Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, bahwa buku Petunjuk Teknis Pemberian Makanan Tambahan Ibu Hamil ini dapat diselesaikan. Buku ini disusun sebagai acuan dalam rangka akselerasi pencapaian sasaran Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) bidang Kesehatan khususnya kegiatan penyelenggaraan pemberian makanan tambahan bagi ibu hamil. Buku ini menjelaskan tentang latar belakang, tujuan, sasaran, pengelolaan pemberian, pemantauan dan evaluasi serta mekanisme pelaporan. Dengan petunjuk teknis ini diharapkan petugas kesehatan khususnya di provinsi dan kabupaten/kota serta puskesmas dan poskesdes/polindes, mempunyai kesamaan pemahaman dalam menyelenggarakan pemberian makanan tambahan bagi ibu hamil secara efektif dan efisien.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang terlibat baik lintas program, lintas sektor dan pengelola program gizi dari Provinsi Sumatera Selatan, Jawa Timur dan Sulawesi Utara atas partisipasinya dalam proses penyusunan ini.
Saran dan masukan sangat kami harapkan untuk penyempurnaan buku Petunjuk Teknis ini.
Direktur Bina Gizi Masyarakat
Dr. Minarto, MPS
Halaman
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI iii
DAFTAR LAMPIRAN v
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 3
C. Sasaran 3
D. Istilah dan Definisi 3
E. Dasar Hukum 4
BAB II PENGELOLAAN PMT IBU HAMIL 7
A. Pengelolaan PMT Ibu Hamil 7
1. Persiapan 7
2. Pelaksanaan 8
3. Mekanisme Distribusi 9
4. Spesifikasi dan Cara Pemberian Makanan
Tambahan Ibu Hamil 12
B. Cara Pengangkutan dan Penyimpanan Makanan
Tambahan Ibu Hamil 13
1. Cara Pengangkutan 13
2. Cara Penyimpanan 13
BAB III PEMANTAUAN DAN EVALUASI 17
A. Dinas Kesehatan Provinsi 18
B. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 19
C. Puskesmas 19 D. Poskesdes/Pustu/Polindes 20 BAB IV PENUTUP 21 LAMPIRAN TIM PENYUSUN
DAFTAR ISI
Halaman
Lampiran 1 Bagan Alur Distribusi dan Pelaporan PMT Ibu
Hamil 18
Lampiran 2 Formulir 1. Data Sasaran “PMT Ibu Hamil
(Biskuit Lapis)” di Puskesmas/Poskesdes/Pustu 19
Lampiran 3 Formulir 2. Rekapitulasi Data Sasaran “PMT Ibu
Hamil (Biskuit Lapis)” di Puskesmas/Poskesdes/
Pustu 20
Lampiran 4 Formulir 3. Pencatatan “PMT Ibu Hamil (Biskuit
Lapis)” di Puskesmas/Poskesdes/Pustu 21
Lampiran 5 Formulir 4. Laporan Kegiatan “PMT Ibu Hamil
(Biskuit Lapis)” di Kecamatan/Puskesmas 22
Lampiran 6 Formulir 5. Laporan Kegiatan “PMT Ibu Hamil
(Biskuit Lapis)” di Kab/Kota 23
Lampiran 7 Formulir 6. Laporan Kegiatan “PMT Ibu Hamil
(Biskuit Lapis)” di Provinsi 24
Lampiran 8 Formulir 7. Pemantauan Kegiatan “PMT Ibu Hamil
(Biskuit Lapis)” di Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 25
Lampiran 9 Formulir 8. Hasil Diskuis PMT Ibu Hamil
di Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 26
Gizi memegang peranan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan selama siklus hidup manusia. Kurang Energi Kronis (KEK) pada ibu hamil berpengaruh terhadap kualitas bayi yang dilahirkan serta berdampak terhadap kematian anak dan ibu. Pada balita, kekurangan gizi akan menimbulkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan anak yang apabila tidak diatasi secara dini dapat berlanjut hingga dewasa. Besarnya Angka Kematian Bayi (AKB) sangat terkait dengan status kesehatan dan gizi ibu hamil. Berdasarkan data Riskesdas 2007, angka prevalensi Kurang Energi Kronis (KEK) pada Wanita Usia Subur (WUS) adalah 13,6%. Masalah gizi pada ibu hamil adalah kekurangan vitamin dan mineral, antara lain kekurangan asam folat, zat besi, seng dan yodium. Kondisi tersebut ditunjukkan dengan angka prevalensi Anemia Gizi Besi (AGB) yang masih tinggi (40,1%) pada ibu hamil (SKRT, 2001). Dengan demikian masalah KEK pada ibu hamil dapat terjadi bersamaan atau saling terkait dengan kekurangan zat gizi mikro, terutama terjadi pada keluarga miskin (GAKIN).
A. Latar Belakang
BAB I
Target RPJMN 2010-2014 adalah penurunan angka prevalensi balita pendek dari 36,8% menjadi kurang dari 32% dan balita kurang gizi (BB rendah) turun dari 18,4% menjadi kurang dari 15%. Untuk meningkatkan status kesehatan dan gizi ibu hamil dan balita, upaya jangka pendek bidang kesehatan dilakukan upaya pencegahan dan penurunan angka Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) melalui kegiatan Pencegahan dan Penanggulangan Ibu Hamil KEK dengan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berupa biskuit lapis untuk ibu hamil. Untuk memperoleh pemahaman yang sama dalam melaksanakan kegiatan pemberian makanan tambahan ibu hamil baik ditingkat Pusat maupun Daerah di seluruh Indonesia, perlu disusun Petunjuk Teknis Pengelolaan PMT bagi Ibu Hamil. Petunjuk Teknis ini merupakan tindak lanjut dari Kepmenkes RI Nomor 899/Menkes/SK/2009 tentang Spesifikasi PMT Balita usia 2-5 tahun, Anak Usia Sekolah Dasar dan Ibu Hamil.
Tujuan Pemberian Makanan Tambahan untuk ibu hamil adalah untuk meningkatkan asupan gizi sasaran.
Sasaran Pemberian Makanan Tambahan ibu hamil adalah ibu hamil yang berisiko KEK dengan LiLA < 23,5 cm.
Yang dimaksud dengan istilah dan definisi dalam petunjuk Teknis ini adalah sebagai berikut :
1. Ibu hamil yang berisiko KEK adalah ibu hamil yang mempunyai ukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm. 2. Makanan tambahan adalah makanan bergizi sebagai tambahan di luar makanan utama yang diperuntukkan bagi kelompok sasaran guna mencukupi kebutuhan gizi. 3. PMT pabrikan adalah makanan tambahan yang diproduksi oleh industri makanan yang dapat berupa biskuit lapis (sandwich).
B. Tujuan
C. Sasaran
4. Biskuit lapis (sandwich) adalah salah satu jenis makanan tambahan ibu hamil yang berbentuk persegi panjang berlapis, kering dan renyah, ditengahnya krim padat dan lembut.
1 . Undang-Undang Dasar 1945
2. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang-Undang No. 7 tahun 1996 tentang Pangan. 4 . Undang-Undang No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah
5 . Undang-Undang Nomor 17 tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional 2005-2025 6 . Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1999 tentang Label
dan Iklan Pangan
7 . Peraturan Pemerintah Nomor 7 tahun 2010 tentang RPJMN 2010-2014
8 . Keputusan Menkes RI No. 913/Menkes/SK/VII/2002 tentang Angka Kecukupan Gizi (AKG)
9 . Keputusan Menkes RI No. 899/Menkes/SK/X/2009 tentang Sepsifikasi PMT Balita usia 2-5 tahun, Anak Usia Sekolah Dasar dan Ibu Hamil
10. Permenkes Nomor 741 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Kab/Kota
11. Kepmenkes Nomor 128 tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
12. Kepmenkes Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
13. Kepmenkes Nomor 375 tahun 2009 tentang RPJMN 2010-2014
14. Kepmenkes Nomor HK.63.01/60/I/2010 tahun 2010 tentang Rencana Strategis (Renstra) Kementerian Kesehatan 2010-2014
Pengadaan makanan tambahan ibu hamil dilakukan oleh Pusat atau Provinsi/Kabupaten/Kota atau sumber dana lain yang memungkinkan. Pengelolaan PMT ibu hamil meliputi persiapan, pelaksanaan, mekanisme distribusi, spesifikasi, cara pemberian, cara pengangkutan dan cara penyimpanan.
Langkah Pelaksanaan 1. Persiapan
a. Dinas Kesehatan Provinsi
Menyediakan data ibu hamil (Gakin dan non Gakin) berdasarkan data dari Kabupaten/Kota
b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
1) Menyiapkan gudang penyimpanan makanan tambahan 2) Menyiapkan data ibu hamil (Gakin dan non Gakin) berdasarkan data dari Kecamatan/Puskesmas c. Puskesmas
Menyiapkan data sasaran PMT ibu hamil (Gakin dan non Gakin) di Kecamatan/Puskesmas
BAB II
PENGELOLAAN PMT IBU HAMIL
d. Poskesdes/Pustu/Polindes
1) Memberikan informasi tentang rencana PMT ibu hamil kepada masyarakat sesuai dengan kondisi daerah 2) Mengisi Formulir Data Sasaran PMT ibu hamil
(Formulir 1)
3) Menyerahkan Formulir Rekapitulasi Data Sasaran PMT ibu hamil ke Puskesmas (Formulir 2) 4) Membuat jadwal rencana pelaksanaan PMT ibu hamil
2. Pelaksanaan
a. Dinas Kesehatan Provinsi
Mensosialisasikan dan memantau kegiatan PMT ibu hamil kepada lintas program dan sektor terkait
b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
1) Mensosialisasikan dan memantau kegiatan PMT ibu hamil kepada lintas program dan sektor
2) Menerima dan menyimpan makanan tambahan ibu hamil
3) mendistribusikan makanan tambahan ibu hamil Gakin ke puskesmas
c. Puskesmas
1) Puskesmas menerima, mendistribusikan dan memantau kegiatan PMT ibu hamil
d. Poskesdes/Polindes/Pustu
1) Menerima, mendistribusikan, mencatat, memantau dan melaporkan makanan tambahan yang dikonsumsi oleh ibu hamil yang menjadi sasaran ke Puskesmas 2) Bidan di desa bersama kader melakukan pendampingan ibu hamil yang menjadi sasaran dalam mengonsumsi makanan tambahan
3) memberikan penyuluhan kepada ibu hamil tentang kesehatan dan gizi termasuk PMT
Jika terdapat kemasan makanan tambahan yang rusak sesuai dengan tanda-tanda yang tercantum pada label kemasan, agar dilaporkan dan dikembalikan secara berjenjang dari Poskesdes ke Puskesmas
Perhatikan masa kadaluarsa (TANGGAL, BULAN dan TAHUN)
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melaporkan dan mengajukan penggantian makanan tambahan sejumlah yang rusak dan dikembalikan ke produsen
3. Mekanisme Distribusi
a. Produsen mengirim makanan tambahan ke gudang yang telah disiapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Frekuensi pengiriman dilakukan sesuai jadwal yang telah disepakati antara Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Produsen dengan memperhatikan berbagai hal antara lain : kondisi lapangan, transportasi dan jarak antara provinsi dan kabupaten/kota
b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menginformasikan alokasi makanan tambahan untuk masing-masing Puskesmas kepada pengelola program gizi dan penangggung jawab gudang sesuai dengan rencana distribusi yang telah dibuat oleh Puskesmas
c. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berkoordinasi dengan Tim Koordinasi Kabupaten/Kota untuk menentukan rencana distribusi ke masing-masing Puskesmas berdasarkan usulan yang disampaikan oleh Puskesmas. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui gudang Kabupaten/Kota harus segera mendistribuskan makanan tambahan tersebut ke Puskesmas dengan segera sesuai kebutuhan masing-masing
d. Petugas gudang melakukan pencatatan dan pelaporan administrasi gudang dengan membuat Surat Bukti Barang Masuk (SBBM), Surat Bukti Barang Keluar (SBBK), Kartu
e. Puskesmas menyiapkan tempat penyimpanan sesuai petunjuk yang terdapat pada kemasan kardus
f. Makanan tambahan dikirim oleh Puskesmas ke Poskesdes atau Pustu sesuai dengan kebutuhan yang diajukan oleh bidan desa/kelurahan atau petugas kesehatan yang ditunjuk
g. Di Puskesmas/Poskesdes/Pustu, bidan atau petugas yang ditunjuk bersama kader memberikan biskuit lapis kepada sasaran berdasarkan rujukan dari posyandu dengan kriteria :
1) Ibu hamil dari keluarga miskin dan ibu hamil yang berisiko KEK dengan LiLA < 23,5 cm
2) Apabila persediaan makanan tambahan tidak mencukupi, sasaran PMT diprioritaskan pada ibu hamil KEK dari keluarga miskin dan ibu hamil KEK h. Biaya distribusi makanan tambahan dari Puskesmas sampai dengan sasaran akan dibebankan antara lain pada dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK), dana operasional Puskesmas dan dana BANSOS
1. Cara Pengangkutan
a. Mengangkut makanan tambahan tidak bersamaan dengan barang-barang non pangan yang berbau tajam dan bahan berbahaya (pestisida, bahan kimia, minyak tanah, dan bahan jenis lainnya).
b. Makanan tambahan harus terhindar dari kerusakan dan kotoran yang menyebabkan kontaminasi.
2. Cara Penyimpanan
a. Di Gudang Kabupaten/Kota
1) Gudang penyimpanan harus selalu higienis, tidak berdebu dan bebas dari tikus, kecoa dan binatang pengerat lainnya.
2) Ruang gudang tidak bocor dan lembab, ruangan mempunyai ventilasi dan pencahayaan yang baik. 3) Bangunan dan pekarangan sekitar gudang harus
selalu bersih, bebas kotoran dan sampah.
4) Pintu gudang dapat dibuka dan ditutup dengan rapat pada saat keluar masuk makanan tambahan.
5) Makanan tambahan diletakkan di alas/rak/palet yang kuat berjarak minimal 10-20 cm dari lantai dan minimal
B. Cara Pengangkutan dan Penyimpanan Makanan
Tambahan Ibu Hamil
6) Penyusunan/peletakan/penumpukan makanan tambahan sedemikian rupa sehingga barang tetap dalam kondisi baik. Susunan maksimum tumpukan adalah 12 karton.
7) Menyusun karton makanan tambahan dalam gudang harus menggunakan alas/rak/palet dan dilarang menginjak tumpukan karton lainnya.
8) Makanan tambahan yang masuk ke gudang yang lebih awal dikeluarkan terlebih dahulu (First In First
Out = FIFO)
9) Penyimpanan makanan tambahan tidak dicampur dengan bahan pangan lain dan bahan bukan pangan. 10) Makanan tambahan yang rusak selama penyimpanan di gudang, diambil dan dipisahkan dari makanan tambahan yang masih baik.
11) Makanan tambahan yang telah dinyatakan rusak perlu dibuatkan Berita Acara Penghapusan oleh Tim yang ditunjuk oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat.
12) Makanan tambahan dinyatakan rusak apabila kemasan berlubang, robek, pecah, kempes dan teksturnya berubah.
13) Pada waktu melakukan bongkar muat makanan tambahan dilarang menggunakan ganco atau dibanting.
b. Di Puskesmas
1) Tempat penyimpanan harus selalu higienis, tidak berdebu dan bebas dari tikus, kecoa dan binatang pengerat lainnya.
2) Tempat penyimpanan tidak bocor dan lembab, ruangan mempunyai ventilasi dan pencahayaan yang baik. 3) Makanan tambahan hendaknya tidak diletakkan
langsung di lantai.
4) Penyusunan/peletakan/penumpukan makanan tambahan sedemikian rupa sehingga barang tetap dalam kondisi baik. Susunan maksimum tumpukan adalah 12 karton.
5) Makanan tambahan yang masuk ke tempat penyimpanan yang lebih awal dikeluarkan terlebih dahulu (First In First Out = FIFO).
6) Penyimpanan makanan tambahan tidak dicampur dengan bahan pangan lain dan bahan bukan pangan. 7) Makanan tambahan yang rusak selama penyimpanan, diambil dan dipisahkan dari makanan tambahan yang masih baik.
8) Makanan tambahan yang telah dinyatakan rusak perlu dibuatkan Berita Acara Penghapusan oleh Kepala Puskesmas setempat.
9) Makanan tambahan dinyatakan rusak apabila kemasan berlubang, robek, pecah, kempes dan teksturnya
c. Rumah Tangga/Keluarga
1) Makanan tambahan yang diterima oleh setiap keluarga harus disimpan dalam wadah/tempat yang kering, bersih, dan tertutup agar terhindar dari bahan cemaran dan binatang pengganggu.
2) Makanan tambahan yang belum dikonsumsi dimasukkan ke dalam wadah kering, bersih dan tertutup. Simpan di tempat yang kering dan tidak terkena sinar matahari langsung.
Cuci tangan terlebih dahulu dengan sabun sebelum makan makanan tambahan
Konsumsilah makanan tambahan sesuai anjuran Pesan :
Pemantauan dan evaluasi merupakan komponen penting dalam pelaksanaan PMT ibu hamil. Tujuan dari pemantauan ini adalah untuk memastikan kegiatan ini berjalan sesuai dengan yang diharapkan. Pemantauan dilakukan oleh petugas di berbagai tingkatan. Untuk meningkatkan efektifitas pemantauan diharapkan masyarakat juga dapat melakukan kontrol terhadap kegiatan ini.
Kegiatan evaluasi bertujuan untuk menilai hasil kegiatan yag telah dilaksanakan sesuai dengan tujuan yang diharapkan dan mengkaji masalah-masalah yang ada di lapangan untuk perbaikan program selanjutnya.
Pemantauan dan evaluasi meliputi aspek-aspek sebagai berikut :
1. Pendistribusian makanan tambahan 2. Penyimpanan makanan tambahan
3. Pemberian makanan tambahan sampai ke sasaran 4. Pembinaan pelaksanaan distribusi makanan tambahan 5. Evaluasi
BAB III
Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan pada setiap tahap proses pemantauan dan evaluasi.
Adapun pemantauan dan evaluasi pada setiap tahapan adalah sebagai berikut :
1. Memantau penerimaan, penyimpanan, pendistribusian dan pemberian makanan tambahan kepada ibu hamil dengan menggunakan formulir 7.
2. Merekapitulasi laporan pendistribusian makanan tambahan dengan menggunakan formulir 6 yang dibuat rangkap 2 (masing-masing 1 lembar untuk arsip dan pusat). Masalah yang ditemui dan alternatif pemecahan dicatat dalam formulir 8.
3. Mengirim laporan ke :
Sub Direktorat Bina Konsumsi Makanan
Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Kementerian Kesehatan Gedung Kementerian Kesehatan Lt. 7 Blok A ruang 701 Jl. H.R. Rasuna Said Blok X 5 Kav. 4-9
Jakarta Selatan 12950
Telpon : 021 5277152; Fax : 021 5210176 Email : subditbkm@yahoo.com
1. Memantau penerimaan, penyimpanan, pendistribusian dan pemberian makanan tambahan kepada ibu hamil dengan menggunakan formulir 7.
2. Merekapitulasi laporan pendistribusian makanan tambahan dengan menggunakan formulir 5 yang dibuat rangkap 3 (masing-masing 1 lembar untuk arsip, provinsi dan pusat). Masalah yang ditemui dan alternatif pemecahan dicatat dalam formulir 8.
3. Mengirim laporan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan ke : Sub Direktorat Bina Konsumsi Makanan
Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Kementerian Kesehatan Gedung Kementerian Kesehatan Lt. 7 Blok A ruang 701 Jl. H.R. Rasuna Said Blok X 5 Kav. 4-9
Jakarta Selatan 12950
Telpon : 021 5277152; Fax : 021 5210176 Email : Subditbkm@yahoo.com
1. Memantau penerimaan, penyimpanan, pendistribusian dan pemberian makanan tambahan kepada ibu hamil dengan
B. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Melaporkan hasil kegiatan pemantauan pemberian makanan tambahan.
3. Merekapitulasi laporan pendistribusian makanan tambahan dengan menggunakan formulir 4 yang dibuat rangkap 2 (masing-masing 1 lembar untuk arsip dan kab/kota). Masalah yang ditemui dan alternatif pemecahan dicatat dalam formulir 8.
4. Laporan dikirim ke : Dinas Kesehatan Kab/Kota
1. Memantau pemanfaatan makanan tambahan oleh ibu hamil di rumah tangga
2. Memantau akibat samping pemberian makanan tambahan pada ibu hamil, misalnya sakit perut, perut kembung, banyak buang gas, diare atau muntah. Masalah yang ditemui dan alternatif pemecahan dicatat dalam formulir 8
3. Mengisi formulir 1, 2 dan 3 untuk dikirim ke puskesmas
Tujuan Pemberian Makanan Tambahan untuk ibu hamil adalah untuk meningkatkan asupan gizi sasaran. Dalam program ini pemerintah menggunakan makanan tambahan pabrikan dengan harapan diperoleh yang terjaga kualitasnya dan dapat langsung dikonsumsi oleh sasaran.
Program Pemberian Makanan Tambahan (PMT) dapat berjalan dengan baik jika ada keterlibatan dan koordinasi berbagai program dan sektor tekait. Selain itu, program pemberian makanan tambahan perlu disertai dengan konseling gizi untuk menggali masalah kepatuhan dan meningkatkan motivasi untuk mengahabiskan makanan tambahan.
Petunjuk teknis ini diharapkan dapat menjadi panduan petugas gizi di daerah dalam melaksanakan kegiatan PMT ibu hamil. Pelaksanaan program di lapangan dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi setempat tetapi tetap mengacu pada tujuan utama program ini.
BAB IV
PENUTUP
Lampiran 1
BAGAN
ALUR DISTRIBUSI DAN PELAPORAN PMT IBU HAMIL Kemkes ( Formulir 6, 7, 8 ) Dinkes Provinsi ( Formulir 5, 7, 8 ) Dinkes Kab/Kota ( Formulir 4, 7, 8 ) Puskesmas ( Formulir 3, 7, 8 ) Poskesdes/Pustu ( Formulir 1, 2, 3 ) Produsen Gudang Kab/Kota Tempat penyimpanan Ibu Hamil Keterangan : : Distribusi ke
Catatan Kolom 2 diisi nama ibu hamil Kolom 4 diisi umur kehamilan Kolom 5 diisi berat badan Kolom 6 diisi dengan ukuran LiLA
ibu hamil
Kolom 8 diisi dengan KEK atau non KEK
..., ... Petugas , ... NIP LAMPIRAN 2 Formulir 1. Data Sasaran “PMT
Ibu Hamil (Biskuit Lapis)” di Puskesmas/Poskesdes/Pust
u
Umur Kehamilan
(Bulan)
No.
Nama Ibu Hamil
Umur (Tahun) Keterangan Berat Badan (kg) LiLA (cm) Alamat (1) (3) (2) (4) (5) (6) (7) (8) Jumlah : Puskesmas : ... Poskesdes/Pustu : ... Bulan : ... Provinsi : ... Kab/kota : ... Kecamatan : ...
LAMPIRAN 3
Formulir
2.
Rekapitulasi Data Sasaran “PMT
Ibu Hamil (Biskuit Lapis)” di Puskesmas
Puskesmas : ... Bulan : ... : ... : ... : ... ..., ... Petugas, ... NIP Pustu/Poskesdes Keterangan (3) (2) (4) (5) Jumlah :
Jumlah Ibu Hamil
Jumlah Ibu Hamil Risiko KEK
Y
LAMPIRAN 4
Formulir
3.
Pencatatan “PMT
Ibu Hamil (Biskuit Lapis)” di Pustu/Poskesdes
Kecamatan : ... Bulan : ... Provinsi : ... Kab/kota : ...
Catatan : Kolom 2 diisi nama ibu hamil Kolom 3-6 diisi berat badan awal (P0), 1 bulan setelah pemberian (P1), 2 bulan setelah pemberian (P2), 3 bulan setelah pemberian (P3)
Disesuaikan dengan
ANC
Kolom 8-19 diisi dengan jumlah kemasan makanan tambahan yang dikonsumsi oleh ibu hamil Kolom 20 diisi dengan penjumlahan kolom 8-19 Kolom 21 diisi jika ibu hamil tidak mengonsumsi makanan tambahan, tuliskan alasannya misalnya: sakit, ada keluhan diare dll Jika ada ibu hamil yang menderita diare atau keluhan saluran cerna, atau keluhan lainnya setelah makan biskuit lapis segera rujuk ke puskemas
..., ... Petugas, ... NIP No. (1) Jumlah Nama Ibu Hamil dst (2) (18) Berat Badan (kg) Umur (Tahun) Konsumsi Makanan T
ambahan Minggu ke ... (Kemasan)
Keterangan Jumlah P0 P1 P2 P3 1 2 4 3 6 5 8 7 9 10 12 11 (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (1 1) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (19) (21) (20)
..., ... Petugas, ... NIP
LAMPIRAN 5
Formulir
4.
Laporan Kegiatan “PMT
Ibu Hamil (Biskuit Lapis)” di Kecamatan/Puskesmas
: ... : ... : ... : ... : Bulan ... s/d ... Tahun ... Stock
Biskuit Lapis (Kemasan)
Jumlah Nama Poskesdes/ Pustu Jumlah Sasaran Ibu Hamil
Jumlah Ibu Hamil
Y
ang Menerima Biskuit Lapis
Jumlah
Biskuit Lapis Diterima (Kemasan) Jumlah Biskuit Lapis Diberikan ke Sasaran (Kemasan)
(3) (2) (4) (5) (6) (7) (8) Nama Permasalahan (9)
Catatan Kolom 4 diisi dengan jumlah ibu hamil sasaran yang ada Kolom 6 diisi dengan jumlah biskuit lapis yang diterima puskesmas dari dinas kab/kota Kolom 7 diisi dengan jumlah biskuit lapis yang diberikan puskesmas kepada sasaran Kolom 8 diisi dengan stock kemasan makanan tambahan yang ada di puskesmas (kolom 6 dikurangi kolom 7) Kolom 9 diisi dengan permasalahan yang ditemukan ..., ... Petugas, ... NIP LAMPIRAN 6 Formulir 5. Laporan Kegiatan “PMT
Ibu Hamil (Biskuit Lapis)” di Kab/kota
Provinsi : ... Kab/kota : ... Periode Pemberian : Bulan ... s/d ... Tahun ... No. Stock
Biskuit Lapis (Kemasan)
Jumlah Nama Puskesmas Jumlah Sasaran Ibu Hamil
Jumlah Ibu Hamil
Y
ang Menerima Biskuit Lapis
Jumlah
Biskuit Lapis Yang Diterima Puskesmas (Kemasan) Jumlah Biskuit Lapis
Y
ang
Diberikan ke Sasaran (Kemasan)
Nama Kecamatan Keterangan dst (1) (3) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
..., ... Petugas, ... NIP
LAMPIRAN 7
Formulir
6.
Laporan Kegiatan “PMT
Ibu Hamil (Biskuit Lapis)” di Provinsi
: ... : Bulan ... s/d ... Tahun ... Stock
Biskuit Lapis (Kemasan)
Jumlah
Jumlah
Sasaran Ibu
Hamil
Jumlah Ibu Hamil
Y
ang Menerima Biskuit
Lapis Jumlah Biskuit Lapis Y ang Diterima Kab/Kota (Kemasan) Jumlah Biskuit Lapis Y ang Diterima
Oleh Sasaran (Kemasan)
Nama Kab/Kota Keterangan (3) (2) (4) (5) (6) (7) (8)
LAMPIRAN 8
Formulir 7. Pemantauan Kegiatan “PMT Ibu Hamil (Biskuit Lapis)” di Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi Puskesmas : ... Kecamatan : ... Kab/kota : ... Provinsi : ... Bulan/Tahun : ... ..., ... Petugas, ... NIP Indikator Jumlah
Kebutuhan Tersedia Keterangan
A. Sarana dan Prasarana
1. Formulir-formulir
2. Juknis PMT Ibu Hamil (Biskuit Lapis) 4. Tempat penyimpanan biskuit lapis 3. Biskuit Lapis
5. Tenaga : a. TPG
b. Lain-lain ...
1. Biskuit lapis yang diterima (kemasan) 2. Biskuit lapis yang dikomsumsi (kemasan) 3. Biskuit lapis yang rusak (kemasan) 4. Ibu hamil dengan keluhan (sakit perut,
perut kembung, banyak buang gas, diare atau muntah)
B. Penyediaan Data dan Informasi Jumlah
C. Lain-lain
2. 3.
1. Waktu biskuit lapis mulai diberikan
LAMPIRAN 9
Formulir 8. HASIL DISKUSI PMT IBU HAMIL DI PUSKESMAS/KECAMATAN/KAB/KOTA/PROVINSI ..., ... Petugas, ... NIP Masalah Utama : 1. ... 2. ... 3. ... 4. ... 5. ... Alternatif Pemecahan : 1. ... 2. ... 3. ... 4. ... 5. ...
Pengarah :
Dr. Minarto, MPS
Penyusun :
Cornelia, SKM, M.Sc. Prof. Dr. dr. Sri Karjati, M.Sc.
Prof. Dr. Komari, M.Sc. Dr. Ir. Sugiyono, M.App.Sc.
Dr. Mien Karmini, MS Siti Mutia Rahmawati, SKM, M.Si.
Galopong Sianturi, MPH Iip Syaiful, SKM, M.Kes.
Eko Prihastono, MA Ir. Mursalim, MPH
Lismartina, SKM Ir. Martini Markum
dr. Rivani Noor Sri Nurhayati, SKM
Sekretariat :
Gino, SE Irma Kurnia Sari, Amd
Henny Haryani
