.
Tidak dapat dinilai
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS KU : Tampak sakit jiwa
VS : TD : (-)
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Deskripsi Umum
Penampilan : Seorang perempuan umur 39 tahun, wajah sesuai umur, rawat diri tampak buruk.
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Stupor
Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif Kesadaran : Compos Mentis
Mood dan afek : Anhedonia dan tumpul Pembicaraan : Mutisme
Persepsi : halusinasi visual
Pikiran : Bentuk pikir : tidak dapat dinilai Isi pikiran : tidak dapat dinilai Progresi pikir : tidak dapat dinilai
Orientasi : Waktu : tidak dapat mengenal waktu dengan baik Tempat : baik
Orang : baik
Situasi : tidak dapat mengetahui situasi dengan baik Daya ingat : tidak dapat dinilai
Konsentrasi dan perhatian : dapat ditarik namun tidak dapat dicantum Kemampuan bahasa, membaca dan menulis : tidak dapat dinilai
Kemampuan visuospasial
RESUME
Pasien perempuan usia 39 tahun, tampak sakit jiwa, wajah sesuai umur, rawat diri buruk, dan tidak kooperatif datang dibawa oleh suaminya karena mengalami peningkatan gejala berupa mengamuk selama 3 hari. Pada 2 minggu SMRS, muncul gejala mutisme, rawat diri yang buruk, kehilangan minat dan nafsu makan menurun. Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengalami peningkatan perilaku berupa hendaya sosial, hendaya pekerjaan, dan halusinasi visual. Perubahan tingkah laku muncul sejak 14 tahun yang lalu, seperti tampak bingung, pandangan kosong, gerakannya seperti robot dan muncul ilusi. Kakak kandung juga mengalami gangguan jiwa dan saat imi telah meninggal. Riwayat pengobatan pasien sejak tahun 2007 dan putus obat pada tahun 2010 karena dirasakan keluarga telah membaik. Saat ini pasien lebih sering diam, bingung, tidak ingin berkomunikasi dan beraktivitas. Pada saat pemeriksaan, pasien menampakkan mood anhedonia, afek tumpul, konsentrasi dan perhatian yang dapat ditarik namun tidak dapat dicantum, orientasi waktu dan situasi yang tidak baik dengan insight buruk. Faktor presipitasi pada pasien yaitu karena berhenti berobat dan dukungan keluarga yang kurang. Faktor predisposisi berupa faktor pekerjaan.
DIAGNOSIS
Aksis I : F 25.1. Gangguan skizoafektif tipe depresif Aksis II : tidak ada
Aksis III : tidak ada Aksis IV : . . . Aksis V : . . .
DD : F 20.3. Skizofrenia tak terinci (undifferentiated) F 20.4. Depresi pasca skizofrenia
PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi : Clozapine 25 mg/day Haloperidol 4 mg/day
