Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalammualaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Nama Saya Junita, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas
Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Faktor-Faktor
Penyebab Kecemasan Dan Tingkat Kecemasan Remaja Putri Saat Mengalami
Menarche
Di SMP Negeri 10 Medan”.
Menarche
merupakan menstruasi pertama yang biasanya terjadi dalam rentang usia
10-16 tahun. Dalam
menarche
terjadi perubahan-perubahan pada remaja yaitu perubahan
fisik dan psikis.
Dalam masyarakat dan keluarga tabu untuk membahas
menarche
kepada remaja
putri sehingga kurang memiliki pengetahuan dan sikap yang cukup baik tentang
perubahan-perubahan fisik dan psikologis. Kesiapan mental sangat diperlukan sebelum
menarche
karena perasaan cemas dan takut akan muncul serta kurangnya pengetahuan
tentang perawatan diri saat mentruasi.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab
kecemasan dan tingkat kecemasan remaja putri saat mengalami
menarche
.
Saya akan menyebarkan kuesioner kepada Saudari tentang :
1.
Data demografi remaja seperti usia sekarang dan usia remaja pertama kali
mendapat haid.
2.
Serta memberikan lembar kuesioner pertanyaan dan pernyataan kepada responden
dalam satu kali pertemuan.
Partisipasi Saudari bersifat suka rela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada
didalam penelitian ini akan dirahasiakan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk
penelitian ini Saudari tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Saudari membutuhkan
Nama : Junita
Alamat : Jln. Universitas no. 21 Asrama Putri USU
No. HP : 08082364353069
Terima kasih saya ucapkan kepada Saudari yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian
ini. Keikutsertaan Saudari dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang
berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan,
2013
Peneliti
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Faktor-Faktor
Penyebab Kecemasan Dan Tingkat Kecemasan Remaja Putri Saat Mengalami
Menarche
Di SMP Negeri 10 Medan”. Maka dengan ini saya secara suka rela dan tanpa paksaan
menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,
2013
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB KECEMASAN DAN TINGKAT KECEMASAN
REMAJA PUTRI SAAT MENGALAMI
MENARCHE
DI SMP NEGERI 10 MEDAN
No. Responden
:
Petunjuk Pengisian : Harap diingat kembali pengalaman 2 bulan pertama saat
mengalami menstruasi pertama kali
I.
DATA DEMOGRAFI RESPONDEN
Umur
:
tahun
Usia pertama kali haid :
tahun
II.
LEMBAR KUESIONER FAKTOR PENYEBAB KECEMASAN
Beri tanda checklist (
√
) pada salah satu pilihan yang menjadi jawaban.
No Pertanyaan
faktor-faktor penyebab kecemasan remaja
putri saat mengalami
menarche
Pilihan Jawaban
Ya Tidak
A.
Perasaan Takut
1.
Kekhawatiran terhadap berat badan
2.
Mudah terganggu dan tidak sabar
3.
Merasa kesepian dan kurang terbuka dengan orang
lain
4.
Kurang mampu untuk berkonsentrasi
5.
Timbul rasa malu dan lebih menutup diri
6.
Cenderung menjadi pemarah dan mudah tersinggung
7.
Mudah resah dan gelisah
8.
Lebih berhati-hati dan waspada terhadap sesuatu yang
terjadi di masa depan
9.
Takut terjadi perubahan diri setelah menstruasi
B. Ketidakmampuan Fisiologis
11. Sering gemetar pada bagian tangan dan kaki
12. Gangguan selera makan
13. Sakit kepala dan terkadang migrain
14. Kesulitan tidur atau tidur yang berlebihan
15. Rasa nyeri dan pegal-pegal pada otot
16. Sakit perut atau pinggang bagian bawah
17. Merasa cepat lelah dan malas beraktivitas
18. Ketidaknyamanan pada buah dada seperti kaku dan
nyeri ketika tertekan
19. Rasa tidak nyaman pada bagian bawah perut dan
punggung
20. Sering buang air kecil
III.
LEMBAR KUESIONER TINGKAT KECEMASAN
Beri tanda checklist (
√
) pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan penilaian
terhadap pertanyaan yang telah disediakan.
No
Pertanyaan Tingkat Kecemasan
Pilihan Jawaban
Jarang
sekali
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Aspek Psikologis
1. Apakah anda gugup dan cemas ketika
pertama kali haid
2.
Apakah anda merasa takut saat menghadapi
haid pertama kali
3.
Apakah masa-masa awal haid, anda mudah
panik
4.
Apakah anda merasa kurang fokus perhatian
terhadap apapun saat mengalami haid
pertama kali
5. Apakah anda merasa semuanya baik-baik
saja ketika mengalami haid pertama kali
6
Apakah anda pernah mimpi buruk yang
kali
7. Apakah awal masa haid anda, saat
menggunakan pembalut membuat anda
duduk tidak nyaman
8.
Apakah anda bisa tenang dan percaya diri
meskipun baru pertama kali haid
9.
Apakah anda khawatir sampai tangan anda
basah dan berkeringat ketika mengalami
haid pertama kali
Aspek Fisik
10. Apakah di bulan-bulan awal mengalami
menstruasi, lengan dan kaki anda sering
gemetar
11. Apakah di masa awal mengalami haid anda
merasakan sakit kepala, leher, dan nyeri
punggung
12. Apakah anda merasa lelah dan lemas saat
mengalami menstruasi yang pertama kali
13. Apakah anda merasa jantung berdetak cepat
ketika pertama kali haid
14. Apakah anda merasakan pusing saat
mengalami haid pertama kali
15. Anda
merasa
seolah-olah akan pingsan saat
menghadapi menstruasi pertama kali
16. Apakah anda merasakan kesemutan di
jari-jari tangan dan kaki saat mengalami haid
pertama kali
17. Saat mengalami menstruasi pertama kali,
apakah anda merasa ada gangguan
pencernaan atau sakit perut
18. Apakah anda mengalami sering buang air
kecil saat awal mengalami menstruasi
19. Apakah saat anda menghadapi menstruasi
pertama kali, wajah anda mudah berubah
menjadi kemerahan dan panas
20. Saat mengalami haid pertama kali, anda
tidak menemui kesulitan untuk tidur
nyenyak
No. USIA
PERASAAN TAKUT KETIDAKMAMPUAN FISIOLOGIS ASPEK PSIKOLOGIS TINGKAT KECEMASAN : ASPEK FISIK P
96 12-13
thn 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 7 1 1 1 1 2 1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 29
97 12-13
thn 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4 3 4 4 1 4 2 3 4 2 1 2 3 1 1 1 2 1 1 2 1 43
98 12-13
thn 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 10 1 1 1 1 2 3 3 1 2 2 3 1 1 1 1 1 2 3 1 2 33
99 12-13
thn 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 6 3 4 4 3 4 1 4 4 1 1 3 4 2 3 2 4 1 2 4 1 55
100 12-13
thn 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 7 3 2 1 2 3 2 3 1 2 1 3 3 1 4 1 2 1 2 1 2 40
101 12-13
thn 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 8 3 2 3 2 3 2 4 3 1 1 1 3 1 2 3 1 4 4 1 4 48
102 12-13
thn 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 6 4 4 4 1 4 1 4 4 2 1 2 4 2 3 3 1 2 3 1 4 54
103 12-13
thn 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 11 1 1 2 1 4 1 4 3 1 1 2 4 4 1 1 1 4 1 1 4 42
104 12-13
thn 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 9 1 2 3 1 3 1 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 32
105 12-13
thn 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 11 2 3 1 4 4 1 1 4 3 1 1 2 2 1 1 1 3 1 1 3 40
106 12-13
thn 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 7 1 2 2 1 2 1 4 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 31
107 12-13
thn 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 15 3 2 1 2 3 1 4 2 3 2 2 3 1 1 1 2 3 2 3 3 44 108 < 12 thn 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 16 3 2 1 2 3 1 4 3 4 2 4 3 4 3 2 4 4 3 1 2 55
109 12-13