LAPORAN KASUS HIPOKALEMIA

(1)

LAPORAN KASUS

“HIPOKALEMIA”

Pembimbing : Dr. A. Fachron, Sp.PD. Oleh : M. Hafidz Ramadhan (2306.834.2011)

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

KEPANITERAAN KLINIK RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2016

(2)

Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama : Tn. Syarif Hidayatulloh Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 08 Januari 2000

Alamat : Jalan Sukamulya II RT 13 RW 01, Harapan Mulya, Kemayoran. Pekerjaan : Pelajar

No. RM : 93-30-94

Tanggal MRS : 11 Juni 2016 Anamnesis

Keluhan Utama

Seluruh badan terasa lemas sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan Tambahan

Mual muntah, dan keram di bagian kaki. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSIJ CP dengan keluhan lemas-lemas memberat sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas pertama kali dirasakan pasien sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit, dirasakan sebagai kelemahan terutama pada kedua kaki, tidak ada keluhan kelemahan sesisi, dan menyebabkan pasien tidak masuk sekolah selama satu bulan. Pasien terkadang merasakan keram di kaki, timbul tiba-tiba tidak terkait olahraga, menghilang dengan sendirinya. Pasien juga mengeluhkan mual muntah, timbul terkadang, tidak setiap hari, setiap kali muntah sekitar satu gelas aqua (250cc) isi makanan dan cairan. Mual – muntah ini memberat satu hari sebelum masuk rumah sakit. Diare disangkal, penggunaan obat- obatan yang membuat kencing banyak disangkal. Sebelumnya, pasien juga terkadang merasakan adanya demam- demam, tidak tinggi, timbul tiba-tiba, menggigil disangkal, sembuh dengan makan obat penurun panas.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan lemas memberat, sulit bangun dari tempat tidur, terasa berkunang-kunang dan tidak ada tenaga. Pasien perlu dipapah oleh

(3)

anggota keluarga jika ingin ke kamar mandi. Nafsu makan baik, jumlah asupan makanan seperti biasa. Pasien juga mengeluhkan kencing yang sering, sehari bisa 8 kali kencing, terutama setelah minum air, terkadang terbangun saat tidur 1-2 kali permalam untuk bangun kencing. Jumlah dan warna setiap kali kencing dilaporkan biasa. Buang air besar tidak ada keluhan, penggunaan obat pencahar disangkal. Keluhan keram juga masih dirasakan, disertai dengan nyeri otot, terutama pada betis dan lengan atas, memberat saat disentuh, sedikit membaik dengan obat penurun panas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kelainan ginjal sebelumnya disangkal, riwayat lemas dan lumpuh sebelumnya disangkal, riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya selain penurun panas disangkal, riwayat memuntahkan kembali makanan disangkal. Keterlambatan pertumbuhan dan belajar disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes, asma dan kuning disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga untuk penyakit ginjal, kelainan pertumbuhan, diabetes, jantung, kuning dan asma disangkal. Riwayat keluarga untuk lumpuh dan kelemahan otot sewaktu muda disangkal.

Riwayat Psikososial

Pasien adalah seorang pelajar SMA dan sejak sakit, pasien sangat jarang masuk ke sekolah. Pasien tidak merokok, mauupun minum alkohol.

Riwayat Pengobatan

Pasien pernah dirawat pada Januari 2016 karena keluhan yang sama, dan didiagnosis dengan hipokalemia oleh dokter yang merawat.

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis

(4)

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg Nadi : 68 x/m Suhu : 36,5ºC Pernapasan : 16 x/m Status Generalis Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-); Sklera ikterik (-/-) Hidung : Sekret (-)

Telinga: Serumen (-)

Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-); Pembesaran tiroid (-), Peningkatan JVP (-) Thoraks

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-) Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, massa (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

(5)

Atas Bawah Hangat : (+/+) Hangat : (+/+) CRT : < 2 detik (+/+) CRT : < 2 detik (+/+) Edema : (-/-) Edema : (-/-) Motorik: 4 / 4 Motorik: 3 / 3 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

11-06-2016 Hemoglobin 13,4 g/dL 13,2 – 17,3 Leukosit 9,97 103_/uL _{4,5 – 12,5} Hematokrit 40 % 40 – 52 Trombosit 358 103_/uL _{140 – 392} Eritrosit 4,40 106_/uL _{4,4 – 5,9} Na 143 mEq/L 135 – 147 K 2,0 mEq/L 3,5 – 5,0 Cl 103 mEq/L 94 – 111 GDS 94 mg/dL 70 – 200 12-06-2016 Ureum 27 mg/dL 10 – 50 Kreatinin 11 mg/dL <1,4 SGOT 118 U/L 10 – 34 SGPT 69 U/L 9 – 43 Radiologi

Foto Thoraks : Cor tidak tampak membesar. Paru tidak tampak kelainan, Resume

Laki – laki, 16 tahun, datang dengan keluhan lemas-lemas memberat sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sulit bangun dari tempat tidur, terasa berkunang-kunang dan tidak ada tenaga. Lemas pertama kali dirasakan pasien sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit, dirasakan sebagai kelemahan terutama pada kedua kaki, terkadang merasakan keram disertai dengan nyeri otot, terutama pada betis dan lengan atas, memberat saat disentuh. Keluhan juga disertai dengan mual muntah, timbul terkadang, tidak setiap hari, setiap kali muntah sekitar satu gelas aqua (250cc) isi makanan dan cairan. Mual – muntah ini memberat satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan kencing yang sering, sehari bisa 8 kali kencing terutama setelah minum air, terkadang terbangun saat tidur 1-2 kali permalam untuk bangun kencing. Riwayat hipokalemia sebelumnya (+).

(6)

Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan nyeri tekan epigastrium (+), dan kekuatan motorik ekstremitas atas dan bawah 4 4 3 3.

Daftar Masalah 1. Paralisis 2. Malaise 3. Keram 4. Mual – muntah Asessment

S : Paralisis, Malaise, keram, tidak bertenaga sejak dua hari smrs, mual dan muntah O : Pem. Fungsi motorik 4 4

3 3 K+ _{2,0 mEq/L}

A : Hipokalemia e.c. susp. RTA

P : IVFD NS 500 cc + KCl 25 mEq/L/ 6 jam Aspar K tablet 3 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV Inj. Ondancentron 3 x 4 mg IV R/ EKG Follow up 13 – 06 – 2016

S : Paralisis, malaise, tidak bertenaga, mual <, muntah < O : TD : 110/ 70 mmHg; K+ _{2,0 mEq/L}

P : IVFD NS 500 cc + KCl 25 mEq/L/ 6 jam Aspar K tablet 3 x 1

Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV Inj. Ondancentron 3 x 4 mg IV 14 – 06 – 2016

S : Malaise, tidak bertenaga, mual<< O : TD : 100/ 70 mmHg; K+ _{1,7 mEq/L} A : Hipokalemia e.c. susp. RTA

(7)

Aspar K tablet 3 x 1

S : Malaise, sudah dapat berdiri sebentar. O : TD : 100/ 70 mmHg; K+ _{1,8 mEq/L} A : Hipokalemia e.c. susp. RTA

S : Malaise, sudah dapat ke kamar mandi sendiri. O : TD : 110/ 70 mmHg; K+ _{1,8 mEq/L}

17 – 06 – 2016 S : Malaise <

O : TD : 110/ 70 mmHg; K+ _{1,9 mEq/L} A : Hipokalemia e.c. susp. RTA

Rencana rujuk ke RSCM

BAB I PENDAHULUAN

(8)

Kalium adalah penting untuk fungsi normal dari otot, jantung, dan saraf. Hal ini memainkan peran penting dalam mengontrol aktivitas otot polos, otot rangka, serta otot jantung. Hal ini juga penting untuk transmisi normal sinyal listrik seluruh sistem saraf dalam tubuh.Kadar normal kalium sangat penting untuk menjaga irama jantung normal listrik.

Hipokalemia adalah ketidakseimbangan elektrolit dan diindikasikan oleh tingkat rendah kalium dalam darah. Nilai dewasa normal untuk kalium 3,5-5,3 mEq / L.

Walaupun kadar kalium dalam serum hanya sebesar 2% dari kalium total tubuh dan pada banyak kasus tidak mencerminkan status kalium tubuh; hipokalemia perlu dipahami karena semua intervensi medis untuk mengatasi hipokalemia berpatokan pada kadar kalium serum. (1)

Kalium biasanya dapat dengan mudah digantikan dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung kalium atau dengan mengkonsumsi garam kalium per oral. Kalium dapat mengiritasi saluran pencernaan, sehingga diberikan dalam dosis kecil, beberapa kali sehari.

Studi lebih lanjut di Amerika Serikat angka kejadian hipokalemia pasien rawat inap adalah 20%, walaupun hanya 4-5 % dari pasien hipokalemia tersebut yang gejala klinisnya terlihat. Pada hipokalemia yang ringan ( Serum K+_{: 3,0 – 3,5) gejala klinisnya asimptomatik.} Namun, pada hipokalemia yang berat (serum kalium sangat rendah) bisa sangat berbahaya, apalagi pada pasien jantung.(2)

BAB II

PEMBAHASAN HIPOKALEMIA

(9)

Hipokalemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium dalam darah dibawah 3.5 mEq/L yang disebabkan oleh berkurangnya jumlah kalium total di tubuh atau adanya gangguan perpindahan ion kalium ke sel-sel. Penyebab yang umum adalah karena kehilangan kalium yang berlebihan dari ginjal atau jalur gastrointestinal.

B. Etiologi

Penyebab Hipokalemia diantaranya ialah:

1. Deplesi Kalium

Hipokalemia juga bisa merupakan manifestasi dari deplesi cadangan kalium tubuh. Dalam keadaan normal, kalium total tubuh diperkirakan 50 mEq/kgBB dan kalium plasma 3,5--5 mEq/L. Asupan K+_{yang sangat kurang dalam diet} menghasilkan deplesi cadangan kalium tubuh. Walaupun ginjal memberi tanggapan yang sesuai dengan mengurangi ekskresi K+_{, melalui mekanisme} regulasi ini hanya cukup untuk mencegah terjadinya deplesi kalium berat. Pada umumnya, jika asupan kalium yang berkurang, derajat deplesi kalium bersifat moderat. Berkurangnya asupan sampai <10 mEq/hari menghasilkan defisit kumulatif sebesar 250 s.d. 300 mEq (kira-kira 7-8% kalium total tubuh) dalam 7 —10 hari4_{. Setelah periode tersebut, kehilangan lebih lanjut dari ginjal minimal.} Orang dewasa muda bisa mengkonsumsi sampai 85 mmol kalium per hari, sedangkan lansia yang tinggal sendirian atau lemah mungkin tidak mendapat cukup kalium dalam diet mereka(3)_.

2. Disfungsi Ginjal

Ginjal tidak dapat bekerja dengan baik karena suatu kondisi yang disebut Asidosis Tubular Ginjal (RTA). Ginjal akan mengeluarkan terlalu banyak kalium. Obat yang menyebabkan RTA termasuk Cisplatin dan Amfoterisin B.

(10)

Kehilangan melalui feses (diare) dan keringat bisa terjadi bermakna. Pencahar dapat menyebabkan kehilangan kalium berlebihan dari tinja. Ini perlu dicurigai pada pasien-pasien yang ingin menurunkan berat badan. Beberapa keadaan lain yang bisa mengakibatkan deplesi kalium adalah drainase lambung (suction), muntah-muntah, fistula, dan transfusi eritrosit.

4. Kehilangan K+ _{Melalui Ginjal}

Diuretik boros kalium dan aldosteron merupakan dua faktor yang bisa menguras cadangan kalium tubuh. Tiazid dan furosemid adalah dua diuretik yang terbanyak dilaporkan menyebabkan hipokalemia.

(11)

Obat-obat lain yang bisa menyebabkan hipokalemia dirangkum dalam tabel:

5. Endokrin atau Hormonal

Aldosteron adalah hormon yang mengatur kadar potasium. Penyakit tertentu dari sistem endokrin, seperti aldosteronisme, atau sindrom Cushing, dapat menyebabkan kehilangan kalium. (3)

C. Patofisiologi Keseimbangan Elektrolit Perpindahan Trans Selular

Hipokalemia bisa terjadi tanpa perubahan cadangan kalium sel. Ini disebabkan faktor-faktor yang merangsang berpindahnya kalium dari intravaskular ke

(12)

intraseluler, antara lain beban glukosa, insulin, obat adrenergik, bikarbonat, dsb. Insulin dan obat katekolamin simpatomimetik diketahui merangsang influks kalium ke dalam sel otot. Sedangkan aldosteron merangsang pompa Na+_/K+_ATP ase yang berfungsi sebagai antiport di tubulus ginjal. Efek perangsangan ini adalah retensi natrium dan sekresi kalium (1)_.

Pasien asma yang dinebulisasi dengan albuterol akan mengalami penurunan kadar K serum sebesar 0,2—0,4 mmol/L2,3, sedangkan dosis kedua yang diberikan dalam waktu satu jam akan mengurangi sampai 1 mmol/L3_{. Ritodrin dan} terbutalin, yakni obat penghambat kontraksi uterus bisa menurunkan kalium serum sampai serendah 2,5 mmol per liter setelah pemberian intravena selama 6 jam.

Teofilin dan kafein bukan merupakan obat simpatomimetik, tetapi bisa merangsang pelepasan amina simpatomimetik serta meningkatkan aktivitas Na+_/K+_{ATP ase. Hipokalemia berat hampir selalu merupakan gambaran khas dari} keracunan akut teofilin. Kafein dalam beberapa cangkir kopi bisa menurunkan kalium serum sebesar 0,4 mmol/L. Karena insulin mendorong kalium ke dalam sel, pemberian hormon ini selalu menyebabkan penurunan sementara dari kalium serum. Namun, ini jarang merupakan masalah klinik, kecuali pada kasus overdosis insulin atau selama penatalaksanaan ketoasidosis diabetes.

D. Implikasi Klinik pada Pasien Penyakit Jantung (4)

Tidak mengherankan bahwa deplesi kalium sering terlihat pada pasien dengan CHF. Ini membuat semakin bertambah bukti yang memberi kesan bahwa peningkatan asupan kalium bisa menurunkan tekanan darah dan mengurangi risiko stroke. Hipokalemia terjadi pada pasien hipertensi non-komplikasi yang diberi diuretik, namun tidak sesering pada pasien gagal jantung bendungan, sindrom nefrotik, atau sirosis hati. Efek proteksi kalium terhadap tekanan darah juga dapat mengurangi risiko stroke.

(13)

Deplesi kalium telah dikaitkan dalam patogenesis dan menetapnya hipertensi esensial. Sering terjadi salah tafsir tentang terapi ACE-inhibitor (misal Kaptopril). Karena obat ini meningkatkan retensi kalium, dokter enggan menambah kalium atau diuretik hemat kalium pada terapi ACE-inhibitor. Pada banyak kasus gagal jantung bendungan yang diterapi dengan ACE-inhibitor, dosis obat tersebut tidak cukup untuk memberi perlindungan terhadap kehilangan kalium.

Potensi digoksin untuk menyebabkan komplikasi aritmia jantung bertambah jika ada hipokalemia pada pasien gagal jantung. Pada pasien ini dianjurkan untuk mempertahankan kadar kalium dalam kisaran 4,5-5 mmol/L. Nolan dkk. mendapatkan kadar kalium serum yang rendah berkaitan dengan kematian kardiak mendadak di dalam uji klinik terhadap 433 pasien di UK.

Hipokalemia ringan bisa meningkatkan kecenderungan aritmia jantung pada pasien iskemia jantung, gagal jantung, atau hipertrofi ventrikel kanan. Implikasinya, seharusnya internist lebih "care" terhadap berbagai konsekuensi hipokalemia. Asupan kalium harus dipikirkan untuk ditambah jika kadar serum antara 3,5--4 mmol/L. Jadi, tidak menunggu sampai kadar < 3,5 mmol/L.

E. Derajat Hipokalemia

Hipokalemia moderat didefinisikan sebagai kadar serum antara 2,5--3 mEq/L, sedangkan hipokalemia berat didefinisikan sebagai kadar serum < 2,5 mEq/L. Hipokalemia yang < 2 mEq/L biasanya sudah disertai kelainan jantung dan mengancam jiwa.

F. Gejala Klinis Hipokalemia(5) a CNS dan neuromuskular

Lelah, tidak enak badan, reflek tendon dalam menghilang. b Pernapasan

Otot-otot pernapasan lemah, napas dangkal (lanjut) c Saluran cerna

(14)

Menurunnya motilitas usus besar, anoreksia, mual muntah. d Kardiovaskuler

Hipotensi postural, disritmia, perubahan pada EKG. e Ginjal

Poliuria,nokturia.

G. Penatalaksanaan Hipokalemia

Untuk bisa memperkirakan jumlah kalium pengganti yang bisa diberikan, perlu disingkirkan dulu faktor-faktor selain deplesi kalium yang bisa menyebabkan hipokalemia, misalnya insulin dan obat-obatan. Status asam-basa mempengaruhi kadar kalium serum.

a. Jumlah Kalium

Walaupun perhitungan jumlah kalium yang dibutuhkan untuk mengganti kehilangan tidak rumit, tidak ada rumus baku untuk menghitung jumlah kalium yang dibutuhkan pasien. Namun, 40—100 mmol K+_{suplemen biasa diberikan} pada hipokalemia moderat dan berat.

Pada hipokalemia ringan (kalium 3—3,5 mEq/L) diberikan KCl oral 20 mmol per hari dan pasien dianjurkan banyak makan makanan yang mengandung kalium. KCL oral kurang ditoleransi pasien karena iritasi lambung. Makanan yang mengandung kalium cukup banyak dan menyediakan 60 mmol kalium (6)_.

b. Kecepatan Pemberian Kalium Intravena

Kecepatan pemberian tidak boleh dikacaukan dengan dosis. Jika kadar serum > 2 mEq/L, maka kecepatan lazim pemberian kalium adalah 10 mEq/jam dan maksimal 20 mEq/jam untuk mencegah terjadinya hiperkalemia. Pada anak, 0,5— 1 mEq/kg/dosis dalam 1 jam. Dosis tidak boleh melebihi dosis maksimum dewasa.

(15)

Pada kadar < 2 mEq/L, bisa diberikan kecepatan 40 mEq/jam melalui vena sentral dan monitoring ketat di ICU. Untuk koreksi cepat ini, KCl tidak boleh dilarutkan dalam larutan dekstrosa karena justru mencetuskan hipokalemia lebih berat.

c. Koreksi Hipokalemia Perioperatif

 KCL biasa digunakan untuk menggantikan defisiensi K+_{, karena juga biasa} disertai defisiensi Cl-.

 Jika penyebabnya diare kronik, KHCO3 atau kalium sitrat mungkin lebih sesuai.

 Terapi oral dengan garam kalium sesuai jika ada waktu untuk koreksi dan tidak ada gejala klinik.

 Penggantian 40—60 mmol K+_{menghasilkan kenaikan 1—1,5 mmol/L dalam} K+_{serum, tetapi ini sifatnya sementara karena K}+_{akan berpindah kembali ke} dalam sel. Pemantauan teratur dari K+_{serum diperlukan untuk memastikan} bahwa defisit terkoreksi.

d. Kalium iv

 KCl sebaiknya diberikan iv jika pasien tidak bisa makan dan mengalami hipokalemia berat.

 Secara umum, jangan tambahkan KCl ke dalam botol infus. Gunakan sediaan siap-pakai dari pabrik. Pada koreksi hipokalemia berat (< 2 mmol/L), sebaiknya gunakan NaCl, bukan dekstrosa. Pemberian dekstrosa bisa menyebabkan penurunan sementara K+_{serum sebesar 0,2—1,4 mmol/L} karena stimulasi pelepasan insulin oleh glukosa.

 Infus yang mengandung KCl 0,3% dan NaCl 0,9% menyediakan 40 mmol K+_{/L. Ini harus menjadi standar dalam cairan pengganti K}+_.

 Volume besar dari normal saline bisa menyebabkan kelebihan beban cairan. Jika ada aritmia jantung, dibutuhkan larutan K+_{yang lebih pekat diberikan}

(16)

melalui vena sentral dengan pemantauan EKG. Pemantauan teratur sangat penting. Pikirkan masak-masak sebelum memberikan > 20 mmol K+_/jam.  Konsentrasi K+_{> 60 mmol/L sebaiknya dihindari melalui vena perifer, karena}

cenderung menyebabkan nyeri dan sklerosis vena.

e. Diet Kalium

Diet yang mengandung cukup kalium pada orang dewasa rata-rata 50-100 mEq/hari (contoh makanan yang tinggi kalium termasuk kismis, pisang, aprikot, jeruk, advokat, kacang-kacangan, dan kentang).

H. Prognosis

Dengan mengkonsumsi suplemen kalium biasanya dapat mengkoreksi hipokalemia. Pada hipokalemia berat, tanpa penatalaksanaan yang tepat, penurunan kadar kalium secara drastis dapat menyebabkan masalah jantung yang serius yang dapat berakibat fatal. (7)

BAB III KESIMPULAN

Hipokalemia merupakan kelainan elektrolit yang cukup sering dijumpai dalam praktik klinik, dan bisa mengenai pasien dewasa dan anak. Berbagai faktor penyebab perlu diidentifikasi sebagai awal dari manajemen. Pemberian kalium bukanlah sesuatu yang perlu ditakuti oleh para klinisi, seandainya diketahui kecepatan pemberian yang aman untuk setiap derajat hipokalemia. Pemberian kalium perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien penyakit jantung, hipertensi, stroke, atau pada keadaan-keadaan yang cenderung menyebabkan deplesi kalium.

(17)

(18)

DAFTAR PUSTAKA

1. Zwanger M. Hypokalemia. Available at:

http://emedicine.com/emerg/topic273.html. Accessed on October 1st_2012.

2. Sriwaty A. Prevalensi dan Distribusi Gangguan Elektrolit Pada Lanjut Usia. Available at: http://eprints.undip.ac.id/22684/1/Sriwaty.pdf. Accessed on October 2nd_2012.

3. Daryadi. Hiperkalemia dan Hipokalemia. Available at:

http://nsyadi.blogspot.com/2011/12/hiperkalemia-dan-hipokalemia.html.

Accessed on October 3rd_2012.

4. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New Guidelines for potassium

Replacement in Clinical Practice. Arch Intern Med 2000;160:2429-2436.

5. Price & Wilson. Gangguan Cairan & Elektrolit. Patofisiologi Vol.1. 6th_ed. Jakarta: EGC; 2006; p. 344.

6. Halperin ML, Goldstein MB. Fluid Electrolyte and Acid-Base Physiology. A problem-based approach. WB Saunders Co. 2nd ed., p 358

7. David C. Hypokalemia. Available at:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000479.htm. Accessed on