ANALISIS KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PPOK EKSASERBASI
AKUT BERDASARKAN ICD-10 PADA DOKUMEN REKAM MEDIS
PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SRAGEN
TRIWULAN II TAHUN 2011
Siti Nurul Khasanah, Rano Indradi Sudra, Nurifa’tul AM
APIKES Mitra Husada Karanganyar apikesmitra@yahoo.com.co.id
ABSTRAK
PenyakitParuObstruktifKronik (PPOK)
merupakansalahsatudarikelompokpenyakittidakmenular yang
telahmenjadimasalahkesehatanmasyarakat di Indonesia. Data BadanKesehatanDunia (WHO), menunjukkanbahwapadatahun 1990 PPOK menempatiurutan ke-6 sebagaipenyebabutamakematian
di dunia, sedangkanpadatahun 2002 telahmenempatiurutan ke-3
setelahpenyakitkardiovaskulerdankanker. Di RSUD Sragen, diketahui banyak diagnosis utama PPOK yang ditulis tidak jelas oleh dokter sehingga mempengaruhi keakuratan kode diagnois. Tujuanpenelitianuntukmengetahuikeakuratankodediagnosis PPOK eksaserbasiakutberdasarkan ICD-10 padaDokumenRekamMedispasienrawatinap di RumahSakitUmum Daerah Sragentriwulan II tahun 2011.
Jenis penelitian yang digunakan adalah observasional
deskriptif.Rancanganpenelitiandenganpendekatanretrospektif.Metodologiobservasi,
denganpopulasikodediagnosis PPOK eksaserbasiakutpadaDokumenRekamMedispasienrawatinap di RumahSakitUmum Daerah Sragentriwulan II tahun 2011denganpopulasisebanyak 59 dokumen. Penelitianinimenggunakanpenelitianpopulasikarenapenelitiakanmengambilkeseluruhankasus PPOK EksaserbasiAkutuntukdijadikansampel. Sehinggapenelitianinimenggunakansampeljenuh.
Hasilanalisiskeakuratankodediagnosis PPOK eksaserbasiakutdari 59 dokumenrekammedispasienrawatinapterdapat 58 kode (98%) kode diagnosis yang akuratdankode diagnosis yang tidakakuratsebesar 1 kode (2%). Faktorketidakakuratankode diagnosis PPOK eksaserbasiakutdikarenakankesalahanreseleksikondisiutama (MB1-MB5).
Disarankanpetugaskodingmelakukanrevisipadabukubantu yang sesuaidengan ICD-10 dan melakukan reseleksi kondisi utama agar kode diagnosis yang dihasilkan akurat.
Kata kunci :AkurasiKode Diagnosis, PPOK EksaserbasiAkut, PasienRawatInap Kepustakaan : 11 (2001-2010)
PENDAHULUAN
Penyelenggaraanrekammedis di RumahSakitmerupakanawaldariperwujudan pelayanankesehatan yang optimal bagisebuahrumahsakit.Isi dariberkasrekammedismempunyainilaigunas ebagaidasarmerencanakanpengobatandanper awatan yang harusdiberikankepadaseorangpasiendanuntu kmelakukansebuahpenilaianmengenaikeleng kapan data yang terekam.Di dalam dokumen rekam medis terdapat kode diagnosis yang harus diisi oleh petugas rekam medis. Dalam
melakukan pengkodean diagnosis, petugas koding menggunakan buku ICD-10.
Apabila dalam mengkode diagnosis tidak akurat maka dalam pembuatan laporan
morbiditas, mortalitas serta penghitungan
berbagai angka statistik rumah sakit akan salah atau tidak akurat. Dalam hal ini dibutuhkan diagnosis yang jelas dan terbaca dari dokter yang bertanggungjawab dengan beberapa informasi tambahan yaitu mengenai What, Why, Who, Where, When (5W), How (1H) untuk menghasilkan koding yang akurat.
Kode J44
merupakankodepenyakituntuk PPOK/COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease).MenurutPeraturanMenteriKesehata nNomor1022/MENKES/SK/XI/2008 tentangPedomanPengendalian PPOK,PenyakitParuObstruktifKronik (PPOK) merupakansalahsatudarikelompokpenyakitti dakmenular yang telahmenjadimasalahkesehatanmasyarakat di Indonesia. Data BadanKesehatanDunia (WHO), menunjukkanbahwapadatahun 1990
PPOK menempatiurutan ke-6
sebagaipenyebabutamakematian di dunia,
sedangkanpadatahun 2002
telahmenempatiurutan ke-3
setelahpenyakitkardiovaskulerdankanker. Analisisakurasikode diagnosis PPOK
EksaserbasiAkutberdasarkan ICD-10 adalahpenguraiandaripengodeanPenyakitPar uObsrtuktifKronis (PPOK) EksaserbasiAkut yang berupa kata atautulisan yang dilakukandengancermatdantelitisehinggame
nghasilkansuatuinformasi yang akurat, benardantepat. Dalamhalpengodean, dokterdanpetugaskodingmempunyaiperanan pentingdalamkeberhasilanpengkodean diagnosis, khususnyakode diagnosis PPOK EksaserbasiAkut.
Berdasarkan survei awal di RSUD Sragen, dari 5 dokumen rekam medis terdapat 1 kode yang tidak akurat.
Ketidakakuratan tersebut dikarenakan dokter dalam menulis diagnosis utama tidak jelas atau sulit dibaca. Dari kelima diagnosis utama yang terdapat pada dokumen rekam medis tersebut kesemuanya sulit dibaca. Selain itu, pada periode triwulan II tahun 2011 terdapat 83 kasus PPOK yang terdiri dari 59 kode J44.1 dan 24 kode J44.9. Dari jumlah tersebut maka akan diambil 59 kode J44.1 untuk populasi penelitian.
Berdasarkanlatarbelakang di atasmakapenulistertarikuntukmelakukanpene litiandenganjudul ”AnalisisKeakuratanKode Diagnosis PPOK EksaserbasiAkutBerdasarkan ICD-10 PadaDokumenRekamMedisPasienRawatIna p di RSUD SragenTriwulan II Tahun 2011”. Tujuan penelitian untuk mengetahui akurasi kode diagnosis PPOK EksaserbasiAkut berdasarkan ICD-10 pada dokumen rekam medis pasien rawat inap di RSUD Sragen triwulan II tahun 2011.
A. Diagnosis pada DokumenRekam Medis
1. Pengertian Diagnosis Diagnosis
adalahpenetapanjenispenyakitterten tuberdasarkananalisishasilanamnesa dan pemeriksaan yang teliti.
2. Macam Diagnosis
Macam-macam diagnosis antara lain: a. Kondisi/Diagnosis Utama(Prinsipal Diagnoses) Suatu diagnosis/kondisikesehatan yang menyebabkanpasienmempero lehperawatanataupemeriksaan , yang ditegakkanpadaakhir episode pelayanandanbertanggungjaw abataskebutuhansumberdayap engobatannya. b. Diagnosis Sekunder
Merupakan diagnosis yang
menyertai diagnosis
utamapadasaatpasienmasukat au yang terjadiselama episode pelayanan.
c. Diagnosis Kedua, Ketiga (Co Morbid) Merupakanpenyakit yang menyertai diagnosis utamaataukondisipasiensaatm asukataumembutuhkanpelaya nan/asuhankhusussetelahmas ukdanselamarawat (Hatta, 2010). B. PPOK EksaserbasiAkut
1.
Definisi PPOK (PenyakitParuObstruktifKronik) Menurut GOLD tahun 2009,PenyakitParuObstruktifKronik (PPOK)
adalahpenyakitparukronikdengank arakteristikadanyahambatanaliranu dara di salurannapas yang bersifatprogresifnonreversibelatau
reversibelparsial,
sertaadanyaresponsinflamasiparute rhadappartikelatau gas yang berbahaya. Sedangkanmenurut PDPI tahun 2003, PPOK adalahpenyakitparukronik yang ditandaiolehhambatanaliranudara di salurannapas yangbersifatprogressifnonreversib elataureversibelparsial.PPOK terdiridaribronkitiskronikdanemfis emaataugabungankeduanya. METODE
Jenis penelitian yang digunakan adalah observasional deskriptif Pendekatan yang digunakan dengan retrospektif dimana peneliti mengumpulkan dan meneliti catatan medik penderita PPOK Eksaserbasi Akut.Populasidaripenelitianiniadalahdokum enrekammedispasienrawatinapdengan diagnosis PPOK EksaserbasiAkuttriwulan II tahun 2011. Terdapat 83 kasus PPOK,
diantaranya 59 kasus PPOK
EksaserbasiAkut (J44.1) dan 24 kasus PPOK
Unspesified(J44.9).
penelitiakanmengambilkeseluruhankasus PPOK EksaserbasiAkutyaitusebanyak 59 kasusuntukdijadikansampel. Sumber data
(data sekunder)
untukpengambilannomorrekammedispasienr awatinapadalahRekapitulasiTriwulan II
Tahun 2011. Data yang dikumpulkanadalahnomorrekammedispasien yang
keluarrumahsakitbaikhidupmaupunmati di RSUD Sragen pada periodetriwulan II tahun 2011.
HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Keakuratan Kode Diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut Akurat dan Tidak Akurat Berdasarkan ICD-10 Di RumahSakitUmumDaerah Sragen penulisandiagnosisutamapasienraw atinap di tulispadaformulirlembarmasuk dan
keluar. Diagnosis yang
terdapatpadaformulirlembarmasuk
dan keluar ada
tigamacamyaitudiagnosisutama,
diagnosiskomplikasi dan
diagnosislain.
Dari diagnosis yang diperoleh, ditunjangdenganhasilketeranganata uinformasi yang mendukungdiagnosis yang terdapatpadaformulirlainnya. Formulir-formulirtersebutadalahsebagaiberik ut : a. Anamnesa b. Pemeriksaan
c. Perjalanan penyakit, perintah dokter, pengobatan
d. Rekaman Asuhan Keperawatan pelaksanaan perawatan kesehatan
e. Hasil pemeriksaan
Laboratorium/Rontgen/ECG (Electro Cardio Graphy)/USG (Ultrasonography)
f. Rekaman Asuhan Keperawatan (Data Dasar/Ringkasan Pengkajian)
g. Ringkasan Keluar (Resume) h. Resume Perawatan
i. Grafik Suhu, Nadi, Tensi Kode diagnosis utama PPOK Eksaserbasi Akut dapat diidentifikasikan menjadi kode yang akurat dan tidak akurat. Kode akurat adalah penetapan kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-10 yang tepat, lengkap dan sesuai ICD-10 berdasarkan diagnosis utama pada Formulir Lembar Masuk dan Keluar yang telah ditentukan. Sedangkan kode tidak akurat adalah penetapan kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-10 yang tidak lengkap dan tidak sesuai dengan aturan pengkodean ICD-10.
Dari hasil analisis keakuratan kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-10 di RSUD Sragen periode triwulan II tahun 2011, diketahui kode diagnosis yang akurat adalah sebanyak 58 kode dari 59 dokumen
rekam medis. Keakuratan kode diagnosis utama telah sesuai dengan kode diagnosis utama yang tertulis di lembar masuk dan keluar dan kode diagnosis yang terdapat dalam buku ICD 10. Selain itu, dari informasi penunjang yang terdapat pada formulir lain juga mendukung kode diagnosis utama tersebut. Untuk mengetahui kode diagnosis yang akurat dapat dilihat pada lampiran 12.
Sedangkan hasil analisis kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-10 di RSUD Sragen periode triwulan II tahun 2011, yang tidak akurat adalah sebanyak 1 kode. Ketidakakuratan kode diagnosis utama tersebut disebabkan karena kode dan diagnosis utama yang tertulis di lembar masuk dan keluar tidak sesuai dengan kode yang tertera di ICD-10. Ketidaksesuaian tersebut juga didukung dengan informasi penunjang yang terdapat pada formulir lain.
Hasil perhitungan dari 59 kode diagnosis utama yang diteliti pada dokumen rekam medis pasien rawat inap adalah sebagai berikut : a. Kode Diagnosis Akurat
KodeAkurat =
%
100 x diteliti yang kode Seluruh akuarat yang Kode =58
100%
59x = 98%b. Kode Diagnosis Tidak Akurat
KodeTidakAkurat =
%
100 x diteliti yang kode Seluruh akuarat tidak yang Kode =1
100%
59x = 2%Dari perhitungan di atas didapatkan persentase kode diagnosis utama yang akurat dan tidak akurat sebagai berikut :
Gambar 4.1KeakuratanKode Diagnosis PPOK EksaserbasiAkut Series1 Kode Akurat 58 98% Series1 Kode Tidak Akurat 1 2%
Diagram Keakuratan Kode Diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut
B. Pembahasan
1. Tata Cara Pengkodean Penyakit Pada Dokumen Rekam Medis
Tata carapengkodeandiagnosisutamapasi enrawatinap yang dilakukanolehpetugaskoding di RumahSakitUmumDaerah Sragen sesuaidenganprosedurtetappemberi ankodepenyakitsesuai ICD-10 nomor P.05.05.005 tahun 2011. Namunpada point C yang
menyatakan bila
petugaskodingbelumyakin akan ketepatankodepenyakitmakadilihat
di buku bantu,
perludilakukanrevisiuntukbuku bantu, karenabuku bantu yang
terdapat di
bagiankodingbelumsesuaidengan ICD-10. Kode yang terdapat di buku bantu hanyakodepenyakit
yang seringmuncul dan
belumterujikeakuratannya. Selain itu, dalam prosedur tetap belum ada aturan tentang penggunaan reseleksi kondisi utama MB1-MB5, karena aturan ini bermanfaat apabila petugas koding sulit dalam melakukan pengkodean dan menentukan kondisi utama pasien.
Dokterseringkalitidakjelas dalammenulisdiagnosisutama PPOK dan menggunakanistilahatausingkatan yang tidakbaku. Namunhalinitidakmenyebabkanpet ugaskodingkesulitandalammelakuk anpengkodeandiagnosisutama PPOK, petugaskodingsudahterbiasamemba catulisandokter yang sulitterbacatersebutkarenasudahbek erjaselama 6 tahun di RSUD Sragen
sebagaipetugaskodingrawatinap.
2. Keakuratan Kode Diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut Akurat dan Tidak Akurat Berdasarkan ICD-10
Dari hasil analisis diketahui bahwa kode diagnosis utama pasien rawat inap pada formulir lembar masuk dan keluar yang akurat sebanyak 58 kode dari 59 dokumen dan kode diagnosis utama yang tidak akurat sebanyak 1 dari 59 dokumen. Persentase kode diagnosis utama yang akurat adalah sebesar 98% dari 59 dokumen, kode diagnosis utama yang tidak akurat sebesar 2% dari 59 dokumen.
Ketidakakuratan kode diagnosis utama tersebut disebabkan karena kesalahan reseleksi kondisi utama (MB1-MB5). Sehingga kode yang dihasilkan tidak sesuai dengan ICD-10.
Contoh kasus :
DRM dengan nomor rekam medis 31.44.46, pada
Formulir Lembar masuk dan Keluar tertulis diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut dan Cor
pulmonale dengan kode
diagnosisnya J44.1 dan I27.9, seharusnya kode yang akurat berdasarkan ICD-10 dan reseleksi kondisi utama MB1-MB5 adalah I27.9 karena pada hasil pemeriksaan menunjukkan Cor : bising (+) sistolikkatub mitral, bising (+) diastolikkatub aorta dan diagnosis
akhirjugamenunjukkanCorpulmona le.
Berdasarkan hasil analisis keakuratan kode menunjukkan bahwa akurasi kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen sebagian besar sudah akurat, hal ini ditunjang dengan riwayat pendidikan terakhir petugas koding
yaitu D3 Rekam Medis,
pengalaman selama 6 tahun menjadi petugas koding dan pernah mengikuti pelatihan tentang Rekam Medis.
SIMPULAN
1. Tata carapengkodeandiagnosisutama di RumahSakitUmumDaerah Sragen sudahsesuaidenganProsedurTetapRu mahSakit dan ICD 10.
2. Keakuratankodediagnosisutamapadal embarmasuk dan keluarkode diagnosis utama yang akurat
sebanyak 58 kode (98%) dari 59 dokumen, diagnosis utama yang tidak akurat sebanyak 1 kode (2%) dari 59 dokumen. DAFTAR PUSTAKA Arikunto, Suharsimi. 2010. ProsedurPenelitian. PenerbitRinekaCipta. Jakarta. hal:173. DepKes RI. 2006. PedomanPenyelenggaraandanProsed urRekamMedisRumahSakit di Indonesia Revisi II.DirektoratJenderalPelayananMedi k. Jakarta. Hal: 46-60
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2001.Global Strategy for theDiagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National Institutes of Health
Kasim, FitriatidanErkadius.Bab 7 SistemKlasifikasiUtamaMorbiditasd anMortalitas yang Digunakan di Indonesia Hatta, Gemala.2010. PedomanManajemenInformasiKeseh
atan di
SaranaPelayananKesehatan.Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta. hal: 134 KeputusanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 1022/MENKES/SK/XI/2008 tentangPedomanPengendalianPenya kitParuObstruktifKronik. Jakarta. Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. MetodologiPenelitianKesehatan. PenerbitRinekaCipta. Jakarta. Hal: 131-139.
PeraturanMenteriKesehatanRepublik
269/MenKes/Per/III/2008 tentangRekamMedis. Jakarta. PerhimpunanDokterParu Indonesia (PDPI).
2003. PenyakitParuObstrultifKronik (PPOK) Pedoman Diagnosis danPenatalaksanaan di Indonesia. PDPI. Jakarta. hal: 2-21
RanoCenter. 2008. Faktor yang berperandalamakurasipengkodean. Diakses: 23 April 2012. Http://www.ranocenter.net/modu les.php?name=News&file=article &sid=139 Sugiyono. 2008. MetodePenelitianBisnis. Cetakankeduabelas 2008.PenerbitAlfabeta. Bandung.
World Health Organization,
2004.International Statistical Clasification Of Diseases And Related Health Problems(ICD-10, Volume 1), Geneva
________________ , 2004. International Statistical ClasificationOf Diseases And Related Health Problems (ICD-10, Volume 2), Geneva. Hal: 16-114 ________________ , 2004. International Statistical ClasificationOf Diseases And Related Health Problems (ICD-10, Volume 3), Geneva
