SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN
LK, AR, KRT, KR, KS, HR, GE, AK, MA, RJ, PG, PPK, PM, PR, CPBUKU 1A
RUMAH TANGGA
ID RUMAH TANGGA └─┴─┴─┘ 1 └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ EA QX DESA RT ART SPLITResponden Utama adalah (a) Pasangan Kepala Rumah Tangga atau (b) Kepala Rumah Tangga Perempuan atau (c) Kepala Rumah Tangga atau (d) ART Perempuan lainnya yang berumur 18 tahun atau lebih yang dapat memberikan informasi.
COV1. Nama Responden Utama: No urut ART: └─┴─┘
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR
Enumerator Editor Supervisor
Nama dan Kode Petugas __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘
HASIL KUNJUNGAN
Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga
Tanggal └─┴─┘/└─┴─┘/ 2008 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2008 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2008
Jam Mulai / Jam Selesai └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
Hasil Kunjungan 1. Selesai
2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/
berhalangan
1. Selesai
2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/
berhalangan
1. Selesai
2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/
berhalangan
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan oleh Supervisor Pengamatan oleh Supervisor Pemeriksaan oleh Editor
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
1. Dientri,tanpa kesalahan 3. Dientri dan dikoreksi
PENGANTAR
Ibu/Bapak/Sdr. Perkenalkan nama saya _____________________. Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Penelitian Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada. Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Kesehatan dan
Pendidikan tahun 2008. Survei ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang akses masyarakat dan ketersediaan fasilitas pendidikan dan kesehatan di Indonesia.
Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan Ibu/Bapak/Sdr. Ibu/Bapak/Sdr terpilih secara random untuk kami wawancarai. Wawancara ini tidak wajib. Kalaupun Ibu/Bapak/Sdr bersedia untuk diwawancarai, Ibu/Bapak/Sdr tidak wajib untuk menjawab semua pertanyaan dari kami. Kami menjamin untuk menjaga kerahasiaan data yang Ibu/Bapak/Sdr berikan dan hanya menggunakannya untuk tujuan penelitian saja. Bahkan nama Ibu/Bapak/Sdr tidak akan kami berikan kepada siapapun. Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Sdr. Wawancara ini akan memakan waktu kurang lebih satu setengah jam. Sebagai tanda terima kasih, kami menyediakan [SEBUTKAN CINDERAMATA YANG DIBERIKAN] atas kesediaan Ibu/Bapak/Sdr meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan dari kami. Dari wawancara ini, setahu kami, Ibu/Bapak/Sdr tidak akan menerima resiko atau keuntungan apapun. Namun, data yang Ibu/Bapak/Sdr berikan akan sangat berguna untuk informasi tentang pelayanan Kesehatan dan Pendidikan di Indonesia.
Apakah Ibu/Bapak/Sdr dapat memahami penjelasan kami? Jika Ya, bolehkah kami memulai wawancara?
Jika nanti Ibu/Bapak/Sdr merasa tidak diperlakukan dengan sopan atau adil, atau Ibu/Bapak/Sdr memiliki pertanyaan, Ibu/Bapak/Sdr dapat menghubungi:
……….
Pusat Penelitian Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada
Jl……….
IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN
Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai
__________________________ Izin Lisan: 1. Ya 3. Tidak (Nama Responden)
TANDA TANGAN PEWAWANCARA
Saya menyatakan, responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara
_________________________________________ Tanggal ________________ Tanda Tangan Pewain wancara
LK. LOKASI
LK01 PROPINSI 32. JAWA BARAT
35. JAWA TIMUR 53. NTT 71. SULAWESI UTARA 75. GORONTALO KODE: └─┴─┘ LK02 KABUPATEN/KOTA ____________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┘ LK03 KECAMATAN ____________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┴─┘ LK04 DESA/KELURAHAN ____________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┴─┘ LK05 DUSUN/LINGKUNGAN/RW/RT a. DUSUN/LINGKUNGAN/RW : _______________________________________________ b. RT : _______________________________________________ KODE: └─┴─┘ LK09 Alamat
(TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH)
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ LK10 Telepon/HP A. Telepon └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ W. TIDAK BERLAKU
B. Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ LK11 KOORDINAT LOKASI a. LINTANG: └S/N┘└─┴─┘º └─┴─┘,└─┴─┴─┘’
b. BUJUR : └E┘└─┴─┴─┘º └─┴─┘,└─┴─┴─┘’
c. ELEVASI: └─┴─┘.└─┴─┴─┘METER DPL
d. AKURASI: └─┴─┘METER
AR00X PEWAWANCARA PERIKSA FORM PR:
STATUS RUMAH TANGGA 1. RUMAH TANGGA PANEL 2. RUMAH TANGGA PECAHAN SISIPKAN PREPRINTED SEKSI AR 3. RUMAH TANGGA PENGGANTI/BARU
LK12 JENIS RUMAH TANGGA 1. RUMAH TANGGA DENGAN WANITA PERNAH HAMIL/MELAHIRKAN 24 BULAN TERAKHIR
2. RUMAH TANGGA DENGAN ANAK BERUSIA < 15 TAHUN
3. BUKAN RUMAH TANGGA 1-2
RUMAH TANGGA (RT) Adalah seorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan dan biasanya tinggal bersama serta makan dari satu dapur. Yang dimaksud makan dari satu dapur adalah jika pengurusan kebutuhan sehari-harinya dikelola bersama-sama menjadi satu.
KEPALA RUMAH TANGGA (KRT) Adalah nama yang tercantum pada daftar responden rumah tangga.
ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART) a. Adalah semua orang yang biasanya bertempat tinggal di suatu rumah tangga, baik yang berada di rumah pada waktu pencacahan maupun sementara tidak ada.
b. ART yang telah bepergian 6 bulan atau lebih, dan ART yang bepergian kurang dari 6 bulan tetapi dengan tujuan pindah/akan meninggalkan rumah 6 bulan atau lebih tidak dianggap sebagai ART.
c. Tamu yang telah tinggal di rumah tangga 6 bulan atau lebih dan tamu yang tinggal di rumah tangga kurang dari 6 bulan tetapi akan bertempat tinggal 6 bulan atau lebih dianggap sebagai ART.
AR. ANGGOTA RUMAH TANGGA
AR00 AR01 AR02 AR03 AR04 AR05 AR06 AR07 AR08
No. Urut Nama Hubungan
[...] dgn kepala rumah tangga? Jenis kelamin [...]? Tanggal lahir [...]? (TGL/BLN/TAHUN) No. urut (AR00) ayah kandung? No. urut (AR00) ibu kandung?
Status perkawinan […]? No. Urut (AR00) suami/ istri? └─┴─┘ 01 └_______ 0┴1┘ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1AR09 2 3AR09 4AR09 └─┴─┘ └─┴─┘ 02 └─┴─┘______ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1AR09 2 3AR09 4AR09 └─┴─┘ └─┴─┘ 03 └─┴─┘______ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1AR09 2 3AR09 4AR09 └─┴─┘ └─┴─┘ 04 └─┴─┘______ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1AR09 2 3AR09 4AR09 └─┴─┘ └─┴─┘ 05 └─┴─┘______ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1AR09 2 3AR09 4AR09 └─┴─┘ └─┴─┘ 06 └─┴─┘______ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1AR09 2 3AR09 4AR09 └─┴─┘ └─┴─┘ 07 └─┴─┘______ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1AR09 2 3AR09 4AR09 └─┴─┘ └─┴─┘ 08 └─┴─┘______ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1AR09 2 3AR09 4AR09 └─┴─┘ └─┴─┘ 09 └─┴─┘______ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1AR09 2 3AR09 4AR09 └─┴─┘ └─┴─┘ 10 └─┴─┘______ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1AR09 2 3AR09 4AR09 └─┴─┘ Kode AR00 Kode tambahan: 00 BUKAN RESPONDEN PANEL 2007 Kode AR02: 01. Kepala RT 02. Pasangan KRT 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik/sdr tiri 05. Saudara ipar 06. Menantu 07. Cucu kandung/tiri 08. Orang tua/mertua 09. Famili lain 10. Pembantu RT 11. Anak angkat/Adopsi 12. Orang lain (Kost, teman, dll) 95. Lainnya, ______
Kode AR05, AR06, AR08 : Lihat No Urut ART di AR00
Kode tambahan:
51. Tidak tinggal di rumah tangga ini 52. Meninggal dunia Kode AR07 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati
AR00 AR01 AR09 AR10 AR11 AR12
No.
Urut Nama Kegiatan utama [...] yang dilakukan dalam jangka waktu 1 minggu terakhir Apakah [...] sedang bersekolah?
Pendidikan terakhir yang
pernah ditamatkan […] [...] MENDAPATKAN BUKU?
01 2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________ 1 3 └─┴─┘ 1. 1B 2. 1C 3. 1D 6. TIDAK BERLAKU 02 2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________ 1 3 └─┴─┘ 1. 1B 2. 1C 3. 1D 6. TIDAK BERLAKU 03 2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________ 1 3 └─┴─┘ 1. 1B 2. 1C 3. 1D 6. TIDAK BERLAKU 04 2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________ 1 3 └─┴─┘ 1. 1B 2. 1C 3. 1D 6. TIDAK BERLAKU 05 2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________ 1 3 └─┴─┘ 1. 1B 2. 1C 3. 1D 6. TIDAK BERLAKU 06 2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________ 1 3 └─┴─┘ 1. 1B 2. 1C 3. 1D 6. TIDAK BERLAKU 07 2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________ 1 3 └─┴─┘ 1. 1B 2. 1C 3. 1D 6. TIDAK BERLAKU 08 2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________ 1 3 └─┴─┘ 1. 1B 2. 1C 3. 1D 6. TIDAK BERLAKU 09 2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________ 1 3 └─┴─┘ 1. 1B 2. 1C 3. 1D 6. TIDAK BERLAKU 10 2 AR11 1 3 4 5 6 7 8 95 ______________________________________ 1 3 └─┴─┘ 1. 1B 2. 1C 3. 1D 6. TIDAK BERLAKU Kode AR09 01. Bekerja 02. Sekolah 03. Mengurus RT 04. Pensiun 05. Tidak bekerja 06. Balita/bermain
07. Cacat Mental/Lumpuh/Sakit keras 08. Lansia 95. Lainnya, sebutkan: __________ Kode AR10 1. Ya 3. Tidak Kode AR11 01. Belum lulus SD 02. SD/MI 03. SMP/MTs/sederajat 04. SMA/MA/sederajat 05. D1/D2/D3 06. D4/S1 07. S2/S3
08. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU
Berikut ini kami ingin menanyakan tentang anggota rumah tangga Ibu/Bapak/Saudara yang sedang bersekolah di Sekolah Menengah Atas (SMA/Setingkat)
AR47 Apakah ada ART yang sekarang bersekolah/terdaftar di SMA/sederajat? 1. Ya 3. Tidak AR13
1 2 3
AR48 Nama yang terdaftar di SMA sekarang? (Urutkan
berdasarkan nomor ART) ________________________________└─┴─┘ ________________________________└─┴─┘ ________________________________└─┴─┘
AR49 Kelas yang sekarang diduduki? 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 98. TIDAK TAHU 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 98. TIDAK TAHU 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 98. TIDAK TAHU AR50 Berapa jumlah hari sekolah
[NAMA ANAK] dalam waktu dua
minggu yang lalu? 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU AR51 Dalam waktu 2 minggu yang lalu
tersebut, berapa hari [NAMA ANAK]:
a. Hadir sekolah 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU
b. Absen karena sakit 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU
c. Absen karena ijin 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU
Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang ART yang baru pindah ke dalam rumah tangga dalam 12 bulan terakhir.
AR13 Adakah ART yg baru pindah ke rumah tangga ini dalam 12 bulan terakhir? 1. Ya, └─┴─┘ orang 3. Tidak AR14a
AR14 Siapa saja yang masuk ke dalam rumah tangga ini selama 12 bulan terakhir? TULIS NAMA DAN NO. URUT ART
___________________________ └─┴─┘ ___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘ ___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘ ___________________________ └─┴─┘
AR14a Apakah ada orang, bukan ART, yang sekarang tinggal di rumah tangga ini? 1. Ya, └─┴─┘ orang 3. Tidak AR15
AR14b Apa tujuan tinggal di sini? A. Menengok keluarga B. Liburan C. Melahirkan di rumah orang tua/keluarga D. Mencari pekerjaan E. Mendaftar sekolah F. Bekerja/Berdagang G. Berobat
H. Mengungsi sementara (Sedang bangun rumah, banjir, dll) V. Lainnya,________________ AR15 Apakah ada ART yang pernah bepergian lebih dari 3 bulan dan kembali ke rumah
tangga dalam 12 bulan terakhir? 1. Ya, └─┴─┘ orang 3. Tidak AR17 AR16 Siapa saja ART yang pernah bepergian lebih dari 3 bulan dan kembali ke rumah
tangga dalam 12 bulan terakhir? TULIS NAMA DAN NO. URUT ART
___________________________ └─┴─┘ ___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘ ___________________________ └─┴─┘
___________________________ └─┴─┘ ___________________________ └─┴─┘
AR17 Apakah ada ART yang pindah ke kecamatan, kabupaten, provinsi, atau negara
lain dalam 12 bulan terakhir? 1. Ya, └─┴─┘ orang 3. Tidak AR25
AR18 AR19 AR20 AR21 AR22 AR23 AR24
No. Urut
(“00” JIKA BUKAN ART 2007)
Nama Hubungan [...]
dengan KRT Jenis kelamin Umur (TAHUN) Lokasi tujuan pindah (SEBUTKAN NAMA LOKASI) Alasan [...] pindah?
└─┴─┘ 01 └─┴─┘ __________ 1. L 3. P └─┴─┘ └─┘ _____________________ └─┴─┘ ______________ └─┴─┘ 02 └─┴─┘ __________ 1. L 3. P └─┴─┘ └─┘ _____________________ └─┴─┘ ______________ └─┴─┘ 03 └─┴─┘ __________ 1. L 3. P └─┴─┘ └─┘ _____________________ └─┴─┘ ______________ └─┴─┘ 04 └─┴─┘ __________ 1. L 3. P └─┴─┘ └─┘ _____________________ └─┴─┘ ______________ └─┴─┘ 05 └─┴─┘ __________ 1. L 3. P └─┴─┘ └─┘ _____________________ └─┴─┘ ______________ Kode AR20 01. Kepala RT 02. Pasangan KRT 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik/sdr tiri 05. Saudara ipar 06. Menantu 07. Cucu kandung/tiri 08. Orang tua/mertua 09. Famili lain 10. Pembantu RT 11. Anak angkat/Adopsi 12. Orang lain (Kost,
teman, dll) 95. Lainnya, ______
Kode AR23
1. Kecamatan lain (nama kec)
2. Kabupaten/Kota lain (nama kab/kota) 3. Provinsi lain (nama provinsi) 4. Luar negeri (nama negara)
Kode AR24 01. Sekolah 02. Bekerja 03. Ikut suami/istri 04. Diangkat anak 05. Ikut orang tua/Anak/Keluarga 06. Cerai/Menikah 07. Pesantren 95. Lainnya, __________
Berikut kami ingin menanyakan tentang anak berumur ≤ 15 tahun dari ART ini yang tinggal di luar rumah tangga ini
AR25 Apakah ada anak kandung/tiri dari ART, berumur ≤ 15 tahun dan tinggal di luar
rumah tangga ini? 1. Ya, └─┴─┘ anak 3. Tidak AR39
AR26 AR27 AR28 AR29 AR30 AR31 AR32 AR33
No. Urut (“00” JIKA BUKAN ART 2007)
Nama anak Hubungan […]
dengan kepala RT? Jenis kelamin […]? Tanggal lahir […]? (Tanggal/bulan/tahun) No. urut (AR00) ayah kandung? No. Urut (AR00) ibu kandung? Status perkawinan […]?
└─┴─┘ 01 └─┴─┘ _____________ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1 2 3 4 └─┴─┘ 02 └─┴─┘ _____________ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1 2 3 4 └─┴─┘ 03 └─┴─┘ _____________ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1 2 3 4 └─┴─┘ 04 └─┴─┘ _____________ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1 2 3 4 └─┴─┘ 05 _____________ └─┴─┘ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1 2 3 4 └─┴─┘ 06 └─┴─┘ _____________ 1. L 3. P └─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 1 2 3 4 Kode AR28 02. Pasangan KRT 03. Anak 04. Kakak/adik/sdr tiri 05. Saudara ipar 07. Cucu 09. Famili lain 11. Anak angkat/Adopsi
12. Orang lain (Kost, teman, dll) 95. Lainnya, _________
Kode AR31, AR32 : Lihat No. Urut ART di AR00
Kode tambahan:
51. Tidak tinggal di rumah tangga ini 52. Meninggal dunia Kode AR33 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati
AR26 AR27 AR34 AR35 AR36 AR37 AR38
No.
Urut Nama Kegiatan utama [...] yang dilakukan dalam jangka waktu 1 minggu terakhir Apakah [...] sedang bersekolah? Pendidikan terakhir yg pernah ditamatkan […] Sekarang [...] tinggal dimana? Dengan siapa/dimana [...] tinggal sekarang? 01 2 AR36 1 3 5 6 95________________________ 98 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ └─┘ A B C D E F G H I V_________________ 02 2 AR36 1 3 5 6 95________________________ 98 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ └─┘ A B C D E F G H I V_________________ 03 2 AR36 1 3 5 6 95________________________ 98 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ └─┘ A B C D E F G H I V_________________ 04 2 AR36 1 3 5 6 95________________________ 98 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ └─┘ A B C D E F G H I V_________________ 05 2 AR36 1 3 5 6 95________________________ 98 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ └─┘ A B C D E F G H I V_________________ 06 2 AR36 1 3 5 6 95________________________ 98 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ └─┘ A B C D E F G H I V_________________ Kode AR34 1. Bekerja 2. Sekolah 3. Mengurus RT 5. Tidak bekerja 6. Balita/bermain 95. Lainnya, ____ 98. TIDAK TAHU Kode AR36 01. Belum lulus SD 02. SD/MI 03. SMP/MTs/sederajat 04. SMA/MA/sederajat 08. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU Kode AR37 1. Desa/kel sama 2. Kecamatan sama 3. Kabupaten sama 4. Provinsi sama 5. Provinsi lain 6. Luar negeri Kode AR38 A. Orangtua/mertua B. Suami/istri C. Saudara kandung/tiri/ipar D. Kakek/nenek E. Famili lain F. Asrama/kost/pesantren/biara G. Tempat kerja H. Panti asuhan I. Orang tua angkat V. Lainnya, _________
Sebelumnya kami mohon maaf, kami ingin menanyakan tentang kejadian atau musibah kematian di rumah tangga ini dalam 24 bulan terakhir
AR39 Apakah di rumah tangga ini ada ART yang meninggal dunia dalam 24 bulan terakhir? 1. Ya, └─┘ orang 3. Tidak SEKSI KRT
AR40 AR41 AR41a AR42 AR43 AR44 AR45 AR46
No. Urut (“00” JIKA BUKAN ART 2007) Nama Tanggal meninggal? Bulan/Tahun Umur saat meninggal 1. Tahun (jika umur ≥ 2 tahun) 2. Bulan (jika umur < 2 tahun) Hubungan [...] dengan KRT? Apakah kematian [...] disebabkan oleh kecelakaan?
Jenis kelamin? Untuk wanita saat meninggal berumur ≥ 15 tahun/berstatus kawin/pernah menikah, apakah kematiannya terjadi pada masa hamil/persalinan/ keguguran/nifas? 1. Masa hamil 2. Saat persalinan/keguguran 3. Masa nifas 6. TIDAK BERLAKU └─┴─┘ 01 └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1 2 └─┴─┘ __________ 1. Ya 3. Tidak 1. L 3. P 1 2 3 6 └─┴─┘ 02 └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1 2 └─┴─┘ __________ 1. Ya 3. Tidak 1. L 3. P 1 2 3 6 └─┴─┘ 03 └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1 2 └─┴─┘ __________ 1. Ya 3. Tidak 1. L 3. P 1 2 3 6 └─┴─┘ 04 └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1 2 └─┴─┘ __________ 1. Ya 3. Tidak 1. L 3. P 1 2 3 6 Kode AR43
02. Pasangan KRT 05. Saudara ipar 08. Orang tua/mertua 95. Lainnya, _________________
03. Anak 06. Menantu 09. Famili lain
KRT. IDENTITAS KEPALA RUMAH TANGGA
KRT01 TULIS NAMA KEPALA RUMAH TANGGA ______________________________________________ No. Urut ART: └─┴─┘
KRT02 Apakah suku dari [NAMA KRT]? 1. Betawi 2. Sunda 3. Jawa 4. Madura 5. Sasak 6. Tionghoa 7. Manado 8. Gorontalo 9. Bugis 10. Makasar 11. Bajo 12. Bali 13. Bolang Mengondow 14. Timor 15. Rote 16. Ende – Flores 17. Manggarai 18. Minahasa 19. Sangir 20. Sumba 95. Lainnya, __________ KRT03 Apa agama yang dianut oleh [NAMA KRT]? 1. Islam
2. Katholik 3. Protestan 4. Budha 5. Hindu 6. Marappu 95. Lainnya, ______________ KRT04 Apa lapangan pekerjaan utama dari [NAMA KRT]? 1. Pertanian, Perkebunan,
Peternakan, Perikanan, Kehutanan, Perburuan 2. Pertambangan
3. Industri Pengolahan
4. Listrik, Gas, dan Air 5. Konstruksi Bangunan 6. Perdagangan, Akomodasi 7. Transportasi 8. Lembaga Keuangan 9. Jasa 95. Lainnya, _____________ 96. TIDAK BEKERJA
KR. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA
KR01 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk atap
rumah? 1. BETON 2. GENTENG
3. SIRAP
4. SENG 5. ASBES
6. IJUK / RUMBIA / ALANG-ALANG
7. BAMBU/KAYU 95.LAINNYA
_________________ KR02 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk
dinding rumah? 1. TEMBOK BERPLESTER 2. TEMBOK TANPA PLESTER 3. KAYU BERKUALITAS TINGGI
4. KAYU BERKUALITAS RENDAH 5. BAMBU / RUMBIA
6. SENG
95. LAINNYA, ______________ KR03 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk lantai
rumah? 1. MARMER/KERAMIK/ TERASO 2. UBIN/TEGEL
3. PLESTER SEMEN/ BATA
4. KAYU BERKUALITAS TINGGI 5. KAYU BERKUALITAS RENDAH 6. BAMBU / RUMBIA
7. TANAH 95. LAINNYA,
____________ KR04 Dari manakah sumber air utama untuk minum yang digunakan oleh rumah
tangga ini? 1. Air ledeng (PAM) 2. Sumur pompa 3. Sumur
4. Air hujan
5. Danau
6. Sumber mata air 7. Air sungai/kali 8. Air mineral/Aqua
9. Air dari pantai (Penetralan air laut) 95. Lainnya, ___________ KR05 Dimanakah tempat pengambilan air untuk minum tersebut? 1. Di dalam rumah KR07 3. Di luar rumah
KR07 Apakah air untuk keperluan lain seperti mandi dan mencuci pakaian diperoleh
dari sumber yang sama dengan sumber air untuk keperluan minum? 1. Ya KR11 3. Tidak KR08 Dari manakah sumber air utama untuk keperluan lain seperti mandi dan
mencuci pakaian bagi rumah tangga ini?
1. Air ledeng (PAM) 2. Sumur pompa 3. Sumur
4. Air hujan 5. Danau
6. Sumber mata air
7. Air sungai/kali
9. Air dari pantai (Penetralan air laut)
95. Lainnya, ____________ KR09 Dimanakah tempat pengambilan air untuk mandi dan cuci tersebut? 1. Di dalam rumah KR11 3. Di luar rumah
KR10 Berapa jarak tempuh (dari rumah ini) ke sumber air utama tsb (1 kali jalan)? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter
KR11 Dimana tempat buang air besar yang paling sering digunakan oleh rumah
tangga ini? 1. Jamban sendiri 2. Jamban bersama 3. Jamban umum 6. TIDAK PUNYA JAMBAN KR13 KR12 Apa jenis kloset yang digunakan? 1. Leher angsa 3. Cemplung/Cubluk
2. Plengsengan 6. TIDAK ADA
KR13 Kemana tempat pembuangan akhir tinja? 1. Septik tank/SPAL 2. Lubang tanah tertutup 3. Lubang tanah terbuka
4. Kolam/sawah 5. Sungai/kali/danau/
laut
6. Pantai/tanah lapang/kebun
95. Lainnya, ______________________ KR14 Apakah rumah tangga ini menggunakan listrik? 1. Ya 3. Tidak KR16
KR15 Darimana sumber penerangan listrik rumah tangga ini? 1. Listrik PLN 3. Listrik Non-PLN KR16 Apakah mempunyai ruangan/tempat tersendiri untuk dapur? 1. Ya 3. Tidak
KR17 Apa jenis bahan bakar utama untuk memasak sehari-hari? A. Kayu/arang B. Minyak tanah
C. Gas/listrik
V. Lainnya, _______________
W. TIDAK PERNAH MEMASAK KR17a Apakah rumah tangga ini menerima Program Keluarga Harapan (PKH)? 1. Ya 3. Tidak KR18
KR17b Berapa kali rumah tangga ini menerima bantuan dari PKH? 1. └─┴─┘ Kali 8. TIDAK TAHU KR17c Kapan rumah tangga ini menerima bantuan dari PKH terakhir kali? 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
KR17d Berapa jumlah bantuan bersih yang diterima dari PKH tersebut? 1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
KR18 Apakah rumah tangga ini pernah menerima Subsidi Langsung Tunai/Bantuan Langsung Tunai (SLT/BLT)?
1. Ya 3. Tidak KR21
KR19 Kapan rumah tangga ini menerima SLT/BLT terakhir kali? 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
KR20 Berapa jumlah bersih yang diterima dari SLT/BLT tersebut? 1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
KR21 Apakah rumah tangga ini pernah menerima bantuan beras miskin (Raskin)? 1. Ya 3. Tidak KR25
KR22 Kapan rumah tangga ini menerima beras miskin yang terakhir kali? 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
KR23 Berapa jumlah beras yang diterima dari beras miskin tersebut? 1. └─┴─┘,└─┘ Kg 3. └─┴─┘,└─┘ Liter 8. TIDAK TAHU KR24 Berapa uang yang dikeluarkan untuk mengganti beras miskin tersebut? 1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
Berikut kami ingin menanyakan akses informasi.
KR25 Berapa jam I/B/S mendengar radio kemarin? └─┴─┘ Jam └─┴─┘ Menit
KR26 Berapa jam I/B/S menonton televisi kemarin? └─┴─┘ Jam └─┴─┘ Menit
KS. KONSUMSI
Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan/barang yang dikonsumsi oleh semua ART ini selama 1 minggu terakhir.
KS1TYPE KS01
Jenis Pangan Selama 1 minggu terakhir berapa nilai [...] yang dikonsumsi, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain?
a. Padi-padian (Beras, jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b. Umbi-umbian (Ketela /singkong, ketela rambat/ubi, kentang, gaplek, talas, sagu, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
c. Ikan (Ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
d. Daging (Sapi/kerbau/kambing/domba/babi/ayam, jeroan, ati, limpa, abon, dendeng, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
e. Telur dan susu (Telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
f. Sayur-sayuran (Bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang,
cabe, tomat, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
g. Kacang-kacangan (Kacang tanah/hijau/kedele/merah/tunggak/mete, tahu, tempe, tauco,
oncom , dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
h. Buah-buahan (Jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka,
pisang, pepaya, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
i. Minyak dan lemak (Minyak kelapa/goreng, kelapa, mentega, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
j. Bahan minuman (Gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
k. Bumbu-bumbuan (Garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
l. Konsumsi lainnya (Kerupuk, emping, mie, bihun, makaroni, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
m. Makanan dan minuman jadi (Roti, biskuit, kue basah, bubur, es sirop, limun,
gado-gado, nasi rames, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
n. Minuman yang mengandung alkohol (Bir, anggur, dan minuman keras lainnya) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
o. Tembakau dan sirih (Rokok kretek, rokok putih, cerutu, tembakau, sirih, pinang, dsb.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
KS02 Dimana I/B/S biasanya membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut? A. Pasar swalayan B. Pasar tradisional C. Warung D. Pedagang keliling V. Lainnya, _________________ W. TIDAK PERNAH BELANJA/PRODUKSI SENDIRI
Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikonsumsi/dikeluarkan oleh semua ART ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir.
KS2TYPE KS03 KS04
Jenis Bahan Bukan Pangan Berapa konsumsi/pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 1 bulan terakhir?
Berapa konsumsi/pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 12 bulan terakhir? a. Perumahan dan fasilitas rumah tangga
a1. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas dan lainnya.) Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
a2. Rekening listrik, rekening telepon, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dan lain-lain. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
a3. Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b. Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, transportasi, bacaan, pembuatan
KTP/SIM, rekreasi, pulsa, benda pos dan sebagainya) Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ c. Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, POMG/Komite Sekolah, uang pangkal/daftar
ulang, pramuka, prakarya, kursus, dan pengeluaran pendidikan lainnya.) Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ d. Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, lainnya) Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
e. Pakaian, alas kaki dan tutup kepala (bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, sabun
cuci, dsb.) Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
f. Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal/imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dan sebagainya)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ g. Pajak g1. Pajak (PBB) Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ g2. Pajak kendaraan Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ g3. Pajak pendapatan Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ g4. Pajak lainnya Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ h. Asuransi kesehatan Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
i. Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan, ulang tahun, perayaan hari agama,
upacara adat, dan sebagainya. TIDAK TERMASUK PENGELUARAN UNTUK KONSUMSI PESTA ATAU PENGELUARAN UNTUK KADO/SUMBANGAN)
HR. HARTA RUMAH TANGGA
Berikut kami ingin menanyakan tentang lahan/harta yang dimiliki oleh RT ini saat ini dan saat July 2007, baik yang digunakan untuk usaha maupun bukan untuk usaha, namun tidak termasuk lahan/harta yang disewa atau bagi hasil.
HR01X PEWAWANCARA PERIKSA:
AR00X = 1. RUMAH TANGGA PANEL?
1. YA HR01 3. TIDAK HR01A
HR1TYPE HR01A HR02A HR01 HR02
Jenis Lahan Apakah rumah tangga ini memiliki [...]
saat Juli 2007? Berapa luas [...] yang dimiliki RT ini saat Juli 2007? Apakah rumah tangga ini memiliki [...] saat ini? Berapa luas [...] yang dimiliki RT ini saat ini?
a. Sawah irigasi 1. Ya 3. Tidak HR01 6. TB HR01 8. TT HR01 1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha 1. Ya 3. Tidak 8. TT 1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
b. Sawah tadah hujan
1. Ya 3. Tidak HR01 6. TB HR01 8. TT HR01 1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha 1. Ya 3. Tidak 8. TT 1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha c. Lahan kering 1. Ya 3. Tidak HR01 6. TB HR01 8. TT HR01 1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha 1. Ya 3. Tidak 8. TT 1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
d. Lahan untuk tempat tinggal
1. Ya 3. Tidak HR01 6. TB HR01 8. TT HR01 1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha 1. Ya 3. Tidak 8. TT 1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
e. Lahan untuk tempat tinggal lain atau usaha 1. Ya 3. Tidak HR01 6. TB HR01 8. TT HR01 1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha 1. Ya 3. Tidak 8. TT 1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2 3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
HR02X PEWAWANCARA PERIKSA:
AR00X = 1. RUMAH TANGGA PANEL?
1. YA HR03 3. TIDAK HR03A
HR2TYPE HR03A HR04A HR03 HR04
Apakah rumah tangga ini memiliki [...] saat Juli 2007? Berapa [...] yang dimiliki
RT ini saat Juli 2007? Apakah rumah tangga ini memiliki [...] saat ini? Berapa [...] yang dimiliki RT ini saat ini?
a. Radio/tape recorder 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┴─┴─┘
b. Televisi 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┴─┴─┘
c. Antena parabola 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┴─┴─┘
d. Lemari pajang/bufet 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┴─┴─┘
e. Lemari es/kulkas 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┴─┴─┘
f. Sepeda/sampang 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┴─┴─┘
g. Sepeda motor/motor tempel 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┴─┴─┘
h. Mobil/kapal motor 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┴─┴─┘
i. Hand phone/telpon seluler 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┴─┴─┘
j. Ayam/bebek 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┘.└─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┘.└─┴─┴─┘
k. Babi 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┴─┴─┘
l. Kambing 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┴─┴─┘
m. Sapi/kerbau 1. Ya 3. Tidak HR03 6. TB HR03 8. TT HR03 └─┴─┴─┘ 1. Ya 3. Tidak 8. TT └─┴─┴─┘
GE. GANGGUAN EKONOMI
Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga ini dan menyebabkan gangguan pendapatan atau harta rumah tangga selama 12 bulan terakhir.
GETYPE GE01 GE02 GE03
Jenis Gangguan Ekonomi Apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang
menyebabkan pengurangan pendapatan/ harta rumah tangga?
Kapan […] terjadi? (Bulan/Tahun) Berapakah kira-kira pengurangan
pendapatan/harta karena […] dalam 12 bulan terakhir?
a. Adanya ART atau keluarga lain yang
meninggal 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan 8. TIDAK TAHU └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ 1. Rp 8. TIDAK TAHU └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ b. Adanya ART atau keluarga lain yang
sakit parah sehingga perlu dirawat di rumah sakit atau perlu pengobatan yang terus menerus
1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU c. Adanya ART yang kehilangan pekerjaan
atau kegagalan usaha
1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU d. Kerugian karena kebakaran, gempa bumi
atau musibah lainnya 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan 8. TIDAK TAHU └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ 1. Rp 8. TIDAK TAHU └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Gagal panen, karena :
e1. Cuaca 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU e2. Hama 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU e. Lainnya, _____________________
________________________________
1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU f. Berkurangnya pendapatan rumah tangga
akibat sangat rendahnya harga panen/produk
1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU v. Lainnya, _________________________
________________________________
1. Ya 3. Tidak 1. Bulan └─┴─┘ Tahun └─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
AK. ASURANSI KESEHATAN
AK01 Apakah di rumah tangga ini ada ART yang memperoleh/memiliki tunjangan
kesehatan atau asuransi kesehatan atau penggantian biaya pengobatan? 1. Ya 3. Tidak SEKSI MA
AKTYPE AK02 AK03 AK04 AK05 AK06
Bentuk Jaminan/Tunjangan Apakah jaminan/tunjangan kesehatan tersebut berupa […]?
Kapan jaminan/tunjangan kesehatan yang berupa […] mulai dimiliki?
Berapa jumlah ART yang
ditanggung oleh […]? Apakah [..] mencakup kunjungan rawat jalan ke RS pemerintah, Puskesmas / Pustu, tempat pelayanan swasta?
Apakah [..] mencakup kunjungan rawat inap di RS pemerintah, Puskesmas / Pustu, tempat pelayanan swasta? a. Asuransi kesehatan (ASKES) 1. Ya 8. TT 3. Tidak 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ orang 8. TIDAK TAHU b. Asuransi kesehatan keluarga miskin (ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS)
1. Ya 8. TT 3. Tidak 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ orang 8. TIDAK TAHU c. Asuransi tenaga kerja
(Astek Jamsostek) 1. Ya 8. TT 3. Tidak 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ orang 8. TIDAK TAHU A. RS pemerintah B. Puskesmas/Pustu C. Pelayanan swasta V. Lainnya, ____________ Y. TIDAK TAHU A. RS pemerintah B. Puskesmas/Pustu C. Pelayanan swasta V. Lainnya, ____________ Y. TIDAK TAHU
d. Klinik untuk karyawan 1. Ya 8. TT 3. Tidak 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ orang 8. TIDAK TAHU A. RS pemerintah B. Puskesmas/Pustu C. Pelayanan swasta V. Lainnya, ____________ Y. TIDAK TAHU A. RS pemerintah B. Puskesmas/Pustu C. Pelayanan swasta V. Lainnya, ____________ Y. TIDAK TAHU
e. Surat keterangan tidak
mampu 1. Ya 3. Tidak 8. TT 1. 8. TIDAK TAHU └─┴─┘ orang
A. RS pemerintah B. Puskesmas/Pustu C. Pelayanan swasta V. Lainnya, ____________ Y. TIDAK TAHU A. RS pemerintah B. Puskesmas/Pustu C. Pelayanan swasta V. Lainnya, ____________ Y. TIDAK TAHU v. Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, ___________________ ___________________ 1. Ya 8. TT 3. Tidak 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ orang 8. TIDAK TAHU A. RS pemerintah B. Puskesmas/Pustu C. Pelayanan swasta V. Lainnya, ____________ Y. TIDAK TAHU A. RS pemerintah B. Puskesmas/Pustu C. Pelayanan swasta V. Lainnya, ____________ Y. TIDAK TAHU
MA. MORBIDITAS AKUT
Sekarang, kami ingin menanyakan masalah atau keluhan kesehatan yang dialami oleh anggota rumah tangga ini dalam 1 bulan terakhir.
MA01. Dalam satu bulan terakhir, adakah anggota rumah tangga ini yang mempunyai keluhan atau masalah kesehatan seperti: sakit kepala, pilek, batuk, sesak napas, demam, sakit perut, muntah, mencret, nyeri sendi, sakit kulit, sakit mata, sakit gigi, atau keluhan lainnya?
1. Ya 3. Tidak SEKSI RJ
MA02 Berapa orang anggota rumah tangga ini mempunyai keluhan atau masalah
kesehatan dalam satu bulan terakhir? └─┴─┘ orang
MA03 MA04 MA05
No. Nama dan No. AR00 anggota rumah tangga yang
mengalami masalah kesehatan Keluhan atau masalah kesehatan yang dialami oleh [...] selama satu bulan terakhir
01 _________________________________________ └─┴─┘ A B C D E F G H I J K L M N V________________________ 02 _________________________________________ └─┴─┘ A B C D E F G H I J K L M N V________________________ 03 _________________________________________ └─┴─┘ A B C D E F G H I J K L M N V________________________ 04 _________________________________________ └─┴─┘ A B C D E F G H I J K L M N V________________________ 05 _________________________________________ └─┴─┘ A B C D E F G H I J K L M N V________________________ KODE MA05
A. Sakit kepala (pusing) B. Pilek
C. Batuk
D. Sesak napas E. Demam F. Sakit perut
J. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/gatal-gatal) G. Muntah/Mual H. Mencret I. Nyeri sendi/Bengkak K. Sakit mata L. Sakit gigi M. Sakit telinga/pendengaran N. Sakit dada/Nyeri ulu ati V. Lainnya, _________________
RJ. RAWAT JALAN
Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kunjungan ART ke tempat berobat atau dikunjungi petugas kesehatan untuk rawat jalan dalam waktu 1 bulan terakhir.
RJ1TYPE RJ01 RJ02
Fasilitas Kesehatan Apakah dalam 1 bulan terakhir, ada ART yang pernah mengunjungi/dikunjungi oleh petugas [...] untuk berobat jalan?
Berapa kali ART mengunjungi/dikunjungi oleh petugas [...] dalam 1 bulan terakhir?
a. Rumah Sakit Pemerintah (Umum atau Spesialis) 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ kali
b. Rumah Sakit Swasta 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ kali
c. Puskesmas / Puskesmas Pembantu 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ kali
d. Poliklinik / Klinik Swasta / Balai Pengobatan / BKIA 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ kali
e. Dokter praktik swasta (Umum, Spesialis, Dokter Gigi) 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ kali
f. Polindes/Bidan Desa 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ kali
g. Bidan praktik swasta 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ kali
h. Perawat/mantri praktik swasta 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ kali
i. Posyandu 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ kali
j. Praktik tradisional/ alternatif / dukun / dukun bayi 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘ kali
Selanjutnya, kami ingin menanyakan beberapa hal tentang kunjungan ART ke fasilitas/ pelayanan kesehatan tersebut. Tolong urutkan kunjungan ART ini dalam 1 bulan terakhir ke fasilitas/ pelayanan kesehatan; mulai dari kunjungan yang terakhir ke kunjungan sebelumnya.
PETUNJUK WAWANCARA: APABILA ADA LEBIH DARI SATU ART YANG MENGGUNAKAN FASILITAS/PELAYANAN KESEHATAN YANG SAMA DAN WAKTU YANG SAMA, MAKA TULIS DI KOLOM YANG BERBEDA
RJ2TYPE A. TERAKHIR B. KEDUA TERAKHIR C. KETIGA TERAKHIR D. KEEMPAT TERAKHIR
RJ04 Siapa ART yang
mengunjungi/dikunjungi oleh petugas kesehatan?
Nama: _______________________ No. Urut ART: └─┴─┘
Nama: _______________________ No. Urut ART: └─┴─┘
Nama: _______________________ No. Urut ART: └─┴─┘
Nama: _______________________ No. Urut ART: └─┴─┘
RJ05 Kapan kunjungan dilakukan?
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ RJ06 Apa jenis fasilitas/
pelayanan kesehatan yang dikunjungi oleh [...]?
1. Rumah sakit pemerintah
RJ08
2. Rumah sakit swasta RJ08 3. Puskesmas/Pustu
4. Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA RJ08 5. Dokter praktik (umum, spesialis,
gigi) RJ08 6. Polindes/Bidan Desa 7. Bidan Praktik 8. Perawat/mantri praktik RJ08 9. Posyandu RJ08 10. Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi RJ08
1. Rumah sakit pemerintah
RJ08
2. Rumah sakit swasta RJ08 3. Puskesmas/Pustu
4. Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA RJ08 5. Dokter praktik (umum, spesialis,
gigi) RJ08 6. Polindes/Bidan Desa 7. Bidan Praktik 8. Perawat/mantri praktik RJ08 9. Posyandu RJ08 10. Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi RJ08
1. Rumah sakit pemerintah
RJ08
2. Rumah sakit swasta RJ08 3. Puskesmas/Pustu
4. Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA RJ08 5. Dokter praktik (umum, spesialis,
gigi) RJ08 6. Polindes/Bidan Desa 7. Bidan Praktik 8. Perawat/mantri praktik RJ08 9. Posyandu RJ08 10. Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi RJ08
1. Rumah sakit pemerintah
RJ08
2. Rumah sakit swasta RJ08 3. Puskesmas/Pustu
4. Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA RJ08 5. Dokter praktik (umum, spesialis,
gigi) RJ08 6. Polindes/Bidan Desa 7. Bidan Praktik 8. Perawat/mantri praktik RJ08 9. Posyandu RJ08 10. Praktik tradisional/alternatif/ dukun/dukun bayi RJ08 RJ07 Sebutkan nama fasilitas dan
alamat Puskesmas/ Pustu/Bidan! a. Nama fasilitas: _____________________________ b. Alamat: _____________________________ _____________________________ c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘ a. Nama fasilitas: _____________________________ b. Alamat: _____________________________ _____________________________ c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘ a. Nama fasilitas: _____________________________ b. Alamat: _____________________________ _____________________________ c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘ a. Nama fasilitas: _____________________________ b. Alamat: _____________________________ _____________________________ c. ID fasilitas: └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┘
RJ08 Dimana fasilitas/ pelayanan
kesehatan ini berada? 1. Di Desa/Kelurahan yang sama 2. Di Kecamatan yang sama 3. Di Kabupaten/Kota yang sama 4. Di luar Kabupaten/Kota ini
1. Di Desa/Kelurahan yang sama 2. Di Kecamatan yang sama 3. Di Kabupaten/Kota yang sama 4. Di luar Kabupaten/Kota ini
1. Di Desa/Kelurahan yang sama 2. Di Kecamatan yang sama 3. Di Kabupaten/Kota yang sama 4. Di luar Kabupaten/Kota ini
1. Di Desa/Kelurahan yang sama 2. Di Kecamatan yang sama 3. Di Kabupaten/Kota yang sama 4. Di luar Kabupaten/Kota ini
RJ2TYPE A. Terakhir B. Kedua Terakhir C. Ketiga Terakhir D. Keempat Terakhir
RJ09 Apakah [NAMA FASILITAS-RJ06] mengunjungi [...] di rumah? 1. Ya RJ13A 3. Tidak 1. Ya RJ13A 3. Tidak 1. Ya RJ13A 3. Tidak 1. Ya RJ13A 3. Tidak RJ10 Berapa jarak dari rumah
tangga ini ke fasilitas kesehatan (1 kali jalan)?
1. └─┴─┴─┘
,
└─┴─┘ Km 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km 8. TIDAK TAHU RJ11 Berapa lama perjalananuntuk mencapai fasilitas kesehatan tersebut (1 kali jalan)? 1. └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8. TIDAK TAHU RJ12 Berapa total biaya untuk
perjalanan ke tempat tsb (biaya bensin) 1 kali jalan
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU RJ13 Berapa lama [...] menunggu
sejak datang sampai diperiksa/ dilayani? 1. └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8. TIDAK TAHU
RJ13a Keluhan kesehatan apa
yang dialami oleh [...] A. Sakit kepala (pusing) B. Pilek C. Batuk D. Sesak napas E. Demam F. Sakit perut G. Muntah/Mual H. Mencret I. Nyeri sendi/Bengkak
J. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/ gatal-gatal)
K. Sakit mata L. Sakit gigi
M. Sakit telinga/pendengaran N. Sakit dada/Nyeri ulu ati V. Lainnya, ____________ W. TIDAK ADA KELUHAN
A. Sakit kepala (pusing) B. Pilek C. Batuk D. Sesak napas E. Demam F. Sakit perut G. Muntah/Mual H. Mencret I. Nyeri sendi/Bengkak
J. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/ gatal-gatal)
K. Sakit mata L. Sakit gigi
M. Sakit telinga/pendengaran N. Sakit dada/Nyeri ulu ati V. Lainnya, ____________ W. TIDAK ADA KELUHAN
A. Sakit kepala (pusing) B. Pilek C. Batuk D. Sesak napas E. Demam F. Sakit perut G. Muntah/Mual H. Mencret I. Nyeri sendi/Bengkak
J. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/ gatal-gatal)
K. Sakit mata L. Sakit gigi
M. Sakit telinga/pendengaran N. Sakit dada/Nyeri ulu ati V. Lainnya, ____________ W. TIDAK ADA KELUHAN
A. Sakit kepala (pusing) B. Pilek C. Batuk D. Sesak napas E. Demam F. Sakit perut G. Muntah/Mual H. Mencret I. Nyeri sendi/Bengkak
J. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/ gatal-gatal)
K. Sakit mata L. Sakit gigi
M. Sakit telinga/pendengaran N. Sakit dada/Nyeri ulu ati V. Lainnya, ____________ W. TIDAK ADA KELUHAN
RJ2TYPE A. Terakhir B. Kedua Terakhir C. Ketiga Terakhir D. Keempat Terakhir
RJ14 Jasa/jenis pelayanan apa
saja yang [...] terima? A. Periksa kesehatan / konsultasi B. Pemeriksaan kehamilan C. Pemeriksaan laboratorium D. Suntik (selain suntik KB) F. Obat G. KB (Pil KB, suntik KB, dll) H. Imunisasi I. Penimbangan J. Pijat K. Pengobatan tradisional M. Makanan tambahan/Vit. A/Fe O. Resep/Rujukan
Q. Rontgen/Scan R. Gigi
T. Tensi darah
V. Lainnya, _________________
A. Periksa kesehatan / konsultasi B. Pemeriksaan kehamilan C. Pemeriksaan laboratorium D. Suntik (selain suntik KB) F. Obat G. KB (Pil KB, suntik KB, dll) H. Imunisasi I. Penimbangan J. Pijat K. Pengobatan tradisional M. Makanan tambahan/Vit. A/Fe O. Resep/Rujukan
Q. Rontgen/Scan R. Gigi
T. Tensi darah
V. Lainnya, _________________
A. Periksa kesehatan / konsultasi B. Pemeriksaan kehamilan C. Pemeriksaan laboratorium D. Suntik (selain suntik KB) F. Obat G. KB (Pil KB, suntik KB, dll) H. Imunisasi I. Penimbangan J. Pijat K. Pengobatan tradisional M. Makanan tambahan/Vit. A/Fe O. Resep/Rujukan
Q. Rontgen/Scan R. Gigi
T. Tensi darah
V. Lainnya, _________________
A. Periksa kesehatan / konsultasi B. Pemeriksaan kehamilan C. Pemeriksaan laboratorium D. Suntik (selain suntik KB) F. Obat G. KB (Pil KB, suntik KB, dll) H. Imunisasi I. Penimbangan J. Pijat K. Pengobatan tradisional M. Makanan tambahan/Vit. A/Fe O. Resep/Rujukan
Q. Rontgen/Scan R. Gigi
T. Tensi darah
V. Lainnya, _________________ RJ15 Berapa total biaya
pelayanan yang dikeluarkan termasuk obat? 1. Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1. Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU RJ16 Apakah [...]menggunakan asuransi/keringanan pembiayaan utk pelayanan tsb? 1. Ya 3. Tidak RJ18 1. Ya 3. Tidak RJ18 1. Ya 3. Tidak RJ18 1. Ya 3. Tidak RJ18
RJ17 Apakah jenis asuransi atau keringanan pembiayaan yang [...] gunakan untuk pembayaran tersebut?
1. Asuransi Kesehatan (ASKES) 2. Asuransi kesehatan keluarga
miskin (ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS) 3. Asuransi Tenaga Kerja
(ASTEK Jamsostek) 4. Surat Keterangan Tidak
Mampu
5. Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, _________________
1. Asuransi Kesehatan (ASKES) 2. Asuransi kesehatan keluarga
miskin (ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS) 3. Asuransi Tenaga Kerja
(ASTEK Jamsostek) 4. Surat Keterangan Tidak
Mampu
5. Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, _________________
1. Asuransi Kesehatan (ASKES) 2. Asuransi kesehatan keluarga
miskin (ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS) 3. Asuransi Tenaga Kerja
(ASTEK Jamsostek) 4. Surat Keterangan Tidak
Mampu
5. Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, _________________
1. Asuransi Kesehatan (ASKES) 2. Asuransi kesehatan keluarga
miskin (ASKESKIN / JPKM / Kartu Sehat / Kartu JPS) 3. Asuransi Tenaga Kerja
(ASTEK Jamsostek) 4. Surat Keterangan Tidak
Mampu
5. Asuransi / jaminan / tunjangan lainnya, _________________ RJ18 PEWAWANCARA
PERIKSA RJO3: APAKAH ADA KUNJUNGAN LAIN?
1. YA RJ04 kolom berikutnya 3. TIDAK 1. YA RJ04 kolom berikutnya 3. TIDAK 1. YA RJ04 kolom berikutnya 3. TIDAK 1. YA RJ04 Suplemen 3. TIDAK
PG. PNPM GENERASI (GENERASI SEHAT DAN CERDAS)
PG01 PEWAWANCARA PERIKSA: KECAMATAN INI ADALAH :
1. KECAMATAN PNPM Mandiri-PPK SEKSI PPK
2. KECAMATAN PNPM Generasi Sehat dan Cerdas
3. TIDAK ADA PNPM MANDIRI-PPK ATAU PNPM GENERASI SEKSI PM
Kemungkinan Ibu/Bapak/Sdr. pernah mendengar tentang PNPM PPK atau PNPM Generasi Sehat dan Cerdas. PNPM adalah program yang melaksanakan kegiatan pembangunan atau pemeliharaan sarana prasarana. Bagian dari PNPM, yaitu PNPM Generasi adalah program yang membantu pelayanan kesehatan dan pendidikan. Dana tahap 1 adalah pada Agustus
2007-April 2008.
PG02 Apakah Ibu/ Bapak pernah mendengar kegiatan/ program bernama PNPM Generasi? 1. Ya 3. Tidak PG12
PG03 Kalau boleh kami tahu, pesan-pesan apa saja yang disosialisasikan oleh PNPM Generasi?
(PETUNJUK WAWANCARA: PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN!)
A. GENERASI SEHAT CERDAS B. PNPM SEHAT
C. PNPM CERDAS
D. WAJIB SEKOLAH/BELAJAR UNTUK ANAK USIA 6-15 TAHUN
E. KESEHATAN DAN PERAWATAN KEHAMILAN IBU HAMIL F. PERAWATAN BAYI DAN BALITA G. PERSALINAN DIBANTU BIDAN/DOKTER
H. PERAWATAN NIFAS DIBANTU BIDAN I. IMUNISASI
J. PENIMBANGAN BALITA K. GIZI BALITA
L. TINGKAT KEHADIRAN ATAU KEAKTIFAN ANAK BERSEKOLAH V. LAINNYA, ______________________ Y. TIDAK TAHU
PG04 Adakah kegiatan di desa ini yang didanai oleh PNPM Generasi tahap 1 pada bulan
Agustus 2007-April 2008? 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak PG10 PG12
PG05 Apa saja kegiatan di desa ini yang didanai oleh PNPM Generasi tahap 1 pada bulan
Agustus 2007-April 2008?
A. SARANA PRASARANA KESEHATAN B. BAHAN UNTUK KEGIATAN POSYANDU C. INSENTIF KADER POSYANDU
D. TRANSPORTASI IBU/ANAK KE PELAYANAN KESEHATAN
E. TRANSPORTASI TENAGA KESEHATAN F. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN G. SARANA PRASANA PENDIDIKAN H. BEASISWA
I. SERAGAM/TAS/SEPATU
J. TRANSPORTASI SISWA KE SEKOLAH K. SEPEDA
L. JALAN/JEMBATAN M. SARANA AIR BERSIH N. IRIGASI
O. MCK/SANITASI
P. MODAL USAHA EKONOMI PRODUKTIF Q. SIMPAN PINJAM PEREMPUAN V. LAINNYA, _______________________
PGTYPE PG06 PG06a PG07 PG08
Jenis Pertemuan Apakah ada ART yang menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk memilih kegiatan yang akan diusulkan ke PNPM Generasi tahap 1?
Apakah I/B/S menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk memilih kegiatan yang akan diusulkan ke PNPM Generasi tahap 1?
Jika ya, berapa kali I/B/S hadir di rapat / pertemuan / musyawarah tersebut?
Apakah I/B/S ikut bicara pada waktu rapat / pertemuan tersebut?
a. RT/ RW / Dusun 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak b. Desa 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak c. Kecamatan 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak v. Lainnya, _________________ 1. Ya 3.Tidak 1. Ya 3.Tidak └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3.Tidak
PG09 Apakah I/B/S merasa suara/pendapat I/B/S didengar dalam pertemuan tersebut? 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU
PG10 Apakah I/B/S merasa bahwa keputusan pelaksanaan kegiatan pada rapat/pertemuan/ musyawarah adalah keputusan yang adil?
1. Sangat adil 2. Adil
3. Tidak adil 4. Sangat tidak adil
6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU
PG11 Apakah I/B/S puas dengan pelaksanaan PNPM Generasi di desa ini? 1. Sangat puas 3. Tidak Puas
2. Puas 8. TIDAK TAHU
PG12 Apakah I/B/S pernah mendengar pesan-pesan atau istilah Orang tua SUPER? 1. Ya 3. Tidak SEKSI PG15
PG13 Apakah kepanjangan atau arti Orang tua SUPER yang Ibu/ Bapak pernah dengar itu? A. SUKSES B. PERHATIAN V. Lainnya,_____________
PG14 Dari mana saja Ibu/ Bapak mendengar atau melihat pesan atau istilah itu? A. Media/Acara radio B. Billboard/ Papan besar C. Poster/Spanduk D. Brosur/Selebaran E. Booklet/ Buku saku F. Video Pelatihan
G. Pengumuman di mesjid H. Petugas/ fasilitator/ tim
pelaksana I. Pertemuan di tk. desa J. Pertemuan warga K. Kades/Perangkat desa L. Kadus/RW/RT M. Tetangga/warga N. Kader Posyandu V. Lainnya, ___________________
PG15 Adakah anggota rumah tangga ini yang mendapatkan (buku) kupon PNPM Generasi? 1. Ya 3. Tidak SEKSI PM PG16 Berapa anggota rumah tangga yang mendapatkan (buku) kupon PNPM Generasi? └─┴─┘orang
PG17 Siapa saja yang mendapatkan (buku) kupon tersebut? (TULISKAN NAMA DAN NO.ART) a. ___________________________________________________________ └─┴─┘ b. ___________________________________________________________ └─┴─┘ c. ___________________________________________________________ └─┴─┘ d. ___________________________________________________________ └─┴─┘ e. ___________________________________________________________ └─┴─┘ SEKSI PM
PPK. PNPM MANDIRI-PPK
Berikut kami akan menanyakan tentang kegiatan PNPM Mandiri atau PNPM PPK di desa ini PPK01 Adakah kegiatan di desa ini yang didanai oleh PNPM Mandiri PPK pada bulan
Agustus 2007- April 2008?
1. Ya 3. Tidak SEKSI PM
PPK02 Kegiatan apa saja yang didanai oleh PNPM Mandiri PPK pada bulan Agustus 2007-
April 2008
A. SARANA PRASARANA KESEHATAN B. MATERI KEGIATAN POSYANDU C. INSENTIF KADER POSYANDU D. TRANSPORTASI IBU KE PELAYANAN
KESEHATAN
E. TRANSPORTASI TENAGA KESEHATAN
F. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN G. SARANA PRASANA PENDIDIKAN H. BEASISWA
I. SERAGAM/TAS/SEPATU
J. TRANSPORTASI SISWA KE SEKOLAH K. SEPEDA
L. JALAN/JEMBATAN M. SARANA AIR BERSIH N. IRIGASI
O. MCK/SANITASI
P. MODAL USAHA EKONOMI PRODUKTIF Q. SIMPAN PINJAM PEREMPUAN V. LAINNYA, _______________________
PPKTYPE PPK03 PPK03a PPK04 PPK05
Jenis Pertemuan Apakah ada ART yang menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk memilih kegiatan yang akan diusulkan ke PNPM Mandiri PPK bulan Agustus 2007- April 2008?
Apakah I/B/S menghadiri rapat / pertemuan / musyawarah di [...] untuk memilih kegiatan yang akan diusulkan ke PNPM Mandiri PPK bulan Agustus 2007- April 2008?
Jika ya, berapa kali I/B/S hadir di rapat / pertemuan / musyawarah tersebut?
Apakah I/B/S ikut bicara pada waktu rapat / pertemuan tersebut?
a. RT/ RW / Dusun 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3. Tidak
b. Desa 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3. Tidak
c. Kecamatan 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3. Tidak
v. Lainnya, _________________ 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak └─┴─┴─┘ kali 1. Ya 3. Tidak
PPK06 Apakah I/B/S merasa suara/pendapat I/B/S didengar dalam proses tersebut? 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU
PPK07 Apakah I/B/S merasa bahwa keputusan pelaksanaan kegiatan pada rapat/pertemuan/
musyawarah adalah keputusan yang adil? 1. Sangat adil 2. Adil 3. Tidak adil 4. Sangat tidak adil 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU
PPK08 Apakah I/B/S puas dengan pelaksanaan PNPM Mandiri PPK di desa ini? 1. Sangat puas 3. Tidak Puas
