KTI BAB 4 ASKEP POST OP SC DENGAN INTERV

(1)

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI SECTIO CAESAREA

DENGAN INTERVENSI DISTRAKSI DAN RELAKSASI DI

RUANG AISYAH RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

Oleh

KRLOMPOK 8

1. AINUN ULFA

[20161240]

2. LAILUL MUNA

[20161257]

3. VIKO SEPTIAN ARDYANTORO

[20151229]

4. VIVI NUR SAFITRI

[20161273]

(2)

1 BAB 4

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil

1. Gambaran Lokasi Studi Kasus

Pengambilan data dilakukan di Ruang Aisyah Rumah Sakit Islam

Kendal. Rumah Sakit Islam Kendal merupakan salah satu rumah sakit

swasta kelas B yang berada di kabupaten Kendal, tepatnya berlokasi di

kecamatan Weleri. Rumah Sakit Islam Kendal terdiri dari beberapa ruang

perawatan, dengan berbagai kelas. Salah satu ruangannya yaitu ruangan

aisyah, yang mana ruangan tersebut adalah lokasi penulis mengambil data

untuk karya tulis ilmiah ini. Ruang aisyah adalah ruangan peri-natal,

dimana klien yang dirawat disana adalah ibu-ibu yang baru saja

melahirkan, baik dengan cara normal maupun operasi sectio caesarea.

Ruang aisyah ini juga terdiri dari tiga kelas, yaitu ruang aisyah utama A,

sebagai kamar kelas VIP (

Very Important Person

), ruang aisyah utama B,

sebagai kamar kelas 1, ruang aisyah 2A-E sebagai kamar kelas 2 dan ruang

aisyah 3A-E sebagai kelas 3 yang berbataskan sketsel. Penulis mengambil

data di ruang aisyah 2A dan 3D.

2. Data Asuhan Keperawatan

a.

Pengkajian

1)

Identitas Pasien dan Hasil Anamnesis

IDENTITAS &

ANAMNESA

Kasus 1 Kasus 2

Identitas Pasien

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status

Nyonya “J” 35 tahun Perempuan Islam Kawin

(3)

2

Pendidikan

Suku/Bangsa Alamat Pekerjaan

Tanggal/Jam Masuk Rumah Sakit Tanggal/Jam Pengkajian Diagnosa Medis

Identitas

Penanggungjawab

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat

Hubungan dengan Klien

Sekolah Dasar

Jawa/Indonesia Rowosari IRT

1 Juli 2018/09.00

2 Juli 2018/08.00

Post operasi sectio

caesarea dengan indikasi adanya bekas jahitan pada vagina Suami klien

Sekolah Menengah Atas

Jawa/Indonesia Patebon Perawat

12 Juli 2018/09.30

13 Juli 2018/08.00

Post operasi sectio

caesarea dengan indikasi malposisi fetus

Tuan A Suami klien

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

Riwayat Kesehatan Sekarang

Nyeri pada luka post operasi sectio caesarea

Klien datang ke RS pada tanggal 1 Juli 2018 jam 09.00 dengan keluhan perut terasa

kenceng-kenceng. Klien

mengalami kontraksi sejak tanggal 30 Juni 2018 malam dan ketuban pecah, kemudian klien dibawa ke RS untuk dilakukan bekas operasinya (abdomen bawah) dan balutan luka belum dibuka. Nyeri dirasakan saat klien bergerak, seperti ditusuk-tusuk dengan skala 6 (sedang) dan dirasakan hilang-timbul. Klien sudah bisa miring dan duduk

pelan-Nyeri pada luka post operasi sectio caesarea

(4)

3

Riwayat Kesehatan

Dahulu

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya masalah

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

pelan, namun masih kesulitan dan nyeri untuk bergerak.

Klien mengatakan saat usia 20 tahun pernah dirawat di RS karena typhoid, tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, asma, DM, jantung. Klen tidak memiliki riwayat penyakit menular dan alergi terhadap udang dan klien sudah pernah melahirkan dua kali sebelum ini dengan cara spontan, namun kelahiran ketiga ini merupakan kelahiran pertama kali dengan SC. Sebelumnya klien pernah mengalami penjahitan di area vagina.

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular dan penyakit genetik. Anggota keluarganya ada yang melahirkan secara SC.

Tidak ada

1. Tahun 2000, tipe persalinan spontan, penolong bidan, jenis kelamin perempuan, BB lahir 2500g, keadaan bayi waktu lahir baik, tidak ada masalah kehamilan. 2. Tahun 2007, tipe

malam sekitar 4 jam.

Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, klien tidak memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi, jantung dan DM serta tidak memiliki penyakit menular dan tidak memiliki alergi. Klien belum pernah hamil dan melahirkan, dan ini pertama kalinya klien dilakukan SC.

Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang melahirkan secara SC, tetapi kalau melahirkan kembar ada yaitu ibu dari klien merupakan anak kembar. Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan.

Keadaan di sekitar yang sering berisik

1. Tahun 2018, tipe persalinan SC, penolong dokter, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 2900g, keadaan bayi waktu lahir baik, tidak ada masalah

(5)

4

Riwayat Kehamilan saat Ini

Riwayat Persalinan saat Ini

Riwayat menstruasi

Riwayat Ginekologi

persalinan spontan, penolong dokter, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 2750g, keadaan bayi waktu lahir baik, tidak ada masalah kehamilan. 3. Tahun 2018, tipe

persalinan SC, penolong dokter, jenis kelamin perempuan, BB lahir 3350g, keadaan bayi waktu lahir baik, masalah kehamilan mual dan muntah.

Pengalaman menyusui selama 7 tahun

.

Masalah kehamilan: Mual, muntah

Gravida: G3 P3 A0 HPHT: 1-10-2017 TTP: 8-7-2018

Umur kehamilan: 36mgg

Jenis persalinan: SC Tgl/jam: 1 Februari 2018/15.37 WIB Jenis kelamin Bayi: P Penolong: Dokter Plasenta lahir: Ya BB/PB: 3350g/48cm Perdarahan: ± 270 cc Masalah dalam persalinan: Tidak ada

Lamanya: 7 hari Siklus: 30 hari

Masalah ginekologi: tidak ada

Riwayat KB: klien menggunakan

kontrasepsi suntik

Belum ada pengalaman menyusui

Masalah kehamilan: tidak ada

Gravida: G1 P1 A0 HPHT: 13-10-2017 TTP: 20-7-2018 Umur kehamilan: 37mgg

Jenis persalinan: SC Tgl/jam: 11 Februari 2018/17.00 WIB Jenis kelamin bayi: L Penolong: Dokter Plasenta lahir: Ya BB/PB: 2900 g/45cm Perdarahan: ±200 cc Masalah dalam persalinan: Tidak ada

Lamanya: 8 hari Siklus: 28 hari

Masalah ginekologi: tidak ada

Riwayat KB: Tidak ada

Pola Kesehatan Fungsional Gordon

Pola Persepsi dan Managemen Kesehatan

Sadar akan kesehatan dirinya: Ya

Yang dilakukan jika sakit: periksa ke yankes Periksa kehamilan rutin: Ya

Periksa kehamilan: 7

Sadar akan kesehatan dirinya: Ya

Yang dilakukan jika sakit: periksa ke yankes Periksa kehamilan rutin: Ya

(6)

5

Pola Nutrisi dan

Metabolik

Pola Eliminasi: 1. Eliminasi Alvi

2. Eliminasi Urin

Pola Aktivitas dan Kemandirian

kali Konsumsi

obat/jamu/alkohol: Tidak

Asuransi kesehatan: Tidak ada

Sebelum MRS: 3x sehari, nasi, lauk pauk, sayur, buah, 1 porsi habis, minum 10 gelas/hari, teh, air putih, susu.

Saat dikaji: 3x sehari, nasi, lauk pauk, sayur, buah, ¾ porsi, minum 6 gelas/hari, teh, air putih, diet TKTP

Sebelum MRS: 1-2x/hari pagi, konsistensi lunak berbentuk, bau 8x/hari, pancaran kuat, jumlah ±250cc sekali (BAK), bau amoniak, warna kuning pucat, perasaan setelah BAK puas, total produksi urin ±1.500-2.000cc/hari.

Saat dikaji: BAK melalui selang kateter, warna kuning pekat, bau amoniak, total produksi urin ±1000-1500.

Sebelum MRS: klien

BAB&BAK, dan makan minum.

Saat dikaji: klien dalam mandi, berpakaian dibantu

keluarga/perawat, belum bisa berpindah/berjalan,

kali Konsumsi

obat/jamu/alkohol: Tidak

Asuransi kesehatan: BPJS Kesehatan

Sebelum MRS: 3x sehari, nasi, lauk pauk, sayur, buah, 1 porsi habis, minum 10 gelas/hari, teh, air putih, susu.

Saat dikaji: 3x sehari, nasi, lauk pauk, sayur, ½ porsi, minum 5 gelas/hari, teh, air putih, diet TKTP

Sebelum MRS: 1-2x/hari pagi, konsistensi lunak berbentuk, bau khas, 8x/hari, pancaran kuat, jumlah ±250cc sekali (BAK), bau amoniak, warna kuning pucat, perasaan setelah BAK puas, total produksi

urin

±1.500-2.000cc/hari.

Saat dikaji: BAK melalui selang kateter, warna kuning pekat, bau amoniak, total produksi urin ±1000-1500.

BAB&BAK, dan makan minum.

Saat dikaji: klien

dalam mandi,

berpakaian dibantu keluarga/perawat,

(7)

6

Pola Istirahat Tidur

Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Pola Persepsi diri dan Konsep Diri

Pola Hubungan dengan Orang Lain

Pola Reproduksi dan Seksual

menggunakan kateter, dan makan minum dibantu.

Sebelum MRS: Tidur malam 6-7 jam & tidak tidur siang, tidak ada pengantar dan gangguan tidur, perasaan waktu bangun lega.

Saat dikaji: Tidur malam 6 jam, tidur siang 1 jam, tidak ada pengantar & gangguan tidur, perasaan waktu bangun lega

Keluhan kemampuan sensasi: tidak ada Alat bantu: tidak ada Dapat mengingat, berbicara dan memahami pesan dengan baik.

Dapat mengambil keputusan sederhana Persepsi nyeri: P: Saat bergerak Q: Disayat-sayat R: Abdomen bawah (luka bekas operasi) S: 6 (sedang) T:Hilang-timbul

Klien berharap segera pulih dan bisa mengurus anaknya dengan maksimal

Klien bahagia karena anaknya lahir dengan sehat

Kemampuan berkomunikasi: baik

Orang paling

berpengaruh: suami, anak, dan keluarganya Hubungan dengan

keluarga dan

masyarakat: baik

Pasien sudah menikah, belum pernah bercerai,

berpindah/berjalan, menggunakan kateter, dan makan minum mandiri.

Sebelum MRS: Tidur malam 6-7 jam & tidur siang 2 jam, tidak ada pengantar dan gangguan tidur, perasaan waktu bangun lega.

Saat dikaji: Tidur malam 4 jam, tidak tidur siang, tidak ada pengantar tidur, sering terbangun karena nyeri perasaan waktu bangun tidak nyaman.

Keluhan kemampuan sensasi: miopia

Alat bantu: kacamata Dapat mengingat, berbicara dan memahami pesan dengan baik.

Dapat mengambil keputusan sederhana Persepsi nyeri: P: Saat bergerak Q: Ditusuk-tusuk R: Abdomen bawah (luka bekas operasi) S: 7 (sedang) T:Hilang-timbul

Klien berharap segera pulih dan bisa mengurus anaknya dengan maksimal Klien bahagia karena anaknya lahir dengan sehat dan merupakan anak yang diidam-idamkannya

Kemampuan berkomunikasi: baik

Orang paling

berpengaruh: suami, dan orangtuanya Hubungan dengan

keluarga dan

masyarakat: baik

(8)

7

Pola Mekanisme

Koping

Pola Nilai

Kepercayaan/Keyakinan

menstruasi lancar, memiliki dua anak, persalinan ketiga, dan pola seksualnya terganggu karena kehamilan dan persalinan (nyeri post-op).

Metode pengambilan keputusan: musyawarah Bila memiliki masalah: diceritakan ke suami dan keluarga

Upaya mengatasi masalah: mencari solusi bersama dengan suami dan keluarganya

Sumber kekuatan: Allah Swt. Dan keluarga Pola ibadah: sedang masa nifas, tidak beribadah

Keyakinan/budaya yang berhubungan dengan kesehatan: tidak ada

menstruasi lancar, belum memiliki anak, persalinan dan anak pertama, pola seksualnya terganggu karena kehamilan dan persalinan (nyeri post-op).

Metode pengambilan keputusan: musyawarah Bila memiliki masalah: diceritakan ke suami Upaya mengatasi masalah: mencari solusi bersama dengan suami

Sumber kekuatan: Allah Swt. Dan keluarga

Pola ibadah: sedang masa nifas, tidak beribadah

Keyakinan/budaya yang berhubungan dengan kesehatan: tidak ada

Makna dan Penjelasan

:

Kedua kasus memiliki diagnosa yang sama, yaitu

post

operasi sectio caesarea, namun yang membedakan adalah indikasi

dilakukan operasi tersebut. Kasus 1 dilakukan operasi atas indikasi

ada bekas jahitan di vagina, dan kasus 2 atas indikasi malposisi

fetus. Keluhan utama kedua kasus tersebut adalah nyeri pada luka

bekas operasi, namun perbedaannya terletak pada skala nyeri,

respon yang diterima klien dan gangguan lain yang muncul karena

nyeri. Perbedaan lainnya pada kedua kasus saat dikaji yaitu kasus 1

(9)

8 2)

Hasil Observasi, Pemeriksaan Fisik

Observasi Kasus 1 Kasus 2

Penampilan/keadaan umum

Tanda-Tanda Vital: 1. Tekanan Darah 2. Nadi

3. Pernapasan 4. Suhu

Bayi Rawat Gabung

Pengukuran Antropometri: 1. Berat Badan 2. Tinggi Badan 3. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Baik/compos mentis

120/80mmHg 88 kali/menit 22 kali/menit 37 ºC

Ya

71 kilogram 154 sentimeter 30 kilogram/meter

Bentuk: bulat simetris Luka: tidak ada

Warna: hitam kecoklatan Bentuk: Sedikit ikal, tebal

Kebersihan: Bersih

Kemampuan melihat: baik

Jarak terjauh: 6 meter Ukuran pupil: kecil Reaksi terhadap cahaya: baik

Konjungtiva: tidak anemis

Sklera: tidak ikterik Alat bantu: tidak Sekret: tidak ada

Kebersihan: bersih Sputum deviasi: tidak ada

Sekret: tidak ada Epistaksis: tidak ada Polip: tidak ada

Nafas cuping hidung: tidak ada

Pemakaian Oksigen: tidak

Kemampuan Mendengar: baik Nyeri: tidak ada Sekret: tidak ada Pembengkakan: tidak

Tampak lesu/compos mentis

130/90 mmHg 90 kali/menit 24 kali/menit 36 ºC

Ya

60 kilogram 163 sentimeter 22,6 kilogram/meter

Bentuk: bulat simetris Luka: tidak ada

Warna: hitam Bentuk: lurus, tipis Kebersihan: Bersih

Kemampuan melihat: baik

Jarak terjauh: 6 meter Ukuran pupil: kecil Reaksi terhadap cahaya: baik

Konjungtiva: tidak anemis

Sklera: tidak ikterik Alat bantu: tidak Sekret: tidak ada

Kebersihan: bersih Sputum deviasi: tidak ada

Sekret: tidak ada Epistaksis: tidak ada Polip: tidak ada Nafas cuping hidung: tidak ada

Pemakaian Oksigen: tidak

(10)

9

5. Mulut

6. Leher dan Tenggorokan

7. Ekspresi Wajah

Dada dan Thorak

1. Paru-Paru a. Inspeksi

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Auskultasi

2. Jantung a. Inspeksi

b. Palpasi

Alat bantu: tidak

Selaput Mukosa: lembab, warna merah muda, bersih

Gigi: utuh, putih, bersih Gusi: Baik

Bau mulut: Sedikit Bibir: lembab, warna merah muda

Posisi Trakea: simetris Benjolan pada Leher:

Pembesaran Tonsil: tidak ada

Penonjolan Vena Jugularis: tidak ada Obstruksi Jalan Nafas: tidak ada

Tampak nyeri, mengernyit ketika bergerak

Bentuk dan pergerakan simetris, tidak ada luka dan jejas, nafas teratur

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, taktil fremitus kanan dan kiri simetris

Bunyi sonor

Tidak ada suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler

Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada memar

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, ictus

Alat bantu: tidak

Selaput Mukosa: lembab, warna merah muda, bersih

Gigi: utuh, putih, bersih

Gusi: Baik Bau mulut: Tidak Bibir: lembab, warna merah muda

Posisi Trakea: simetris Benjolan pada Leher:

Pembesaran Tonsil: tidak ada

Penonjolan Vena Jugularis: tidak ada Obstruksi Jalan Nafas: tidak ada

Tampak nyeri, mengernyit dan meringis ketika bergerak

Bentuk dan pergerakan simetris, tidak ada luka dan jejas, nafas teratur

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, taktil fremitus kanan dan kiri simetris

Bunyi sonor

Tidak ada suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler

Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada memar

(11)

10

c. Perkusi

d. Auskultasi

3. Abdomen a. Inspeksi

b. Auskultasi

c. Palpasi

d. Perkusi

Genital

Ekstremitas 1. Inspeksi Kuku

2. Capillary Refill

Time (CRT)

3. Kemampuan Berfungsi

cordis teraba di SIC ke-5, midklavikula sinistra

Bunyi redup, tidak ada pelebaran dinding jantung

Suara irama jantung teratur, bunyi S1 & S2 normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

Bentuk simetris, terdapat luka bekas operasi sectio caesarea melintang sepanjang ±14cm di bagian bawah, kondisi luka belum diketahui karena masih tertutup perban.

Terdengar bunyi peristaltik usus 10x/menit

Terdapat nyeri tekan di area sekitar luka. Tinggi fundus uteri 1cm dibawah umbilikus

Terdengar bunyi timpani

Tampak utuh dan bersih, terpasang kateter, terdapat lokhea rubra warna merah segar, bau pucat, utuh, bersih

Cepat (<2detik)

Tangan kanan & kiri: kekuatan otot skala 5, gerakan normal penuh, menentang gravitasi, dengan penahanan penuh, klien mampu

ictus cordis teraba di SIC ke-5, midklavikula sinistra

Bunyi redup, tidak ada pelebaran dinding jantung

Suara irama jantung teratur, bunyi S1 & S2 normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

Bentuk simetris, terdapat luka bekas operasi sectio caesarea melintang sepanjang ±10cm di bagian bawah, kondisi luka belum diketahui karena masih tertutup perban.

Terdengar bunyi peristaltik usus 12x/menit

Terdapat nyeri tekan di area sekitar luka. Tinggi fundus uteri

2cm dibawah

umbilikus

Terdengar bunyi timpani

Tampak utuh dan bersih, terpasang kateter, terdapat lokhea rubra warna merah segar, bau amis darah, jumlah ±210ml, tidak ada luka perinium, tidak ada hemoroid

Warna merah muda, bersih, agak panjang

Cepat (<2detik)

(12)

11

Kulit

menggenggam dengan erat dan mengangkat kedua tangannya keatas.

Kaki kanan & kiri: kekuatan otot skala 3, gerakan normal menentang gravitasi,

klien mampu

mengangkat kaki tetapi langsung diturunkan karena nyeri

Tampak bersih, warna sawo matang, turgor kulit elastis, tidak ada edema. Terdapat luka jahitan bekas operasi ±14cm di abdomen bawah, luka tidak ada tanda infeksi dan masih dibalut perban.

menggenggam dengan erat dan mengangkat kedua tangannya keatas.

Kaki kanan & kiri: kekuatan otot skala 3, gerakan normal menentang gravitasi,

klien mampu

mengangkat kaki tetapi langsung diturunkan karena nyeri

Tampak bersih, warna kuning langsat, turgor kulit elastis, tidak ada edema. Terdapat luka jahitan bekas operasi ±10cm di abdomen bawah, luka tidak ada tanda infeksi dan masih dibalut perban.

Makna dan Penjelasan:

Kedua kasus tidak memiliki perbedaan yang berarti saat

penulis melakukan observasi dan pemeriksaan fisik. Keadaan

umum klien kasus 2 lebih tampak lesu daripada klien kasus 1 yang

baik, dan juga ekspresi wajah klien pada kasus 1 dalam merespon

nyeri lebih santai daripada klien kasus 2.

3)

Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Kasus 1 Kasus 2

Lab

1)

Hb: 12,5 g/dl

2)

NN : 11,0 – 15,0

g/dl

3)

(Tgl 2 Juli 2018)

(13)

12 Makna dan Penjelasan:

Hasil pemeriksaan diagnostik (pemeriksaan laboratorium)

pada kedua kasus tidak memiliki perbedaan hasil yang berarti.

ANALISIS MASALAH

Data Etiologi Masalah

KASUS 1

DS:

P (Paliatif) : Saat bergerak

Q (Quality) : Disayat-sayat

R (Regio) : Abdomen bawah (luka bekas operasi)

S (Skala) : 6 (sedang) T (Time) : Hilang-timbul

DO:

1. Klien tampak meringis saat mencoba untuk bergerak.

2. Klien tampak berhati – hati bila bergerak.

3. Terdapat luka post operasi pada abdomen bagian bawahkurang lebih 14 cm

Prosedur bedah (SC)

Terputusnya jaringan, pembuluh darah, dan saraf

Mengeluarkan histamin dan prostaglandin

Merangsang reseptor nyeri pada ujung – ujung

saraf bebas

\

Nyeri dihantarkan ke dorsal spinal cord

Thalamus

Cortex Serebri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

Nyeri Akut

DS:

1. Klien mengatakan belum pernah latihan turun dari tempat tidur/senam 2. klien mengatakan

aktivitasnya dibantu oleh keluarga.

DO:

1. Klien tampak meminimalkan gerakan/berhati – hati bila bergerak. 2. Klien mobilisasi

secara bertahap, mulai dari miring

Tindakan SC

Adanya luka post Op

Nyeri

Klien takut bergerak banyak karena nyeri

bertambah

Hambatan mobilitas fisik

(14)

13

kiri kanan, duduk,

turun dari tempat tidur.

3. Klien baru dapat miring kanan-miring kiri.

DS: -

DO:

1. Tampak luka post-op di abdomen yang masih ditutup verban.

2. Tanda REEDA: R (Kemerahan): tidak

E (Edema): tidak E (Ekimosis): tidak D (Discharge serum/pus/ darah): tidak ada

A (Approximate): tampak bekas luka post-op

Prosedur invasif (Tindakan SC)

Adanya luka operasi merupakan post de entry

mikroorganisme

Resiko infeksi

Resiko Infeksi

KASUS 2

DS:

P (Paliatif): Saat bergerak

Q (Quality): Ditusuk-tusuk

R (Regio): Abdomen bawah (luka bekas operasi)

S (Skala): 7 (sedang). T (Time): Hilang-timbul

DO:

1. Klien tampak meringis dan merintih menahan nyeri.

2. Klien tampak meminimalkan gerakan.

3. Terdapat luka post op pada abdomen bagian bawah kurang lebih 10 cm

Prosedur bedah (SC)

Mengeluarkan histamin dan prostaglandin

Merangsang reseptor nyeri pada ujung – ujung

saraf bebas

\

Nyeri dihantarkan ke dorsal spinal cord

Thalamus

Cortex Serebri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

(15)

14

DS:

1. Klien mengatakan sering terbangun karena nyeri pada perut bagian bawah 2. Klien mengatakan

tidur malam sekitar 4 jam dan tidak dapat tidur siang 3. Klien mengeluh di

sekitarnya berisik dan

mengganggunya

DO:

1. Klien tampak lelah dan kantong mata agak hitam

2. Klien tampak gelisah

3. Klien tampak sering menguap 4. Ekspresi wajah

klien tampak mengantuk

Nyeri luka post Op SC

Rangsangan ke pusat jaga / Repticular Activating System (RAS)

Rapid eye movement menurun

Klien terjaga/sering terbangun

Gangguan pola tidur

DS: -

DO:

E (Edema): tidak E (Ekimosis): tidak D (Discharge serum/pus/ darah): tidak ada

Prosedur invasif (Tindakan SC)

Adanya luka operasi merupakan post de entry

mikroorganisme

Resiko infeksi

Resiko Infeksi

Makna dan Penjelasan:

Analisa masalah yang muncul pada kedua kasus memiliki

persamaan dua masalah yang muncul, yaitu masalah nyeri akut sebagai

masalah prioritas utama pada kedua kasus dan masalah resiko infeksi.

(16)

15 fisik, dan resiko infeksi, sedangkan pada kasus 2 muncul tiga masalah,

yaitu nyeri akut, gangguan pola tidur, dan resiko infeksi.

b.

Diagnosis

Data Problem (Masalah) Etiologi (Penyebab) + Tanda & Gejala KASUS 1

DS:

P (Paliatif) : Saat bergerak

Q (Quality) : Disayat-sayat

R (Regio) : Abdomen bawah (luka bekas operasi)

S (Skala) : 6 (sedang) T (Time) : Hilang-timbul

DO:

1. Klien tampak meringis saat mencoba untuk bergerak.

2. Klien tampak berhati – hati bila bergerak.

3. Terdapat luka post op pada abdomen bagian bawah kurang lebih 14 cm

Nyeri akut

Agens cedera fisik (prosedur bedah) ditandai dengan Klien tampak meminimalkan gerakan, klien mengeluh nyeri saat bergerak pada abdomen bawah (luka post op)

DS:

1. Klien mengatakan belum pernah latihan turun dari tempat tidur/senam 2. klien mengatakan

aktivitasnya dibantu oleh keluarga.

DO:

1. Klien tampak meminimalkan gerakan/berhati – hati bila bergerak. 2. Klien mobilisasi

secara bertahap, mulai dari miring kiri kanan, duduk, turun dari tempat tidur.

3. Klien baru dapat miring

kanan-Hambatan mobilitas fisik

Nyeri ditandai dengan

Klien tampak

meminimalkan

(17)

16

miring kiri.

DS: -

DO:

E (Edema): tidak E (Ekimosis): tidak D (Discharge serum/pus/darah): tidak ada

Resiko infeksi Prosedur invasif

KASUS 2

DS:

P (Paliatif): Setelah dilakukan operasi. Q (Quality): Ditusuk-tusuk.

R (Regio): Abdomen bagian bawah.

S (Skala): 7 (sedang). T (Time): Hilang-timbul, pada saat digerakkan.

DO:

1. Klien tampak merintih menahan nyeri.

2. Klien tampak meminimalkan gerakan.

3. Terdapat luka post op pada abdomen bagian bawah kurang lebih 10 cm

Nyeri akut

Agens cedera fisik ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah dan klien tampak merintih menahan nyeri.

DS:

1. Klien mengatakan sering terbangun karena nyeri pada perut bagian bawah 2. Klien mengatakan

tidur malam sekitar 4 jam dan tidak dapat tidur siang 3. Klien mengeluh

disekitanya berisik

Gangguan pola tidur

Imobilisasi ditandai

dengan klien

(18)

17

dan mengganggu

DO:

1. Klien tampak lelah dan kantong mata agak hitam

2. Klien tampak gelisah

3. Klien tampak sering menguap 4. Ekspresi wajah

klien tampak mengantuk

DS: -

DO:

E (Edema): tidak E (Ekimosis): tidak D (Discharge serum/pus/darah): tidak ada

Resiko infeksi Prosedur invasif

(NANDA, 2015)

Makna dan Penjelasan:

Diagnosis yang muncul pada kedua kasus memiliki dua diagnosis

yang sama, yaitu nyeri akut dan resiko infeksi. Data subjektif dan data

obyektif diagnosis nyeri akut pada kedua kasus tidak memiliki

perbedaan yang berarti, namun memiliki perbedaan pada skala nyeri.

Kasus 1 muncul 3 diagnosis dan pada kasus 2 muncul 3 diagnosis.

c.

Perencanaan

Diagnosis Keperawatan (Tujuan, Kriteria

Hasil)

Intervensi (NIC) Rasional KASUS 1

Nyeri akut b.d. agens

1. Observasi tingkat nyeri

(19)

18

cedera fisik (prosedur

bedah)

Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam, klien menunjukkan

NOC

1. Keadaan umum baik 2. Skala nyeri berada

pada 1-2 (ringan) 3. Ekspresi wajah

rileks

2. Observasi tanda-tanda vital klien

3. Atur posisi berbaring misalnya dengan posisi supine

4. Lakukan teknik distraksi

5. Ajarkan teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam saat nyeri timbul

6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik : injeksi ketorolac

klien

2. Melihat perkembangan keadaan umum klien dimana rangsang nyeri dapat meningkatkan tanda-tanda vital

3. Mengalihkan perhatian ke hal yang lain sehingga tidak terlalu fokus pada nyeri

4. Dengan posisi ini dapat mengurangi tekanan pada area operasi sehingga

rasa nyeri

berkurang

5. Relaksasi dengan cara menarik nafas dalam membuat otot – otot rileks sehingga nyeri berkurang

6. Membantu dalam mengurangi rasa nyeri, dengan memblokade pusat hantaran nyeri Hambatan mobilitas fisik

b.d. nyeri

Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam klien menunjukkan

NOC

1. Keadaan umum baik 2. Klien dapat mobilisasi secara bertahap

1. Pantau kemampuan klien dalam mobilisasi secara bertahap

1. Mengetahui sampai sejauh mana kemampuan klien dalam beraktivitas

2. Untuk

memandirikan ibu dan meminimalkan terjadinya

kelemahan fisik yang lebih lanjut

3. Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah sehingga

(20)

19

4. Berikan pendidikan kesehatan perihal tentang pentingnya mobilisasi post SC

4. Meningkatkan pengetahuan ibu tentang pentingnya mobilisasi sehingga memotivasi ibu untuk

melakukannya

Resiko infeksi b.d. prosedur invasif

NOC

1. Perbaikan luka tepat waktu

2. Tidak ada tanda-tanda infeksi (REEDA)

1. Monitor tanda-tanda vital serta tanda – tanda infeksi (jumlah, warna, dan bau dari luka operasi)

2. Rawat luka dengan teknik septik dan antiseptik

3. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein dan intake cairan yang adekuat

4. Anjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap

5. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan vulva / tubuh / area operasi,

meminimalkan infeksi nasokomial dengan menjaga kebersihan

lingkungan dan batasi pengunjung

6. Kolaborasi dalam penatalaksanaan pemberian antibiotik : injeksi cefotaxime

1. Deteksi dini terhadap adanya tanda – tanda infeksi. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi

2. Mencegah masuknya mikroorganisme melalui luka operasi

3. Protein berperan mengganti sel – sel yang rusak dan meningkatkan daya tahan tubuh

mempercepat penyembuhan luka

5. Mencegah faktor resiko penularan

(21)

20

KASUS 2

Nyeri akut b.d. agens cedera fisik (prosedur bedah)

NOC

1. Skala nyeri berkurang menjadi 1-2 (ringan)

2. Wajah klien tidak meringis menahan nyeri

1. Observasi tingkat nyeri

2. Observasi tanda-tanda vital klien

3. Atur posisi berbaring misalnya dengan posisi supine

4. Lakukan teknik distraksi

5. Ajarkan teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam saat nyeri timbul

6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik : injeksi ketorolac

1. Mengetahui sampai mana tingkat nyeri rangsang nyeri dapat meningkatkan tanda-tanda vital

3. Mengalihkan perhatian ke hal yang lain sehingga tidak terlalu fokus pada nyeri

4. Dengan posisi ini dapat mengurangi tekanan pada area operasi sehingga

rasa nyeri

berkurang

5. Relaksasi dengan cara menarik nafas dalam membuat otot – otot rileks sehingga nyeri berkurang

6. Membantu dalam mengurangi rasa nyeri, dengan memblokade pusat hantaran nyeri

Gangguan pola tidur b.d. imobilisasi

NOC

1. klien mengatakan tidurnya nyenyak/ pulas

2. klien tampak tenang 3. klien mengatakan

tidurnya cukup 4. ekspresi wajah

tampak segar

1. Beri posisi yang nyaman

2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

3. Ajarkan tekhnik relaksasi relaksasi sehingga menstimulasi untuk tidur

2. Lingkungan yang tenang dapat memberikan rasa nyaman sehingga mempermudah klien untuk tidur

3. Memberi rasa nyaman pada klien

(22)

21

makanan atau minuman yang tinggi protein sebelum tidur ( susu)

5. Berikan pendidikan kesehatan tentang manfaat terpenuhinya kebutuhan istirahat dan tidur

triptopan yang mempunyai efek sedatif

5. Meningkatkan pengetahuan klien dan diharapkan mampu bekerja sama dengan perawat

Resiko infeksi b.d. prosedur invasif

NOC

3. Perbaikan luka tepat waktu

4. Tidak ada tanda-tanda infeksi (REEDA)

1. Monitor tanda-tanda vital serta tanda – tanda infeksi (jumlah, warna, dan bau dari luka operasi)

2. Rawat luka dengan teknik septik dan antiseptik

3. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein dan intake cairan yang adekuat

4. Anjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap

5. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan vulva / tubuh / area operasi,

meminimalkan infeksi nasokomial dengan menjaga kebersihan

lingkungan dan batasi pengunjung

6. Kolaborasi dalam penatalaksanaan pemberian antibiotik : injeksi cefotaxime

1. Deteksi dini terhadap adanya tanda – tanda infeksi. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi

2. Mencegah masuknya mikroorganisme melalui luka operasi

3. Protein berperan mengganti sel – sel yang rusak dan meningkatkan daya tahan tubuh

mempercepat penyembuhan luka

5. Mencegah faktor resiko penularan

(23)

22

antibiotik yang digunakan

(NIC, 2013; NOC, 2013)

Makna dan Penjelasan:

Perencanaan keperawatan pada kedua kasus memiliki persamaan

pada target waktu pencapaian tujuan, yaitu 3x24 jam pada semua

diagnosis yang muncul. Kriteria hasil diagnosis nyeri akut yang

ditentukan pada kedua kasus tidak memiliki perbedaan yang berarti.

Intervensi disusun berdasarkan kondisi klien dan ketersediaan sumber

daya yang ada. Pada karya tulis ilmiah ini, penulis memilih untuk lebih

fokus kepada diagnosis nyeri akut dengan intervensi relaksasi dan

distraksi.

d.

Pelaksanaan

Dx,

Kep. 3 Juli 2018 4 Juli 2018 5 Juli 2018 KASU

S 1

Jam Implementasi Jam Implementasi Jam Implementa si i tingkat nyeri

Mengobservas dengan posisi supine vital klien

Mengobservas i tingkat nyeri

Memberikan dengan posisi supine posisi supine

(24)

23

i tingkat nyeri

Melakukan i tingkat nyeri

8.15

9.00

9.20

visual: melihat pemandangan

Mengajarkan teknik relaksasi: aroma

lavender saat nyeri timbul

10.20 nyeri timbul

Mengobserv asi tingkat nyeri

KASU

S 2 14 Juli 2018 15 Juli 2018 16 Juli 2018

Jam Implementasi Jam Implementasi Jam Implementa si vital klien

Memberikan dengan posisi supine i tingkat nyeri

Mengobservas i tanda-tanda vital klien

Mengatur posisi klien dengan posisi supine visual: melihat pemandangan

7.30 posisi supine

(25)

24

11.00

11.20

13.00

13.20

i tingkat nyeri

Melakukan teknik distraksi: hipnosis nyeri

11.0 nyeri timbul

10.20 lavender saat nyeri timbul

Mengobserv

Makna dan Penjelasan:

Implementasi yang dilakukan penulis pada kedua kasus hanya

terfokus pada satu diagnosis yang sama pada kedua kasus, yaitu nyeri

akut. Persamaan pada kedua kasus tersebut yaitu implementasi

dilakukan selama tiga hari berturut-turut. Semua impelementasi yang

dilakukan pada kedua kasus dilakukan pada saat penulis dinas pagi.

Perbedaan yang terdapat dalam implementasi pada kedua kasus, yaitu

respon dari masing-masing klien terhadap impelementasi yang

dilakukan. Implementasi yang dilakukan pada kasus ke 1 pada hari ke

3 lebih sedikit daripada kasus ke 2, karena intensitas nyeri yang

(26)

25 e.

Evaluasi

Dx. 3 Juli 2018 4 Juli 2018 5 Juli 2018 KASUS 1 S : Klien

mengatakan nyeri menurun menjadi skala 5, ketika bergerak seperti disayat-sayat, di abdomen bawah, dan hilang-timbul walaupun sudah dilakukan relaksasi dan distraksi

O : Klien masih tampak gelisah karena nyeri, tampak mengernyit dan meringis ketika bergerak, tampak berhati-hati dalam bergerak. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 89x/menit,

pernapasan 23x/menit, suhu 36ºC berkurang menjadi skala 3 ketika bergerak, seperti disayat namun tidak separah kemarin, di abdomen bawah dan hilang-timbul saat dilakukan distraksi dan relaksasi. Klien mengatakan lebih nyaman dari kemarin.

O : Klien tampak lebih nyaman, tidak terlihat terlalu gelisah, hanya mengernyit sesekali saat bergerak terlalu banyak, sudah lebih banyak bergerak. Tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 85x/menit,

pernapasan 21x/menit, suhu 36ºC

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 1, sudah hanya seperti dicubit saat bergerak, di abdomen bawah dan hilang-timbul sesekali. Saat dilakukan distraksi dan relaksasi, pasien mengatakan terasa nyaman dan nyeri tidak dirasakan.

O : Klien tampak tidak terganggu dengan nyerinya, sudah tidak mengernyit dan meringis saat bergerak, lebih bebas dan aktif dalam bergerak, dan tidak gelisah. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36ºC.

mengatakan nyeri masih pada skala 7 ketika bergerak, seperti ditusuk-tusuk, di abdomen bawah, dan

hilang-S : Klien mengatakan nyeri sudah agak berkurang menjadi skala 6 ketika bergerak, seperti ditusuk-tusuk, di

(27)

26

timbul dengan frekuensi sering. Saat dilakukan relaksasi dan distraksi belum terlalu terasa dampaknya dan nyeri belum berkurang.

O : Klien tampak gelisah dan tidak nyaman, tampak meringis bahkan merintih saat bergerak, tampak meminimalkan gerakan karena nyeri. Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90x/menit,

pernapasan 24x/menit, suhu 37ºC.

abdomen bawah, dan hilang-timbul. Klien mengatakan Relaksasi dan distraksi yang dilakukan mulai ada dampak bagi rasa nyerinya, tetapi sedikit.

O : Klien masih belum tampak nyaman, masih terlihat gelisah, tapi tidak separah kemarin. Klien masih tampak meminimalkan gerakan. Tampak masih merintih dan meringis saat merasakan nyeri, tetapi tidak sesering kemarin. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 87x/menit, pernapasan 23x/menit, suhu 36.8ºC

rasa masih seperti disayat-sayat, di abdomen bawah dan hilang-timbul. Relaksasi dan distraksi yang dilakukan memang

berdampak pada nyeri, pasien teralihkan dari nyerinya, namun tidak sepenuhnya mampu

mengurangi rasa nyeri.

O : Klien tampak lebih nyaman dan tidak terlalu gelisah, lebih bebas dalam bergerak. Klien masih tampak mengernyit saat bergerak, namun sudah tidak terlihat merintih. Tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 85x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu 36,5ºC

A : masalah teratasi sebagian

(28)

27 Makna dan Penjelasan:

Evaluasi pada kedua kasus diatas memiliki perbedaan pada

teratasinya masalah pada hari ke-3, yaitu kasus ke 1 masalah nyeri akut

teratasi, namun kasus ke 2 masalah masih teratasi sebagian. Oleh

karena itu, kasus ke 1 sudah dihentikan untuk intervensinya dan kasus

ke 2 masih tetap melanjutkan intervensi.

B. Pembahasan

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan pada klien

post

operasi sectio caesarea

menurut Mitayani (2009) meliputi identitas klien dan penanggung jawab,

keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, dahulu, keluarga, dan keadaan

klien. Penulis melakukan anamnesa dan pengkajian pada kedua kasus di

rentang waktu yang sama, yaitu pasca operasi hari ke-1. Metode yang

dilakukan yaitu wawancara dan observasi. Penulis mengkaji klien mulai

dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit, dan pola kesehatan

fungsional gordon. Penulis juga melakukan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan diagnostik (berkolaborasi dengan ahli laboratorium). Hasil

anamnesa dan pengkajian pada kedua kasus tidak memiliki perbedaan

yang berarti, artinya kondisi klien pada kedua kasus masih fisiologis atau

normal, dan tidak patologis, yang membedakan adalah indikasi

dilakukannya operasi sectio caesaria pada kedua kasus. Kasus ke 1 karena

ada bekas jahitan di vagina, dan kasus ke 2 karena malposisi fetus. Tidak

ada kendala berarti selama penulis melakukan pengkajian, karena semua

(29)

28 lain. Data pengkajian yang terdapat pada tinjauan teori sesuai dengan data

yang ditemukan penulis pada saat melakukan pengkajian pada kedua klien.

Penulis dalam melakukan pengkajian kepada klien pada kedua kasus, telah

sesuai dengan teori dalam tinjauan teori yang ada. Tahap-tahap pengkajian

dalam tinjauan teori telah diaplikasikan oleh penulis.

Menurut teori tentang persepsi nyeri individu yang berbeda-beda

dalam hal skala dan tingkatannya dijelaskan oleh Musrifatul dan Hidayat

(2011), yang menyatakan bahwa nyeri merupakan kondisi berupa

perasaan yang tidak menyenangkan. Sifatnya sangat subjektif karena

perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau

tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau

mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Data keluhan utama yang

ditemukan di tinjauan teori yaitu nyeri pada operasi sectio caesaria, dan

data lain, seperti kemungkinan kehilangan darah selama prosedur bedah,

abdomen lunak (tidak ada distensi), aliran lokhea sedang. Keluhan utama

pada kedua kasus sama, yaitu nyeri pada luka bekas operasi, namun yang

membedakan adalah skala dan respon klien dalam menghadapi nyeri.

Klien kasus ke 1 lebih kuat dalam menghadapi nyeri karena multipara dan

sudah berpengalaman dalam persalinan walaupun ini adalah persalinan

secara sectio caesaria untuk pertama kalinya, sedangkan pada klien kasus

ke 2 lebih tidak tahan dalam menghadapi nyeri karena klien primipara dan

sejak kecil selalu tidak bisa tahan merasakan nyeri. Data yang ditemukan

pada klien kedua kasus sudah sesuai dengan tinjauan teori yang ada, tidak

(30)

29 kasus yang muncul, seperti persepsi nyeri pada kedua klien disebabkan

karena adanya faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri tersebut, dan juga

nyeri yang hanya bisa dirasakan oleh klien merupakan salah satu penyebab

perbedaan intensitas nyeri pada kedua klien pada saat dikaji penulis.

2. Diagnosis

Menurut Doenges (2010) diagnosa yang ditemukan pada klien

post-op

sectio caesaria adalah Perubahan proses keluarga berhubungan

dengan

perkembangan

transisi/peningkatan

anggota

keluarga

,

ketidaknyamanan: nyeri (akut) berhubungan dengan trauma pembedahan,

a

nsietas berhubungan dengan krisis situasi, harga diri rendah situasional

berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan, resiko

cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi, resiko infeksi

berhubungan dengan trauma jaringan/kulit rusak, konstipasi berhubungan

dengan penurunan tonus otot, kurang pengetahuan (kebutuhan belajar)

mengenai perubahan fisiologis, perubahan eleminasi urin berhubungan

dengan trauma/diversi mekanis, kurang perawatan diri berhubungan

dengan efek-efek anastesia

Diagnosis yang dapat ditegakkan penulis dalam kedua kasus

memiliki satu diagnosis prioritas yang sama, yaitu nyeri akut berhubungan

dengan agens cedera fisik (prosedur bedah). Diagnosis prioritas ditentukan

berdasarkan tingkat masalah yang paling mengganggu dan dirasakan klien.

Data subjektif dan data objektif yang muncul pada diagnosis nyeri akut

(31)

30 lebih tampak terganggu dan tidak nyaman karena nyeri. Diagnosis yang

ditegakkan pada kasus ke 1 berjumlah 3 diagnosis, yaitu nyeri akut

berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur bedah), hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, dan resiko infeksi berhubungan

dengan prosedur invasif. Kasus ke 2 ditegakkan tiga diagnosis, yaitu nyeri

akut berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur bedah), gangguan

pola tidur berhubungan dengan imobilisasi, dan resiko infeksi

berhubungan dengan prosedur invasif.

Diagnosis yang tidak terdapat pada teori, namun ada pada kasus,

yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri. Penulis

menegakkan diagnosis tersebut karena klien tidak bisa bergerak bebas

serta mandiri akibat nyeri yang dirasakan, keadaan umum klien yang

lemah sehingga kebutuhan ADL klien dibantu di tempat tidur. Jika

masalah tersebut tidak ditangani, maka akan menyebabkan kekakuan otot

pada klien. Diagnosis gangguan pola tidur berhubungan dengan

imobilisasi juga ditemuka pada kasus 2. Diagnosis tersebut ditegakkan

karena klien terganggu dengan nyeri yang dirasakan, sehingga klien sering

terbangun dan tidak nyenyak ketika tidur. Jika masalah tersebut tidak

ditangani maka akan berdampak pada daya tahan tubuh klien yang

menurun karena pola tidur yang terganggu.

Sedangkan diagnosis yang terdapat pada teori namun tidak

ditemukan pada kedua kasus, yaitu perubahan proses keluarga

berhubungan

dengan

perkembangan

transisi/peningkatan

anggota

(32)

31 mengerti tentang perawatan bayi dan karena klien banyak belajar dari

orang tuanya. Diagnosis ansietas berhubungan dengan krisis situasi tidak

ditemukan dalam kasus karena klien mengatakan bahwa ansietas yang

dirasakan klien sudah menurun ke tingkat yang dapat diatasi. Diagnosis

harga diri rendah situasional berhubungan dengan merasa gagal dalam

peristiwa kehidupan ini tidak diangkat pada kasus karena klien

mengatakan tidak malu pada kondisinya saat ini

Diagnosis resiko cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau

regulasi tidak diangkat penulis karena pada saat pengkajian tidak

ditemukan adanya faktor

–

faktor yang dapat menimbilkan cedera.

diagnosis konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot juga tidak

ditegakkan karena pada saat pengkajian peristaltik usus klien normal dan

tidak ada tanda-tanda konstipasi. Diagnosis kurang pengetahuan

(kebutuhan belajar) mengenai perubahan fisiologis tidak ditegakkan

penulis karena klien sudah mengetahui dan mengerti tentang perawatan

bayi dan karena klien sudah memiliki banyak pengalaman sebagai seorang

ibu. Diagnosis perubahan eleminasi urin berhubungan dengan

trauma/diversi mekanis tidak ditemukan pada kasus karena klien tidak ada

perubahan dalam eliminasi urin dan tampak terpasang kateter. Diagnosis

kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anastesia tidak

ditegakkan pada kasus karena klien tampak dibantu oleh keluarga dan

(33)

32

3. Perencanaan

Perencanaan keperawatan yang ada pada tinjauan teori sesuai

dengan diagnosis keperawatan yang diangkat pada pasien

post

operasi

sectio caesaria, disesuaikan dengan kondisi klien dan sumber daya yang

tersedia. Intervensi pada tinjauan teori memuat terget waktu yang

dibutuhkan untuk melakukan perawatan pada klien, tujuan dan kriteria

hasil yang ingin dicapai, rencana tindakan yang akan dilakukan, dan

rasional dari rencana tindakan tersebut.

Perencanaan atau intervensi yang dirancang oleh penulis untuk

mengatasi masalah pada kedua kasus, yaitu tersusun atas tindakan

observasi, tindakan mandiri, edukasi, dan kolaborasi. Target waktu

pencapaian kriteria hasil pada semua diagnosis ditentukan dengan rentang

waktu yang sama, yaitu 3 x 24 jam. Karya tulis ilmiah ini berfokus pada

intervensi tindakan relaksasi dan distraksi untuk mengurangi rasa nyeri

pada diagnosis nyeri akut kedua kasus. Namun penulis mencantumkan

semua perencanaan keperawatan pafaPerencanaan keperawatan atau

intervensi pada kedua kasus disusun berdasarkan kondisi dan keadaan

klien, serta sumber daya yang tersedia.

Penulis menentukan intervensi yang sama untuk dignosis nyeri

akut pada kedua kasus, karena keadaan klien hampir sama. Perencanaan

atau intervensi yang disusun penulis untuk semua diagnosis sudah sesuai

(34)

33

4. Pelaksanaan

Relaksasi merupakan salah satu metode pengendalian nyeri yang

sering digunakan dan memberikan masukan terbesar dalam penurunan

nyeri. Hal ini

sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Bagharpoosh

dkk (2006) dalam Sulistyowati (2009) menunjukkan bahwa relaksasi

sangat efektif untuk mengurangi nyeri, merupakan cara mudah yang dapat

dilakukan, tanpa resiko dan

hanya memerlukan sedikit biaya.

Menurut

penelitian Rampengan, dkk (2014) distraksi dapat mengatasi nyeri

berdasarkan teori Gate Control, bahwa impuls nyeri dapat diatur atau

dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem saraf pusat.

Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah

pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan ditutup.

Salah satu cara menutup mekanisme pertahanan ini adalah dengan

merangsang sekresi endorfin yang akan menghambat pelepasan substansi

P. Teknik distraksi khususnya distraksi pendengaran dapat merangsang

peningkatan hormon endorfin yang merupakan substansi sejenis morfin

yang disuplai oleh tubuh. Individu dengan endorfin banyak lebih sedikit

merasakan nyeri dan individu dengan endorfin sedikit merasakan nyeri

lebih besar. Hal inilah yang menyebabkan adanya perbedaan perubahan

intensitas nyeri sebelum dan sesudah dilakukan teknik distraksi.

Penulis melakukan implementasi keperawatan pada kedua kasus

dalam rentang waktu yang sama, yaitu tiga hari berturut-turut. Pada hari

pertama, penulis melakukan tindakan yang sama pada kedua kasus, sesuai

(35)

34 pada tindakan relaksasi dan distraksi. Penulis menggunakan beberapa

teknik relaksasi dan distraksi pada kedua klien, yaitu teknik nafas dalam,

aroma lavender, imajinasi terbimbing, hipnosis nyeri, mendengarkan

musik, dan melihat pemandangan. Pada klien kasus ke 1 respon yang

ditunjukkan setelah dilakukan tindakan, terutama tindakan relaksasi dan

distraksi untuk mengurangi nyeri terlihat pengaruhnya, dibuktikan dengan

penurunan skala nyeri. Intervensi relaksasi dan distraksi dilanjutkan

hingga impelemntasi hari ke-3, namun untuk intervensi pemberian

analgetik sudah dihentikan pada hari ke 2 implementasi. Implementasi

pada klien kasus ke 2, pada hari pertama sampai hari ke 3, semua

intervensi tetap dilakukan oleh penulis, dikarenakan klien kasus ke 2 lebih

susah untuk dilakukan relaksasi dan distraksi dan skala nyerinya masih

dalam skala sedang pada hari ke 3 implementasi.

Implementasi yang dilaksanakan penulis pada kedua kasus tidak

menemukan hambatan atau kendala yang berarti, kedua klien dapat

bekerjasama dengan baik, kooperatif, dan mengerti dengan apa yang

disampaikan penulis. Keluarga klien pada kedua kasus juga dapat

bekerjasama dan mendukung implementasi dengan baik. Perbedaan respon

klien pada kedua kasus terhadap tindakan yang dilakukan, terutama

tindakan relaksasi dan distraksi karena pengaruh faktor tertentu yang

mempengaruhi persepsi nyeri, namun tindakan relaksasi dan distraksi

dapat menimbulkan dampak bagi nyeri kedua klien, dan dapat mengurangi

(36)

35

5. Evaluasi

Penelitian yang dilakukan oleh Nurhayati (2011) dengan judul

pengaruh teknik distraksi relaksasi terhadap penurunan intensitas nyeri

pada pasien post operasi laparatomi di PKU Muhammadiyah Gombong

menunjukkan intensitas nyeri sebelum dilakukan teknik distraksi relaksasi

dengan prosentase tertinggi masuk interval nyeri skor 4 - 6 sebanyak 18

responden (41,86%), dan tidak ada responden (0,00%) dengan interval

nyeri skor 0, 1

–

3. Intensitas nyeri setelah dilakukan teknik distraksi

relaksasi dengan interval nyeri skor 4

–

6 sebanyak 25 responden

(58,14%), dan tidak ada responden (0,00%) dengan interval nyeri skor 0.

Ada pengaruh teknik distraksi relaksasi terhadap penurunan intensitas

nyeri pada pasien post operasi laparatomi di PKU Muhammadiyah

Gombong dengan p-value=0,000. Menurut Penelitian yang dilakukan oleh

Lukman (2013) Intensitas nyeri setelah dilakukan intervensi mengalami

penurunan karena intervensi teknik relaksasi nafas dalam ini mampu

mengontrol ataupun menghilangkan nyeri pada pasien sectio caesaria.

Hal ini disebabkan oleh karena pemberian teknik relaksasi nafas dalam itu

sendiri, jika teknik relaksasi nafas dalam dilakukan secara benar maka

akan

menimbulkan

penurunan

nyeri

yang

dirasakan

sangat

berkurang/optimal dan pasien sudah merasa nyaman dibanding

sebelumnya, sebaliknya jika teknik relaksasi

nafas dalam dilakukan

dengan tidak benar,

maka nyeri yang dirasakan sedikit berkurang

namun

masih terasa nyeri dan pasien merasa

tidak nyaman dengan keadaannya.

(37)

36 nafas dalam yang dilakukan secara berulang akan dapat menimbulkan rasa

nyaman yang pada

akhirnya akan meningkatkan toleransi

persepsi dalam

menurunkan rasa nyeri yang

dialami. Jika seseorang mampu

meningkatkan toleransinya terhadap nyeri

maka seseorang akan mampu

beradaptasi

dengan nyeri, dan juga akan memiliki

pertahanan diri yang

baik pula.

Evaluasi yang terdapat pada karya tulis ilmiah ini adalah evaluasi

formatif dan sumatif. Evaluasi formatif dilakukan setiap setelah tindakan

pada klien, sedangkan evaluasi sumatif dilakukan dari hari pertama sampai

ketiga dengan format S-O-A-P, yang mengacu pada tujuan dan kriteria

hasil klien. Evaluasi hari ketiga atau terakhir pada kedua kasus memiliki

hasil yang berbeda, yaitu pada kasus 1 masalah sudah teratasi pada hari

ketiga, namun pada kasus 2 masalah masih teratasi sebagian. Kasus ke 1

setelah dilakukan tindakan relaksasi dan distraksi merasakan pengaruh

atau dampak bagi rasa nyerinya, dibuktikan pada implementasi hari

pertama klien mengatakan skala nyeri sudah berkurang, dan pada evaluasi

hari ketiga klien mengatakan skala nyerinya sudah berada pada taraf

ringan (skala 1), data objektif juga menunjukkan bahwa klien tampak

nyaman, tidak gelisah, lebih bebas dan aktif dalam bergerak. Sedangkan

pada kasus kedua setelah dilakukan tindakan relaksasi dan distraksi respon

klien tampak lebih pasif, karena pada evaluasi hari pertama klien

mengatakan skala nyeri masih tetap dan tidak turun, dan pada data objektif

menunjukkan bahwa klien belum merasa nyaman, masih sering merintih

(38)

37 dihentikan karena masalah sudah teratasi pada evaluasi hari ketiga, dan

pada kasus kedua intervensi tetap dilanjutkan karena masalah belum

sepenuhnya teratasi atau masih teratasi sebagian. Jika masalah belum

teratasi atau teratasi sebagian, penulis melanjutkan intervensi dengan

metode

discharge planning

, yaitu perencanaan pulang bagi klien yang

sudah selesai menjalani masa perawatan di rumah sakit.

Evaluasi yang dilakukan oleh penulis sudah sesuai dengan apa

yang terdapat dalam teori. Tidak ada kesenjangan antara fakta yang ada

pada kedua kasus dan yang ada pada teori. Perkembangan kesehatan klien

pada kedua kasus berjalan dengan baik, walau ada faktor yang

mempengaruhi persepsi nyeri klien yang terlibat dalam proses

penyembuhan. Tindakan relaksasi dan distraksi yang dilakukan pada

kedua klien memiliki pengaruh yang bermakna dalam penurunan intensitas

(39)

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, dkk. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Gloria M. Bulechek, et al. 2013. Nursing Interventions Classifications (NIC),

Edisi Keenam. Missouri: Mosby Elsevier

Hidayat, Aziz Alimul dan Musrifatul, Uliyah. 2011. Keterampilan Dasar Praktik

Klinik untuk Kebidanan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika

Lukman, Trullyen Vista. 2013. Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam terhadap

Intensitas Nyeri pada Pasien Post Operasi Sectio Caesarea di RSUD. Prof.

Dr. Hi. Aloei Saboe Kota Gorontalo. Jurnal. Gorontalo: Program Studi

Ilmu Keperawatan Universitas Negeri Gorontalo.

http://kim.ung.ac.id/index.php/KIMFIKK/article/viewFile/2859/2835

Diunduh tanggal 30 April 2018

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika

Morhedd, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi Kelima.

Missouri: Mosby Elsevier

(40)