FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
No. PendaftaranMADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH KALIBENING
Jl. Krajan Kalibening Dukun Kabupaten Magelang
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Nama peserta didik
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
peserta didik
Tempat Lahir
Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)
Jenis Kelamin
Identitas Pribadi
1 Olahraga 4 Menulis
Peserta Didik
Hobi 2 Kesenian 5 Travelling
3 Membaca 6 Lainnya
1 TNI/Polri 5 Wiraswasta
Cita- Cita 2 Guru/Dosen 6 Artis
3 Dokter 7 Lainnya,
Jumlah Saudara
Asal Sekolah Jenjang Nama TK/RA sebelumnya
Sebelumnya (jenjang
Alamat TK/RA sebelumnya
TK/RA/Sederajat)
Alamat
Alamat Tempat Tinggal Kecamatan
peserta didik Desa/Kelurahan
Kode Pos
Jarak Rumah peserta didik Ke Madrasah 1 < 1 Km 3 3 - 5 Km
2 1 - 3 Km 4 5 - 10 Km
1 Jalan Kaki 5 Angkutan Umum
Transportasi dari Rumah ke Madrasah 2 Sepeda 6 Antar Jemput
3 Sepeda Motor Sekolah
4 Mobil Pribadi
Baca Tulis Al Qur'an
1 Jilid Jilid Ke :
2 Al Qur'an Juz Ke :
No. Kartu Keluarga
Nama Lengkap Ayah sesuai KTP
NIK/Nomor KTP
Pendidikan Terakhir
01 Tidak bekerja (Di rumah saja) 10 Dokter/Bidan/Perawat
02 Pensiunan/Almarhum 11 Pilot/Pramugari
03 PNS (selain poin 05 dan 10) 12 Pedagang
04 TNI/Polisi 13 Petani/Peternak
Pekerjaan 05 Guru/Dosen 14 Nelayan
06 Pegawai Swasta 15 Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
07 Pengusaha/Wiraswasta 16 Sopir/Masinis/Kondektur
08 Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 17 Politikus
Nama Lengkap Ibu sesuai KTP
NIK/Nomor KTP
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan 01 Tidak bekerja (Di rumah saja) 10 Dokter/Bidan/Perawat
02 Pensiunan/Almarhum 11 Pilot/Pramugari
03 PNS (selain poin 05 dan 10) 12 Pedagang
04 TNI/Polisi 13 Petani/Peternak
05 Guru/Dosen 14 Nelayan
06 Pegawai Swasta 15 Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
07 Pengusaha/Wiraswasta 16 Sopir/Masinis/Kondektur
08 Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 17 Politikus
09 Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 18 Lainnya
Rata-rata penghasilan orang tua perbulan
Ayah No. Telp/HP
Ibu
Keterangan :
1.Semua kolom harap diisi tidak ada yang dikosongkan
2.Formulir dikumpulkan dengan disertai :
a.Foto calon peserta didik 3x4 (2 lembar)
b.Foto copy Kartu Keluarga (1 lembar)
c.Foto copy Akte Kelahiran (1 lembar)
d.Foto copy Ijazah TK (1 lembar)
Kalibening 2017
Mengetahui
Orang Tua/Wali CPD
