Icu Askep Post Op Laparatomi

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI

DI RUANG ICU RS PELABUHAN JAKARTA Tanggal Masuk Tanggal Operasi Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis : : : : 22-08-2015 17-08-2015 22-08-2015 Post Op Laparatomi No. Register Nomor Bed Ruang/Kelas : : : 00 15 19 3 Intensive Care/non kls IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Alamat

Alamat yang mudah dihubungi Ditanggung oleh : : : : : : : : : : : Tn. S 72 tahun Laki-laki Islam Jawa//Indonesia Indonesia SMA Pensiunan PP II Jl. Kp. Korajan rt 01/02 penggilingan -BAPEL

I. PENGKAJIAN KONDISI/KESAN UMUM

Saat dilakukan pengkajian klien dikategorikan sakit sedang dengan tanda-tanda kesadaran somnolen keadaan umum lemah.

II. PENGKAJIAN KESADARAN

Saat dilakukan pengkajian kesadarannya somnolen GCS =.E 3 V 2 M 5

(2)

A. Airway (jalan napas) dengan kontra servikal

Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total dan tidak ada kemungkinan fraktur cervical.

B. Breathing dan Ventilasi

Frekuensi napas 20 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada bunyi napas tambahan.

C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan

Nadi 99 x/mnt, kulit klien terlihat pucat dan tidak ada perdarahan eksternal serta tidak ada tanda-tanda jejas/trauma

D. Disability

Tingkat kesadaran klien : somnolen

GCS : Eye : 3 (dengan panggilan)

Verbal : 2 (mengerang) Motorik : 5 (terlokalisir )

Total GCS : 10

Sensorik  Pupil : isokor +/+

Keadaan ekstremitas : kemampuan motorik klien mengalami Lemah

Refleks : normal

Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang.

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER A. Riwayat Penyakit

Klien kiriman dari RS I dengan post op laparotomy perforasi gaster 1 minggu yang lalu dengan kesadaran somnolen .

1. Provoled : klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy 2. Quality : nyeri yang dirasakan klien pada abdomen

3. Radian : klien merasakan nyeri pada daerah abdomen 4. Severity : nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 4)

(3)

Keterangan: 0 : Tidak nyeri

1 sampai 3 : Nyeri ringan 4 sampai 6 : Nyeri sedang 7 sampai 10 ; Nyeri berat 5. Time : nyeri timbul pada saat klien bergerak

B. Tanda-tanda Vital dengan Mengukur

1. TD : 101/66 mmhg

2. Nadi : 99 x/mnt

3. Pernafasan : 20 x/mnt

4. Suhu : 36,50_C

5. Saturasi : 99%

C. Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki) 1. Pengkajian Kepala, Leher dan Wajah

a. Periksa rambut dan kulit kepala, wajah

Rambut klien berwarna hitam, lurus, ada luka dan tidak perubahan pada tulang kepala, tidak ada perdarahan serta benda asing.

b. Periksa mata, telinga, hidung, mulut, bibir

Pada ke 2 mata klien tidak ada kotoran dan tidak ada perdarahan di telinga dan hidung klien tidaki ada perdarahan, tidak ada kelainan bentuk. Di hidung klien terpasang selang NGT, bibir klien berwarna kemerah-merahan (kering).

c. Periksa leher

Tidak ada distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan.

2. Pengkajian Dada

Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tidak ada tanda-tanda injuri atau cedera: petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi

(4)

Pada abdomen klien terpasang drain bekas operasi laparatomy, tidak adanya distensi abdomen, laserasi, abrasi maupun jejas. Klien merasa nyeri pada abdomennya, terdapat luka jahitan post op.

P : Klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy Q : Nyeri yang dirasakan klien pada abdomen

R : Klien merasakan nyeri pada daerah abdomen S : Nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 4) Keterangan : 0 = Tidak nyeri

1 sampai 3 = Nyeri ringan 4 sampe 6 = Nyeri sedang 7 sampe 10= Nyeri berat

T : Nyeri timbul pada saat klien bergerak.

4. Ekstremitas

Tidak ada keterbatasan pergerakan, warna kulit sawo matang, terpasang infuse 2, Line I RL + 50 Meq drip

II Nacl 0,9% 2000/24 jam Fasorbid 2Mg /jam/syring pump Vascon 0,05 Micro/jam /syring pump Pada ekstremitas bawah bagian kiri

5. Tulang Belakang

Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada perdarahan, lecet maupun luka.

6. Psikososial

Klien gelisah merasakan nyeri pada abdomennya

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium

Hasil pemeriksaan pada tanggal 22-08-2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

(5)

Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC Kimia

Hati dan Jantung Albumi 12,9 17,45 4,95 37,5 142 75 26 35 2,0 11.0 – 15.0 4.0 – 10.5 4.50 – 6.00 40 – 50 150 – 350 11.5 – 14.7 80.0 – 97.0 27.0 – 32.0 32.0 – 38.0 3.5 – 5.0 g/dl ribu /ul juta/ul vol% ribu/ul % fl pg % g/dl 2. Rontgen

Pada tanggal 25-08-2015 CT Scanning hasil atropi cerebri

3. Pengobatan

Pada tanggal 22-08-2015 - Infus RL + KCL 50 Meq - Infus Nacl 0,9%

- Vascon 0,05 Micro /jam/syringe pump - Fasorbid 2 mg/jam/syringe pump - Aminofluid : Evelip 100cc 1;2;1 - Meropenem 3 x 1 gr - Cravit 3 x 750 mg - Enzimplex syrup 3 x 2 cth - Nefrisol 6 x 250 cc V. ANALISA DATA

(6)

No Data Subjektif & Objektif Etiologi Masalah

1 DS:

DO:

-- Klien tampak kurus

- Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah

- TTV :

TD : 101/66 R : 20 x/mnt

N : 99 x/mnt T : 36,50_C - Inf. Rl + KCl 50 Meq

- Inf. 2 : Nacl 0,9% Total 1500-2000 / 24 jam - Pembuangan drainase 150 cc/24 jam Intake yang tidak adekuat Kekurangan volume cairan dan elektrolit 2 DS: O:

Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak

- Klien terlihat gelisah - Pada daerah bekas operasi

terlihat kemerahan - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 4 (nyeri sedang)

Keterangan : 0 : tidak nyeri

1 sampe 3 : nyeri ringan 4 sampe 6 : nyeri sedang 7 sampe10 : nyeri berat

Insisi pembedahan Nyeri (akut) 3 DS: DO: -- Tanda-tanda vital TD : 101 R : 20 x/mnt N : 99 x/mnt T : 36,30_C - Tampak kemerahan pada luka

operasi - Adanya drainase - Inf. NaCl - Metronidazole 3 x 500 mg - Merofenem 3 x 1 gr Adanya insisi pembedahan Laparatomy Resiko terjadi nya infeksi 4 DS

(7)

-DO - Klien tampak berbaring di tempat tidur

- Klien tanpak terlihat lemah

- TTV :

TD : 101/60 R :20 x/mnt N : 99 x/mnt T : 36,50_C - Inf. Rl + KCL 50 Meq

- Inf. 2 nacl 0,9 %. Total 1500-2000 /24 jam

Pembuangan drainase  150 cc/24 jam

VI. DAFTAR MASALAH

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi

1 Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan:

22 Agustus 2015

DS: DO:

-- Klien tampak kurus

- Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah

- TTV :

TD : 101/60 R :20 x/mnt N : 99 x/mnt T : 36,50_C - Inf. Rl + KCL 50 Meq

- Inf. 2 nacl 0,9 %. Total 1500-2000 /24 jam

- Pembuangan drainase  150 cc/24 jam

2 Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan ditandai dengan:

22 Agustus 2015 DS:

DO:

Keterangan : 0 : tidak nyeri

1 sampe 3 : nyeri ringan 4 sampe 6 : nyeri sedang 7 sampe 10 : nyeri berat

(8)

3 Resiko terjadi nya infeksi berhubungan dengan adanya insisi pembedahan Laparatomy ditandai dengan:

22 Agustus 2015

DS: DO:

-- Tanda-tanda vital

- Tampak kemerahan pada luka operasi

- Adanya drainase - Inf. NaCl

- Metronidazole 3 x 250 mg - Cefotaxim 3 x 500 mg

4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (status tirah baring) ditandai dengan :

22 Agustus 2015

DS:

DO:

Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring terus - Klien bed rest total

- Klien terlihat lemah

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/

Jam Kep.Dx. Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional

1 Sabtu, 22

Agustus 2015 Dalam 3x24 jam perawatan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dikembalikan dengan kriteria hasil: - Input dan output

seimbang - TTV stabil

1) Monitoring vital sign 2) Ukur intake dan out put

cairan

3) Berikan cairan pengganti

4) Pertahankan infuse tetap terpasang 5) Obs turgor kulit

pasien

1. Mengkaji status kesehatan klien 2. Mengetahui intake dan

output cairan

3. Pemberian cairan yang benar mempercepat keseimbangan 4. Mempertahankan

keseimbangan cairan 5. Membantu pemulihan

(9)

No Hari/Tgl/

Jam Kep.Dx. Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional

2 Sabtu 22

Agustus 2015 Dalam 3x24 jam perawatan diharap kan nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi dengan kriteria:

- Klien tidak gelisah lagi

- Pada daerah bekas operasi tidak terlihat lagi kemerahan - Klien tidak meringis lagi - Skala nyeri 0

1. Kaji skala nyeri pasien 2. Lakukan tehnik relaksasi

nyeri

3. Berikan support 4. Berikan penkes

5. Berikan analgetik sesuai prosedur

1. Untuk mengetahui tingkat / skala nyeri pasien

2. Mengurangi rasa nyeri 3. Mengurangi rasa nyeri 4. Mengurangi rasa nyeri

3 Sabtu 22

agustus 2015 Tidak terjadinya infeksi selama perawatan dengan kriteria evaluasi: - Tidak ada

tanda-tanda peradangan

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Kaji tanda-tanda peradangan

3. Rawat luka, ganti perban dengan memperhatikan teknik aseptic 4. Pertahankan teknik sterilisasi 5. Kolaborasi penggunaan antibiotic

1. Tanda awal adanya telah terjadi infeksi 2. Penanganan diri terhadap adanya infeksi 3. Menghindarkan terjadinya infeksi 4. Menghindarkan terjadinya infeksi 5. Membunuh kuman bakteri 4 Sabtu 22

agustus 2015 Klien kembali dapat beraktivitas secara normal dalam 3 hari perawatan dengan kriteria: - Klien mampu mengidentifikasi faktor yang memperberat aktifitas - Klien mampu beraktivitas dalam terapi - Klien mendemons-trasikan kekuatan untuk beraktivitas

1. Kaji keterbatasan aktivitas dan kelemahan

2. Bantu melaksanakan aktifitas

3. Latih aktifitas secara bertahap

1. Mengidentifikasi kemampuan klien 2. Mempermudah

dalam aktifitas klien 3. Melatih aktifitas anak

mengembalikan ke aktifitas normal

(10)

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam _Kep.Dx. Tindakan Evaluasi

1 Sabtu 22

agustus 2015 1) Memantau tanda-tanda vital dan catat 2) Mengukur haluaran dan

masukan 3) Memberikan cairan pengganti 4) Mempertahankan infuse tetap terpasang S: O: A: P:

-- Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah

- TTV :

TD : -101/60 mmhg N : 99 x/mnt

RR : 20 x/mnt SH : 36,30_C - Klien tampak kurus

- Pembuangan drainase  150 cc/24 jam

- Inf RL + KCL 50 Meq

- Inf jalur 2 Nacl 0,9 % Total 1500-2000 /24 jam

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan 2 Sabtu 22

Agustus 2015 1) Mengkaji pola istirahat2) Melakukan tehnik relaksasi nyeri 3) Mensupport pasien 4) Memberikan analgetik sesuai prosedur S: O: A: P:

Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik) Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

(11)

No Hari/Tgl/Jam _Kep.Dx. Tindakan Evaluasi

3 Sabtu 22

agustus 2015 1) Mengobservasi tanda-tanda vital 2) Mengkaji tanda-tanda

peradangan

3) Merawat luka, ganti perban dengan memperhatikan teknik aseptic 4) Mempertahankan teknik sterilisasi 5) Berkolaborasi penggunaan antibiotic S: O: A: P: -- Tanda-tanda vital TD : 101/66 HR : 99 x/mnt RR : 20 x/mnt SH : 36,30_C

- Tampak kemerahan pada luka operasi

- Adanya drainase - Inf. NaCl

- Metronidazole 3 x 500 mg - Meropenem 3 x 1 gr

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan 4 Sabtu 22

agustus 2015 1) Mengkaji keterbatasan aktivitas dan kelemahan 2) Membantu melaksanakan aktifitas S: O: A: P:

- Klien bed rest total - Klien terlihat lemah Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

(12)

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC.

Doengoes, Marylin E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC.