SURAT PENUMPANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pekerjaan Alamat
: : :
Dengan ini menerangkan bahwa
1. Bangunan yang terletak di _________________________________________________ adalah milik pribadi
2. Bangunan tersebut selanjutnya saya tumpangkan kepada :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk dapat dipergunakan sebagai tempat usaha yang bersangkutan.
1. Yang menumpang turut bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa bangunan tersebut akan diserahkan dalam keadaan baik / sempurna tanpa syarat apapun juga kepada pemilik apabila akan dipergunakan sendiri oleh pemiliknya.
2. Surat pernyataan ini kami buat dengan membubuhkan tanda tangan masing-masing dibawah ini untuk syarat Permohonan Izin Gangguan (HO) yang diterbitkan oleh Pemerintah Kota Pontianak.
3. Apabila keterangan yang kami berikan ternyata tidak benar, maka segala akibat yang ditimbulkan atau berhubungan dengan pernyataan ini menjadi tanggung jawab kami yang membuat.
Demikian surat penumpangan ini dibuat untuk melengkapi syarat permohonan Izin Gangguan (HO).
Pontianak, ______________
Yang Menumpang
____________________
Yang Memberi Penumpangan
______________________________
Catatan:
