DASAR-DASAR
2 | H a l a m a n
DAFTAR ISI
1. Dasar-dasar phantom ... 3 2. Manajemen persalinan ... 9 3. Induksi persalinan ... 15 4. Partus percobaan ... 18 5. Kelainan letak/presentasi... 20 a. Letak sungsang ... 20 b. Letak lintang ... 25 c. Presentasi puncak ... 28 d. Letak Mukai ... 28 e. Letak Dini ... 28 f. Presentasi ganda ... 30g. Kelainan putaran parsi dalam ... 30
6. Ekstraksi forceps ... 32 7. Versi ... 36 8. Embryotomi ... 41 9. Section caesaria ... 46 10. Penyulit-penyulit persalinan ... 50 a. Gemelli ... 50
b. Ketuban pecah dini... 52
c. Perdarahan antepartum ... 53
d. Retensio placenta ... 53
e. Tali pusat menumpang ... 56
f. Hidramnion ... 57
g. Partus immaturus / prematurus imminens ... 58
h. Intrauterine fetal death ... 60
i. Inversion uteri ... 61
j. Partus lama ... 62
k. Preeklamsi/eklamsi ... 64
11. Appendik ... 68
a. Menentukan umur kehamilan ... 68
b. Cara merujuk penderita dengan kelainan kebidanan ... 70
3 | H a l a m a n
DASAR-DASAR PHANTOM
Partus : serangkaian proses dimana hasl konsepsi genap bulan atau hampir genap
bulan dikeluarkan dari tubuh ibu. Partus normal : adalah partus yang
- Berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
- Bayi 1, genap bulan, letak belakang kepala, BB 2500-4000 gram - Tak ada kompolikasi untuk ibu dan anak
- Berlangsung kurang dari 18 jam (WHO)
Partus fisiologis : sama dengan partus normal, dimana ibu berusia 20-30 tahun, dengannya paritas kurang dari 5.
Partus spontan : partus yang berlangsung hanya dengan kekuatan ibu sendiri
Prognosa persalinan tergantung 3P 1. Power : HIS, tenaga mengejan
2. Passage : jalan lahir (kesempitan panggul, tumor, rigid, striktur)
3. Passanger : keadaan janin (besar, presentasi, adakah kelainan congenital dan lain-lain)
Sikap-sikap dalam phantom : 1. Tunggu
2. VT
3. Pimpin mengejan 4. Ambil tindakan missal
a. Pecah kulit ketuban b. Profilaksi pinard c. Akhiri persalinan d. Perbaikan his e. Versi luar
1. Tunggu
- Lama menunggu : sesuai kurva friedman untuk mencapai pembukaan lengkap. - Lama kala I rata-rata ;
a. Primi 13,5 jam yaitu : 8,6 jam fase laten + 4.3 jam fase aktif b. Multi 7.5 jam yaitu 5,3 jam fase laten + 2.2 jam fase aktif
Lama menunggu dapat pula diperkirakan (berdasarnkan kurva Friedman) sebagai berikut : a. Primi : T = (9 – n) x 1/2 + 1 jam
4 | H a l a m a n b. Multi : T = (9 – n) x 1/4 + 1/2 jam
T= waktu menunggu
n = pembukaan (cm) dimana n > 3 (sudah masuk fase aktif)
2. Vaginal Toucher (VT)
VT harus dilakukan dengan indikasi tepat karena - Tak enak dirasakan parturient
- Kemungkinan infeksi
- Tak selalu member hasil lebih baik/berguna dari pemeriksaan luar
Indikasi VT
a. Dalam kehamilan
- Primi 36 minggu kepala belum masuk PAP
- Riwayat obstetric jelek (prematuritas berulang, persalinan sulit, melahirkan janin mati berulang dan lain-lain)
- Pemeriksaan luar tak jelas
b. Dalam persalinan
- Kelainan letak (mencari sebabnya_
- KK pecah kepala masih tinggi (adakah penumbungan) - Pemeriksaan luar tak jelas
- Akan mengambil tindakan
- `Partus tidak berjalan sebagaimana diharapkan
c. Yang dinilai waktu VT
- Vagina : supel, striktur, tumor dan lain-lain - Jaringan otot antara vagina dan sekitar VU - Cervix : tebal, kontur, pembukaan
- Kulit ketuban : pefcah / utuh - Presentasi dan station/penurunan - Point of direction
- Ukuran panggul dalam (pada primipara)
o PAP : -Promontorium conjugate diagonalis (normal > 12,5 cm) -Linea innominata (N teraba < ½ lingkaran)
o PTP : -Spina ischiadica (N tak menonjol) -lengkung sacrum ( N cukup)
5 | H a l a m a n -Pelvic side wall (N sejajar)
o PBP : -arcus pubis (N > 900)
-mobilitas os coccygeus (N cukup) - VU rectum : batu massa, kosong/terisi dan lain-lain
d. Syarat VT : -vulva dan introitus vaginae tidak ada infeksi -teknik aseptic dan antiseptic
Kontraindikasi VT - Placenta previa
- Parturien dengan kemungkinan besar akan disektio
3. Pimpin mengejan
- Cara memimpin
Disuruh mengejan bila ada his, dan istirahat bila tidak ada his : setelah subocciput di bawah simfisis: penderita disuruh berhenti mengejan karena lahirnya kepala harus pelan-pelan agar perineum tak robek.
- Lama pimpinan mengejan
Rata-rata : primi 1 jam, multi 1 jam (kecuali ada indikasi mengakhiri persalinan, maka pimpinan mengejan harus dihentikan, dan persalinan segera diakhiri.
4. Akhiri Persalinan
Indikasi mengakhiri persalinan
a. Indikasi ibu
- Rupture uteri immines - Exhausten
- Keadaan yang mengancam keselamatan ibu. Misalnya perdarahan yang sukar dikendalikan, infeksi intrauterine yang berat dan lain-lain
b. Indikasi anak
- Foetal disteress, ditandai
o DJJ < 100 atau > 160 x/menit
o DJJ irregular ( selisih 2) 11 14 11
o pH darah janin < 7.2
o keluar meconeum pada letak kepala - Tali pusat menumbung pada letak kepala - Compound presentation
6 | H a l a m a n - Transverse arrest :
Pembukaan lengkap, sutura sagitalis melintang kapala turun H III+ - Deep Transverse Arrest
Pembukaan lengkap, sutura sagitalis melintang, kepala H III+, telah dipimpin mengejan : 1 jam tetap melintang
- Presentation occiput posterior directa
Pembukaan lengkap, kepala masih di atas PAP, UUK di posterior - Posisio Occipitalis Anterior directa
Pembukaan lengkap, kepala masih di atas PAP, UUK di anterior
- Psosisio occipitalis posterior persisten (Oc. Post. Position) kepala di dasar panggul UUK lintang, dipimpin mengejan 1 jam tidak lahir
Indikasi waktu
- Partus tak maju : tak ada kemajuan pada kala I dalam suatu jangka waktu yang ditentukan - Partus macet : tak ada kemajuan pada kala II dalam suatu jangka waktu yang ditentukan - Partus lama : partus lebih dari 18 jam (WHO) beberapa kepustakaan 24 jam
- Indikasi pinard : letak belakang kepala, pembukaan lengkap, UUK di bawah simfisis (kepala di dasar panggul), 2 jam dipimpin mengejan tak lahir
Macam-macam bentuk pengakhiran persalinan
a. Pervaginam : - Ekstraksi bokong/kaki - Versi ekstraksi - Ekstraksi forceps/vaccup - Embyotomi b. perabdominan section caeseria
penentuan/pemilihan cara pengakhiran persalinan harus memperhatikan syarat dan kontra indikasi
TIndakan-tindakan lain
Pecah kulit ketuban : Indikasi :
7 | H a l a m a n - memperbaiki his (pada pembukaan < 6 jam
- masuk kala II ( akan dipimpin mengejan)
- akan melakukan tindakan obstetric (forcep extr. Versi extractive, vaccum ektr dan lain-lain)
Teknik memecah KK
- penderita posisi lhitotomi
- vulva toilet, operator siap secara aseptis
- tangan kanan masuk ke jalan lahir antara KK dan jalan lahir
- pegang ½ kocher dengan tangan kiri dengan ujung yang runcing menyusuru tangan kanan menghadap ke dalam
- tunggu sampai ada his, ujung runcing kocher dibalik dan ditusukkan pada KK sehingga KK pecah keluar air ketuban, dinilai : jumlah, warna, bau, kekeruhan
- 1/2 kocher dikeluarkan dengan ujung runcing menghadap ke dalam menyusur tangan kanan.
- VT untuk menilai adakah penumbungan
Profilaksi Pinard
- Yaitu penurunan kaki pada letak sungsang dengan tujuan untuk mempermudah persalinan, missal pada ibu asthma, decomp. Cordis, eklamsi dan lain-lain.
- Syarat : pembukaan 4 cm/2 jari
- Keuntungan : bila sewaktu-waktu diperlukan pengakhiran persalinan/peringanan kala II akan lebih mudah dilakukan.
Kerugian :
- Dengan presentasi kaki akan sulit mencapai pembukaan sempurna - Kemungkinan infeksi
- Menyebabkan rangsangan pada janin kemungkinan aspirasi cairan amnion sehingga janin lahir dengan Apgar score rendah
Perbaikan His
Cara (mulai dari yang teringan)
- Kosongkan VU, rectum, penderita disuruh berjalan-jalan - Pecah KK (bila pembukaan > 6 cm)
- Oksitoksin drip 5 U dalam 500 cc dextrose 5% mulai 8 tetes dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai his adekuat, max 40 tetes permenit.
8 | H a l a m a n His yang adekuat :
a. Kekuatan kontraksi : sedemikian hingga bagian janin tak teraba waktu his b. Frekuensi dan lamanya :
- Kala I awal (fase laten) : 6-7 ‘ (23-30 ‖) - Kala I akhir/kala II : 2-3 ‗ (40-60 ―) c. Relaksasi cukup
d. Versi luar Lihat versi
e. Peringanan kala II
Indikasi : keadaan-keadaan yang membahayakan ibu bila ibu menegjan, misalnya : - Decompensatio cordis - Preeklamsi berat/eklamsi - Asma bronchiale - Bekas SC Macam tindakan : - Forceps extraction - Vaccum extr. - Ekstraksi bokong/kaki - Versi ekstraksi
9 | H a l a m a n
MANAJEMEN PERSALINAN
A. Kala
Kala I dimulai dari timbulnya tanda-tanda berlangsungnya proses persalinan (inpartu) sampai terjadi pembukaan cervix lengkap. Factor/kekuatan yang menyebabkan cervix membuka ialah :
a. Kontraksi uterus
b. Tekanan hidrostatik kulit ketuban terhadap cervix dan SBR. Bila KK sudah pecah kekuatan berasal dari bagian bawah foetus terhadap cervix dan SBR.
Pengelolaan Parturient Kala I 1. Menentukan saat mulai inpartu
Tanda-tanda Inpartu :
- Kenceng-kenceng sering, teratur dengan nyeri dijalarkan dari pinggang ke paha (his persalinan).
- Pembukaan cervix (primi) 1,8 cm / 1 jari longgar, multi 2,2 cm - Keluarnya bloody show
2. Pembuatan status dan pemeriksaan pendahuluan - Anamnesa
- Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan obstetric - Pemeriksaan laboratorium 3. Persiapan penderita
- Paling baik penderita di tempat tidur, terutama bila KK sudah pecah. Kadang-kadang penderita masih boleh jalan-jalan bila masih dalam fase laten dan KK utuh.
- Membersihkan pudendum dengan sabun, pubis dicukur - Mengosongkan Vesica urinaria dan rectum
Manfaatnya :
o His tidak menjadi lemah
o Isi VU dan rectum tidak menghalangi penurunan bagian bawah janin
o Bila ibu mengejan tak ada kotoran yang keluar
o Menghindari kemungkinan perlukaan VU
Rectum dikosongkan dengan huknah rendah (gliserin/air sabun). VU dikosongkan dengan menyuruh penderita kencing sendiri, atau dengan kateter nelaton (kateter logam kontra indikasi).
10 | H a l a m a n o Diberi air minum, the, air jeruk untuk hindari dehidrasi
o Jangan diberi makan yang keras karena sukar dicerna dan dapat terjadi aspirasi bila penderita muntah waktu pemberian anastesi umum (bila diperlukan) atau waktu terjadi kejang.
- Sedatif diberikan kalau perlu saja
- Analgetika dapat diberikan dengan indikasi tepat, dan pada pembukaan cervix minimum 3 cm.
4. Pemeriksaan lanjutan dan pengawasan
- Tiap 16 menit (atau lebih sering bila diperlukan) dilakukan pengawasan 10 yang meliputi : o KU o Tensi o Nadi o Respirasi o Suhu o His o DJJ
o Ppv (cairan tali pusat, bag.
Janin)
o Bandle ring
o Tanda-tanda kala II
- Penilaian kemajuan persalinan kala I yang ditinjau dari
o Pembukaan cervix (terutama)
o Putaran parsi dalam
o Penurunan kepala
Apabila kemajuan persalinan tidak seperti yang diharapkan, maka harus dievaluasi secara cermat ―3P‖
- VT dibatasi sesuai indikasi. 5. Persiapan alat :
- Perlengkapan partus, jahit dan resusitasi bayi - Bahan-bahan untuk antiseptik
B. Kala II
Tanda-tanda Kala II - Pembukaan lengkap
- Anus dan vulva membuka, perineum menonjol (pada letak kepala) - Ibu ingin mengejan
Pengelolaan persalinan
1. Pecah KK (bila KK masih utuh) 2. Pimpin mengejan
11 | H a l a m a n 3. Pengawasan 9 (idem kala I minus tanda-tanda kala II). DJJ didengarkan lebih sering (tiap 5
menit). Pada waktu ada his, awasi kemungkinan ada bandle ring. 4. Mencegah robekan perineum
a. Episiotomy pada primi, atau multi dengan bayi besar. b. Perasat Ritgen :
Tangan kanan menahan perineum, tangan kiri menahan kepala agar tak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
5. Melahirkan badan bayi (setelah terjadi rotasi eksternal). Bahu depan dilahirkan menarik ke bawah, bahu belakang dilahirkan dengan menarik ke atas disusul lahirnya perut dan kaki. Pengeluaran anak jangan terlalu cepat dengan maksud :
- Mencegah robeknya perineum
- Uterus diberi kesempatan berkontraksi agar menyesuaikan pengosongan uterus 6. Anak dirawat :
- Muka anak diusap dengan duk steril, dihisap lendir dari hidung dan mulut hingga bersih - Tali pusat tak perlu dipotong tergesa-gesa, kecuali pada :
o Anak asfiksi (agar dapat segera diresusitasi)
o Anak premature (agar darah yang masuk tubuh bayi dari placenta tak terlalu banyak sehingga mengurangi beban jantung dan hati
- Anak dimandikan, diperiksa dan diukur
- Mata anak ditetesi nitras argentin atau tetra siklin
C. Kala III
Faktor-faktor yang mempengaruhi lepasnya plasenta : - Kontraksi uterus (his)
- Sifat perlekatan plasenta pada uterus
o P. Normal : melekat pada endometrium tak sampai membrane basal
o P. Adhesiva : melekat erat pada endometrium tak sampai membrane basal
o P. Acreta : melekat pada endometrium sampai menembus membrane basal
o P. Increta : melekat / menembus myometrium
o P. Percreta melekat / menembus serossum
Pengelolaan
1. Memeriksa lepasnya plasenta
Tanda-tanda plasenta telah lepas :
- Fundus naik, perabaan uterus bulat dank eras - Ibu merasa mulas (timbul kontraksi uterus lagi)
12 | H a l a m a n - Bagian tali pusat yang diluar bertambah panjang
- Bila lepasnya : plasenta dari tepi (cara Duncan) terjadi pengeluaran darah banyak tiba-tiba dari vagina.
Cara memastikan lepasnya plasenta a. Kustner
Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri menekan di atas simfisis. Bila tali pusat tak tertarik masuk lagi berarti tali pusat telah lepas.
b. Strassman
Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri mengetuk-ngetuk fundus. Jika terasa getaran pada tali pusat, berarti tali pusat belum lepas.
c. Klein
Ibu disuruh mengejan. Bila plasenta telah lepas, tali pusat yang berada di luar bertambah panjang dan tidak masuk lagi ketika ibu berhenti mengejan.
2. Bila plasenta tak kunjung lepas karena uterus tidak segera berkontraksi (missal atonia uteri), maka usaha menimbulkan his :
- Kosongkan VU dan rectum - Massage uterus secara lunak - Oksitoksin injeksi i.m
3. Cara melahirkan plasenta :
a. Tak langsung : spontan, buatan/tak spontan (Crede, Brant, Andrew) b. Langsung : placenta manueel
Pengeluaran plasenta secara tak spontan dan secara langsung dapat menimbulkan komplikasi yang berbahaya, karenanya harus dilakukan dengan indikasi dan memperhatikan syarat-syaratnya. Indikasi melahirkan plasenta secara buatan / langsung:
- Retensio plasenta (1/2 jam setelah anak lahir placenta belum lahir). - Terjadi perdarahan hebat dalam kala III
a) Perasat Crede
- Syarat : -sudah ada kontraksi uterus (tak dapat dikerjakan pada atonia uteri) -VU kosong
- Cara : -penolong berdiri di sebelah kiri penderita melihat kea rah kaki penderita -tangan kanan mengurut rahim secara halus agar kontraksi
-setelah kontraksi kuat, uterus didorong ke garis tengah perut. Telapak tangan kanan diletakkan di fundus dengan ibu jari di depan dan 4 jari lain di belakang uterus.
13 | H a l a m a n -dengan menangkap fundus secara demikian, tangan mengadakan tekanan
yang kuat pada uterus sambil mendorongnya kea rah sumbu panggul, seolah-olah tangan memeras plasenta keluar rahim.
-bila gagal, dapat diulang sampai 3 kali
Perasat ini menimbulkan rasa nyeri hebat hingga perlu dibatasi sesuai indikasi. - Komplikasi : -perlukaan pada uterus
-sebagian placenta tertinggal (placenta restan) -inversio uteri
Tiga hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan post partum yang hebat.
b) Perasat Brant Andrew (PastoreTechnic)
- Syarat : sudah ada kontraksi uterus (tak dapat dikerjakan pada atonia uteri) - Cara : -uterus di massage secara pelan-pelan hingga timbul kontraksi yang kuat.
-tali pusat dipegang dengan tangan kanan dengan klem sedekat mungkin dengan vulva ditegangkan
-ujung-ujung jari tangan kiri menekan antara fundus dan simfisis untuk mengangkan fundus ke arah cranial
-tarik pelan-pelan placenta - Komplikasi : -perlukaan pada uterus
-sebagian placenta tertinggal (placenta restan) -inversio uteri
Tiga hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan post partum yang hebat.
c) Placenta manual
- Gunanya : -mempercepat pengeluaran placenta
-Eksplorasi jalan lahir jika ada luka/perdarahan setelah tindakan/manipulasi
-Pada narcose dalam (forcep, VE dan sebagainya), karena tak akan timbul his
- Cara : -disinfeksi vulva dan sekitarnya, vu dikosongkan -disinfeksi lengan bawah penolong
-penolong mengenakan sarung tangan panjang -anastesi
-tangan kanan masuk vagina secara obstetric
-tangan kanan masuk vagina secara obstetric hand, tangan kiri menahan fundus uteri
14 | H a l a m a n -tangan kanan menyusuri tali pusat sampai placenta, mencari pinggir
placenta yang sudah lepas, dengan sisi tangan sebelah ulnair placenta dilepas dengan gerakan sejajar dinding uterus seperti membuka halaman buku.
-setelah menyeluruh placenta lepas, tangan kiri menarik tali pusat sampai placenta lahir. Tangan kanan mengeksplorasi kemungkinan tertinggalnya sisa placenta / perforasi.
- Bahaya : -Infeksi -perforasi
-placenta restan 4. Pengawasan selama kala III meliputi
- KU ibu
- Tinggi fundus uteri - Kontraksi uterus/his - Ppv
- Pengosongan VU
D. Kala IV
1. Memeriksa placenta (ukuran lengkap/tidak) 2. Eksplorasi jalan lahir dan jahit bila ada laserasi 3. Pengawasan ibu : -KU
-Ppv
-kontraksi uterus
4. Bila terjadi perdarahan karena atonia uteri, maka tindakan sebagai berikut (mulai dari yang paling ringan) :
- Metergin 1 amp im (ditambah drip kalau perlu 0.2 mg) - Kompresi bimanual dari luar/dari luar dan dalam - Tampon
15 | H a l a m a n
INDUKSI PERSALINAN
Definisi : usaha untuk menimbulkan prose persalinan
Indikasi :
a. Indikasiibu :
- Preeklampsi / eklamsi - Perdarahan antepartum - KPD kehamilan > 36 minggu - Intra uterine foetal death (IUFD) - Hidramnion akut
b. Indikasianak :
- DM
- Incompatibilitas rhesus
- Kematian intrauterine yang memakat pada kehamilan aterm - Foetus yang selalu besar
- serotinus
Kontraindikasi : a. mutlak :
- CPD
- Tumor yang menghalangi jalan lahir
- Kelainan letak : lintang, sungsang pada primi - Kelainan presentasi : muka, dahi
- Bekas SC dengan persangkaan CPD - Bekas myomectomy ekstensif
- Gemelli anak I b. Relative :
- Grande multi - Bekas SC
- Decomp cordis NYHA III (lebih baik SC) Induksi akan memiliki kemungkinan berhasil lebih besar pada : - Pengawasan baik
- Presentasi belakang kepala - Kehamilan hamper / telah aterm
16 | H a l a m a n - Kepala telah masuk PAP (H III)
Score 0 1 2 3
Dilatation 0 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm
Effacement 0-30 % 40 – 50% 60-70% 80%
Consistency firm medium soft
Position posterior medial anterior
Station (-3) (-2) (-1), (0) (+1), (+3)
Komplikasi :
- Prematuritas, terutama pada induksi elektif - Infeksi
- Prolapse funiculi, solution plasenta (pada amniotomi) - Foetal distress
- Rupture uteri
Bila pervix belum cukup matang (Bishop‘s score <5), maka dapat diusahakan meningkatkan kematangan dengan priming dengan :
- Digital : tiap hari dimasuki 1 jari, sehingga lama-lama menjadi lembut dan masak
- Obat : dietil stilboestrol 1 amp 3 hari berturut-turut (sekarang jarang digunakan karena meningkatkan insiden sarcoma botryoides pada anaknya)
Seringkali langsung dilakukan induksi dengan oksitoksin drip meski Bishop‘s score kurang dari 5. Bila sampai dengan botol ke-2 habis tidak terjadi pembukaan cervix, maka induksi diulang 24 jam kemudian, dan infus oksitoksini tersebut di atas dianggap sebagai priming.
Teknik Induksi :
1. Pelepasan kulit ketuban
Melepas KK dari cervix pada kehamilan aterm dapat merangsang timbulnya his, sedang pada kehamilan hampir aterm dapat lebih membuka dan melembutkan cervix. Jadi cara ini tak dapat dilakukan pada cervix yang belum membuka dan kaku.
Cara ini bersar kemungkinannya berhasil bila : - Kehamilan aterm
- Bagian terbawah janin sudah engaged
Cara melakukan
Dengan sarung tangan steril, jari telunjuk dimasukkan ke dalam osteum. KK dilepas dari cervix sedikit demi sedikit sampai sejauh jari dapat dimasukkan.
17 | H a l a m a n 2. Pemecahan kulit ketuban
Pemecahan KK pada kehamilan aterm/hampir aterm akan merangsang timbulnya his dengan syarat cervix telah matang
3. Dengan obat oral (Compositrin R) Susunan obat terdiri :
- Ergotcetrin HCl 0.015 mg - Quinin HCl
- Papaverin HCl 10 mg
Cara :
- Tiap 2 jam 1 capsul, maksimal 6 caps/hari
- Bila gagal tunggu 24 jam, ulangi lagi (max 5 hari).
4. Oksitoksin Drip (Piton)
- 5 U oksitoksin dalam 500 cc D 5% mulai 8 tetes/menit, dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai maksimal 40 tetes/menit.
- Bila botol I habis belum inpartu, teruskan dengan botol II yang berisi 5 U dengan tetesan tetap, atau diisi 10 U oksitoksin dengan jumlah tetesan setengah tetesan semula dan dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai max 40 tetes/menit.
- Bila botol II gagal, penderita diistirahatkan 24 jam, kemudian diulangi lagi.
18 | H a l a m a n
PARTUS PERCOBAAN
Tujuan : mencoba / meramalkan apakah partus bias pervaginam atau tidak.
Indikasi : PAP sempit ringan (CV 8,5 – 10 cm), CPD ringan
Syarat : letak belakang kepala (letak sungsang, muka, dahi tak boleh dilakukan). Kontraindikasi : Absolut : bekas sc (relative : primi tua, riwayat infertilitas)
Menentukan ada/tidaknya CPD : a. Osborn test
- Dengan tangan kiri, kepala yang masih di atas PAP didorong masuk PAP. Tangan kanan memeriksa seberapa besar kepala menonjol di atas simfisis.
- Bila
o Tak menonjol : taka da CPD
o Menonjol < 3 cm/2 jari : CPD ringan.
Pada waktu persalinan diharapkan masih dapat melalui rongga panggul karena moulage kepala dan teregangnya panggul pada sendi-sendi
o Menonjol > 3 cm/2 jari : Osborn test (+) (ada CPD) b. Muellen Monro Kerr Test
- Tangan kiri mendorong kepala sejauh mungkin masuk PAP
- Tangan kanan VT menilai besar sudut antara bagian terbawah kepala dengan permukaan dalam simfisis.
Sudut > 900 : tes (+), Sudut < 900 : tes (-)
Untuk memudahkan evaluasi, partus percobaan dibedakan : 1. Trial of Labour
Yaitu mencoba apakah dapat mencapai pembukaan cervix seperti yang diharapkan.
Pada keadaan di mana kepala tidak bias mencapai dasar panggul (missal CPD, kesempitan panggul) biasanya mudah mencapai pembukaan cervix 5 cm, dan setelah itu pembukaan akan berjalan sangat lambat, atau bahkan berhenti sama sekali. Hal ini karena terjadinya pembukaan cervix sampai dengan 5 cm dipengaruhi tekanan dari penonjolan KK waktu his, dan lebih dari 5 cm dipengaruhi tekanan dari bagian bawah janin.
Trial of labour dinilai berhasil bila dapat mencapai pembukaan lengkap sesuai dengan kurva Friedman.
19 | H a l a m a n - Progressivitas pembukaan lambat (Estman: setelah evaluasi 6-8 jam; Benson : evaluasi 4-6
jam
- Dalam 2 jam, dengan his adekuat taka da kemajuan pembukaan (partus tak maju) 2. Test of Labour
Test of Labour dinilai berdasarkan kemampuan penurunan kepala selama proses persalinan. Test of labour dikatakan berhasil bila sebelum dipimpin mengejan 1 jam, kepala sudah engaged (H III +). Bila setelah 1 jam dipimpin mengejan kepala tak dapat turun sampai H III+, test of labour dianggap gagal.
Partus percobaan dihentikan bila: 1. Trial / test of labour gagal
2. Fetal distress
3. Rupture uteri imminens
20 | H a l a m a n
KELAINAN LETAK DAN PRESENTASI
Macam-macam kelainan letak / presentasi janin : 1. Letak sungsang 2. Letak lintang 3. Presentasi muka 4. Presentasi puncak 5. Presentasi dahi 6. Presentasi ganda
7. Occiput posterior position 8. Occiput transvers position
A. Letak Sungsang (Breech Presentation) Macam-macam letak sungsang :
- Frank breech presentation
- Complete (full) breech presentation
- Incomplete breech (foot/knee) presentation
Penyebab letak sungsang - Prematuritas - Gemelli - Hidramnion - Hidrosefalus - Plasenta previa - Multiparitas - Kesempitan panggul - Tumor jalan lahir
Mekanisme persalinan sungsang : 1. Compaction/Engagement
2. Descent
3. Laterofleksi badan janin
4. Internal rotation dari bokong, bahu, kepala 5. Flexion dari kepala
21 | H a l a m a n 1. Prognosa terhadap anak
Kematian bayi mencapai 30% karena factor-faktor sebagai berikut : - Prematuritas
- Penyebab sungsang sendiri (CPD, panggul sempit, placenta previa)
- Hypoxia (terjadi bila tali pusat tertekan badan dan kepala janin lebih dari 8 menit) - Perdarahan otak karena kompresi kepala terlalu cepat
- Gangguan dalam persalinan, missal tangan menjungkit after coming head
- Akibat tindakan penolong, misalnya fraktur humerus, kerusakan saraf leher, plexus brachialis
2. Prognosa terhadap ibu
- Lacerasi cervix karena pembukaan tak bias sempurna (terutama letak kaki, lutut) - Infeksi karena manipulasi tangan penolong yang masuk ke dalam vagina
- Perdarahan post partum karena :
o Laserasi jalan lahir
o Komplikasi penyebab letak, sungsang, misalnya placenta previa, hidramnion (atonia uteri)
Cara pertolongan partus sungsang : 1. Spontan Bracht
2. Partial Extraction/Manual Aid : - Muller - Klasik - Lovset - Mauriceau 3. Full Extraction : - Ekstraksi bokong - Ekstraksi kaki
Dilakukan hanya bila ada indikasi mengakhiri persalinan atau memperingan kala II.
Perasat Bracht
- Setelah bokong lahir, bokong dan paha janin dicekam dengan kedua tangan, sedemikian hingga kedua ibu jari + sejajar pada pangkal paha dan 4 jari lainnya menggenggam bokong; disertai ekspressi Kristeller oleh pembantu
- Setelah ujung tulang scapula lahir, bokong diarahkan ke atas perut itu untuk menambah lordose. Tidak boleh melakukan tarikan pada janin karena lengan dapat menjungkit ke atas. Ekspressi dari luar tetap.
22 | H a l a m a n - Bokong tetap diarahkan ke perut ibu, hingga kedua lengan lahir.
- Ekspresi dari luar tetap, hingga mulut dan hidung bayi tampak dari vulva. Sisa kepala dilahirkan dengan mengarahkan punggung bayi ke perut ibu.
Management Letak Sungsang
Perasat Mueller Teknik :
- Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan kedua ibu jari sejajar sacrum anak dan jari lain pada lipat paha. Tali pusat dilahirkan dengan dikendurkan
- Tubuh anak ditarik curam ke bawah (mendekati vertical) supaya seluruh gelang bahu anak masuk di PAP, sampai bahu anak Nampak di vulva di bawah simfisis
- Biasanya siku dan lengan lahir sendiri bersama bahu. bila tidak, maka lengan itu dilahirkan dengan cara seperti cara klasik.
Tanpa APC
Waktu hamil Versi luar
Kontra Indikasi Waktu Persalinan APC Gagal Berhasil Syarat Sikap
Pimpin mengejan VT mencari kel. letak TBE
Indikasi akhiri persalinan
Sampai ujung scapula lahir VT (untuk ambil tindakan)
Manual hilf
Sampai bokong lahir
Ekstraksi Sampai ujung
scapula lahir VT (untuk ambil tindakan)
Manual hilf (-) (+)
23 | H a l a m a n - Untuk melahirkan lengan belakang, maka kedua kaki dipegang dengan jari telunjuk di
antara kedua kaki, dinaikkan setinggi-tingginya sehingga bahu dan lengan belakang lahir dengan mudah.
Perasat Klasik (eventer)
- Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan kedua ibu jari sejajar sacrum anak dan jari lain dilipat paha anak, kemudian dilakukan interofleksi dan lordose.
- Tali pusat lahir, dikendorkan
- Ekstraksi dilanjutkan ke bawah sampai ujung scapula di bawah simfisis - Control VT untuk mengetahui posisi tangan menjungkit atau tidak - Melahirkan bahu dan lengan belakang :
Jika punggung janin di sebelah kanan (puka, tangan kanan memegang kedua kaki dengan jri telunjuk di antaranya dan diangkan setinggi mungkin kea rah lipat paha kiri ibu (arah kontra lateral). Jari telunjuk dan tengah tangan kiri masuk menyusur bahu dan lengan atas janin sampai ujung jari dilipat siku (fossa cubiti). Kedua jari diletakkan sepanjang lengan atas sebagai bidai untuk mengekstensikan lengan atas. Lengan bawah dikeluarkan secara seolah-olah mengusap muka dan dada.
- Melahirkan bahu dan lengan belakang :
Tangan kiri memegang kedua kaki dan dibawa sejauh mungkin kea rah kanan bawah. Dengan jari tengah dan jari telunjuk kanan sebagai bidai lengan bayi dilakukan seperti cara di atas.
Perasat Lovset
Dasar cara ini adalah bahu belakang janin selalu lebih rendah dari bahu depan karena lengkungan sacrum ibu.
- Setelah tali pusat lahir dan dikendorkan, tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung scapula lahir di bawah (simfisis)
- Badan janin diputar dengan memegang dada dan punggung di antara dua tangan penolong sampai bahu terdapat di depan dan tampak di bawah simfisis kemudian lengan dapat dilahirkan dengan mudah
- Bahu yang sekarang menjadi bahu belakang dilahirkan dengan memutar badan janin kea rah yang berlawanan dengan arah putar pertama, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.
24 | H a l a m a n Perasat Mauriceau (eit-Smellie)
- Sebelumnya ditentukan dulu letak dari muka janin, bila di kiri maka tangan kanan penolong dimasukkan vagina, jari telunjuk masuk ke mulut janin, sedang jari tengah dan jari manis di fossa canina agar kepala tetap fleksi
- Badan janin diletakkan pada tangan tersebut seperti menunggang kuda
- Tangan yang lain memegang bahu janin sedemikian hingga leher di antara jari tengah dan telunjuk. Tangan tersebut menarik janin ke arah bawah sampai batas rambut terlihat di bawah simfisis, kemudian dengan subocciput sebagai hipomochlion, badan janin digerakan ke atas, maka kepala bayi melewati perineum dan lahir seluruhnya.
Apabila kepala sukar lahir dengan cara Mauriceau maka dapat diunakan cunam Piper. Jadi dalam setiap pertolongan partus sungsang, harus selalu disiapkan cunam tersebut.
Ekstraksi Kaki a. Pada satu kaki
- Betis anak dipegang sedemikian rupa sehingga kedua jari-jari sejajar pada tungkai sambil ditarik ke bawah
- Assisten mulai melakukan Kristeller - Tungkai ditarik sampai paha lahir, b. Pada dua kaki
- Kedua kaki dipegang dengan jari I-III kanan sedemikan rupa sehingga jari tengah di antara kedua kaki, ditarik ke bawah sampai betis
- Dengan seluruh tangan kiri dipegang betis kiri dan tangan kanan pada betis kanan, ditarik sehingga paha lahir.
- Pegangan dipindah ke paha dengan cara sda… dilakukan episiotomy, kemudian dilakukan penarikan ke bawah sampai trochanter mayor depan lahir di bawah simfisis. Trochanter belakang dilahirkan dengan menarik ke atas. Dengan demikian bokong lahir seluruhnya.
- Perutnya dilahirkan dengan meletakkan kedua ibu jari di belakang sacrum, kedua jari telunjuk pada crista ilicaca kanan dan kiri, dan ketiga jari lain pada paha ditarik ke bawah, dilanjutkan dengan manual
Ekstraksi bokong
- Tindakan ini dilakukan bila bokong sudah di dasar panggul (H III-IV) sehingga mudah dicapai oleh telunjuk penolong pada letak bokong dan kaki. Untuk letak sungsang
25 | H a l a m a n punggung kiri digunakan tangan kiri, dan letak sungsang punggung kanan dipergunakan tangan kanan.
- Jari tangan telunjuk yang sesuai dibengkokkan dan dimasukkan lipat paha depan, sedang ibu jari di belakang sacrum dan jari-jari lain dilipatkan
- Assisten melakukan dorongan Kristeller
- Dengan jari telunjuk dilakukan tarikan ke bawah dengan bantuan tangan lain yang diletakan di atas punggung pergelangan tangan yang pertama
- Segera setelah bokong menjadi lebih turun, dicoba memasukkan jari telunjuk tangan kedua pada lipat paha belakang sehingga tarikan menjadi dengan dua tangan (sebelumnya Episiotomi dulu).
Catatan :
- Pada pertolongan partus sungsang selalu dilakukan episiotomy baik pada primi maupun multi
- Indikasi SC bila
o Riwayat obstetric jelek
o Primi tua
o Riwayat infertilitas
o Kepala defleksi (diketahui dengan BNO, klinis, palpasi cephalic prominen lebar)
o Sebab letak sungsang ada kelainan pada jalan lahir (tumor jalan lahir, panggul sempit dan sebagainya).
B. Letak Lintang
Merupakan keadaan di mana sumbu anak melintang terhadap sumbu ibu. Pada umumnya kepala dan bokong di fossa iliaca dan bahu akan berada di atas PAP sehingga bagian terbawah adalah bahu (shoulder presentation/acromion presentation).
Etiologi :
1. Kelemahan dinding perut/uterus karena multiparitas 2. Kesempitan panggul 3. Placentra previa 4. Prematuritas 5. Hidramnion 6. Gemelli 7. Tumor-tumor panggul 8. Kelainan bentuk panggul
26 | H a l a m a n Mekanisme persalinan :
a. Janin genap bulan letak lintang hidup : - Tak akan dapat lahir spontan
- Bila persalinan dibiarkan berlangsung akan menyebabkan kematian ibu dan janin dengan terjadinya letak lintang kasep, yaitu keadaan di mana janin terperangkap/terjepit dalam rongga panggul, sementara uterus terus berkontraksi untuk mengeluarkan janin sehingga SBR kian teregang dan terjadi cincin retraksi yang pathologis. Jika tidak segera diberi pertolongan akan terjadi rupture uteri.
b. Janin kecil/janin mati, panggul ibu cukup lebar Dapat terjadi partus spontan dengan cara :
- Conduplicatio corporae :
Badan janin lahir seolah-olah terlipat - Evolution spontanea Denman
Bahu tertahan di simfisis, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan dilahirkan, kemudian diikuti badan bagian atas dan kepala
- Evolution spontanea cara Douglas
Bahu masuk rongga panggul untuk kemudian dilewati bokong dan kaki yang lahir lebih dulu, diikuti bagian-bagian badan lainnya dan kepala.
Kedua cara iterakhir hanya merupakan variasi dari mekanisme fleksi lateral yang maksimal tubuh janin.
Prognosa bersalin
Kurang baik bagi ibu maupun ana. Perlu diingat bahwa letak lintang (terutama pada primi) biasanya disebabkan oleh factor-faktor yang menghalangi turunnya kepala ke dalam panggul (panggul sempit, tumor, placenta previa, dan lain-lain).
a. Terhadap ibu
1) P
- Spontan karena letak lintang kasep
- Traumatic : karena manipulasi versi ekstraksi yang kurang baik 2) Partus lama
3) Komplikasi dari factor-faktor penyebab letak lintang itu sendiri (placenta previa, hidramnion dan sebagainya)
27 | H a l a m a n b. Terhadap anak
1) Penumbungan tali pusat
2) Trauma pada tindakan versi ekstraksi 3) Kontraksi tetani
4) Kematian karena rupture uteri, infeksi karena partus lama
Manajemen Letak Lintang 1. Kehamilan
- Cari sebab kelainan letak ramalkan kemungkinan partus pervaginam
- Versi luar (bila diramalkan mungkin lahir pervaginam) bila VL berhasil, kemungkinan kembali melintang tetap bear, maka dianjurkan memakai korset.
- ANC lebih sering 2. Persalinan letak lintang
Bila VL gagal pada primi para, atau tak dapat dilakukan karena syarat dan kontraindikasi tak terpenuhi (mis. KK (-), dating ke VK dengan pembukaan > 4 cm maka sebaiknya dilakukan SC dengan pertimbangan :
- Bahu tak dapat menyebabkan dilatasi dengan baik, sehingga kala I lama dan cervix sulit membuka sempurna
Anak Hidup
Primipara Multipara
1.Pembukaan < 4 cm KK (+)
2.Syarat VL tak terpenuhi / VL gagal
3.Pembukaan lengkap KK (-)
1.Pembukaan < 4 cm KK (+)
2.Pembukaan belum lengkap lengkap KK (+)
3.Pembukaan belum lengkap KK (-)
4.Pembukaan Lengkap KK (+) atau (-) baru saja
Pecah KK VE
Tunggu pembukaan hampir lengkap Pecah KK VE SC VE VL VL SC Anak Mati Spontan / embrional
28 | H a l a m a n - Tak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra uterin pada waktu his, sehingga
KK mudah pecah dan terjadi prolapse funiculi
- VE sukar dilakukan pada primi karena uterus dan jalan lahir kaku.
Pada keadaan letak lintang kasep, baik multiprimi persalinan harus segera diakhiri : - SC bila janin hidup
- Embriotomi bila janin mati
C. Letak Puncak Kepala
Merupakan kelainan letak kepala, di mana bagian terendah adalah puncak kepala/UUB
Diagnosa :
- Waktu hamil sulit
- Putaran paksi dalam : UUB berputar ke simfisis
- Kelahiran kepala : UUB lahir, kemudian dengan glabella sebagai hipomochlion kepala fleksi sehingga occiput lahir
Etiologi :
- Kelainan bentuk panggul
- Multiparitas (otot panggu lembek) - Kelainan bentuk kepala janin
Pengelolaan :
- Dapat ditunggu kelahiran spontan
- Episiotomy (karena kepala lahir dengan diameter frontooccipitalis yang lebih besar dari diameter occipitobregmatica, sehingga menyebabkan perlukaan perineum yang luas)
- Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala sudah di dasar panggul, dilakukan ekstraksi forceps.
D. Letak Muka Diagnosa :
- Palpasi : L II : tahanan terkuat dirasakan di pihka bagian-bagian kecil janin - Auskultasi : DJJ terjelas di pihak bagian kecil janin
- Periksa dalam : teraba dagu, mulut, hidung pinggir orbita dahi.
Etiologi : merupakan factor-faktor yang menyebabkan defleksi kepala atau menghalangi fleksi kepala
29 | H a l a m a n 1. Kesempitan panggul
2. Janin besar
3. Multiparitas dan perut gantung 4. Placenta previa
5. Foetal death – tonus otot hilang –defleksi 6. Letak uterus yang miring
7. Lilitan tali pusat pada leher
8. Kelainan bawaan janin, missal : tumor leher depan, spasme otot leher dan sebagainya.
Pengelolaan :
Persalinan dengan presentasi muka harus diteliti kemungkinan CPD. 1. Rontgen pelvimetri
2. Bila didapatkan derajat-derajat kesempitan panggul dengan disproporsi, maka perlu SC 3. Bila panggul normal
a. Dagu di depan diharapkan spontan atau bila perlu dengan forceps
b. Dagu di belakang diharapkan rotasi spontan dagu kea rah depan dan persalinan berlangsung sba.
c. Dagu tetap di belakang setelah dipimpin mengejan beberapa saat (tidak ada kemajuan dalam rotasi internal) atau sering disebut %^&* telor maka :
- SC bila janin hidup (primi maupun multi_ - Perforasi bila janin mati
Catatan : bila janin lahir pervaginam, maka janin akan melalui PBP dengan diameter suboccipilobregmatica yang lebih besar dari diameter occipitobregmatica. Karena itu selalu dilakukan #$%^&*(
E. Letak Dini Diagnosa :
- Palpasi : idem letak muka - Auskultasi : idem letak muka - VT:
o Teraba sutura frontalis, sebagian sutura sagitalis, sebagian UUK, pinggir orbita, pangkal hidung
o Tidak teraba : hidung, mulut , dagu
30 | H a l a m a n Pengelolaan :
- Bayi kecil biasanya dapat lahir pervaginam (jangan lupa episiotomy) - Bayi genap bulan terdapat dua kemungkinan :
o Letak dahi bersifat sementara sehingga dapat diharapkan partus spontan ±43% bila taka da CPD
o Letak dahi menetap (pesisten), sangat sukar lahir pervaginam karena diameter menotoocipitalis sukar melewati PAP, sehingga untuk engaged harus melalui moulage hebat. Ini mengakibatkan kematian perinatal tinggi dan perlukaan luas dari perineum. Maka sebaiknya dilakukan SC.
F. Presentasi Ganda (Compound Presentation)
Dikatakan letak majemuk bila di samping bagian terbawah janin terdapat extremitas Pada letak kepala dapat terjadi :
- Presentasi ganda dengan tangan menumbung - Presentasi ganda dengan lengan menumbung - Presentasi ganda dengan kaki menumbung
Pada letak sungsang dapat terjadi presentasi ganda dengan tangan menumbung.
- Presentasi ganda jarang ditemukan. Paling sering adalah tangan atau lengan di samping kepala. Presentasi ganda terjadi karena PAP tidak diisi secara sempurna oleh kepala atau bokong janin, missal pada multipara perut gantung, kepala masih tinggi, panggul sempit, janin kecil dan lain-lain.
Diagnosa : VT teraba ekstremitas di samping bagian bawah janin
Pengelolaan :
- Pada tangan menumbung biasanya tidak diperlukan tindakan
- Pada lengan menumbung dan kelihatan menghalangi turunnya kepala perlu dilakukan reposisi. Tangan penolong dimasukkan ke dalam vagina mendorong lengan janin ke atas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong masuk PAP dengan tekanan dari luar. - Kadang presentasi ganda disertai penumbukan tali pusat. Dalam hal ini perngelolaannya
seperti pada tali pusat menumbung.
- Bila presentasi ganda disebabkan karena panggul sempit, maka dilakukan SC
31 | H a l a m a n Pada persalinan normal pada letak belakang kepala, putaran paksi dalam berlangsung begitu rupa hingga UUK berputar ke depan sampai di bawah simfisis bila kepala sampai di dasar panggul. Dalam peristiwa putaran paksi dalam ini dapat timbul kelainan :
- Keadaan dimana putaran paksi dalam macet, sehingga UUK tidak sampai di bawah simfisis, tapi melintas (occiput transverse position).
- Keadaan dimana UUK tidak berputar ke depan tetapi kea rah sacrum sehingga disebut juga ―putaran paksi yang keliru‖. Posisi tersebut disebut Occiput Posterior Position.
Etiologi :
- Keadaan yang menyebabkan kurangnya tahanan yang adekuat dari panggul sehingga tidak menimbulkan putaran paksi yang diharapkan, missal kelemahan otot dasar panggul (multi paritas), kepala kecil dan sebagainya
- Keadaan dimana tahanan panggul terhadap kepala berlebihan sehingga kepala tidak berputar sebagaimana diharapkan, missal CPD, panggul android.
Diagnosa :
- Dugaan kelainan putaran parsi timbul bila terjadi kemacetan persalinan kala II pada waktu kepala sudah atau hampir berada di dasar panggul.
- Diagnose ditegakkan dengan VI : bagian terendah UUK turun H III+ atau H III-IV, posisi UUK lintang atau posterior.
Pengelolaan :
1. Pastikan ada tidaknya CPD
2. Dipimpin mengejan bila taka da CPD, diharapkan terjadi putar aksi yang benar, dengan pengawasan 9 secara teliti.
3. Bila dalam 1 jam posisi kepala tersebut menetap (deeptransverse Arrest/position occipitalis posterior persisten), maka tak dapat diharapkan bahwa kedudukan kepala akan berubah. Dalam keadaan demikian persalinan akan macet dan perlu diadakan pertolongan aktif dengan ekspresi Kristeller atau pemberian uterotonika untuk mempercepat persalinan karena dapat menimbulkan rupture uteri.
32 | H a l a m a n
EKSTRAKSI FORCEPS
Pemakaian forcep :
- Letak kepala : bila ada indikasi mengakhiri persalinan atau memperingan kala II (biasanya F. Naegele)
- Letak sungsang : pada after coming head (biasanya F. Piper)
Macam-macam Forcep : 1. Pembukaan lengkap 2. CPD (-)
3. Kepala normal ukuran, konsistens dan bentuknya 4. KK (-) (bila KK (+) bahaya solution placenta) 5. Kepala turun H III+ (pada letak muka/dahi H IV) 6. Anak hidup/baru saja mati
Kontraindkasi : kesempitan panggul Teknik forceps :
1. VT ulang untuk menentukan pembukaan, point of direction. Jika KK masih (+) dipecah dulu
2. Rekontruksi kedudukan forcep
a. UKK anterior : forcep dipasang biparietal (sejajar terhadap kepala anak, melintang terhadap panggul. Pasang kiri dulu (jantan)
b. UUK kiri depan : forceps dipasng sejajar terhadap kepala anak, miring terhadap panggul. Pasang yang kanan dulu kemudian wander. Waktu mengunci disilang dulu
c. UUK kanan depan : forceps dipasang sejajar terhadap panggul. Pasang yang kiri dulu kemudian wander.
d. UUK kiri lintang : forceps dipasang miring terhadap panggul. Pasang sendok kanan dulu kemudian wander ke kanan depan. Sebelum dikunci disilang dulu.
e. UUK kanan lintang : forceps miring terhadap kepala anak, miring terhadap panggul. Pasang sendok kiri dulu.
f. UUK belakang : forceps dipasang sejajar kepala anak melintang terhadap panggul, pasang sendok kiri dulu :
Cara Lange :
- Kepala janin dilahirkan dengan UUK tetap dibelakang, sehingga dapat langsung diekstraksi
33 | H a l a m a n - Kepala janin dilahirkan dengan UUK di depan, sehingga diputar dua tahap (dijadikan
UUK lintang dulu, kemudian baru UUK depan). Cara ini sekarang jarang dipakai.
g. UUK kanan belakang : forceps dipasang sejajar kepala anak : miring terhadap panggul. Dipasang sendok kanan dulu dan di wander. Sebelum dikunci disilang dulu. Selanjutnya menurut Lange (dijadikan UUK belakang) atau Schanzoni (dijadikan UUK lintang, baru depan).
h. UUK kiri belakang : idem, sendok kiri dulu. Penguncian tanpa penyilangan. 3. Memasang forceps :
- Cara memegang seperti memegang pensil
- Forcep kiri dipegang dengan tangan kiri, demikian pula sebaliknya. Tangkai sejajar lipat paha ibu. Letak forceps di garis median.
- 3-4 jari yang tidak memegang forceps masuk jalan lahir; forceps dimasukkan menyusur jari-jari tersebut.
4. Mengunci forceps :
- Tekan pada daerah perineum. Setelah kedua sendok saling mendekat dikunc - Kesukaran dalam mengunci mungkin disebabkan oleh :
o Forceps tak sebidang (lebih tinggi / rendah terhadap bidang datar
o Forceps tak sama tinggi (yang satu lebih masuk)
o Bagian-bagian tertentu terjepit
o Pemasangan forceps salah satu pada rekontruksi toucher
o Ada moulding atau bentuk kepala abnormal 5. Eksplorasi : ada bagian terjepit atau tidak.
Caranya : dua jari dimasukkan, lingkarkan ke seluruh lingkaran kepala. 6. Traksi percobaan :
- Dua jari tangan kiri masuk jalan lahir sampai menyentuh kepala anak
- Tangan kanan memegang forceps. Forceps ditarik kepala ikut tertarik berarti forceps sudah mencekam dengan baik.
7. Traksi sesungguhnya : Arah tarikan :
- H III+ : ke bawah
- H IV : sejajar sampai subocciput di bawah simfisis
- Kemudian ditarik keatas dengan tangan kanan, sedang tangan kiri menahan perineum 8. Melepas forceps :
- Jari kelingking masuk antara kedua daun forceps, ibu jari masuk di antara kedua tangkai forceps, kemudian dilepaskan
34 | H a l a m a n - Persiapan ibu
o Partus set dan partus buatan set
o Episiotomy dan jahit set
o Narcose set (trilens)
o Infus set
o Duk steril (6 buah)
o Uterotonika o Antibiotic - Persiapan anak o Resusitasi set o Cardiotonika o Vit K. o Antibiotika - Persiapan operator o Topi, masker o Jas steril o Schort
o Sarung tangan steril
o Cuci tangaan fuhrbringer
NYANYIAN FORCEPS
- Penderita diinfus narcose trilene - Pasang duk steril
- VT untuk mengetahui apakah ada perubahan posisi - Ambil forceps cocokkan dulu, ternyata cocook
- Kita gambarkan kedudukan forceps terhadap kepala anak - Rekonstruksi forceps
Missal : UUK kiri depan :
- Mula-mula yang dimasukkan daun forceps yang sukar dulu (kanan). Tangkai forceps kanan kita pegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil, tangan kiri dengan 2-4 jari masuk ke jalan lahir di antara kepala dan dinding vagina.
Tangkai forceps kita pegang dengan posisi sejajar lipat paha ibu sebelah kiri, kemudian daun forceps dimasukkan, menyelusuri jari tangan kiri dengan bantuan ibu jari sampai daun forceps mencakup kepala anak, kemudian wander ke atas dan diturunkan sampai tangkai forceps dalam kedudukan mendatar.
35 | H a l a m a n Forceps disuruh pegang asisten atau dipegang dengan jari-jari kelingking tangan kanan yang masuk ke jalan lahir seperti di atas. Kemudian kita pegang forceps kiri dengan tangan kiri dan selanjutnya seperti nyanyian waktu memasang forceps yang kanan, sampai kedudukannya sedemikian sehingga untuk mengunci perlu dilakukan penyilangan terlebih dahulu.
- Control toucher apakah ada bagian yang terjepit kecuali kepala
- Traksi percobaan dengan tangan kiri memegang tangkai forceps, tangan kanan memegang pertemuan di atas kunci dan kedua jari menempel kepala anak. Traksi percobaan berhasil bila kedua jari tetap menempel kepala anak dan kepala anak bergerak ke bawah.
- Dilakukan traksi ke bawah sambil mengadakan putaran sampai H IV, kemudian mendatar sampai subboccipital lahir
- Episiotomy waktu kepala anak tampak di vulva sebesar telur ayam, kemudian traksi ke atas (dengan satu tangan) dengan subocciput sebagai hipomohhlion, lahir dahi, muka, dagu, tangan yang lain menahan perineum narcose stop
- Forceps dilepas dengan cara jari kelingking tangan kanan masuk di antara daun forceps, menekan kea rah tangkai sambil ibu jari menekan tengah-tengah tangkai sampai kedua daun membuka
36 | H a l a m a n
VERSI
Adalah tindakan mengubah lokasi anak Macam :
- Versi luar : dari dinding luar perut
- Versi dalam : tangan masuk rongga uterus Menurut putarannya
- Cephalic version jadi let-kep - Podalic version jadi let-su/kaki
CEPHALIC VERSIOIN Biasanya versi luar
Indikasi :
- Kelainan letak : letak lintang, letak sungsang
Syarat versi luar :
- Waktu : pada primipara 32/36 minggu (multipara 34/38 minggu) - KK (+)
- Cervix menutup atau membuka < 4 cm
- Bagian bawah anak belum masuk PAP atau sudah masuk tapi dapat didorong ke atas (H-I-II/HIII (-))
- Air kandungan masih cukup - Tak ada CPD
- Dinding perut tidak begitu tebal/mudah terangsang
Kontraindikasi - Gemelli anak I - Bekas sectiocesaria
- Hipertensi, praeklamsi, eklamsi - Placenta previa
- Rupture uteri imminent
Cara melakukan tindakan :
37 | H a l a m a n - Penderita ditidurkan terlentang dengan kaki sedikit diflexikan (Trendlenberg)kita berdiri
sebelah kanan dan menghadap kaki ibu, dengan dua tangan bagian bawah anak diangkat sehingga lepas dari PAP, (agar tak geli diberi talk. Juga tangan tak boleh dingin)
- Setelah berhasil lepas dari PAP, kemudian posisi kita rubah menghadap muka ibu
- Kemudian atu tangan menahan bagian bokong dan tangan yang satunya pada bagian kepala anak
- Lalu dengan bersamaan anak tersebut diputar lengan anak putaran kea rah perut janin (agar kepala tetap fleksi). Sudut putaran terkecil. Keadaan ini kita putar terus sampai akhirnya kepala anak sampai PAP
- Tangan kemudian kita ubah letaknya dimana yang tadinya pegang kepala sekarang memegang bokong dan sebaliknya. Setelah kepala tepat di atas PAP, tekan ke bawah supaya kepala masuk PAP dan tak bergerak lagi. Sesudahnya penderita diberi berita
- Sebelum selama 16 menit sesudah bersi luar DJJ dimonitor. Bila DJJ menjadi buruk kembalikan ke posisi semula
Bahaya dalam melakukan tindakan versi luar - Lepasnya placenta oila tali pendek
- Kalau tali pusat panjang, bila membelit membuat simpul mati pada pusat - Menjadi letak kepala yang tidak normal
- Menyebabkan kemungkinan rupture uteri - Menyebabkan prematuritas
PODALIC VERSION
Biasanya internal version, yakni memegang kaki anak ditarik melalui canalis cervicalis, biasanya diikuti ekstraksi (versi ekstraksi)
Indikasi :
- Letak lintang
- Letak kepala kelainan
- Ada indikasi untuk mengakhiri persalinan atau memperingan kala II
Kontraindikasi
- Bekas section cesaria - Rupture uteri immines
- Panggul sempit/ sempit ringan
38 | H a l a m a n - Pembukaan lengkap
- KK (+)/(-) asal kurang dari ½ jam
- Bagian bawah anak belum masuk PAP atau sudah masuk tetapi masih dapat didorong ke atas (H II (-))
- Tak ada CPD
TEKNIK
- Berbaring lithotomi dan trendelenberg
- Vesica urinaria dan rectum harus dikosongkan - Narcose dalam beri infus
- Tangan yang dimasukkan adalah yang dekat dengan kaki anak. Missal : kaki sebelah kiri yang dimasukkan tangan kanan
- Tangan masuk secara obstetric hand dan pada waktu ini tangan yang satu menahan fundus uteri (untuk menghindari rupture uteri)
- Kaki yang harus dipegang : (agar posisi anak menjadi tengkurap) Misal : Letak kepala yang diambil kaki depan
Letak lintang Dorso superior kaki depan (S-A) Dorso inferior kaki belakang (I-P) Dorso posterior kaki atas (P-S)
Kalau sukar mencapai satu kaki maka kita boleh pegang dua kaki sekaligus. Cara mencari kaki :
Langsung : punggung-perut-kaki
Tak langsung : punggung-bokong-paha-kaki
- Setelah kaki dipegang (antara jari tengah dan telunjuk) disini tunggu fase relaxasi - Cara memutar :
Pasif (tangan dalam hanya membimbing)
Aktif (tangan luar : menekan menuju fundus) - Versi berhasil bila
Kaki dilepaskan tidak akan masuk lagi
Kepala sudah difundus uteri
- Dilanjutkan dengan ekstraksi kaki (lihat ekstraksi kaki)
Bahaya internal version Untuk Ibu :
- Infeksi - Perdarahan
39 | H a l a m a n - Rupture uteri
- Laserasi jalan lahir - Shock
Untuk anak - Asfiksia
- Tali pusat kejepit - Placenta lepas - fraktura
BIPOLAR VERSION (BRAXTON’S HICK)
Dilakukan pada kala I (dapat dilakukan bila pembukaan 2 cm) Indikasi :
- Placenta previa lateralis berdarah - Tali pusat terkemuka
- Letak lintang
Eknik
- Penderita tidur lithotoi
- VU dan caecum dikosongkan - Narcose
- Tangan dimasukkan secara obstetric hand dan yang bias dimasukkan hanya dua jari, labia dilebarkan dengan tangan yang satu
- Untuk mencari kaki fundus ditekan ke bawah, tangan luar mendorong kepala anak kea rah punggung anak, dua jari dari tangan dalam menolak kea rah yang sama sehingga kepala sampai di fossa iliaca. (bila placentra previs lateralis dari placenta ditembus dulu dengan kocher)
- Tangan luar pindah ke bokong dan mendekatkannya ke jari-jari tangan dalam
- Kedua jari menjepit salah satu kaki anak dan membawanya keluar sedang tangan luar mendorong kepala ke fundus
- Pada kaki dipasang jerat, digantung bebas ½ kg, beban seringan-ringannya sampai dapat emnghentikan perdarahan. Bila terlalu berat dapat menyebabkan robekan cervix.
Kesukaran
- Vagina sempit, dasar panggul kaku EP - His mengganggu narcose diperdalam
40 | H a l a m a n Perasat JUSTINE SIEGAMUNDI :
Kaki yang telah diturunkan diberi jerat dan dipegang tangan luar. Tangan dalam yang dekat dengan kepala anak mendorong kepala melalui lingkaran kekejangan ke fundus
Perasat BROSE
Kaki yang telah diturunkan diberi jerat dan dipegang tangan luar, tangan dalam yang dekat dengan kepala diletakkan antara kepala dan lingkaran kekejangan. Ibu jari mendorong kepala ke fundus.
41 | H a l a m a n
EMBRYOTOMY
Sengaja merusak tubuh anak dengan maksud supaya tubuh mengecil dan dapat dilahirkan pervaginam.
Syarat : - Anak mati
- Pembukaan lebih dari 7 jam - Conjugate vera lebih dari 6 cm
Indikasi Ada indikasi menyelesaikan persalinan dengan syarat di ….
Beberapa yang dikerjakan : - Craniotomy ) - Decapitasi ) - Eviscemratic ) desectio - Extentcatio ) - Spondilotomy ) - Cladiotomy ) CRANIOTOMY
Dimaksudkan untuk mengecilkan kepala dari anak dengan usaha mengeluarkan isi kepala ialah otaknya.
Indikasi : anak mati dengan segera anak harus dikeluarkan da nada kesukaran dalam melahirkan kepala. Dapat dilakukan pada letak kepala dan letak sungsang.
Syarat : - Anak mati
- Pembukaan lebih besar atau sama dengan 7 cm - Conjugate vera lebih besar atau sama dengan 6 cm
Tempat yang harus dirusakkan
- Letak kepala : UUB, UUK, sutura tulang tengkorak - Letak muka : orbita
- Letak sungsang: for. Occipitalis magnum
42 | H a l a m a n - Perforatorium dari Simpsons/Naegel
- Cranioclast dari Brouwn - Penggait Brouwn
- Gunting dari Siebold
Anak letak kepala Teknik :
- Persiapan ibu, anak operator
- Sementara cuci tangan : blast rectum kosongkan lithotomy, vulva toilet pasang doek steril - VT untuk menentukan bagian yang akan diperforasi
- Pasang dua speculum lebar
- Buat incise kulit kepala di mana perforator akan dimasukkan - Asisten menekan kepala dari luar
- Perforator naegela dimasukkan dengan ujung melengkung menghadap tangan kita yang melindungi dan dimasukkan ke dalam luka incise tegak lurus, ditekan sehingga menembus selaput otak
- Perforator dibuka dan ditutup jaringan otak diiris kemudian diputar 900, dibuka ditutup lagi berkali-kali sehingga jaringan otak keluar
- Perforator dikeluarkan
- Sekarang dipasang cranioclast dari Brown yang laki-laki yaitu yang tak berlubang dipasang dulu, lengkung sendok menghadap muka anak
- Cara seperti pada forceps
- Kemudian sendok perempuan dipasng pada muka anak, keduanya dipasang setinggi-tingginya dan ditutup
- VT untuk mengetahui apakah ada bagian yang terjepit, sebelum sekrup dipasang
- Sekrup dipasang hingga sampai ujung sendok saling mendekati, mengecilkan kepala dan menjepit tulang muka kemudian cranioclast kita tarik sampai kepala keluar sesuai putaran paksi dan sumbu panggul
- Setelah kepala lahir cranioclast dilepas dan badan dilahirkan seperti biasa
- Sering dipakai pirasat handoek yaitu handoek (doek besar dilngkarkan pada leher anak sampai mencekik). Doek ditarik ke bawah sampai bahu depan lahir, lalu ke atas sampai bahu belakang lahir.
Anak letak sungsang : Teknik :
43 | H a l a m a n - Tempat yang ditusuk for. Occi. Magnum, rahang bawah bila dagu tersangkut symphisis,
pembantu menarik kedua kaki ke bawah
- Perforatorium ditusukkan leher anak dibelakang otot sterno cleido mastoideus dan diteruskan mengikuti jalan otot ke dasar tengkorak. Jari telunjuk tangan lain dimasukkan luka kulit tersebut, meraba tempat perhubungan tengkorak dan permulaan tulang belakang.
- Perforation dimasukkan dengan bimbingan jari telunjuk tadi menembus selaput antara tengkorak dan tulang atlas
- Setelah perforasi kepala dilakukan dengan : mauriceal craniclast k.p.
SECTIO :
DEKAPITASI
Yaitu melepaskan kepala dari tubuh atau memotong leher anak.
Indikasi :
- Untuk melahirkan anak mati dan lintang dan persalinan harus segera diakhiri
Syarat :
- Pembukaan 7 cm/pejajaran harus lengkap - Koncugata vera lebih dari 6 cm
Alat-alat yang dipakai :
- Gergaji (sudah tidak dipakai lagi) - Pengkait dari Brouwn
- Gunting dari Siebold - Kombinasi antara 3 dan 3
Nyanyian decapitasi : Persiapan alat :
- Pengkait brouwn - Gunting siebold
- Tampon kasa atau tali untuk mengikat tangan yang menumbung
44 | H a l a m a n - Cara ini dpergunakan terutama bila bahu telah jauh masuk ke dalam rongga panggul,
bagian leher mudah dicapai dan hendaklah dilihat, agar pengguntingannya dilakukan avus, artinya dengan penglihatan
- Kalau leher tinggi ditarik dulu dengan penggait Brouwn
- Tangan yang menumbung ditarik kea rah kaki anak agar leher mudah dicapai dan juga agar leher itu tidak mudah bergerak
- Untuk melindungi dengan jalan lahir dipasang speculum, di mana ia diperlukan gunting dari Siebold dengan pimpinan dan perlindungan tangan kiri menggunting leher sedikit demi sedikit.
B. Mematahkan tulang leher dengan pengait dari Brouwn
- Tangan yang menumbung dijerat dan ditarik oleh pembantu ke arah kaki anak - Dengan demikian leher mudah dicapai dan tidak dapat bergerak
- Tangan yang masuk adalah yang sepihak dengan kepala anak dan tangan ini sedapat-dapatnya menggenggam leher, ibu jari di satu pihak dan jari lainnya di lain pihak
- Kalau rongga sempit maka tangan ini menentukan tempatnya leher saja
- Penggait itu dipasang sedemikian pada leher hingga pentolnya menjauhi dinding rahim dan pentol ini harus ada dipihak perut anak
- Setelah leher disekap oleh penggait maka penggait ditarik ke bawah dahulu kemudian diputar kea rah kepala anak sedapat-dapatnya dengan perlindungan tangan dalam. Kita putar sampai mendengar berderak tanda tulang leher patah kita putar kea rah kepala anak, supaya ujung pengait tidak tertahan oleh tulang selangka. Waktu memutar sebaiknya pembantu menahan kepala dari luar, agar kepala ini tidak terlalu bergerak yang mungkin dapat menyebabkan rupture uteri. Kemudian bagian-bagian lunak dari leher digunting dengan gunting Siebold. Sebetulnya kita tidak perlu memutuskan leher seluruhnya, ada baiknya bila beberapa carik kulit tetap menghubungkan badan dan kepala, sebab nanti memudahkan lahirnya kepala. Setelah kepala anak terpisah dari badannya maka badan anak dilahirkan dulu dengan menarik pada lengan yang menumbung.
- Kepala anak dilahirkan dengan memasukkan ibu jari atau jari telunjuk ke dalam mulut arah dan jari lainnya pada rahang bawah, kemudian kepala anak ditarik keluar.
INEGERASI DAN EXISTERASI
Dengan maksud supaya perut anak kempis, sehingga dapat dilahirkan dengan : - Evolution spontanus
45 | H a l a m a n Prosedur :
- Kadang-kadang di sini terjadi penumbungan dari tangan supaya tidak mengganggu diikat lebih dulu
- Kemudian kita menembus daerah bawah dari apek dengan perforatorium (buka tutup putar buka tutup) lubang
- Dengan cunam tulang melaluilubang tersebut di atas kita keluarkan isi rongga dada/perut - Pada waktu mengeluarkan harus selalu diperhatikan usus hepar, jantung, paru-paru setelah
keluar semua kosong
- Sehingga dapat dilakukan secara evolution spontanea - Bila masih sukar dapat dilakukan spondilotomy
46 | H a l a m a n
SECTIO CAESARIA
Merupakan tindakan untuk melahirkan bayi parabdominal dengan membuka dinding uterus dengan cara mengiris dinding perut dan dinding uterus.
Macam :
1. Klasik/corporal : incise memanjang pada dinding anterior rahim
2. Transperitoneal profunda : incise pada SBR (paling sering)
3. Extraperiotneal : cavum peritonei tidak dibuka
4. Caesarian histerektomi : SC diikuti histerektomi supra vaginal Indikasi :
- Perdarahan hebat karena atonia uteri - Placenta increta, percreta
- Infeksi intra uterin yang berat
Indikasi SC :
1. Placenta previa totalis 2. Panggul sempit :
- CV 8,5 cm bila anak hidup - CV 6 cm bila anak mati
- CV 6,5 – 10 cm dengan partus percobaan gagal 3. Sudah pernah SC dua kali (SC yang ketiga kalinya) 4. Letak lintang
5. Tumor yang menghalangi jalan lahir
6. Pada kehamilan sesudah operasi vaginal (missal, operasi fistel) 7. Ibu menderita herpes genitalis
8. Ada indikasi mengakhiri persalinan dimana syarat pervaginam tak terpenuhi, atau cara pervaginam gagal Persiapan SC (Elektif) - Hb > 10 gr% - Puasa 6 jam - Sedia darah - Antibiotika profilaksi
- Laboratorium rutin, test faal hati, ginjal - EKG (bila umur 35 tahun)
47 | H a l a m a n - lavamen
SC cara klasik Keuntungan :
- teknik relative lebih mudah
- cepat lahirkan bayi (penting untuk foetal distress)
Kerugian
- penyembuhan jaringan parut kurang baik (karena luka di daerah yang kontraktil dan mobil waktu involusi)
- resiko infeksi lebih besar karena bekas incise tak tertutup baik oleh peritoneum - risiko perdarahan lebih banyak
- banyak perlekatan jaringan sehingga :
o SC berikutnya (bila diperlukan) lebih sulit
o Gangguan kontraksi uterus pada partus berikutnya - Kemungkinan rupture uteri lebih besar
Teknik pelaksanaan :
Persiapan Alat :
- Baju dan sarung tangan steril - Topi dan alas kaki, masker - Duk steril 5
- Suctin pump 1 - Scalpel 1
- Pinset chirurgis 2
- Pean (klem bengkong) 5 - Rake retractor 1
- Abdominal retractor 1 - Ovarium clemp 1 - Needle holder 2
- Spatula abdominal 1 - Jarum jaringan kulit - Duk clemp 6
- Arterial clemp 6 - Gunting bedah 1 - Miculitz 4
- Benang sihide, catgut - Tampon
- Korentang steril - Gaas, darm gaas
Teknik pelaksanaan :
- Incise perut pada linea mediana di bawah pusat sepanjang 15 cm - Irisan diperdalam sampai peritoneum terbuka
- Pasang speculum perut, eksplorasi. Tampak uterus gravid aterm - Pasang darm gaas untuk lindungi peritoneum
48 | H a l a m a n - Incise corpus uteri pada garis median lokal sampai batas atas plica vesicouterina. Dibuat
lubang kecil pada KK untuk menghisap air ketuban, kemudian lubang dilebarkan dan janin dilahirkan dengan tarikan pada kaki. Potong tali pusat
- Injeksi metergin 1 amp intra mural
- Placenta dilahirkan secara manual/tarikan ringan
- Uterus dikeluarkan dari cavum abdomen, jahit silang dan over hitching dalam 2-3 lapis - Reperitonellisasi
- Perdarahan dirawat. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
SC Transperitoneal Profunda Keuntungan :
- Penyembuhan jaringan perut lebih baik (karena tidak di daerah kontraktil dan tidak dipengaruhi involusi)
- Perdarahan sedikit
- Risiko infeksi lebih sedikit
- Kemungkinan rupture 1/2 klasik (terutama saat persalinan
Kerugian
- Teknik lebih sulit
- Kemungkinan trauma VU post op kencing warna merah
Teknik :
- Persiapan alat idem klasik
- Penderita telentang, disinfeksi dd. Abdomen dan sekitarnya - Tutup duk steril
- Incise dinding perut + 10 cm di lenia mediana mulai tepi atas simfisis sampai bawah pusat, diperdalam sampai peritoneum terbuka
- Pasang speculum perut, eksplorasi, tampak uterus sebesar hamil aterm - Pisahkan plica vesicouterina
- Pasang speculum abdomen. Incisi SBR semilunar + 10 cm perdalam secara tajam/tumpul - Pecah KK, anak dilahirkan dengan … (ekstraksi kaki, mengait kepala). Potong tali pusat - Injeksi metergin 1 amp intra mural
- Placenta dilahirkan secara manual / tarikan ringan - Uterus dikeluarkan dari cavum abdomen, SBR dijahit - Silang 2 lapis
