PEMERINTAH KOTA BONTANG
SEKRETARIAT DAERAH
JL. MOH. ROEM BONTANG LESTARI, BONTANG - KALIMANTAN TIMURBontang, 25 Juni 2015
Nomor : 880/C71 /BKD.02 Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengusulan Kelengkapan Berkas Untuk Penetapan SK Pensiun Tahun 2016 Kepada Yth.Kepala SKPD di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang di- BONTANG
Menindaklanjuti Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 pasal 90 tentang Pemberhentian Pc-gawai Negeri Sipil karena mencapai Batas Usia Pensiun dan untuk tertib administrasi kepegawaian di Iingkungan Pemerintah Kota Bontang, dengan ini disampaikan sebagai berikut :
1. Penyampaian berkas untuk pengusulan penetapan SK Pensiun minimal 6 (enam) bulan sebelum terhitung mulai tanggal (TMT) pensiun;
2. Berkas disampaikan kepada Walikota Bontang c.q. Badan Kepegawaian Daerah Kota Bontang melalui bagian kepegawaian/Sekretariat/Tata Usaha masing - masing Dinas/instansi;
3. Usul pemberhentian dengan hormat sebagai PNS dengan hak pensiun dimaksud disampaikan dengan melampirkan berkas sebagai berikut
a. Surat permohonan/permintaan dengan hormat sebagai PNS dengan hak pensiun dari yang bersangkutan;
b. Foto copy surat nikah yang telah dilegalisir di Kantor Urusan Agama Kota Bontang;
c. Daftar Susunan Keluarga, diisi dengan Iengkap oleh yang bersangkutan dan disahkan oleh SKPD berwenang;
d. Foto copy akte kelahiran anak yang telah dilegalisir oleh $KPD berwenang;
e. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCPP), diisi dengan data yang Iengkap oleh yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala SKPD;
f. Surat keterangan tidak sedang dalam proses/menjalani hukuman tingkat berat ataU" tingkat sedang dari Kepala SKPD/Atasan Langsung;
g. Foto copy SKP dua tahun terakhir yang telah dilegalisir oleh Kepala SKPD yang bersangkutan;
h. Surat keterangan tidak lagi menyimpan surat-surat berharga/barang-barang milik negara, diisi dengan data yang Iengkap oleh yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala SKPD;
i. Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD;
j. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4), diisi dengan data yang Iengkap oleh yang bersangkutan;
Is, Pas photo ukuran 4 x 6 cm sabanyaK 6 (enam) lembar (I3UP : (War belakang hijau, Janda/Duda : latar belakang merah).
4. Berkaitan dengan hal tersebut di atas, kepada pegawai yang namanya tercantum pada lampiran surat ini agar segera menyampaikan pengusulan berkas untuk penetapan Surat Keputusan Pensiun;
Demikian disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
C
Fis Daerah,4111111
— 441
'
t„,wa ' OAIlLS7-1):
din SH MT- • - ., ./
a Utama Muda
-/
. 96602081987011003
Tembusan disampaikan kepada, Yth :
1. Walikota dan Wakil Walikota Kota Bontang (sebagai laporan); 2. Inspektur Daerah Kota Bontang.
Bontang,
Kepada Yth,
Bapak Walikota Bontang
Cq. Badan Kepegawaian Daerah di-
BONTANG Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama
NIP
Nomor Seri Karpeg
Pangkat dan Golongan Ruang Unit Organisasi
Alamat Rumah Sekarang Alamat Rumah Sesudah Pensiun
Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pension karena mencapai Batas Usia Pensiun terhitung mulai awal bulan 2016.
Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah dari Surat Keputusan Pengangkatan Pertama (SK Awal/ CPNS); b. Salinan sah dari Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS); c. Salinan sah dari SK pangkat dan gaji pokok (KGB) terakhir;
d. Photo copy sah Kartu Pegawai (Karpeg);
e. Photo copy Surat Nikah disahkan KUA setempat;
f. Daftar Susunan Keluarga dan copy akte kelahiran anak, disahkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan (dilegalisir pihak berwenang);
g. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCPP);
h. Surat Keterangan Tidak Menyimpan Surat-Surat/Barang Milik Negara; i. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4);
j. SKP dua tahun terakhir legalisir pimpinan;
k. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat dari Pimpinan;
I. Surat Keterangan Kematian dari Lurah/Rumah Sakit dan Surat Keterangan Janda/Duda dari Kelurahan setempat;
m. 6 (enam) lembar pas photo terbaru ukuran 4 x 6, (BUP : latar belakang hijau, Janda/Duda : latar belakang merah).
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya, Pemohon/Ahli waris
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas/Instansi yang bersangkutan
Catatan : Point a-d disiapkan oleh BKD
Pos/Sentral Giro Pos/Bank Pemerintah di Bank
(Rekening Nomor atas nama
Atas perhatian Saudara, saya ucapkan terima kasih
Pemohon/Ahli wares
Nama Alamat
No. Telp/Hp : Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
Perihal : Permintaan Pembayaran di- Pensiun Pertama
Melalui
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Keputusan
Presiden/Menteri/Pimpinan Lem baga Nomor
tanggal, tentang pemberhentian
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan 2016 dan dapat diterima pada Kantor Kas Negara/Kantor
Pemohon,
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat dan Golongan Ruang
Departemen/Lembaga/Kantor
Alamat
dengan ini menyatakan, bahwa semua surat-surat, balk yang asli maupun turunan atau kutipan dan barang-barang (ainnya milik Negara yang ada padanya, telah diserahkan kepada yang berwenang.
Mengetahui atasan
CONTOH
KOP DI NAS/I NSTANSI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang Jabatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang Jabatan
Instansi
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Bontang,
Kepala Dinas/Instansi,
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
NAMA NIP
Nomor seri KARPEG Tempat/tanggal lahir Pangkat/Golongan ruang Unit Kerja
Alamat Rumah Sekarang
Alamat Rumah sesudah Pensiun
SUSUNAN KELUARGA
No. Nama Hubungan
Keluarga Tanggal Lahir Pekerjaan
Tanggal Nikah Keterangan Bontang 2016 PNS YG BERSANGKUTAN/ PEMOHQN Disahkan oleh,
(Dinas Kependudukan,dan Pencatatan Sipil)
0 INVI 1S/1831. S1 v evni3)i NVO NFR EIBY NVICIEIVO N 3d d>I NvNin sma SNd Nnsvvu iyinvi VI AIVD= 13 d N VIVNON V N3 d IFI HVIB ON31, 1 NnHVI. slim 5 > _I TIE freita !:., 2. j'' .1 >(74 ,-- -0 > o 2 z m -< - -T. x > - -o o K m c- m -13 > 0 g 2 0 z z 0 c '2 0 > > -10 > > z Z Z 0 > x 2 ITI > ._i > --I XI 71 > -7) 0 0 Z Z O3 j," M Z 6 > m - t0 co Ps 0 m .... m m 0 r" co 6- co .. > j 0 0 Z .. .. .. J> ,_ m r- e"-: r- 13 > -n C M 0 S - 2 g 0 x z 2 > co > .?7, cn > ; i 23 m „.1 -o 0 m z K o H c 0 c c Xi z .. .. .. ... › › I _. 0 X I C C -13 Z Z fll Co --I C c M 71 0 > -I q CO in --I > Z 2 > Z > > 'V 13 55 0 0 F > > 00 0-1 0 co 0 ti > z m mmmm P ?" to .--. 0 K X g -I z 7.-- > m 0 g ->. X CI Z. 1-)-1 x T. 2s > IIm . > z z C i 1 _ 0 0 2 0 .4 g > g — > _< co (,) i a>4 K> --I 01 / m -4 > > 0 X -< 2 > IT, > roil 0 "< z g o > __, m c Ed c m 5,; -< co -„..--' z > z 2 -1 co --I -o 0 8 > X z > 0 m 0 > M Z 55 57.zg m 0 ni 0) 0 0 0 2 Z' m w 5; 0 co g i Z Z cu F7 K z > :1 ni g C3 C ril Z z Z C1-./ z > 0 -I 0 ."*- PC 0 X 0 m 0 0 > i ri Z -i --1 -< > > ,„, 0 _ - > m - -I > co -0 P- C m > 0 co 55 x -0 > m, c -0 -I in > -1 Z i > > Gi Z C M Z Z > 0 * 6 Z m 1 o G n )' 13 0 q -0-0 0 m 2 2 0 0 m z 0 0 > m > z co f§ F 0 z -I lo , > co > K c > > -< z 03 g cii o) IiI, c co Z co > 0 0 > z > -‹ m z c-D" -< -I > > M 2 0 x -i PE JABAT KEPEGAW AIAN IN STANS I UNIT KERJA - mommooto> rn Fri I I IL Y ANG ME NC APAI B AT AS USI A PE NSIU N
