KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue (arbo virus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aides aegypti.
Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue terutama menyerang anak-anak dengan ciri-ciri demam tinggi mendadak, disertai manifestasi perdarahan dan berpotensi menimbulkan renjatan/syok dan kematian (Aplikasi NANDA NIC NOC jilid 1, 2013).
Demam Berdarah Dengue adalah penyakit yang terdapat pada anak-anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama ( www. ppni-klaten.com )
Demam dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan virus dengue yang disebarkan melalui perantara nyamuk Aedes aegypti yang terinfeksi dengan virus dengue tersebut. (Riyadi Sujono dan suharsono . 2010 )
Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aedypti. (Suriadi dan Rita Yuliani, edisi 2, 2010)
B. PATOFISIOLOGI
Virus dengue akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aides
aegipty dan kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus antibody, dalam sirkulasi akan mengaktivasi system complement. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, 2 peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu.
Terjadinya trombositopeni, menurunnya fungsi trombosit dan
Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas
dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia, dan diathesis hemoragik. Rennjatan terjadi secara akut.
Nilai hematokrit meningkat bersama dengan hilangnya plasma melalui
endotel dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hypovolemik. Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolic, kematian.
Klasifikasi Demam Berdarah Dengue
- Derajat I:
Demam disertai dengan gejala klinis lain atau perdarahan spontan, uji tourniquet positif, trombositopenia, dan hemokonsentrasi.
- Derajat II:
derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain seperti epistaksis, hematomesis, melena ( muntah darah ), perdarahan gusi .
- Derajat III:
Kegagalan sirkulasi: nadi cepat dan lemah (<120x/menit ), hipotensi, kulit dingin lembab, gelisah, gejala - gejala kegagalan perdarahan otak .
- Derajat IV:
Renjatan berat, denyut nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak teratur, akral dingin, berkeringat, kulit tampak biru
C. ETIOLOGI
Virus dengue sejenis arbo virus (Arthropod borne viruses ) artinya virus yang ditularkan melalui gigitan antropoda misal nyamuk aedes aegypti ( betina ) .Infeksi yang pertama kali dapat memberi gejala sebagai dengue fever dengan gejala utama demam,nyeri otot/sendi.
menimbulkan antibody terhadap serotype yang bersangkutan, sedangkan tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotype lain tersebut . Seorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotype selama hidupnya.Keempat serotype virus dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di Indonesia ( sujono, 2010 )
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Demam tinggi selama 5-7 hari
2. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit; ptechie, ekhimosis, hematoma 3. Epistaksis, hematemesis, melena, hematuria
4. Trombositopenia <100.000/ul
5. Mual, muntah, tidak nafsu makan, diare, konstipasi 6. Nyeri otot,tulang sendi,abdomen dan ulu hati 7. Sakit kepala
8. Pembengkakan sekitar mata
9. Pembesaran hati,limpa,dan kelenjar getah bening
10. Tanda – tanda renjatan ( sianosis,kulit lembab dan dingin ,tekanan darah menurun,gelisah, capillary refill lebih dari dua detik .
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Darah lengkap :
a. hemokonsentrasi ( hematokrit meningkat 20 % / lebih ), b. Trombositopenia 100.000/mmᶾ atau kurang .
c. Hemoglobin meningkat lebih dari 20%.
d. Lekosit menurun (lekopenia) pada hari kedua atau ketiga. e. Masa perdarahan memanjang.
2. Serologi : uji HI ( hemoaglutination inhibition test )
1. Penatalaksanaan Terapeutik
a. Minum banyak 1,5-2 liter/24 jam dengan air teh ,gula, atau susu dan diberi makanan lunak
b. Antipireutik jika terdapat demam c. Antikonvulsan jika terdapat kejang
d. Memberikan cairan melalui infuse, dilakukan jika pasien mengalami kesulitan minum dan nilai hematokrit cenderung meningkat .
e. Tirah baring
b) 2. Pada pasien dengan tanda renjatan dilakukan :
a. Pemasangan infuse RL/Asering dan dipertahankan selama 12-48 jam setelah renjatan diatasi
b. Observasi keadaan umum (Tanda – tanda Vital ) tiap 3 jam jika kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.
H. PENGKAJIAN
- Kaji riwayat keperawatan
bertahap meningkatkan kemandirian anak dalam memenuhi kebutuhan dasarnya .
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler , perdarahan, muntah, dan demam
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,muntah, tidak ada nafsu makan .
3. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus .
4. Nyeri Akut b/d Agen injuri fisik (DHF), viremia, nyeri otot dan sendi 5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan . 6. Resiko syok ( hipovolemik ) berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan,
pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
J. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Defisit volume cairan berhubungan
dengan peningkatan permeabilitas kapiler , perdarahan, muntah, dan demam
Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB,BJ urine normal,HT normal
Tekanan darah,nadi dan suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda
dehidrasi,Elastisitas turgor kulit
baik, membrane mukosa
lembab,tidak ada rasa haus berlebihan .
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ) ; jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
( BUN, Hmt, osmolalitas urine )
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung
intake kalori harian .
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan Diuretik sesuai interuksi
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan .
Tawarkan snack ( jus buah , buah segar )
Kolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Atur kemungkinan transfuse
Persiapan untuk transfusi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,muntah, tidak ada nafsu makan .
NOC :
Nutrisional status : Food and Fluid
Intake
Nutrisional status : nutrient intake
Weight control
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
NIC :
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan subsasi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsltasikan
dengan ahli gizi )
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
pengecapan dari menelan
Idak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan .
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitoring adanya penurunan berat badan
Monitoring tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitoring interaksi anak dan orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema,hiperemik,hipertonik,papilla lidah
dan cavitas oral
Catat jika lidah berwarna magenta ,scarlet
3. Hipertermia berhubungan dengan
proses infeksi virus
NOC :
Thermoregulasi Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing
NIC :
Fever Treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, Nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan antipireutik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan Tapid sponge
Kolaborasi pemberian cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
Temperatur regulation
Monitor suhu tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD,nadi dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda hipotermi dan hipertermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Berikan Antipireutik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor tekanan darah,nadi , suhu dan respirasi
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,duduk atau berdiri
bandingkan
Monitor tekanan darah,nadi,respirasi
sebelum,selama,dan setelah aktivitas .
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4. Nyeri Akut b/d Agen injuri fisik
termasuk lokasi, karakteristik ,durasi,frekuensi,kualitas termasuk lokasi, karakteristik dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien.
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri .
Mampu mengenali nyeri ( skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri )
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
tentang ketidakefektifan control nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi,
nonfarmakologi dan interpersonal )
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan control nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgetic Administration
Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek intruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan
Cek riwayat alergi
Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektifitas analgesic, tanda dan gejala (efek
samping )
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan perdarahan .
NOC :
Circulation status
Tissue perfusion : cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak adata ortostatik hipertensi
NIC :
Peripheral Sensation Management ( Management sensasi perifer )
Monitor daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretes
Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada
isi atau laserasi
Tidak ada tandai – tanda peningkatan tekanan intracranial ( tidak lebih dari 15 mmHg )
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
Menunjukkan
perhatian,konsentrasi, dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter ,
Batasi gerakan pada kepala,leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
6 Resiko syok ( hipovolemik )
berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
NOC
Syok prevention
Syok management
Kriteria Hasil :
Nadi dalam batas yang diharapkan
Irama jantung dalam batas yang
NIC :
Syok prevention
Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit,
denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer, dan kapiler refill
diharapkan
Frekuensi nafas dalam batas yang
diharapkan
Mata cekung tidak ditemukan
Demam tidak ditemukan
TD dbn
Hematokrit dbn
Monitor suhu dan pernafasan
Monitor input dan output
Pantau nilai laboratorium : HB,HT,AGD dan elektrolit
Monitor hemodinamik invasi yang sesuai
Monitor tanda dan gejala asites
Monitor tanda awal syok
Tempatkan pasien pada posisi supine,kaki elevasi untuk
peningkatan preload dengan tepat
Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat
Berikan vasodilator yang tepat
Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala
datangnya syok
Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah untuk
mengatasi gejala syok Syok management
Monitor fungsi neurologis
Monitor fungsi renal ( e.g. BUN dan Cr lavel )
Monitor tekanan nadi
Monitor status cairan,input output
Catat gas darah arteri dan oksigen dijaringan
PaO₂ peningkatan PaO₂ tingkat,kelelahan otot pernafasan)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
7. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan, nyeri, hipoventilasi .
NOC
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Vitalsign status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips )
NIC
Airway Management
Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasiem untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
Pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik , irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal )
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal ( tekanan darah, nadi, pernafasan )
Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status O₂ Oxygen therapy
Bersihkan mulut,hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksegenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri
Auskultasi TD pada kedu lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad ( tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik )
Identifikasi penyebab dari perubahan vitalsign
K. EVALUASI
