BAB III TINJAUAN KASUS

BAB III

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

Tanggal masuk

:30 Desember 2008

Bangsal Keperawatan :XII(Madrim)

No RM

:062302

Tanggal Pengkajian

:01 Januari 2009

A. IDENTITAS

Pasien bernama Ny. N, bertempat tinggal di Jepara, berumur 24 tahun, pasien

berjenis kelamin perempuan, bersuku jawa, beragama islam, pendidikan

terakhir SLTA, pasien sudah menikah, pasien di diagnosa dokter mengalami

gangguan Skizofrenia.

Penanggung jawab pasien bernama Tn. S, yang beralamat di Jepara, bekerja

sebagai buruh, hubungan dengan pasien adalah sebagai ayah.

B. ALASAN MASUK

Sebulan yang lalu klien pulang dari Arab saudi dan klien bertingkah laku

aneh, sering ngobrol sendiri atau bicara sendiri, klien sering ngamuk dan

marah-marah tanpa sebab juga sering banting-banting piring dan suka

sedikit dan itupun tidak jelas. klien bisa mandi, makan, minum dengan inisiatif

dia sendiri.

C. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien tidak pernah mengalami penyakit (gangguan jiwa) sebelumnya.

Klien hampir menjadi korban pemerkosaan oleh anak majikannya disaat klien

bekerja di Arab saudi. Keluarga klien tidak ada yang menderita gangguan jiwa

seperti ini.

D. FAKTOR PRESIPITASI.

Ketika klien pulang dari Arab saudi pada tanggal 30 November 2008 klien

mengalami musibah yaitu barang-barang dan uang gajian selama dua bulan

hilang di bandara dan klien di turunkan tidak sampai tujuan, klien pulang

dijemput oleh keluarganya di bandara.

E. PEMERIKSAAN FISIK

Pada tanggal 01 Januari 2009 saya telah melakukan pemeriksaan fisik

pada Ny. N dan di dapatkan hasilnya yaitu TD:120/80 mmhg, N :84x/menit, S

:37°C, RR:18x/menit,BB :65kg, TB : 162cm, Head to toe kepala : rambut

hitam panjang dan kotor,mata: konjungtiva tidak anemis, skera tidak ikterik,

tidak ada konjung tivis, telinga : simentris, tidak ada gangguan pendengaran,

hidung : tidak ada polip, tidak ada discharge, mulut : bibir tidak kering, tidak

tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada bunyi nafas abnormal, mamae

simentris dan tidak ada benjolan, abdominal : tidak ada asetis ,perkusi timpani,

peristaltik usus normal 12x/mnt, ekstremitas

: tidak ada edema, tidak kaku

sendi atau otot, rentang normal.

F. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

. . . . : Tinggal Serumah

o

Klien tinggal satu rumah dengan orang tuanya dan kakak adiknya,

klien juga tinggal serumah dengan suami, keponakan dan anaknya

o

Keluarga klien jika ada masalah mengambil keputusannya yaitu

dengan cara musyawarah

2. Konsep diri

a. Gambaran diri

Klien mengatakan bersyukur dengan kondisinya atau tubuhnya. Klien

sudah puas dengan tubuhnya tapi tubuh yang paling disukai adalah

tangannya karena bisa untuk bekerja.

b. Identitas diri

Klien sangat senang sebagai seorang wanita.

c. Peran diri

Sebelum sakit :Klien adalah seorang ibu

Sesudah sakit :Klien sebagai seorang pasien yang perlu perawatan di

rumah sakit

d. Ideal diri

Klien ingin segera pulang karena klien ingin bersama dengan anaknya

dan keluarganya dan klien juga bisa bekerja lagi

e. Harga diri

Klien merasa rendah diri dengan keadaannya sekarang karena klien

tidak dapat bekerja

Masalah utama Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial

a. Orang yang paling berarti adalah orang tuanya dan anaknya jika ada

masalah klien suka berbagi atau bercerita kepada ibunya

b. Klien mengatakan sebelum dirawat di RS klien memiliki banyak

dan jarang berinteraksi dengan pasien lain selama berinteraksi klien

tidak bisa mempertahankan kontak mata

4. Spiritual

a. Klien beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu

b. selama di RS klien tetap menjalankan sholat 5 waktu

G. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Kebersihan dan kerapihan baik, klien mengenakan seragam dari RS

2. Pembicaraan

Klien berbicara lambat yaitu pada saat ngobrol klien berbicara

pelan-pelan. Klien tidak dapat mempertahankan kontak mata

3. Aktivitas motorik

Klien tampak tegang dan gelisah, klien sering mondar-mandir dan ekspresi

wajah tegang

4. Alam perasaan

Klien merasa sedih dan putus asa karena klien tidak dapat bekerja lagi

karena klien sekarang berada di RS untuk melakukan perawatan

5. Afek

Afek klien tumpul bereaksi bila ada stimulus yang kuat

6. Interaksi selama wawancara

Klien kurang mampu mempertahankan kontak mata selama wawancara,

7. Persepsi :Halusinasi pendengaran

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang memanggil

namanya, mengajaknya bermain dan klien di suruh menikah lagi, klien

sering mendengarnya pada waktu pagi hari dan bila sedang sendirian

Masalah

keperawatan

:

Gangguan

persepsi

sensori:

Halusinasi

pendengaran

8. Proses pikir

Proses pikir klien blocking yaitu pembicaraan yang berhenti secara

tiba-tiba

9. Isi pikir

Klien merasa ada yang mengajak ngobrol dan merasa ada yang

mengajaknya bermain.

10. Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran klien baik, orientasi tempat, waktu, dan orang baik,

klien mengetahui sekarang berada di Rumah Sakit Jiwa, klien mengetahui

hari, tanggal, jam klien dapat membedakan pagi, siang, dan malam klien

dapat mengenali orang lain.

11. Memory

Daya ingat jangka panjang klien masih bagus dan daya ingat jangka

pendek juga masih bagus, gangguan daya ingat saat ini tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

ketika di wawancarai klien tingkat konsentrasinya kurang baik,klien

klien dapat berhitung dengan baik saat diberi soal pengurangan klien dapat

menjawabnya dengan benar, contoh 3X5-5=10.

13. Daya tilik diri

Klien menyadari saat ini dia sedang sakit jiwa dan di rawat di rumah sakit

jiwa daerah Dr.Amino Gondohutomo Semarang

14. Kemampuan penilaian

Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan orang lain

misalnya: selesai klien makan, klien langsung cuci piring.

15. Kebutuhan perencanaan pulang

a) Makan

Makan dan membersihkan alat makan di lakukan sendiri secara

mandiri

b) BAB dan BAK

Klien dapat mengontrol BAB dan BAK

c) Mandi

Klien dapat mandi sendiri atas inisiatif sendiri menggunakan sabun

dan gosok gigi

d) Berpakaian

Klien memakai pakaian seragam RS. klien memakai pakaian tanpa

bantuan orang lain, menyisir rambut juga dilakukan atas inisiatif

e) Istirahat dan tidur

Klien dapat tidur siang dan tidur malam secara teratur biasanya tidur

siang dilakukan setelah makan siang secara bersama-sama

f) Penggunaan obat

Klien bersedia minum obat sesuai aturan

g) Aktivitas dalam ruangan

Klien dapat melakukun aktivitas sehari-hari secara mandiri

H. ASPEK MEDIS

Therapi

Program ECT konversional 3 kali.

Medicamentosa

- Premortil

1x100 mg

- Haloperidol

2x5 mg

- Trihexyphenidine 1x2 mg

Laboratorium (Tanggal 01 januari 2009)

 Kolesterol

8.400 mg/100ml

 GDS

5.250 mg/100ml

10-50

 SGPT

4.500 unit/l

Lk s/d37

Pr s/d31

 SGOT

4.500 unit/l

Lk s/d42

Pr s/d32

 Ureum

5.500 mg/100ml

Lk 0,6-11

Pr 0,5-0,9

 Creatinin

5.781 mg/100ml

150-220

 Urie acid

8.251 mg/100ml

 Trigliserid

9.751 mg/100ml

 Protein total 4.000 mg/100ml

6,3-8,0

 Albumin

4.000 mg/100ml

3,8-5,1

I. ANALISA DATA

NO TGL DATA FOKUS MASALAH

KEPERAWATAN

1 01 jan 09 Ds:Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang memanggil namanya, mengajaknya bermain dan klien disuruh untuk menikah lagi, sering terjadi di pagi hari

Do:-Klien tertawa sendiri -Klien sering melamun

-Klien sering ngobrol sendiri

Gangguan persepsi sensori :Halusinasi pendengaran

2 01 Jan 09 Ds:klien mengatakan sering ngamuk-ngamuk karena klien tidak suka dengan suara-suara yang memanggil namanya, mengajak dia bermain dan klien disuruh menikah lagi.

Do: Klien marah-marah, klien sering membanting-banting piring dan klien sering memecahkan kaca. Klien tampak tegang dan gelisah, klien sering mondar-mandir dan ekspresi wajah tegang

Resiko Perilaku kekerasan

3 01 Jan 09 Ds:Klien mengatakan malas bergaul karena teman-temannya yang lain sudah pulang Do:Klien tampak menyendiri dan jarang berinterasi dengan pasien selama berinteraksi klien tidak bisa mempertahankan kontak mata

Masalah utama

1.Gangguan persepsi sensori :Halusinasi

2.Resiko perilaku kekerasan

3.Isolasi sosial

J. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Isolasi sosial

Diagnosa keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori:Halusinasi

2. Resiko perilaku kekerasan

3. Isolasi sosial

K. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan klien dengan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

Perencanaan Tgl/jam Diagnosa Keperawatan

Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan TTD

2 Jan‘09 Gangguan Sensori Persepsi:Halusinasi Pendengaran

Klien dapat mengontrol halusinasinya yang dialaminya

1.Klien dapat membina hubungan saling percaya

1. Setelah 2X interaksi klien menunjukkan tanda-tanda kepada perawat:  Ekspresi wajah bersahabat  Menunjukan rasa senang

 Ada kontak mata  Mau berjabat

tangan  Mau menyebut

nama

1. Bina hubungan saling percayadengan menggunakan prinsip

komunikasiterapeutik:

 Sapa klien dengan ramah baik verbal atau non verbal

 Perkenalkan nama, nama panggilan, dan tujuan perawat berkenalan  Tanyakan nama lengkap dan nama

panggilan yang disukai klien  Buat kontrak yang jelas

 Tunjukkkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi

2:Klien dapat mengenal halusinasinya  Mau menjawab salam  Mau duduk berdampingan dengan perawat  bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi.

2. Setelah 2X interaksi klien menyebutkan :

-isi -waktu -frekuensi

-situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasinya 3. Setelah 3X interaksi klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi :

-marah -takut -sedih

 Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya

 Beri perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien  Tanyakan perasaan klien dan masalah

yang dihadapi klien

 Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien

2.1 Adakan kontrak sering dan singkat secara bertahap

2.2.Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasi pendengaran

-Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi pendengaran)

-Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya

-katakan bahwa perawat percaya klien

mengalami hal tersebut, namun perawat sedang tidak mengalaminya (dengan nada bersabat tanpamenuduh

/menghakimi)

3:Klien dapat mengontrol halusinasinya

-cemas -jengkel

3.Setelah 3X interaksi klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan

halusinasinya

yang sama

-Katakan bahwa perawat akan membantu klien Jika klien sedang tidak berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi,

didiskusikan dengan klien: Isi, waktu, frekuensi terjadinya

halusinasinya(pagi, sore, malam/sering dan kadang-kadang)

Situasi dan kondisi yang menimbulkan/tidak menimbulkanhalusinasi

2.3.Diskusikan klien apa yang di rasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan

2.4. diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi tersebut

2.5.diskusikan tentang dampak yang dialaminya bila klien menikmati halusinasinya

3.1.identifikasi bersama klien cara/tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dll)

3.2.Diskusikan cara yang digunakan klien -jika cara yang digunakan adaptif beri pujian

3.2.Setelah beberapa kali interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasinya

3.3.Setelah beberapa kali interaksi klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi

halusinasi(dengar/ lihat/ penghidu/ raba/ kecap) 3.4.Setelah beberapa kali interaksi klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan

halusinasinya

3.5.Setelah beberapa kali pertemuan klien mengikuti terapi aktivitas kekompok

-jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut 3.3.diskusikan cara baru untuk

memutus/mengontrol timbulnya halusinasi: oKatakan pada diri sendiri bahwa ini tak nyata (“saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba/ kecap pada saat halusinasi tsb)

oMenemui orang lain (perawat/ teman/ anggota keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasinya

oMembuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusun oMeminta keluarga/ teman/ perawat menyapa klien sedang berhalusinasi 3.4.Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya

3.5.Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih

3.6.Pantau pelaksanaan yang telah dipilih/latih, jika berhasil berikan pujian

3.7.Anjurkan klien mengikutiterapi aktifitas kelompok orientasi realita, stimulasi persepsi

4:Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

5:Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

4.1.Setelah beberapa kali pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat

4.2.Setelah beberapa kali interaksi keluarga menyebutkan pengrtian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendali klien halusinasi

5.1.Setelah beberapa klien interaksi klien menyebutkan: -manfaat minum obat -kerugian tidak minum obat

4.1.Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu, tempat, dan topik)

4.2.diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah)

Pengertian halusinasi Tanda dan gejala halusinsi Proses terjadinya halusinasi

Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi Obat-obatan halusinasi

Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah (beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi) Beri informasi waktu kontrol ke RS dan

bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah 5.1.diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi, dan efek samping

-nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat 5.2.Setelah beberapa kali interaksi klien

mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar

5.3.Setelah beberapa kali intraksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan

penggunaan obat

5.2.Pantau klien saat penggunaan obat

5.3.Beri pujian klien menggunakan obat dengan benar

5.4.diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan Doktor

5.5.anjurkan klien untuk konsulasi kepada dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL dan

jam

Diagnosa

keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

02/1’09 09.00 03/1’09 09.30 Gangguan persepsi sensori:Halusinasi pendengaran SpIp:

1.Membina hubungan saling percaya

2.Mengidentifikasikan jenis halusinasi pasien 3.Mengidentifikasi isi halusinasi

4.Mengidentifikasi waktu halusinasi

5.Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 6.Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasinya

7.Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi 8.Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan menghardik

9.Membimbing pasien memasukkan jadwal kegiatan harian

SpIp:

1.Membina hubungan saling percaya

2.Mengidentifikasikan jenis halusinasi pasien 3.Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 4.Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien

S:-O : -Ekspresi wajah klien sedih -Tidak ada kontak mata

-Tertawa sendiri -Menangis sendiri A : BHSP Belum terjalin P: Klien : Jalin BHSP

Perawat:Ulangi SpIp

S: Klien mengatakan nama saya

Ny.N.Tinggal di jepara.Ny.N mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan “Klien disuruh menikah lagi”suara-suara itu datang setiap pagi

5.Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 6.Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasinya

7.Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi

halusinasi timbul saat klien sendirian -Klien menuruti isi dari halusinasi tersebut

O: -Ekspresi wajah klien tegang -Kontak mata kurang -Tertawa sendiri

A: Ny. N mampu mengidentifikasi jenis halusinasi.

-Ny. N mampu mengidentifikasi isi halusinasi

-Ny. N mampu mengidentifikasi waktu halusinasi

-Ny. N mampu mengidentifikasi frekuensi halusinasi

-Ny. N mampu mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

-Ny. N mampu mengidentifikasi respons terhadap halusinasi

P: klien: Latih cara menghardik jika halusinasi datang

04/1’09 10.00

SpIp:

8. Melatih pasien cara kontrol halusinasi klien dengan cara menghardik

S: Klien mengatakan suara-suara itu sudah tidak muncul lagi

O: -Ekspresi wajah klin tenang -Sudah tidak tertawa sendiri, sudah tidak bicara sendiri

A: Ny. N mampu melakukan kontrol halusinasi dengan cara menghardik

P: Klien: Latih cara kontrol halusinasi yang ke II