KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN
HASIL UJIAN SEKOLAH/MADRASAH TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala SD/MI*) ...
Kecamatan ... Kabupaten Pati menerangkan bahwa :
nama : ... tempat dan tanggal lahir : ... nomor induk siswa : ... nomor induk siswa nasional : ... nomor peserta ujian sekolah : ... sekolah asal : ...
Berdasarkan Daftar Kolektif Hasil Ujian Sekolah/Madrasah Tahun Pelajaran 2015/2016 memperoleh hasil sebagai berikut :
No Mata Pelajaran Nilai Ujian Sekolah
1 Bahasa Indonesia 2 Matematika
3 Ilmu Pengetahuan Alam
Jumlah Nilai
1. *) coret yang tidak perlu
Foto 3 x 4 Hitam putih atau berwarna
Cap tiga jari tengah tangan
2. Ukuran kertas F4 (21,5 cm x 33,0 cm) 3. Jenis kertas HVS 80 gram
4. Jenis huruf sesuai dengan contoh 5. Ukuran huruf sesuai dengan contoh
6. Format dan tata letak sesuai dengan contoh 7. Dicetak warna hitam dan tidak luntur
8. Cap tiga jari tengah tangan kiri mengenai foto (tanpa tanda tangan siswa)