ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN ASMA ATTACK
RUANG BAITUL IZZAH 1
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Di Susun Oleh: Tutik Kurnia Rahman
092080271
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
Nama : Tutik Kurnia Rahman Nim : 092080271
Ruang : Baitus Izzah 1
I. Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 10 Desember 2012 jam 09.00 hari Senin di Ruang Baitus Izzah 1, Rumah Sakit Islam Sultan Agung secara Alloanemnesa dan Autoanamnesa.
A. Identitas pasien
Nama : Ny. S Umur : 54 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Status : Menikah
Alamat : Kp. Sedompyong Rt/w 5/10 Semarang Timur Tanggal Masuk : 8 November 2012
Jam Masuk : 12.27 WIB No. Reg : 117.10.42 Dx.Medis : Asma Attack
Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. B Umur : 60 Tahun
Alamat : Kp. Sedompyong Rt/w 5/10 Semarang Timur Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Hub. dengan klien : Suami Klien
B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan diantar suaminya. Keadaan pasien lemas dan sesak nafas sejak semalam disertai pusing serta batuknya berdahak. Kemudian mendapatkan pelayanan diIGD Rumah Sakit sultan agung Injeksi Metyl Prednisolon 1 Vial dan Ketorolac 1 Ampul, O2 kanul 2 liter/menit, Nebulizer menggunakan Ventolin dan Bisolvon 1 cc. Kemudian jam 12.45 Wib dipindah di ruangan Baitul Izzah 1.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi pada makanan ataupun obat-obatan. Pasien belum pernah pernah mendapatkan imunisasi. Pasien tidak menggunakan atau mengkonsumsi obat-obatan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota yang pernah mengalami Asma yang diderita pasien.
Keterangan: = Laki-Laki
= Perempuan
= Sudah Meninggal
= Klien
= Ikatan Keluarga
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien mengeluh karena lingkungannya kurang mendukung banyaknya saluran pembuangan air tidak berfungsi jadi disekitar rumahnya banyak nyamuk, jadi keluarga dan klieen sangat sering membersihkan rumahnya.karena keluarga mengerti akan pentingnya kebersihan serta setiap seminggu sekali mengikuti kegiatan kerja bakti bersama.
C. Observasi dan pemeriksaan fisik (body system/ head to toe)
1. Pola persepsi dan menejemen kesehatan
Sebelum Sakit: Pasien mengatakan pada saat sehat mampu melakukan aktifitas sehari-hari dengan baik. Pasien mandi 2X sehari secara mandiri, keramas 2-3 X dalam seminggu, menggosok gigi 2X sehari pada saat pagi dan sore.
2. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit: pasien melakukan aktifitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain. Pasien tidak ada dalam kesulitan dalam makan, berpakaian, mandi, eliminasi dll.
Selama sakit: pasien tetap dapat melakukan aktifitas dengan mandiri walaupun dilakukan secara pelan dan hati-hati.
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum Sakit: pasien bisa tidur dalam 6-7 jam/hari, tidak mengalami gangguan tidur.
Selama sakit: kebutuhan tidur pasien terganggu, pasien hanya tidur ± 4 jam/hari, sering terbangun karena batuk dan sesak nafas.
4. Pola nutrisi/metabolic
Sebelum sakit: pasien makan 3x/hari, habis satu porsi, pasien minum 8-10x/ hari.
Selama sakit: pasien tetap makan dengan yang disesuaikan Rumah ssakit dan selalu habis, dan pasien minumya juga ± 6 gelas/hari.
5. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: pasien BAB lancar dan tidak sakit saat BAK dan lancar. Selama sakit: pasien tetap bisa BAB sehari 2 kali dan BAK nya lancar berwarna kuning jernih dan bau yang khas dan tidak merasa sakit saat BAK. 6. Pola persepsi dan kognitif
Pasien kesehatannya akan pulih seperti sedia kala,setelah pasien mendapatkan perawatan dan penanganan selama dirawat inap diRumah sakit Islam sultan agung, serta selalu sabar dan lapang dada dalam menghadapi penyakitnya, dan pasien kurang mengerti akan pengetahuan tentang pentingnya kesehatan tersebut.
7. Pola konsep diri
1) Konsep diri, pasien mengatakan suasana hatinya sedih karena penyakitnya yang dialaminya.
3) Ideal diri, pasien berharap bisa segera sembuh dan bisa cepat pulang agar dapat kumpul dengan keluarganya,serta bisa bekerja lagi dilingkungan sekitar rumahnya.
4) Harga diri, pasien tidak minder ataupun malu dalam berinteraksi dengan perawat serta pasien lainnya, pasien juga bisa diajak kerjasama dalm penyembuhan penyakitnya.
5) Aktualisasi diri, pasien menerima penyakitnya dengan tabah dan menganggap sebagian ujian Allah SWT.
8. Pola peran dan hubungan
Hubungan pasien dan keluarganya tetap harmonis serta hubungan dengan masyarakat baik, terbukti saat pasien sakit banyak keluarga dan tetangga yang berkunjung dan pasien mudah serta akrab kepada semua orang yang ada disekitarnya.
9. Pola kebiasaan seksual
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dengan reproduksinya dan pasien mempunyai 3 orang anak.
10. Pola pertahanan koping
Sebelum sakit: pasien mengatakan menghadapi masalahnya dengan bercerita kepada anak serta suaminya.
Selama sakit: pasien mengatakan menanggapi masalahnya dengan mendapatkan saran dari keluarganya, serta untuk mengambil keputusan dengan suaminya.
11. Pola keyakinan dan kepercayaan.
Sebelum sakit: pasien mengatakan rajin sholat dan selalu ikut pengajian minggu pagi.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : Composmentis 3. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah: 150/100mmHg RR : 32 x/menit Nadi : 86 x/menit Suhu : 36,4°C 4. Kepala
a. Bentuk Kepala: Mesochepal
b. Rambut dan kulit kepala: Penyebaran kurang merata, rambut tebal, serta beruban, kulit kepala bersih, tidak ada lesi pada kulit kepala lesi, rambut lembek, mudah rontok.
c. Mata:
Konjungtiva tidak anemis
Sclera tidak ikterik
Reflex pupil baik
Bentuk simetris
Tidak menggunakan alat bantu ; kacamata ataupun lensa mata d. Hidung
Terpasang kanul O2 2 liter/menit
Tidak ada pernafasan pada cuping hidung
Tidak ada sumbatan pada saluran hidung
Tidak ada gangguan polip dan peradangan e. Telinga
Bentuk simetris
Tidak ada penumpukan serumen
Respon pendengaran baik
f. Mulut dan Tenggorokan
Bibir kering, Pucat.
Tidak ada perdarahan gusi
Kebersihin gigi baik tidak ada caries gigi
Tidak ada kesulitan berbicara 5. Dada
a. Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak, bentuk simetris.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba, tetapi sakit dada seperti (senut-senut)
Perkusi: Pekak
Auskultasi: Terdapat bunyi jantung murni antara I-II, tidak ada suara tambahan, bising jantung (-), Gallap (-), Murmur (-)
b. Paru-paru
Inspeksi: Simetris, statis, tidak ada lesi, tidak ada retraksi otot-otot tambahan intercosta saat bernafas.
Palpasi: Vocal fremitus teraba (getaran + paru kanan= paru kiri) Perkusi: Suara Whezzing (paru kanan dan kiri)
Auskultasi: Vesikuler 6. Abdomen
Inspeksi: Bentuk perut datar dan tidak ada massa
Auskultasi: terdengar suara bising usus teraba 13X/menit Perkusi: Tympani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan,tidak ada massa. 7. Genetalia
Bersih dan tidak terpasang DC. 8. Ekstremitas
Superior : Tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, tidak terdapat oedem, tidak ada lesi.
D. Diagnostic test
Tanggal 8 Desember 2012
Pemeriksaan Hasil
Nilai Normal Nilai Satuan
Darah Rutin
Hemoglobin 15,3 g/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 46,2 % 33 – 45
Leukosit 6,9 Ribu/uL 3,6 – 11,0 Trombosit 226 Ribu/uL 150 – 440
GD/RH B/+
Imunoserologi (HbsAg) -
-Therapy 10/12/2012 Ondancentron 8 mg Ranitidin 1 Ampul OBH expectoran 3 X 1
Salbutamol 3 X 4 mg Losartan 50 mg 1 X 1 Cipofloxsin tab 2 X 500 mg Nebul : Ventolin dan Bisolvon 1 cc
Diit: Bubur
Therapy 11/12/2012 Ondancentron 8 mg Ranitidin 1 Ampul OBH expectoran 3 X 1
Salbutamol 3 X 4 mg Losartan 50 mg 1 X 1 Cipofloxsin tab 2 X 500 mg Nebul : Ventolin dan Bisolvon 1 cc
Diit: Bubur
Therapy 12/12/2012 Ondancentron 8 mg Ranitidin 1 Ampul OBH expectoran 3 X 1
Salbutamol 3 X 4 mg Losartan 50 mg 1 X 1 Cipofloxsin tab 2 X 500 mg Nebul : Ventolin dan Bisolvon 1 cc
E. Analisa datan dan sintesa data
Tanggal/ jam
Data fokus Problem Etiologi Ttd 10 Des 2012
09.30
Ds: pasien mengatakan nafasnya sesak dan sakit dadanya saat nafas. Do: TTV
TD: 150/100mmHg RR: 32 x/menit Nadi: 86 x/menit Suhu : 36,4°C Pasien lemah
Pasien nafasnya sesak Pasien menggunakan kanul oksigen 2 liter/menit
Pasien batuk berdahak
Ketidakefektifa n pola nafas
Keletihan otot
pernapasan
10.45 Ds: Pasien mengatakan istirahat tidur sering terganggu karena sering merasakan sesak nafas pada malam hari dan batuk – batuk..
Do : Tidur hanya 4 jam. Mata cowong.
Kurang bergairah dan lemas.
Gangguan Pola Tidur
memegangi dadanya. RR: 32 x/menit
Nyeri Akut Agen Cidera Biologis
II. Diagnosa Keperawatan
2. Gangguan Pola Tidur b/d Napas pendek 3. Nyeri Akut b/d Agen Cidera Biologis
III. Intervensi
Tgl/jam Dx Tujuan & KH Intervensi Ttd 10 Des 12
09.35
Dx. 1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,klien dapat menunjukkan jalan nafas menjadi efektif dengan kriteria hasil :
tidak ada sekresi
lender/sputum
Respirasi 18-20
x/menit
Tidak ada retraksi otot
bantu bantu dada
1. Monitor TTV dan KU
2. Beri tindakan batuk efektif
3. Berikan minum air hangat
4. Anjurkan banyak minum air
5. Kolaborasikan dengan pemberian nebulizer
10.50 Dx. 2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,klien menunjukkan tidur menjadi nyaman dengan criteria hasil :
Kelelahan dan
kelemahan menurun
Aktivitas meningkat Tidur menjadi
nyaman.
1. Jelaskan pentingnya istirahat da perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat 2. Bantu pasien
memilih posisi nyaman untuk istirahat / tidur 3. Bantu aktivitas
perawatan diri yang diperlukan
4. Anjurkan posisi tidur semi fowler (1/2 duduk)
3 tindakan keperawatan 3x24 jam,klien nyeri akan hilang dengan kriteria hasil :
Nyeri pasien terkontrol Aktivitas pasien meningkat,
Pasien bisa istirahat
2. Berikan tindakan nyaman (perubahan posisi, latihan
Implementasi Respon Klien Ttd 10 Des
12 09.40
Dx. 1 1. Memonitor TTV dan KU 2. Memberikan tindakan batuk
efektif
3. Memberikan minum air hangat
4. Menganjurkan banyak minum air
5. Mengkolaborasikan dengan pemberian nebulizer
S: TD: 150/100mmHg RR: 32 x/menit Nadi: 86 x/menit Suhu : 36,4°C O: Pasien lemah Pasien nafasnya sesak.
S: klien mengatakan bersedia dilakukan batuk efektif
O: klien mendengarkan dan mengikuti perintah.
S: klien mengatakan akan minum air hangat
O: klien minum the hangat yang disediakan RS.
S: klien mengatakan bersedia menggunakan nebulizer.
O: klien membawa kantung plastikdan meludahkan dahak selama diberikan nebulizer. 11.00 Dx. 2 1. Menjelaskan pentingnya
istirahat da perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat
S: Klien mengatakan sulit untuk tidur.
O: klien lemah dan kurang bergairah.
2. Membantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat / tidur 3. Membantu aktivitas
perawatan diri yang diperlukan
4. Menganjurkan posisi tidur semi fowler (1/2 duduk)
tidur kalau matanya ditutup kain. O: klien tidur dengan matanya ditutup kain yang dibawanya. S: pasien mengatakan tidurnya bisa tenang dan enak kalau spreinya diganti tiap pagi.
O: klien menginginkan selimutnya dan sarung bantal diganti.
S: klien mengatakan bersedia tidur setengah duduk.
O: klien istirhat setengah duduk/ semi fowler.
11.20 Dx. 3 1. Memonitor TTV dan KU 2. Memberikan tindakan
nyaman (perubahan posisi, latihan nafas)
3. Menekankan dada selama batuk
S: TD: 150/100mmHg RR: 32 x/menit Nadi: 86 x/menit Suhu : 36,4°C
O: klien mrnrksn dadanya. RR: 32 x/menit
S: klien bersedia dengan teknik nafas dalam
O: klien kooperatif dan
menirukan apa yang dijelaskan. S: klien bersedia memegangi dadanya atu menekan saat batuk. O: klien kooperatif dan
mengikuti.
V. EVALUASI
Tanggal/ jam Dx kep Evaluasi Ttd 13/12/2012
14.00
Dx. 1 S : klien mengatakan lega dan bisa bernafas (setelah diberi air hangat)
Sering mengeluarkan secret (setelah latihan batuk efektif)
P : Lanjutkan intervensi - melebarkan jalan nafas - tindakan batuk efektif
- Memberikan minum air hangat
14.05 Dx. 2 S : klien mengatakan nyaman degan posisi tidur semi fowler
O : Wajah tampak segar, nafas normal A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
14.10 Dx. 3 S: pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang dan sudah tidak susah lagi.
O: TD: 130/90 mmHg RR: 22 x/menit S: 36,7°C N: 88 x/menit
Klien mudah bernafas dan tidak memegangi dadanya ssat bernafas.
· Pasien mengatakan agak susah bernafas.
A: masalah teratasi P: Pertahankan intervensi
- tindakan nyaman (perubahan posisi, latihan nafas)
