CIDERA OTAK DAN
PENATALAKSANAANNYA
Oleh: Agus Turchan
SMF Bedah Saraf RSU Dr. Soetomo Surabaya
Agus Turchan Page 2
CIDERA OTAK DAN PENATALAKSANAANNYA
oleh : Agus Turchan
SMF Bedah Saraf RSU Dr. Soetomo Surabaya
Pendahuluan
Dengan kemajuan industrialisasi serta peningkatan sarana transportasi dan mobilisasi manusia, barang dan jasa dari satu tempat ketempat lain tetapi tidak diimbangi pembangunan sarana dan prasarana transportasi yang cukup memadai serta kepatuhan terhadap peraturan berkendara dari pengguna jalan, berakibat tingginya angka cidera kepala, yang setiap tahun cenderung meningkat. Hal ini masih diperparah dengan kurangnya ketrampilan dan pemahaman mengenai penanganan cidera kepala dari tenaga medis/paramedis yang akan berakibat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas, sehingga salah satu cara untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas adalah dengan meningkatkan pengetahuan tenaga medis/paramedis dalam penanganan pertama terhadap cidera kepala. Dalam 3 dekade terakhir ini telah ditemukan alat bantu diagnostik cidera otak dan komplikasinya yang modern dan tidak invasive mulai dari CT Scan (
Computerized Tomography Scanning ), MRI ( Magnetig Resonance Imaging ) dengan segala program variant , sampai PET ( Positron Emission Tomography ) , obat-obatan yang lebih toleran terhadap cidera otak serta peralatan perawatan neuro-intensive yang lebih canggih, menjadikan penanganan cidera otak lebih komplek dan spesialistik. Walaupun demikian penanganan awal yang baik dapat mengurangi resiko terjadinya cidera otak sekunder.
Mekanisme cidera kepala
Berdasarkan besarnya gaya dan lamanya gaya yang bekerja pada kepala maka mekanisme terjadinya cidera kepala tumpul dapat dibagi menjadi 2:
- Static loading
- Dynamic loading: - Lesi impact
- Lesi akselerasi-deselerasi Static loading
Gaya langsung bekerja pada kepala, lamanya gaya yang bekerja lambat, lebih dari 200 milidetik, mekanisme static loading ini jarang terjadi, tetapi kerusakan yang dihasilkan sangat berat mulai dari cidera pada kulit kepala sampai kerusakan tulang kepala, jaringan otak dan pembuluh darah otak.
Dynamic loading
Agus Turchan Page 3 Impact injury
Gaya langsung bekerja pada kepala, gaya yang terjadi akan diteruskan kesegala arah, jika mengenai jaringan lunak akan diserap sebagian dan sebagian yang lain akan diteruskan sedangkan jika mengenai jaringan yang keras akan dipantulkan kembali. Gaya
impact ini dapat juga menyebabkan lesi akselerasi-deselerasi. Akibat dari impact injury akan menimbulkan lesi:
- Cidera pada kulit kepala (SCALP): - Vulnus apertum
- Excoriasi - Hematom
- Cidera pada tulang atap kepala: - Fraktur linier.
- Fraktur diastase
- Fraktur steallete
- Fraktur depresi - Fraktur basis kranii. - Hematom intrakranial:
- Hematom epidural - Hematom subdural - Hematom intraserebral - Hematom intraventrikular - Kontusio serebri:
- Contra coup kontusio - Coup kontusio
- Laserasi serebri - Lesi diffuse:
- Komosio serebri
- Diffuse axonal injury.(DAI) Lesi akselerasi - deselerasi
Gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagian tubuh yang lain tetapi kepala tetap ikut terkena gaya. Oleh karena adanya perbedaan densitas antara tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otak dengan densitas yang lebih rendah, maka jika terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dahulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, sehingga pada saat tulang kepala berhenti bergerak maka jaringan otak mulai bergerak dan oleh karena pada dasar tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi gesekan antara jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa:
- Hematom subdural - Hematom intraserebral - Hematom intraventrikel - Contra coup kontusio
selain itu gaya akselerasi dan deselerasi akan menyebabkan gaya tarikan ataupun robekan yang menyebabkan lesi diffuse berupa:
Agus Turchan Page 4
CIDERA OTAK PRIMER
Cidera otak primer adalah cidera otak yang terjadi segera cidera kepala baik akibat impact injury maupun akibat gaya akselerasi-deselerasi, cidera otak primer ini dapat berlanjut menjadi cidera otak sekunder, jika cidera primer tidak mendapat penanganan yang baik, maka cidera primer dapat menjadi cidera sekunder.
1. Cidera pada SCALP
Fungsi utama dari lapisan kulit kepala dengan rambutnya adalah melindugi jaringan otak dengan cara menyerap sebagian gaya yang akan diteruskan melewati jaringan otak. SCALP merupakan singkatan dari Skin, subCutan, Aponeurosis galea, Loose arerolar, Periosteum. Cidera pada scalp dapat berupa:
- Eskoriasi. menghilangkan jaringan yang sudah tidak berfungsi maupun benda asing, sedangkan pada vulnus apertum harus dilihat jika vulnus tersebut sampai mengenai galea aponeurotika maka galea harus dijahit (untuk menghindari dead space antara periosteum dan subcutis sedangkan didaerah subcutan banyak mengandung pembuluh darah, demikian juga rambut banyak mengandung kuman sehingga adanya hematom dan kuman menyebabkan terjadinya infeksi sampai terbentuknya abses).
Penjahitan pada galea memakai benang yang dapat diabsorbsi dalam jangka waktu lama (tetapi kalau tidak ada dapat dijahit dengan benang nonabsorbsable tetapi dengan simpul yang terbalik, untuk menghindari terjadinya "druck necrosis/nekrosis akibat penekanan , pada kasus terjadinya excoriasi yang luas dan kotor hendaknya diberikan injeksi anti tetanus.
Pada kasus dengan hematom subcutan sampai hematom subperiosteum dapat dilakukan bebat tekan kemudian diberikan analgesia, jika selama 2 minggu hematom tidak diabsorbsi dapat dilakukan punksi steril, Pada bayi dan anak –anak dimana hematom yang lebih dari 2minggu tidak dapat diserap, harus dipikirkan terjadinya fraktur kalvaria.
Hati-hati cidera scalp pada anak-anak/bayi karena perdarahan begitu banyak dapat terjadinya shok hipovolumik
2. Fraktur linier kalvaria
Fraktur linier pada kalvaria dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala bending dan terjadi fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial, tidak ada terapi khusus pada fraktur linier ini tetapi karena gaya yang menyebabkan terjadinya fraktur tersebut cukup besar maka kemungkinan terjadinya hematom intrakranial cukup besar, dari penelitian di RS. Dr. Sotomo Surabaya didapatkan 88% epidural hematom disertai dengan fraaaktur linier kalvaria.Jika gambaran fraktur tersebut kesegala arah disebut "Steallete fracture", jika fraktur mengenai sutura disebut diastase fraktur
3. Fraktur depresi
Agus Turchan Page 5 tidaknya fragmen fraktur berhubungan dengan udara luar maka fraktur depresi dibagi 2 yaitu : fraktur depresi tertutup dan fraktur depresi terbuka.
3.a. Fraktur depresi tertutup
Pada fraktur depresi tertutup biasanya tidak dilakukan tindakan operatip kecuali bila fraktur tersebut menyebabkan:
1. Gangguan neurologis, misal kejang-kejang, hemiparese/plegi, penurunan kesadaran
2. Secara kosmetik jelek misal : fraktur depresi didaerah frontal yang berhubungan dengan pekerjaannya.
Tindakan yang dilakukan adalah mengangkat fragmen tulang yang menyebabkan penekanan pada jaringan otak.setelahnya mengembalikan dengan fiksasi pada tulang disebelahnya, sedangkan fraktur depresi didaerah temporal tanpa disertai adanya gangguan neurologis tidak perlu dilakukan operasi.
3.b. Fraktur depresi terbuka
Semua fraktur epresi terbuka harus dilakukan tindakan operatif debridemant untuk mencegah terjadinya proses infeksi (meningoencephalitis) Yaitu mengangkat fragmen yang masuk, membuang jaringan yang devitalized seperti jaringan nekrosis benda-benda asing, evakuasi hematom, kemudian menjahit duramater secara "water tight"/kedap air kemudian fragmen tulang dapat dikembalikan atau pun dibuang, fragmen tulang dikembalikan jika :
- Tidak melebihi golden periode (24 jam) - Duramater tidak tegang.
Jika fragmen tulang berupa potongan-potongan kecil maka pengembalian tulang dapat secara mozaik
4. Fraktur Basis kranii
Secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis kranii dan kalvaria yaitu: - Pada basis kranii tulangnya lebih tipis dibandingkan tulang daerah kalvaria. - Duramater daerah basis kranii lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria
- Duramater daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria
Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan duramater Klinis ditandai dengan:
- Lesi nervus cranialis yang paling sering N I, NVII, dan N VIII
Diagnose fraktur basis kranii secara klinis lebih bermakna dibandingkan dengan diagnose secara radiologis oleh karena:
- Foto basis cranii posisinya hanging Foto , dimana posisi ini sangat berbahaya tertutama pada cidera kepala disertai dengan cidera vertebra cervikal ataupun pada cidera kepala dengan gangguan kesadaran yang dapat menyebabkan gangguan pernafasan
- Adanya gambaran fraktur pada foto basis kranii tidak akan merubah penatalaksanaan dari fraktur basis kranii.
Agus Turchan Page 6 Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi:
- Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan sembelit.
- Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (Consul ahli THT) pada tanda bloody otorrhea/ otoliquorrhea,
- Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea /otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang sehat.
- Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah terjadinya meningoensefalitis masih kontroversial, di SMF Bedah Saraf RSU Dr. Soetomo kami tetap memberikan antibiotika profilaksis dengan alasan penderita fraktur basis kranii dirawat bukan diruangan steril / ICU tetapi di ruang bangsal perawatan biasa dengan catatan pemberian kami batasi sampai
bloody rhinorrhea/otorrhea berhenti.
Komplikasi yang paling sering terjadi dari fraktur basis kranii meliputi: - mengingoensefalitis
- abses serebri.
- Lesi nervii cranialis permanen - Liquorrhea.
- CCF (Carotis cavernous fistula).
5. Komosio serebri
Secara definisi komosio serebri adalah gangguan fungsi otak tanpa adanya kerusakan anatomi jaringan otak akibat adanya cidera kepala. Sedangkan secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar selama kurang dari 15 menit, disertai sakit kepala, pusing, mual-muntah adanya amnesi retrogrde ataupun antegrade. Pada pemeriksaan radiologis CT Scan : tidak didapatkan adanya kelainan.
6. Kontusio serebri
Secara definisi kontusio serebri didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak akibat adanya kerusakan jaringan otak, secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar selama lebih dari 15 menit atau didapatkan adanya kelaianan neurologis akibat kerusakan jaringan otak seperti hemiparese/plegi, aphasia disertai gejala mual-muntah, pusing sakit kepala, amnesia retrograde/antegrade, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan daerah hiperdens di jaringan otak, sedangkan istilah laserasi serebri menunjukkan bahwa terjadi robekan membran pia-arachnoid pada daerah yang mengalami contusio serebri.yang gambaran pada CT Scan disebut "Pulp brain "
7. Epidural hematom (EDH = Epidural hematom)
Epidural hematom adalah hematom yang terletak antara duramater dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah robeknya :
- Arteri meningica media (paling sering)
- Vena diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria) - Vena emmisaria.
- Sinus venosus duralis
Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yang dapat berupa :
- hemiparese/plegi - pupil anisokor
Agus Turchan Page 7 Adanya lateralisasi dan jejas pada kepala menunjukkan lokasi dari EDH. Pupil anisokor /dilatasi dan jejas pada kepala letaknya satu sisi/ipsilateral dengan lokasi EDH sedangkan Hemiparese/plegi letaknya kontralateral dengan lokasi EDH, sedangkan gejala adanya lucid interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat terjadi pada perdarahan intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai sebagai patokan dari prognosenya makin panjang lucid interval makin baik prognose penderita EDH (karena otak mempunyai kesempatan untuk melakukan kompensasi)
Pada pemeriksaan radiologis CT Scan didapatkan gambaran area hiperdens dengan bentuk bikonvek diantara 2 sutura,
- Pada CT Scan jika perdarahan volumenya lebih dari 20 CC atau tebal lebih dari 1 CM atau dengan pergeseran garis tengah (midline shift) lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematom, menghentikan sumberperdarahan sedangkan tulang kepala dapat dikembalikan jika saat operasi tidak didapatkan adanya edema serebri sebaliknya tulang tidak dikembalikan jika saat operasi didapatkan duramater yang tegang dan dapat disimpan subgalea.
Pada penderita yang dicurigai adanya EDH yang tidak memungkinkan dilakukan diagnose radiologis CT Scan maka dapat dilakukan diagnostik eksplorasi yaitu " Burr hole explorations " yaitu membuat lubang burr untuk mencari EDH biasanya dilakukan pada titik-titik tertentu yaitu (berurutan)
- pada tempat jejas/hematom - pada garis fratur
- pada daerah temporal
- pada daerah frontal (2 CM didepan sutura coronaria) - pada daerah parietal
- pada daerah occipital.
Prognose dari EDH biasanya baik, kecuali dengan GCS datang kurang dari 8, datang lebih dari 6 jam umur lebih dari 60 tahun
8. Subdural hematom (SDH)
Secara definisi hematom subdural adalah hematom yang terletak dibawah lapisan duramater dengan sumber perdarahan dapat berasal dari :
- Bridging vein (paling sering) - A/V cortical
- Sinus venosus duralis
Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematom dibagi 3 : - Subdural hematom akut : terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian - Subdural hematom subakut: terjadi antara 3 hari – 3 minggu
- Subdural hematom kronis jika perdarahan terjadi lebih dari 3 minggu.
Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi.
Agus Turchan Page 8 Indikasi operasi menurut EBIC (Europe brain injury commition) pada perdarahan subdural adalah :
- jika perdarahan tebalnya lebih dari 1 CM.
- Jika terdapat pergeseran garis tengah lebih dari 5mm.
Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematom, menghentikan sumer perdarahan oleh karena biasanya disertai dengan edema serebri biasanya tulang tidak dikembalikan (dekompresi) dan disimpan subgalea.
Prognose dari penderita SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya penderita datang sampai dilakukan operasi, lesi penyerta dijaringan otak serta usia penderita, pada penderita dengan GCS kurang dari 8 prognosenya 50 %, makin rendah GCS, makin jelek prognosenya makin tua penderita makin jelek prognosenya adanya lesi lain akan memperjelek prognosenya.
9. Intracerebral hematom (ICH)
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT scan didapatkan adanya daerah hiperdens yng disertai dengan edema disekitarnya (perifokal edema)
Indikasi dilakukan operasi jika: - Single
- Diameter lebih dari 3 CM - Perifer.
- Adanya pergeseran garis tengah
- Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis /lateralisasi
Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala.
Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural
10.Diffuse axonal injury (DAI)
Secara definisi yang disebut diffuse axonal injury adalah koma lebih dari 6 jam yang pada pemeriksaan CT Scan tidak didapatkan kelainan (gambaran hiperdens), jadi yang dipakai sebagai golden standart diagnostic adalah CT Scan. Secara klinis DAI dibagi menjadi 3 gradasi:
DAI ringan : jika koma terjadi antara 6 – 24 jam.
DAI sedang: jika koma lebih dari 24 jam tanpa disertai tanda-tanda deserebrated decorticated.
DAI. Berat: Jika koma lebih dari 24 jam yang disertai tanda-tanda deserebrated / decorticated.
Sedangkan menurut WHO yang disebut koma jika GCS kurang dari 8.(Unopen eyes, unuterred words and unobey commands)
Agus Turchan Page 9
CIDERA OTAK SEKUNDER
Cidera otak yang terjadi akibat dari cidera otak primer yang tidak mendapat penanganan yang baik (sehingga terjadi hipoksia) serta adanya proses metabolisme dan neurotransmiter serta respon inflamasi pada jaringan otak maka cidera otak primer berubah menjadi cidera otak sekunder yang meliputi :
- Edema serebri - Infark serebri
- Peningkatan tekanan intra kranial
Edema serebri
Adalah penambhan air pada jaringan otak/ sel-sel otak, pada kasus cidera kepala terdapat 2 macam edema serebri :
- Edema serebri vasogenik - Edema serebri sitostatik
Edema serebri vasogenik
Edema serebri vasogenik terjadi jika terdapat robekan dari "blood brain barrier" (sawar darah otak) sehingga solut intravaskuler (plasma darah) ikut masuk dalam jaringan otak (ekstraseluler) dimana tekanan osmotik dari plasma darah ini lebih besar dari pada tekanan osmotik cairan intra selluler akibatnya terjadi reaksi osmotik dimana cairan intraselluler yang tekanan osmotiknya lebih rendah akan ditarik oleh cairan ekstra seluler keluar dari sel melewati membran sel sehingga terjadi edema ekstra seluler sedangkan sel-sel otak mengalami pengkosongan ("shringkage")
Edema serebri Sitostatik
Edema serebri sitostatik terjadi jika suplai oksigen kedalam jaringan otak berkurang (hipoksia) akibatnya terjadi reaksi anaerob dari jaringan otak (pada keadaan aerob maka metabolisme 1 mol glukose akan di ubah menjadi 38 ATP dan H2O) sedangkan dalam
keadaan anaerob maka 1 molekul glukose akan diubah menjadi 2 ATP dan H2O karean
kekurangan ATP maka tidak ada tenaga yang dapat digunakan untuk menjalankan proses pumpa Natrium Kalium untuk pertukaran kation dan anion antara intra selluler dan ekstraseluler dimana pada proses tersebut memerlukan ATP akibatnya Natrium (Na) yang seharusnya dipumpa keluar dari sel menjadi masuk kedalam sel bersamaan masuknya natrium, maka air (H2O) ikut masuk kedalam sel sehingga terjadi edema intra seluler
Gambaran CT Scan dari edema serebri : - Ventrikel menyempit
- Cysterna basalis menghilang
- Sulcus menyempit sedangkan girus melebar Terapi dari edema serebri
Secara prinsip terapi dari edema serebri adalah menghilangkan air yang ada dalam sel (intraseluler) ataupun air diluar sel (ekstraseluler) dengan cara:
- cairan hiperosmotik (manitol) dengan dosis 0,5 g – 1 g/Kg BB/kali diberikan secara bolus dalam waktu 15 – 20 menit., disamping sebagai cairan hiperosmolar maka manitol dengan dosis rendah berfungsi sebagai penangkap bahan radikal bebas dan dapat meningkatkan mikrosirkulasi dari sel-sel darah merah (rheologi), pemberian manitol selama 4 hari kemudian dilakukan tapering agar tidak terjadi "rebound phenomena".
Agus Turchan Page 10 pada kasus cidera kepala karena manfaatnya lebih sedikit dibandingkan dengan kerugiannya.Kortikiosteroid sangat bermanfaat untuk edema serebri yang disebabkan oleh tumor otak baik primer maupun metastase.
- Deuritika., biasanya yang digunakan furosemide
Tekanan intra kranial
Compartment rongga kepala orang dewasa rigid tidak dapat berkembang yang terisi 3 komponen yaitu :
- jaringan otak seberat 1200 gram
- cairan liquor serebrospinalis seberat 150 gram - darah dan pembuluh darah seberat 150 gram
Menurut doktrin Monroe-Kellie, jumlah massa yang ada dalam rongga kepala adalah konstan jika terdapat penambahan massa (misal hematom, edema, tumor, abses) maka sebagian dari komponen tersebut mengalami kompensasi/bergeser, yang mula-mula mengalami kompensasi adalah cairan serebrospinalis yaitu pindah kedalam sisterna ataupun canalis centralis yang ada di medullaspinalis yang tampak pada klinis penderita mengalami kaku kuduk serta pinggang terasa sakit dan berat, jika kompensasi dari cairan serebrospinalis sudah terlampaui sedangkan penambahan massa masih terus berlangsung maka terkjadi kompensasi kedua yaitu kompensasi dari pembuluh darah dan isinya yang bertujuan untuk mengurangi isi rongga intrakranial dengan cara :
- Vaso konstriksi yang berakibat tekanan darah meningkat
- Denyut nadi menurun (bradikardia), yang merupakan tanda awal dari peningkatan tekanan intrakranial, kedua tanda ini jika disertai dengan gangguan pola nafas disebut "trias Cushing"
Jika kompensasi kedua komponen isi rongga intrakranial sudah terlampaui sedangkan penambahan massa masih terus berlangsung maka jaringan otak akan melakukan komponsasi yaitu berpindah ketempat yang kosong ("locus minoris") perpindahan jaringan otak tersebut disebut herniasi cerebri, ada beberapa macam:
- herniasi serebri subfalxine - herniasi serebri "upward"
- herniasi serebri tentorial (lateral/uncus) - herniasi serebri tentorial (central) - herniasi tonsilar
Tanda-tanda klinis herniasi cerebri tergantung dari macamnya,. Pada umumya klinis dari peningkatan tekanan intrakranial adalah :
- Nyeri kepala. - Mual, muntah - Pupil bendung
"Sekunder insult"
Agus Turchan Page 11
Penanganan pertama kasus cidera kepala di UGD
Pertolongan pertama dari penderita dengan cidera kepala mengikuti standart yang telah ditetapkan dalam ATLS (Advanced trauma life support) yang meliputi, anamnesa sampai pemeriksaan fisik secara seksama dan stimultan pemeriksaan fisik meliputi: - Airway
- Breathing - Circulasi - Disability
Pada pemeriksaan airway usahakan jalan nafas stabil, dengan cara :
- Kepla miring, buka mulut, bersihkan muntahan darah, adanya benda asing - Perhatikan tulang leher, immobilisasi, cegah gerakan hiperekstensi, hiperfleksi
atauipun rotasi.
- Semua penderita cidera kepala yang tidak sadar harus dianggap disertai cidera vertebrae cervikal sampai terbukti sebaliknya, maka perlu dipasang collar brace.
jika sudah stabil tentukan saturasi oksigen minimal saturasinya diatas 90 %, jika tidak usahakan untuk dilakukan intubasi dan suport pernafasan.
Setelah jalan nafas bebas sedapat mungkin pernafasannya diperhatikan frekwensinya normal antara 16 – 18 X/menit, dengarkan suara nafas bersih, jika tidak ada nafas lakukan nafas buatan, kalau bisa dilakukan monitor terhadap gas darah dan pertahankan PCO 2
antara 28 – 35 mmHg karena jika lebih dari 35 mm Hg akan terjadi vasodilatasi yang berakibat terjadinya edema serebri sedangkan jika kurang dari 20 mm Hg akan menyebabkan vaso konstriksi yang berakibat terjadinya iskemia., periksa tekanan oksigen (PO2) 100 mmHg jika kurang beri Oksigen masker 8 liter/ menit.
Pada pemeriksaan sistem sirkulasi :
- Periksa denyut nadi/jantung, jika (-) lakukan resusitasi jantung.
- Bila shock (tensi < 90 dan nadi > 100 atasi dengan infus cairan RL, cari sumber perdarahan ditempat lain, karena cidera kepala single pada orang dewasa hampir tidak pernah menimbulkan shock. Terjadinya shock pada cidera kepala meningkatkan angka kematian 2 X
- Hentikan perdarahan dari luka terbuka Pada pemeriksaan disability / kelainan kesadaran:
- Periksa kesadaran : memakai Glasgow Coma Scale
- Periksa kedua pupil bentuk dan besarnya serta catat reaksi terhadap cahaya langsung maupun konsensual./tidak langsung
- Periksa adanya hemiparese/plegi
- Periksa adanya reflek patologis kanan kiri
- Jika penderita sadar baik tentukan adanya gangguan sensoris maupun fungsi luhur misal adanya aphasia
Setelah fungsi vital stabil (ABC stabil baru dilakukan survey yang lain dengan cara melakukan sekunder survey/ pemeriksaan tambahan seperti Skull foto, foto thorax, foto pelvis, CT Scan dan pemeriksaan tambahan yang lain seperti pemeriksaan darah (pemeriksaan ini sebenarnya dikerjakan secara stimultan dan seksama).
Glasgow Coma Scale (GCS)
Agus Turchan Page 12 1. Reaksi membuka mata
2. Reaksi verbal 3. Reaksi motorik
Ad 1. Reaksi membuka mata
Reaksi membuka mata Nilai
Membuka mata spontan 4
Buka mata dengan rangsangan suara 3
Buka mata dengan rangsangan nyeri 2
Tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri 1
Ad 2. Reaksi verbal
Reaksi verbal Nilai
Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5 Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang 4 Dengan rangsangan nyeri keluar kata-kata 3 Keluar suara tapi tak berbentuk kata-kata 2 Tidak keluar suara dengan rangsangan apapun 1
Ad 3. Reaksi motorik
Reaksi motorik Nilai
Mengikuti perintah 6
Melokakisir rangsangan nyeri 5
Menarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri 4 Reaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri 3 Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsangan nyeri 2 Tidak ada gerakan dengan rangsangan nyeri 1
Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu : - Cidera kepala derajad ringan, bila GCS : 13 – 15.
- Cidera kepal derajad sedang, bila GCS: 9 – 12.
- Cidera kepala derajad berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8
Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda "X", atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai "X", sedangkan jika penderita dilakukan tracheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai " T "
Indikasi foto polos kepala
Tidak semua penderita dengan cidera kepala diindikasikan untuk pemeriksaan kepala karena masalah biaya dan kegunaannya yang sekarang makin ditinggalkan. Jadi indikasinya meliputi :
- Jejas lebih dari 5 Cm.
- Luka tembus (tembak/ tajam) - Adanya corpus alineum
- Deformitas kepala (dari inspeksi dan palpasi) - Nyeri kepala yang menetap
- Gejala fokal neurologis
Agus Turchan Page 13
- Nyeri kepala menetap atau muntah-muntah yang tidak menghilang setelah pemberian obat-obatan analgesia/ anti muntah
- Adanya kejang-kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapatnya lesi intrakranial dibandingkan dengan kejang general
- Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor-faktor ekstracranial telah disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi shock, febris, dll)
- Adanya lateralisasi
- Adanya Fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.
- Luka tembus akibat benda tajam dan peluru
- Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS - Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X/menit)
Cidera kepala yang perlu masuk rumah sakit (MRS)
- Adanya gangguan kesadaran (GCS < 15)
- Pernah tidak sadar lebih dari 15 menit (contusio serebri)
- Adanya gangguan fokal neurologis (Hemiparese/plegi, kejang-kejang, pupil anisokor)
- Nyeri kepala, mual-mual yang menetap yang telah dilakukan observasi di UGD dan telah diberikan obat anlgesia dan anti muntah selama 2 jam tidak ada perbaikan
- Adanya tanda fraktur tulang kavaria pada pemeriksaan foto kepala - Klinis adanya tanda-tanda patah tulang dasar tengkorak.
- Luka tusuk atau luka tembak
- Adanya benda asing (corpus alienum) - Penderita disertai mabuk
- Cidera kepala disertai penyakit lain misal hipertensi, diabetes melitus, gangguan faal pembekuan.
- Indikasi sosial:
- Tidak ada yang mengawasi di rumah jika dipulangkan.
- Tempat tinggal jauh dengan rumah sakit oleh karena jika terjadi masalah akan menyulitkan penderita,
Pada saat penderita dipulangkan harus diberi advice (lembar penjelasan) apabila terdapat gejala seperti ini harus segera dipulangkan :
- Mual-muntah serta sakit kepala yang menetap - Terjadinya penurunan kesadaran
- Penderita mengalami kejang-kejang - Gelisah
Agus Turchan Page 14
Perawatan di rumah sakit 1. GCS 13 – 15
- Infus dengan cairan normoosmotik (kecuali Dextrose oleh karena dextrose cepat dimetabolisme menjadi H2O + CO2 sehingga dapat menimbulkan edema
serebri) Di RS Dr Soetomo Surabaya digunakan D5% 1/2 salin kira-kira 1500 – 2000 cc/24 jam untuk orang dewasa
- Diberikan analgesia/antimuntah secara intravena, jika penderita tetap muntah harus dipuasakan selama 6 jam, jika tidak muntah dicoba minum sedikit-sedikit (Pada penderita yang tetap sadar)
- Mobilisasi dilakukan sedini mungkin, dimulai dengan memberikan bantal selama 6 jam kemudian setengah duduk pada 12 jam kemudian kemudian duduk penuh dan dilatih berdiri (dapat dilakukan pada penderita dengan GCS 15)
- Jika memungkinkan dapat diberikan obat neurotropik,seperti : Citicholine, dengan dosis 3 X 250 mg/hari sampai minimal 5 hari
- Minimal penderita MRS selam 2 X 24 jam karena komplikasi dini dari cidera kepala paling sering terjadi 6 jam setelah cidera dan berangsur-angsur berkurang sampai 48 jam pertama
2. GCS < 13
- Posisi terlentang kepala miring kekiri dengan diberi bantal tipis (head up 15 – 300) hal ini untuk memperbaiki venous return sehingga tekanan intra kranial
- Pada penderita dengan GCS < 9 atau diperkirakan akan memerlukan perawatan yang lebih lama maka hendaknya dipasang maagslang ukuran kecil (12 Fr) untuk memberikan makanan, yang dimulai pada hari I dihubungkan dengan 500 CC Dextrose 5% gunanya pemberian sedini mungkin adalah untuk menghindari atrophi villi usus, menetralisasikan asam lambung yang biasanya sangat tinggi pH nya (stress ulcer), menambah energi yang tetap dibutuhkan sehingga tidak terjadi metabolisme yang negatip, pemberian makanan melalui pipa lambung ini akan ditingkatkan secara perlahan-lahan samai didapatkan volume 2000 CC/ 24 jam dengan kalori 2000 Kkal., keuntungan lain dari pemberian makanan peroral lebih cepat pada penderita tidak sadar antara laian : - Mengurangi translokasi kuman di dinding usus halus dan usus besar
- Mencegah normal flora usus masuk kedalam system portal
- Sedini mungkin penderita dilakukan mobilisasi untuk menghindari terjadinya statik pneumonia atau dekubitus dengan cara melakukan miring kekiri kan kanan setiap 2 jam
- Pada penderita yang gelisah harus dicari dulu penyebabnya tidak boleh langsung diberikan obat penenang seperti diazepam karena dapat menyebabkan masking efek terhadap kesadarannya dan terjadinya depresi pernafasan. Pada penderita gelisah dapat terjadi karena:
- Nyeri OK :- fraktur
Agus Turchan Page 15 - Penderita mulai sadar
- Penurunan kesadaran - shock
- Febris
Obat penenang hanya diberikan bila tidak didapatkan adanya hematom intrakranial yang diketahui dari pemeriksaaan CT Scan.
Pada penderita dengan gelisah yang tidak disertai adanya lesi fokal intrakranial oleh penulis dapat diberikan obat Chlorpromazine 12,5 mg (1/4 ampul) diberikan IM pemberian dapat diulang 4 jam kemudian, pemberian obat ini harus hati-hati karena dapat menyebabkan terjadinya orthostatik hipotensi
Obat-obatan yang lain:
- Antibiotika jika terdapat luka, atas indikasi yang lain biasanya golongan penisillin misal ampicillin dengan dosis 50 mg/Kg BB/ hari dosis dibagi 4 - Analgesik biasanya, metamizol (dewasa 3 X 1 ampul /IV)
- Antimuntah, metocloperamide (dewasa 3X 1 ampul /IV)
- Neurotropik seperti Citi cholin dengan dosis 3 X 250 mg/hari minimal 5 hari dan jika masih terdapat gejala sisa diteruskan sampai 8 minggu
Pada penderita kejang :
- Hentikan kejang dengan pemberian diazepam dosis 0,1 – 0,2 mg/kg sampai kejang berhenti, tetapi jangan memberikan diazepam jika kejang sudah berhenti sedangkan untuk mencegah kejang dapat diberikan diphenyl hidantoin dengan dosis 5 – 8 mg/Kg BB/ hari dibagi 2 – 3, setelahnya harus dicari apa penyebab kejang tersebut apakah faktor intrakranial atau faktor ekstrakranial Pada penderita yang febris: febris dapat dibedakan oleh karena faktor intrakranial akibat terjadinya peningkatan tekanan intrakranial (central) atau akibat faktor ekstrakranial misal hipotensi, infeksi sehingga sebelum diberikan antipiretika harus dicari penyeabnya lebih dahulu karena obat anti piretika kadang dapat menyebabkan hipotensi,
Observasi
Observasi pada kasus cidera kepala adalah kemauan dari paramedis/medis untuk mencari komplikasi dini/lanjut dari cidera kepala tersebut seperti adanya intrakranial hematom. Jadi hal-hal yang perlu di observasi meliputi faktor-faktor ekstrakranial serta adanya tanda-tanda dari adanya lesi massa intrakranial.
Tanggal:
Jam Tensi Nadi RR Suhu GCS Lat Cairan
Masuk Keluar
Lain-lain yang perlu dicatat adalah kalau penderita mengalami muntah-muntah, sakit kepala yang terus menerus, jadi perubahan yang ditemukan harus dicatat dan dilaporkan untuk keperluan tindakan diagnostik ataupun terapeutik.
Agus Turchan Page 16
Merujuk penderita
Tidak semua penderita dapat dilakukan perawatan di Rumah sakit didaerah oleh karena keterbatasan dari sarana, prasaranaserta tenaga ahli Bedah / Bedah Saraf, jadi indikasi untuk merujuk penderita adalah untuk alasan diagnostik :
- Penderita yang memerlukan CT Scan:
- Adanya lateralisasi Untuk diagnostik lebih lanjut dengan CT Scan
- Penderita kontusio serebri selama perawatan 3 hari, tidak ada perubahan dari GCS
- Curiga terjadinya lesi massa intrakranial yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut (CT Scan)
- Penderita yang memerlukan terapeutik :
- Fraktur depresi terbuka yang menyilang garis tengah
- Lesi massa intra kranial dimana tidak terdapat tenga ahli maupun peralatannya. Sebelum melakukan rujukan sebaiknya dilakukan komunikasi lebih dulu dengan tempat yang akan dilakukan rujukan untuk:
- Mendiskusikan indikasi rujukan. - Mencegah rujukan yang tidak perlu. - Menginformasikan kondisi penderita
- Memastikan kesiapan tempat, tenaga serta peralatan yang sesuai dengan kasus rujukan.
Agus Turchan Page 17
Daftar kepustakaan
1. Bajamal AH, Darmadipura, HM, Kasan HU: Pedoman penanganan cidera kepala dan cidera tulang belakang. IKABSI, Surabaya 1993.
2. Genarelli TA, Meaney DF: Mechanism of primary head injury in Wilkins RH Rengachary SS (eds) Neurosurgery 2nd edition, Vol II; 1996: 2611 - 22.
3. Levin LS, Barwick WJ. Scalp injury. In Wilkin RH & Rengachary SS (eds) 2nd, Vol II, 1996: 2727 - 38.
