ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH KEBUTUHAN
OKSIGENASI
A. Pengkajian Keperawatan
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya
masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif,
Quality, Regio, Skala, dan Time)
3. Riwayat perkembangan a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 - 25 x/mnt d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4. Riwayat Keperawatan
a. Masalah pernapasan yang pernah dialami
1) Pernah mengalami perubahan pola pernapasan. 2) Pernah mengalami batuk dengan sputum. 3) Pernah mengalami nyeri dada.
4) Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala diatas.
b. Riwayat Penyakit Pernapasan
1) Apakah sering mengalami ISPA,alergi,batuk,asma,TB,dan lain-lain? 2) Bagaimana frekuensi setiap kejadian?
c. Riwayat Kardiovaskular
Pernah mengalami penyakit jantung atau peredaran darah
Merokok,keluarga perokok,atau lingkungan kerja dengan perokok. 5. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama.
6. Riwayat psikologis
Disini perawat perlu mengetahui tentang :
a. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya b. Pengaruh sakit terhadap cara hidup
c. Perasaan klien terhadap sakit dan therapi
d. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapy
7. . Riwayat spiritual
8. Pemeriksaan fisik a. Mata
1) Konjungtiva pucat (karena anemia)
2) Konjungtiva sianosis ( karena hipoksemia)
3) Konjungtiva terdapat pethechial ( karena emboli lemak atau endocarditis)
b. Kulit
1) Sianosis perifer(vasokonstriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
2) Sianosis secara umum(hipoksemia) 3) Penurunan turgor (dehidrasi) 4) Edema
5) Edema periorbital c. Jari dan kuku
1) Sianosis
2) Clubbing finger(membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama)
d. Mulut dan bibir
1) Membrane mukosa sianosis
2) Bernapas dengan mengerutkan mulut e. Hidung dan sinus
Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna, bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung.
Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris
f. Vena leher
g. Faring
Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak
h. Trakhea
Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.
i. Thoraks
Inspeksi :
1) Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas.
2) Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1 : 1). Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1 : 2
3) Kelainan bentuk dada:
a) Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan
b) Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior mengecil.
c) Barrel chest ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1 : 1
4) Kelainan tulang belakang:
a) Kifosis atau bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke belakang.
b) Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung.
c) Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi.
a) Pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan/frekuensi 16 - 24 x/mnt. Ciri-cirinya:
klien tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya.
b) Pernapasan Tachypnea yaitu pernapasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/mnt
c) Pernapasan bradipnea yaitu pernapasan yang lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/mnt, ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan.
6) Volume pernapasan:
a) Hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan panjang
b) hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang lambat.
7) Sifat pernapasan:
a) pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada
b) pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut.
8) Ritme /irama pernapasan:
a) Pernapasan Regular/irregular adalah pernapasan yang secara normal
b) Pernapasan cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea
c) Pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam
d) pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea.
9) Kesulitan bernapas klien:
a) Dyspnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi
b) Ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri.
a) Stertor/mendengkur yaitu yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas
b) Stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi
c) Wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul
d) Rales yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi
e) Ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi.
11) Batuk dan sekresinya:
a) Batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi
b) Batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi
c) Hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah
12)Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi:
a) Takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt
b) Bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt.
13) Tekanan darah:
a) Hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi
b) Hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah
14) Oksigenasi klien:
a) Anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang
b) Hypoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang
c) Hypoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau eksternal
d) Cyanosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran
Palpasi :
bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar
9. Pemeriksaan penunjang
a. Tes untuk menentukan keadekuratan sistem konduksi jantung: 1) EKG
2) Exercise stress test
b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah
1) Echocardiography 2) Kateterisasi jantung
c. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi:
1) Tes fungsi paru-paru dengan spirometri
2) Tes astrup
3) Oksimetri
4) Pemeriksaan darah lengkap
d. Melihat struktur sistem pernapasan
1) Foto toraks (X-ray)
2) Bronkoskopi
3) CT Scan paru
e. Menentukan sel abnormal /infeksi sistem pernapasan
1) Kultur apus tenggorok
2) Sitology
3) Specimen sputum (BTA)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas
Yaitu tidak mampu membersihkan sekresi/slem sehingga adanya obstruksi pada saluran napas dengan tujuan mempertahankan saluran pernapasan.
o Tanda-tandanya :
a. Bunyi napas yang abnormal
b. Batuk produktif atau non produktif
c. Cianosis
d. Dispnea(kesulitan bernapas)
e. Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan
f. Demam
o Kemungkinan faktor penyebab :
a. Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi
b. Kecelakaan atau trauma (trakheostomi)
c. Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada
d. Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan
e. Hilangnya kesadaran akibat anasthesi
g. Immobilisasi
h. Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi
i. Menurunnya energy dan kelelahan
j. Infeksi trakeobronkial
k. Gangguan kognitif dan persepsi
l. Bedah toraks
o Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada: a. Sindrom gagal napas akut,cystic fibrosis
b. Pneumonia,injuri dada
c. Kanker paru,gangguan neuromuscular d. Penyakit obstruksi pernapasan kronis 2. Tidak efektifnya pola pernapasan
Yaitu kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan ekshalai karena adanya gangguan fungsi paru.
Tanda –tandanya: a. Dispnea
b. Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan c. Napas dangkal atau lambat
d. Retraksi dada
e. Pembesaran jari (clubbing finger) f. Pernapasan melalui mulut
g. Penambahan diameter antero-posterior h. Cianosis, flail chest, ortopnea
i. Vomitus
j. Ekspansi paru tidak simetris k. Batuk disertai dahak
l. Menurunnya kapasitas vital m. Kecemasan
Kemungkinan faktor penyebab :
a. Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi, obesitas, nyeri
b. Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia, trauma kepala, keracunan obat anasthesi
c. Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada, trauma yang menyebabkan kolaps paru
d. CPPO seperti : empisema, obstruksi bronchial, distensi alveoli e. Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi
f. Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme bronchial atau oedema
h. Perdarahan aktif
i. Menurunnya ekspansi paru j. Depresi pusat pernapasan k. Kelemahan otot pernapasan
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : a. Penyakit kanker,infeksi pada dada b. Penggunaan obat dan keracunan alcohol c. Trauma dada
d. Myasthenia gravis, Guillian barre syndrome 3. Gangguan pertukaran gas
Yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis respiratori dan alkalosis respiratori(penurunan pengiriman oksigen dan karbon dioksida di antara alveoli paru dan sistem vascular).
Tanda –tandanya :
a. Sesak napas
b. Penurunan kesadaran
c. Nilai AGD tidak normal
d. Perubahan tanda vital
e. Sianosis/takikardia
Kemungkinan factor penyebab:
a. Penumpukan cairan dalam paru
b. Gangguan pasokan oksigen
c. Obstruksi saluran pernapasan
d. Bronkospasme
e. Atelectasis
f. Edema paru
g. Pembedahan paru
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:
a. Penyakit obstruksi pernapasan kronis
b. Gagal jantung
c. Asma
d. Pneumonia
4. Penurunan kardiak output
Tanda-tandanya :
a. Kardiak aritmia
b. Tekanan darah bervariasi
c. Takikhardia atau bradikhardia
d. Cianosis atau pucat
e. Kelemahan, vatigue
f. Distensi vena jugularis
h. Oedema
i. Masalah pernapasan (ortopnea, dispnea, napas pendek, rales dan batuk)
Kemungkinan penyebab :
a. Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner, penyakit jantung
b. Berkurangnya volume darah akibat perdarahan, dehidrasi, reaksi alergi dan reaksi kegagalan jantung
c. Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit
d. Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah
5. Menurunnya perfusi jaringan tubuh
Yaitu kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler.
Tanda –tandanya:
a. Edema
b. Pulsasi perifer kecil
c. Pengisian kapiler (capillary refill) lambat
d. Perubahan warna kulit/pucat
e. Menurunnya sensasi
f. Penyembuhan luka lama
g. Sianosis
Kemungkinan factor penyebab:
a. Vasokonstriksi
b. Hipovolemia
c. Thrombosis vena
d. Menurunnya aliran darah
e. Edema
f. Pendarahan
g. Imobilisasi
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:
a. Gagal jantung
b. Infark miokardial
c. Peradangan pada jantung
d. Hipertensi
e. Syok
f. Penyakit obstruksi pernapasan kronis
C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Mempertahankan terbukanya jalan napas
1) Jalan napas buatan (artificial airway) adalah suatu alat pipa (tube) yang dimasukkan ke dalam mulut atau hidung sampai pada tingkat ke-2 dan ke-3 dari lingkaran trakhea untuk memfasilitasi ventilasi dan atau pembuangan sekresi
2) Rute pemasangan :
• Orotrakheal : mulut dan trakhea • Nasotrakheal : hidung dan trakhea
• Trakheostomi : tube dimasukkan ke dalam trakhea melalui suatu insisi yang diciptakan pada lingkaran kartilago ke-2 atau ke-3 • Intubasi endotracheal
b. Latihan napas dalam dan batuk efektif (Biasanya dilakukan pada pasien yang bedrest atau post operasi)
Cara kerja :
1) Pasien dalam posisi duduk atau baring
2) Letakkan tangan di atas dada
3) Tarik napas perlahan melalui hidung sampai dada mengembang
4) Tahan napas untuk beberapa detik
5) Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dampai dada berkontraksi
6) Ulangi langkah ke-3 sampai ke-5 sebanyak 2-3 kali
7) Tarik napas dalam melalui hidung kemudian tahan untuk beberapa detik lalu keluarkan secara cepat disertai batuk yang bersuara
8) Ulangi sesuai kemampuan pasien
9) Pada pasien pot op. Perawat meletakkan telapak tangan atau bantal pada daerah bekas operasi dan menekannya secara perlahan ketika pasien batuk, untuk menghindari terbukanya luka insisi dan mengurangi nyeri
c. Posisi yang baik
1) Posisi semi fowler atau high fowler memungkinkan
pengembangan paru maksimal karena isi abdomen tidak menekan diafragma
d. Pengisapan lendir (suctioning)
Adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas, suction dapat dilakukan pada oral, nasopharingeal, trakheal, endotrakheal atau trakheostomi tube.
e. Pemberian obat bronkhodilator
Adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara.
Obat ini dapat diberikan peroral, sub kutan, intra vena, rektal dan nebulisasi atau menghisap atau menyemprotkan obat ke dalam saluran napas.
2. Mobilisasi sekresi paru
a. Hidrasi
Cairan diberikan 2±secara oral dengan cara menganjurkan pasien mengkonsumsi cairan yang banyak - 2,5 liter perhari, tetapi dalam batas kemampuan/cadangan jantung
b. Humidifikasi
Pengisapan uap panas untuk membantu mengencerkan atau melarutkan lendir.
c. Postural drainage
Adalah posisi khuus yang digunakan agar kekuatan gravitasi dapat membantu di dalam pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus yang bersarang di dalam bronkhus dan trakhea, dengan maksud supaya dapat membatukkan atau dihisap sekresinya.
Biasanya dilakukan 2 - 4 kali sebelum makan dan sebelum tidur / istirahat.
Tekniknya :
1) Sebelum postural drainage, lakukan : - Nebulisasi untuk mengalirkan sekret - Perkusi sekitar 1 - 2 menit
2) Lakukan postural drainage, tergantung letak sekret dalam paru
3. Mempertahankan dan meningkatkan pengembangan paru
a. Latihan napas
Adalah teknik yang digunakan untuk menggantikan defisit pernapasan melalui peningkatan efisiensi pernapasan yang bertujuan
penghematan energi melalui pengontrolan pernapasan
Jenis latihan napas :
1) Pernapasan diafragma
2) Pursed lips breathing
3) Pernapasan sisi iga bawah
4) Pernapasan iga dan lower back
5) Pernapasan segmental
b. Pemasangan ventilasi mekanik
Adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama. Ada dua tipe yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif.
c. Pemasangan chest tube dan chest drainage
Chest tube drainage / intra pleural drainage digunakan setelah
prosedur thorakik, satu atau lebih chest kateter dibuat di rongga pleura melalui pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke sistem
drainage.
Indikasinya pada trauma paru seperti : hemothoraks, pneumothoraks, open pneumothoraks, flail chest.
Tujuannya :
1) Untuk melepaskan larutan, benda padat, udara dari rongga pleura atau rongga thoraks dan rongga mediastinum
2) Untuk mengembalikan ekspansi paru dan menata kembali fungsi normal kardiorespirasi pada pasien pasca operasi, trauma dan kondisi medis dengan membuat tekanan negatif dalam rongga pleura.
Tipenya :
1) The single bottle water seal system
3) The three bottle water
4. Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia Dengan pemberian O2 dapat melalui :
• Nasal canule
• Bronkhopharingeal khateter • Simple mask
• Aerosol mask / trakheostomy collars • ETT (endo trakheal tube)
5. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output
a. Dengan resusitasi jantung paru (RJP), yang mencakup tindakan ABC, yaitu :
A : Air way adalah mempertahankan kebersihan atau membebaskan jalan napas
B : Breathing adalah pemberian napas buatan melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung
C : Circulation adalah memulai kompresi jantung atau memberikan sirkulasi buatan
b. Jadi secara umum intervensi keperawatan mencakup di dalamnya :
1) Health promotion
a) Ventilasi yang memadai
b) Hindari rokok
c) Pelindung / masker saat bekerja
d) Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1)
e) Pakaian yang nyaman
2) Health restoration and maintenance
a) Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret
b) Teknik batuk dan postural drainage
c) Suctioning
e) Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat, fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM
f) Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memeadai, pakaian tipis dan hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur posisi
g) Mempertahankan nutrisi dan hidrasi juga dengan oral hygiene dan makanan yang mudah dikunyah dan dicerna
h) Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan latihan
i) Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medikal asepsis
j) Terapi O2
k) Terapi ventilasi
l) Drainage dada
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
DAFTAR PUSTAKA
http://ariskha-nurrahmawati.blogspot.com/p/asuhan-keperawatan-oksigenasi.html? m=1
