Klasifikasi asma Klasifikasi asma
Dalam GINA 2006 asma diklasifikasikan berdasarkan etiologi, derajat penyakit Dalam GINA 2006 asma diklasifikasikan berdasarkan etiologi, derajat penyakit asma, serta pola obstruksi aliran udara di saluran napas. Walaupun berbagai usaha asma, serta pola obstruksi aliran udara di saluran napas. Walaupun berbagai usaha telah dilakukan,
telah dilakukan, klasifikasi berdasarkan etiologi sulit digunakaklasifikasi berdasarkan etiologi sulit digunaka n karena n karena terdapatterdapat kesuli
kesulitan datan dalam penentuan etiologi spesifik dari sekitar lam penentuan etiologi spesifik dari sekitar pasien.pasien.
Derajat penyakit asama ditentukan berdasarkan gabungan penilaian Derajat penyakit asama ditentukan berdasarkan gabungan penilaian gambaran klinis, jumlah penggunaan agonis
gambaran klinis, jumlah penggunaan agonis 22 untuk mengatasi gejala, danuntuk mengatasi gejala, dan
pemeriksaan fungsi paru pada
pemeriksaan fungsi paru pada evaluasi awal pasienevaluasi awal pasien..
Pembagian derajat penyakit asma menurut GINA adalah sebagai berikut : Pembagian derajat penyakit asma menurut GINA adalah sebagai berikut :
1.
1. IntermittenIntermitten
Gejala kurang dari 1
Gejala kurang dari 1 kali/minggukali/minggu Serangan singkat
Serangan singkat
Gejala nokturnal tidak lebih dari 2 kali/bulan ( 2 kali) Gejala nokturnal tidak lebih dari 2 kali/bulan ( 2 kali)
y
y FEVFEV180% predicted atau P180% predicted atau P EFEF 80% nilai terbaik individu 80% nilai terbaik individu y
y VVariabilitas Pariabilitas PEFEFatauatauFEVFEV1 < 20%1 < 20%
2.
2. Persisten ringanPersisten ringan
Gejala lebih dari 1 kali/minggu tapi kurang dari 1 kali/hari Gejala lebih dari 1 kali/minggu tapi kurang dari 1 kali/hari Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tisur
Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tisur Geajala nokturnal >2 kali/bulan
Geajala nokturnal >2 kali/bulan
y
y FEVFEV180% predicted atau P180% predicted atau P EFEF 80% nilai terbaik individu 80% nilai terbaik individu y
y VVariabilitas Pariabilitas PEFEFatauatauFEVFEV1 20-30%1 20-30%
3.
3. Persisten sedangaPersisten sedanga
Gejala terjadi setiap hari Gejala terjadi setiap hari
Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur Gejala nokturnal > 1 kali dalam seminggu
Menggunakan agonis 2kerja pendek setiap hari
y FEV1 60-80% predicted atau PEF 60-80% nilai terbaik
individu
y Variabilitas PEFatauFEV1 > 30%
4. Persisten berat
Gejala terjadi setiap hari Serangan sering terjadi
Gejala asma nokturnal sering terjadi
y FEV1 predicted atau P EF 60% nilai terbaik individu y Variabilitas PEF atauFEV1 > 30%
Pembagian lain derajat penyakit asma dibuat oleh Phelan dkk. (dikutip dari Konsensus Pediatri Internasional III tahun 1998). Klasifikasi ini membagi derajat asma menjadi 3 (tiga), yaitu sebagai berikut:
1. Asma episodik jarang
Merupakan 75% populasi asma pada anak. Ditandai oleh adanya episode <1x tiap 4-6 minggu, mengi setelah aktivitas berat, tidak terdapat gejala di antar episode serangan, dan fungsi paru normal di antar tangan. Terapi profilaksis tidak dibutuhkan pada kelompok ini.
2. Asma episodik sering
Merupakan 20% populasi asma. Ditandai oleh frekuensi serangan yang lebih sering dan timbulnya mengi pada aktivitas sedang, tetapi dapat
dicegah dengan pemberian agonis 2 . Geala terjadi kurang dari 1x/
minggu dan fungsi paru di antara serangan normal atau hampir normal. Terapi profilaksis biasanya dibutuhkan.
3. Asma persisten
Terjadi pada sekitar 5% anak asma. Ditandai oleh seringnya episode akut, mengi pada aktivitas ringan, dan di antara interval gejala dibutuhkan agonis 2lebih dari 3 kali/minggu
Arena anak terbangun di malam hari atau dada terasa berat di pagi hari. Terapi profilaksis sangat dibutuhkan.
Pedoman Nasional Anak Indonesia membagi asma menjadi 3 derajat penyakit ( Tabel 3.4.1)
Tabel 3.4.1 Pembagian derajat penyakit as ma pada anak menurut PNAA 2004 NO Parameter klinis,kebutuhan obat, dan faalparu Asma episodik jarang (asma ringan) Asma episodik sering (asma sedang) Asma persisiten (asma berat) 1. Frekuensi serangan
< 1 x/bulan >1 x/bulan Sering
2. Lama serangan < 1minggu 1 minggu Hampir sepanjang tahun, tidak ada remisi 3. Di antara Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala
serangan siang dan malam 4. Tidur dan aktivitas Tidak terganggu
Sering terganggu Sangat terganggu 5. Pemeriksaan fisik di luar serangan normal (tidak ada kelainan) Munggkin terganggu (ada kelainan) Tidak pernah normal 6. Obat pengendali (anti inflamasi)
Tidak perlu nonsteroid/steroid hirupan dosis rendah
Steroid hirupan/oral
7. Uji faal paru (di luar serangan)* PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1 <60 Variabilitas 20-30% 8. Variabilitas faal(bila da seranagn)* Variabilitas > 15% Variabilitas > 30% Variabilitas > 50%
*Jika fasilitas tersedia
Jika terdapat keraguan antara derajat penyakit yang satu deanagn yang lain maka tatalaksana diberikan sesuai dengan derajat yang lebih erat.
Tahapan tatalaksana serangan asma
GINA membagi tatalaksana serangan asma menjadi dua, yaitu tatalaksan adi rumah dan di Rumah sakit. Tatalaksana di rumah dilakukan oleh pasien (atau orang tuanya) sendiri di rumah. Hal ini dapat dilakukan oleh pasien yang sebelumnya telah menjalani terapi dengan teratur dan mempunyai pendidikan yang cukup. Pada panduan pengobatan di rumah, disebutkan bahwa terapi awal adalah inhalasi Beta-agonis kerja cepat sebanyak 2 kali dengan selang waktu 20 menit. Bila belum ada perbaikan, segera mencari pertolongan ke dokter atau sarana kesehatan.
Tatalaksana di klinik atau Gawat Darurat
Pasien asma yang datang dalam keadaan serangan ke Unit Gawat Darurat (UGD) langsung dinilai derajat serangannya menurut klasifikasi di atas sesuai dengan fasilitas yang tersedia. Pada pedoman GINA, ditekankan bahwa pemeriksaan uji fungsi paru (spirometer atau peak flow meter ) merupakan bagian integral dalam penilaian tatalaksana serangan asma, bukan hanya evaluasi klinis. Namun, di
Indonesia penggunaan alat tersebut belum memasyarakat.
Tatalaksana awal terhadap pasien adalah pemberian 2 -agonis kerja cepat dengan penambahan garam fisiologis secara nebulisasi. Nebulisasi serupa dapat di ulang dua kali dengan selang 20 menit. Pada pemberian ketiga, dapat ditambahkan obat antikolinergik. Tatalaksana awal ini sekaligus dapat berfungsi sebagai penapis, yaitu untuk penentuan derajat serangan, karena penilaian derajat secara klinis tidak selalu dapat dilakukan cepat dan jelas.
Jika menurut penilaian awal pasien datang jelas dalam keadaan serangan berat, langsung diberikan nebulisasi -agonis dikombinasikan dengan antikolinergik. Pasien dengan serangan berat yang disertai dehidrasi dan asidosis metabolik, mungkin akan mengalami takifilaksis atau refrakter, yaitu respons yang kurang baik terhadap nebulisasi -agonis. Pasien seperti ini cukup dinebulisasi satu kali,
kemudian secepatnya dirawat agar dapat diberikan obat intravena serta diatasi masalah dehidrasi dan asidosisnya.
Serangan asma ringan
Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respons yang baik (complete response) berarti derajat serangannya ringan. Pasien di observasi selama 1-2 jam, jika respons tersebut bertahan, pasien dapat dipulangkan. Pasien dibekali obat
-agonis (hirupan atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam. Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus, dapat ditambahkan steroid oral jangka pendek (3-5 hari). Pasien kemudian dianjurkan control ke klinik rawat jalandalam waktu 24-48 jam untuk reevaluasi tatalaksana. Selain itu jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali, obat tersebut diteruskan hingga reevaluasi dilakukan di klinik rawat jalan. Namun, jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali, pasien diperlakukan sebagai serangan asam sedang.
Serangan asma sedang
Jika dengan pemberian nebulisasi dua kali hanya menunjukkan respons parsial (incomplete respon s), kemungkinan derajat serangannya sedang. Untuk itu,
derajat serangan harus dinilai ulang sesuai pedoman. Jika serangannya memang termasuk serangan sedang, inhalasi langsung dengan 2 agonis dan ipratropium bromide (antikolinergik), pasien perlu di observasi dan ditangani di ruang rawat sehari (RRS). Pada serangan asma sedang, diberikan kortikosteroid sistemik (oral) metilprednisolon dengan dosis 0,5-1 mg/kg/BB/hari selama 3-5 hari. Walaupun belum tentu diperlukan, untuk persiapan keadaan darurat, pasien yang akan
diobservasi di RRS langsung dipasangi jalur parenteral sejak di UGD.
Serangan asama berat
Bla dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan respons (poor response) yaitu gejala dan tanda serangan masih ada (penilaian ulang sesuai pedoman), pasien harus di rawat di ruang rawat inap. Bila pasien
diduga/diperkirakan serangan berat, maka langsung diberikan nebulisasi 2 agonis dan antikolinergik. Oksigen 2-4 L/menit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi. Kemudian dipasang jalur parenteral da n dilakukan foto thorax.
Sedangkan bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas, pasien harus langsung dirawat di ruang rawat intensif. Pada pasien dengan serangan berat dan ancaman henti napas, foto thorax harus langsung dibuat untuk mendeteksi komplikasi pneumothorax dan/atau penumomediatinum.
Pemberia oksigen sejak dari UGD dilanjutkan. Setelah di UGD menjalani nebulisasi 2 kali dalam 1 jam dengan respons parsial, di RRS diteruskan pemberian nebulisasi -agonis + antikolinergik bila perlu setiap 2 ja m. Kemudian, diberikan steroid sistemik oral (metilprednisolon, prednisone, atau triamsinolon). Pemberian kortikosteroid dilanjutkan sampai 3-5 hari. Jika dalam 8-12 jam keadaan klinis tetap baik, pasien dipulangkan dan dibekali obat seperti pasien serangan ringan yang dipulangkan dari klinik/IGD. Bila dalam 12 jam responnya tetap tidak baik, pasien dialihkan ke ruang rawat inap dengan tatalaksana serangan asma berat.
Tatalaksana di ruang rawat inap
y Pemberian oksigen diteruskan
y Jika ada dehidrasi dan asidosis, atasi dehidrasi dengan pemberian cairan
IVdan lakukan koreksi terhadap asidosis.
y Steroid IV diberikan secara bolus, tiap 6-8 jam dengan dosis 0,5-1
mg/kgbb/hari.
y Nebulisasi 2-agonis + antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1-2
jam, jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis, jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam.
y Aminofilin diberikan secara IVdengan ketentuan sebagai berikut :
Jika pasien belum mendapat aminofilin sebelumnya, diberikan
dalam dekstrosa atau garam fisiologis sebanyak 20 ml, diberikan dalam 20-30 menit.
Jika pasien telah mendapat aminofilin sebelumnya (kurang dari 4
jam), dosis yang diberikan adalah setengan dosis inisial
Sebaiknya kadar aminofilin dalam darah diukur dan dipertahankan
sebesar 10-20µg/ml.
Empat jam kemudian diberikan aminofilindan rumatan sebesar
0,5-1 mg/kgBB/jam.
y Jika telah terjadi perbaikan klinis, nebuilsasi diteruskan setiap 6 jam,
sampai dengan 24 jam. Steroid dan aminofilin diganti dengan pemberian per oral.
y Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat agonis (hirupan atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama 24-48 jam. Sealin itu, steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk re-evaluasi tatalaksana.
Kriteria Rawat di Ruang Intensif
Pasien yang sejak awal masuk ke UGD sudah menunjukkan tanda ancaman henti napas. Lanngsung dirawat di ruang intensif (ICU). Kriteria pasien yang memerlukan perwatan di ICU adalah sebagai berikut:
y Tidak ada respons sama sekali terhadap tatalaksana awal di UGD dan/atau
y Adanya kebingunagan, disorientasi, dan tanda lain anacaman henti napas,
atau hilangnya kesadaran
y Tidak ada perbaikan dengan tatalaksana baku di rua ng rawat inap
y Ancaman henti napas, hipoksemia tetap terjadi walaupun sudah diberi
oksigen (kadar PaO2< 6/ mmHg dan/atau PaCO2 yang lebih tinggi atau lebih
rendah).
Pasien dengan serangan berat yang terindikasi menggunakan ventilais mekanis adalah sebagai berikut :
- Pulsus paradoksus yang ceoat meningkat
- Penurunan pulsus paradoksus pada pasien yang kelelahan (exhausted) - Perburukan status mental (letargi/agitasi)
- Aritmia jantung atau henti jantung - Henti napas
- Tidak bisa bicara
- Asidosis laktat yang tidak bisa membaik - Diaforesis pada posisi berbaring
- S ilent chest walaupun sudah terjadi usaha napas yang hebat
Sedangkan indikasi relatif:
- Hipoksemia (PaO2< 60 mmHg) tidak membaik dengan oksigen 100%, serta
