BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Community-acquired pneumonia
Community-acquired pneumonia (CAP) tetap menjadi salah satu penyakit yang serius dan(CAP) tetap menjadi salah satu penyakit yang serius dan paling
paling sering sering terjadi, terjadi, di di samping samping telah telah tersedianya tersedianya antimikroba antimikroba poten poten yang yang terbaru terbaru dan dan vaksinvaksin yang efektif. Di Amerika, pneumonia merupakan penyakit urutan keenam yang menyebabkan yang efektif. Di Amerika, pneumonia merupakan penyakit urutan keenam yang menyebabkan kem
kematiatian an dan dan mermerupaupakan kan penpenyebayebab b nomnomor or satsatu u dardari i penpenyakiyakit t infinfekseksi. i. KarKarena ena pnepneumoumoniania mer
merupaupakan kan penpenyakiyakit t yang yang titidak dak dildilaporaporkan, kan, infinformormasi asi menmengenagenai i insinsideiden n hanyhanya a berberdasdasarkarkanan estimasi secara mentah, tetapi terdapat sampai 5.6 juta kasus CAP terjadi setiap tahunnya, dan estimasi secara mentah, tetapi terdapat sampai 5.6 juta kasus CAP terjadi setiap tahunnya, dan sebanyak 1.1 juta memerlukan perawatan di rumah sakit. Angka mortalitas pneumonia pada sebanyak 1.1 juta memerlukan perawatan di rumah sakit. Angka mortalitas pneumonia pada pasien rawat
pasien rawat jalan sebesar jalan sebesar 1-5%, tetapi 1-5%, tetapi pada pasien pada pasien yang dirawat yang dirawat di rumah di rumah sakit angka sakit angka mortalitasmortalitas seb
sebesaesar r 12%, 12%, yang yang menmeningingkat kat padpada a popupopulaslasi i tertertententu tu sepseperterti i paspasien ien dengdengan an baktbaktereeremiamia, , dandan beberapa
beberapa dengan dengan perawatan rumah perawatan rumah sakit di sakit di rumahnya, rumahnya, dan dan kira-kira 40% kira-kira 40% pasien yapasien yang mengalaming mengalami sakit yang parah memerlukan
sakit yang parah memerlukan Intensive Care Unit Intensive Care Unit ..
Epidemiologi dan penanganan pneumonia telah mengalami perubahan, insiden pneumonia Epidemiologi dan penanganan pneumonia telah mengalami perubahan, insiden pneumonia meningkat terutama pada pasien yang lebih tua dan beberapa dengan komorbid tertentu (Penyakit meningkat terutama pada pasien yang lebih tua dan beberapa dengan komorbid tertentu (Penyakit Paru Obstruktif Kronis, Diabetes Mellitus, Insufisiensi Renal, gagal jantung kongestif, penyakit Paru Obstruktif Kronis, Diabetes Mellitus, Insufisiensi Renal, gagal jantung kongestif, penyakit jantung
jantung koroner, koroner, keganasan, keganasan, penyakit penyakit neurologic neurologic kronis kronis dan dan penyakit penyakit liver liver kronis. kronis. Pasien-pasienPasien-pasien ini mungkin terinfeksi dengan pathogen yang baru teridentifikasi atau yang sebelumnya tidak ini mungkin terinfeksi dengan pathogen yang baru teridentifikasi atau yang sebelumnya tidak diketahui. Pada waktu yang sama, jumlah dari antimikroba yang terbaru sudah tersedia. Pada saat diketahui. Pada waktu yang sama, jumlah dari antimikroba yang terbaru sudah tersedia. Pada saat yang sama pula dengan perkembangan dari antimikroba, terjadi juga evolusi dari mekanisme yang sama pula dengan perkembangan dari antimikroba, terjadi juga evolusi dari mekanisme resistensi bakteri tertentu. Pada tahun 1990, banyak pathogen respirasi umumnya yang mengalami resistensi bakteri tertentu. Pada tahun 1990, banyak pathogen respirasi umumnya yang mengalami resisten. Peningkatan frekuensi resistensi terjadi pada bakteri seperti
resisten. Peningkatan frekuensi resistensi terjadi pada bakteri seperti Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae,, Hemophilus influenzae
BAB II
BAB II
PEMBAHASAN
PEMBAHASAN
2 2..11 DDeeffiinniissi i CCAAPPPneumonia merupakan penyakit infeksi yang menyerang parenkim dari paru-paru. Pneumonia merupakan penyakit infeksi yang menyerang parenkim dari paru-paru. Di samping penyakit ini merupakan penyebab yang signifikan morbiditas dan mortalitas, Di samping penyakit ini merupakan penyebab yang signifikan morbiditas dan mortalitas, pneumonia
pneumonia kadang kadang salah salah terdiagnosis, terdiagnosis, salah salah dalam dalam penatalaksanaannya penatalaksanaannya dan dan kadangkadang dianggap penyakit yang tidak penting.
dianggap penyakit yang tidak penting.11
CAP sendiri adalah suatu infeksi yang menyerang alveoli, jalan nafas distal dan CAP sendiri adalah suatu infeksi yang menyerang alveoli, jalan nafas distal dan jaringan
jaringan intersisial intersisial dari dari paru-paru paru-paru yang yang terjadi terjadi di di luar luar lingkup lingkup rumah rumah sakit. sakit. Karakteristik Karakteristik sec
secara ara kliklinis nis dardari i penpenyakiyakit t ini ini ialialah ah demdemam, am, menmenggiggigilgil, , batbatuk, uk, nyernyeri i daddada a plepleuriurititik,k, produksi sputum
produksi sputum dan ditemukannya dan ditemukannya minimal 1 minimal 1 opasitas dari opasitas dari foto rontgen foto rontgen thorax. Terdapatthorax. Terdapat emp
empat at benbentuk tuk umuumum m dardari i pnepneumoumoniania, , yaiyaitu tu pneupneumonmonia ia loblobariaris, s, brobronkonkopneupneumonmonia,ia, pneumonia interstitial, dan
pneumonia interstitial, dan pneumonia miliar. Pneumonia pneumonia miliar. Pneumonia lobaris terjadi di satu lobaris terjadi di satu lobus parulobus paru se
secacara ra memenynyelelururuh, uh, brbrononkopkopneneumumonionia a memerurupapakakan n konkonsosolilidasdasi i yanyang g bebersrsififat at titidadak k menyeluruh pada satu atau beberapa lobus yang biasanya terdapat di bagian posterior menyeluruh pada satu atau beberapa lobus yang biasanya terdapat di bagian posterior sekitar bronkus dan
sekitar bronkus dan bronkiolus. Pneumonia intersisial merupakan inflamasi dabronkiolus. Pneumonia intersisial merupakan inflamasi da ri intersisial,ri intersisial, ter
termasmasuk uk dindindinding g alvalveoleolus us dan dan jarjaringingan an ikaikat t di di seksekititar ar cabacabang ng dardari i brobronkovnkovaskaskulaular.r. Pn
Pneueumomoninia a mimililiar ar memerurupapakakan n lelesi si papada da paparu ru yayang ng didisesebababkbkan an ololeh eh pepenynyebebararanan hematogen.
hematogen.11
2
2..22 EEppiiddeemmiioollooggi i CCAAPP
Pneumonia merupakan salah satu penyebab utama kematian di seluruh dunia dan Pneumonia merupakan salah satu penyebab utama kematian di seluruh dunia dan merupakan penyebab kematian ke tujuh di Amerika Serikat. Penyakit ini adalah penyebab merupakan penyebab kematian ke tujuh di Amerika Serikat. Penyakit ini adalah penyebab kematian nomor satu dari golongan penyakit menular di Amerika Serikat. Setiap tahun di kematian nomor satu dari golongan penyakit menular di Amerika Serikat. Setiap tahun di
Ame
Amerikrika a SerSerikaikat, t, ada sekitada sekitar ar 1-21-2.00.000.000.000 0 kaskasus us ComCommunmunity Acquiity Acquired Pneumred Pneumonioniaa mengarah ke sebanyak 1,1 juta pasien di rawat inap dan 45.000 mengalami kematian.
mengarah ke sebanyak 1,1 juta pasien di rawat inap dan 45.000 mengalami kematian.22
Ins
Insideidens ns CAP CAP adaadalah lah yanyang g tertertintinggi ggi padpada a kelkelompompok ok usiusia a eksekstritrim, m, yaiyaitu tu seksekitaitar r 915.900 kasus pada pasien berusia >
915.900 kasus pada pasien berusia > 65 tahun 65 tahun setisetiap tahun ap tahun di Amerika Serikatdi Amerika Serikat. . AngkaAngka kemat
kematian kurang dari ian kurang dari 1% untuk 1% untuk orang dengan CAP orang dengan CAP yang tidak memerlukyang tidak memerlukan rawat inap,an rawat inap, namun rata-rata angka kematian dari 12% sampai 14% di antara sakit pasien dengan CAP namun rata-rata angka kematian dari 12% sampai 14% di antara sakit pasien dengan CAP yang dirawat di
yang dirawat di rumah sakit. Di rumah sakit. Di antarantara a pasiepasien n yang dirawat di yang dirawat di unit perawatunit perawatan an intenintensif sif (I
(ICUCU), ), atatau au papasisien en babactctererememic, ic, atatau au yayang ng beberarasasal l dadari ri panpanti ti jojompmpo, o, raratata-r-ratata a anangkagka kemat
kematian meningkat menjadi 30% sampai ian meningkat menjadi 30% sampai 40%. Oleh karena itu, 40%. Oleh karena itu, sangat pentinsangat penting g bahwabahwa dokter mengenali dan mengobati CAP tepat.
dokter mengenali dan mengobati CAP tepat.22
Fak
Faktotor r reresisiko ko untuntuk uk CACAP P adadalalah ah kokonsnsumumsi si alalkokohohol, l, asasmama, , imimununososupupreresisi,, in
inststititususioionanalilisasasisi, , ususia ia lelebibih h dadari ri 70 70 tatahun hun dadan n 60 60 – – 69 69 tatahuhun. n. FaFaktktor or reresisiko ko ununtutuk k pneumococcal
pneumococcal pneumonia pneumonia adalah adalah demensia, demensia, kejang, kejang, gagal gagal jantung, jantung, penyakitpenyakit cerebrovaskular, konsumsi alkohol, rokok, PPOK, dan infeksi HIV. Faktor resiko untuk cerebrovaskular, konsumsi alkohol, rokok, PPOK, dan infeksi HIV. Faktor resiko untuk
CA-CA-MRSMRSA A adaadalah lah ras ras natnative ive AmeAmeririka, ka, anak anak jaljalanananan, , homhomoseoseksuksual, al, tahtahanan anan penjpenjaraara,, tentara militer, panti asuhan, atlit seperti pegulat.
tentara militer, panti asuhan, atlit seperti pegulat.33
Di
Di bawbawah ah inini i adadalalah ah tatabebel l huhubunbungagan n anantatara ra fafaktktor or reresisiko ko papada da CoCommmmuniunityty Acquired Pneumonia dengan jenis patogen tersering yang menjadi etiologinya.
Acquired Pneumonia dengan jenis patogen tersering yang menjadi etiologinya.11 F
Faakkttoor r RReessiikkoo PPaattooggeen n PPaalliinng g SSeerriinngg Pengkonsumsi Alkohol
Pengkonsumsi Alkohol StrepStreptococctococcus us pneumonipneumoniaeae, , baktbakteri eri anaeanaerobrob ora
oral, l, bakbakterteri i gragram m neganegatiftif,, Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis
tuberculosis PPOK / Perokok
PPOK / Perokok S. S. pnpneumeumononiaiaee,, Hemophilus Hemophilus influenzaeinfluenzae,, Moraxella catarrhalis
Moraxella catarrhalis,, Legionella Legionella Tinggal di Panti Asuhan atau Panti Jompo
Tinggal di Panti Asuhan atau Panti Jompo S. S. pneupneumonmoniaeiae, , baktbakteri eri gragram m negnegatiatif,f, H. H. influenzae
influenzae,, StaphylStaphylococcus ococcus aureusaureus, , bakbakteteriri anaerob,
anaerob, CChlhlaammyyddiia a ppnneeuummononiiaaee,, Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis K
Keebbeerrssiihhaan n GGiiggi i yyaanng g BBuurruukk AAnnaaeerroobbees s EEppiiddeemmiic c LLeeggiioonnnnaaiirree''s s ddiisseeaassee Legionella spp
Legionella spp Paparan terhadap kelelawar
Paparan terhadap kelelawar Histoplasma capsulatum Histoplasma capsulatum Paparan terhadap unggas
neoformans
neoformans,, H. Capsulatum H. Capsulatum Paparan terhadap kelinci
Paparan terhadap kelinci Francisella tularensis Francisella tularensis De
Dememensnsiia, a, StStrrokoke, e, pepenunurrununan an kekesasadadararann BaBaktktereri i ananaeaerrob ob ororalal, , babaktktereri i grgram am nenegagatitif f enteric
enteric Paparan terhadap hewan ternak atau kucing
Paparan terhadap hewan ternak atau kucing yang melahirkan
yang melahirkan
Coxiella burnetii
Coxiella burnetii (Q fever)(Q fever)
IInnfflluueennzza a aakkttiif f ddi i lliinnggkkuunnggaan n sseekkiittaarr IInnfflluueennzzaa,, S. pneumoniaeS. pneumoniae,, S. aureusS. aureus,, H. H. Influenzae
Influenzae C
Cuurriigga a aassppiirraassi i ddaallaam m jjuummllaah h bbeessaarr BBaakktteerri i aannaaeerroobb, , cchheemmiiccaal l ppnneeuummoonniittiiss, , aattaauu obstruksi
obstruksi Pen
Penyayakikit t paparu ru ststruruktkturural al (b(broronchnchieiectctasasisis,, cystic fibrosis, etc.)
cystic fibrosis, etc.)
P.
P. aeruginosaaeruginosa,, Pseudomonas Pseudomonas cepaciacepacia, , atatauau S. Aureus
S. Aureus Pengguna obat jarum suntik
Pengguna obat jarum suntik S. aureusS. aureus, , bakbakterteri i anaeanaerobrob,, Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis
tuberculosis,, Pneumocystis carinii Pneumocystis carinii Obstruksi
Obstruksi endobronkial endobronkial Bakteri anaerobBakteri anaerob Pengobatan
Pengobatan antibiotik antibiotik sebelumnya sebelumnya Drug-resistant Drug-resistant pneumococci,pneumococci, P. Aeruginosa P. Aeruginosa TAB
TABEL EL 1 1 : : HubHubungaungan n antantara Faktor Resiara Faktor Resiko ko padpada a ComCommunmunitity y AcquAcquireired d PnePneumoumoniania dengan Jenis Patogen Penyebabnya dari Data Epidemiologi.
dengan Jenis Patogen Penyebabnya dari Data Epidemiologi.11
2
2..33 EEttiioollooggi i CCAAPP
Ketik
Ketika a dilakdilakukan diagnosis cepat yang ukan diagnosis cepat yang optimoptimal al dalam manajemdalam manajemen en CAP, pathogenCAP, pathogen yang berkaitan tidak dapat di identifikasi pada 50% pasien, bahkan ketika diagnostic yang berkaitan tidak dapat di identifikasi pada 50% pasien, bahkan ketika diagnostic secara extensive dilakukan. Tidak ada tes tunggal yang tersedia untuk mengidentifikasi secara extensive dilakukan. Tidak ada tes tunggal yang tersedia untuk mengidentifikasi sel
seluruuruh h patpathoghogen en potpotensensial ial dan dan setsetiap iap diadiagnosgnostic tic memmempunpunyai yai ketketerberbataatasansan. . SepSepertertii misalnya, kultur sputum untuk bakteri gram kurang dapat menunjukkan adanya bakteri misalnya, kultur sputum untuk bakteri gram kurang dapat menunjukkan adanya bakteri Streptococcus pneumonia dan tesi ini juga tidak dapat mendeteksi pathogen lain seperti Streptococcus pneumonia dan tesi ini juga tidak dapat mendeteksi pathogen lain seperti Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniaepneumoniae,, ChlamChlamydia ydia pneumonipneumoniaeae,, LegionellaLegionella sppspp., ., dan dan virvirus-us-virvirusus respiratori.
respiratori.
Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan CAP dapat Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan CAP dapat men
mengalgalami ami infinfekseksi i leblebih ih dardari i satsatu u patpathoghogen en yanyang g memmembutbutuhkauhkan n terterapi api untuntuk uk semsemuaua pathogen
pathogen yang yang teridentifikasi, teridentifikasi, tetapi tetapi tidak tidak dapat dapat didiagnosis didiagnosis secara secara dini dini dengan dengan kultur kultur specimen yang sudah ada. Infeksi campurang dapat melibatkan lebih dari satu spesies specimen yang sudah ada. Infeksi campurang dapat melibatkan lebih dari satu spesies bakteri,
dari pemeriksaan diagnostic dan penggunaan criteria-kriteria tertentu, dan ini tidak pasti dari pemeriksaan diagnostic dan penggunaan criteria-kriteria tertentu, dan ini tidak pasti karena jika bakteri ini menginfeksi dengan bakteri lain atau jika bakteri ini menyebabkan karena jika bakteri ini menginfeksi dengan bakteri lain atau jika bakteri ini menyebabkan infeksi dini yang menuju kepada infeksi bakteri sekunder. Yang termasuk di dalam bakteri infeksi dini yang menuju kepada infeksi bakteri sekunder. Yang termasuk di dalam bakteri “atipikal” ialah
“atipikal” ialah Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae,, Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae,, LegionellaLegionella spp.spp.
Pada saat ini juga terjadi peningkatan kewaspadaan pada pathogen terbaru (seperti Pada saat ini juga terjadi peningkatan kewaspadaan pada pathogen terbaru (seperti hantavirus) dan pathogen “atipikal”. Pada beberapa penelitian, sejumlah besar pasien tidak hantavirus) dan pathogen “atipikal”. Pada beberapa penelitian, sejumlah besar pasien tidak memiliki etiologi yang jelas. Hal ini bisa disebabkan karena penanganan sebelumnya memiliki etiologi yang jelas. Hal ini bisa disebabkan karena penanganan sebelumnya deng
dengan an antantibiibiotiotic, c, patpathoghogen en yang yang tidtidak ak biabiasa sa ditditemui emui sepseperterti i funfungi,gi, CoxielCoxiella la burnetburnetiiii,, in
infefeksksi i vivirurus, s, dadan n mumuncncululnynya a papaththogogen en yayang ng sesekakararang ng titidadak k didikekenanal l atatau au titidadak k teridentifikasi.
teridentifikasi.
2.3.1
2.3.1 OrgOrganisanisme me EtioEtiologi logi CAP CAP PasPasien ien RawRawat at JalaJalann
Beberapa penelitian telah dilakukan pada pasien dengan CAP dan pada Beberapa penelitian telah dilakukan pada pasien dengan CAP dan pada grup ini terdapat 40-50%. Dengan menggunakan kultur sputum, pneumococcus grup ini terdapat 40-50%. Dengan menggunakan kultur sputum, pneumococcus merupakan patogen yang paling sering dapat diidentifikasi (9-20% episode), ketika merupakan patogen yang paling sering dapat diidentifikasi (9-20% episode), ketika M.
M. pneumonpneumoniae merupakan organisme yang iae merupakan organisme yang memanmemang g umumnyumumnya a serinsering g ditemditemukanukan saat
saat diagnodiagnosis dilakukan sis dilakukan (13-37(13-37% % dari seluruh dari seluruh kejadikejadian).an). Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae telah dilaporkan sebanyak 17% didapat dari pasien rawat jalan dengan CAP. Dari telah dilaporkan sebanyak 17% didapat dari pasien rawat jalan dengan CAP. Dari lingkup kelompok pasien rawat jalan,
lingkup kelompok pasien rawat jalan, Legionella Legionella spp. juga dapat terlihat denganspp. juga dapat terlihat dengan angka dari 0.7 – 13% dari semua pasien. Insiden infeksi virus bervariasi, tetapi angka dari 0.7 – 13% dari semua pasien. Insiden infeksi virus bervariasi, tetapi sempat ditemukan sebanyak 36%
sempat ditemukan sebanyak 36% kasus dalam satu serial. Insiden terjadinya infeksikasus dalam satu serial. Insiden terjadinya infeksi dari bakteri gram negatif sulit ditentukan dari beberapa penelitian yang sekarang dari bakteri gram negatif sulit ditentukan dari beberapa penelitian yang sekarang tersedia, tetapi kompleksitas dari populasi yang sekarang dirawat di luar rumah tersedia, tetapi kompleksitas dari populasi yang sekarang dirawat di luar rumah sakit semaking meningkat, dan banyak pasien yang memang mempunyai faktor sakit semaking meningkat, dan banyak pasien yang memang mempunyai faktor risiko untuk kolonisasi bakteri basil gram negatif pada saluran pernafasan, yang risiko untuk kolonisasi bakteri basil gram negatif pada saluran pernafasan, yang memang merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya pneumonia.
memang merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya pneumonia.
2.3.2
2.3.2 OrgOrganisanisme yanme yang Menyg Menyebabebabkan CAkan CAP padP pada Pasia Pasien Rawen Rawat Inaat Inap di Luap di Luar ICUr ICU
Berdasarkan kesimpulan dari 15 studi dari Amerika Utara dimana lebih dari Berdasarkan kesimpulan dari 15 studi dari Amerika Utara dimana lebih dari tiga decade pada pasien rawat inap, Bartlett dan Mundy menyimpulkan bahwa tiga decade pada pasien rawat inap, Bartlett dan Mundy menyimpulkan bahwa S.S. pneumonia
pneumonia merupakan pathogen yang paling sering teridentifikasi (20-60% darimerupakan pathogen yang paling sering teridentifikasi (20-60% dari seluruh episode), diikuti dengan H. influenza (3-10% dari seluruh episode) dan seluruh episode), diikuti dengan H. influenza (3-10% dari seluruh episode) dan Staphyl
Beberapa pasien (3-6%) dengan pneumonia disebabkan karena aspirasi. Di seluruh Beberapa pasien (3-6%) dengan pneumonia disebabkan karena aspirasi. Di seluruh penelitian,
penelitian, agen agen etiologis etiologis sulit sulit ditemukan ditemukan pada pada 20-70%. 20-70%. Pada Pada beberapa beberapa studi,studi, M. M. pneumonia
pneumonia dandan C. pneumoniaC. pneumoniaedi antara beberapa yang edi antara beberapa yang dirawat di luar ICU. Insidendirawat di luar ICU. Insiden inf
infekseksi i dardari i orgorganianism sm “at“atipiipikalkal” ” sebsebesaesar r 40-40-60% 60% dardari i selseluruuruh h paspasienien, , kadakadangng seb
sebagai agai bagibagian an dardari i infinfekseksi i camcampurpuran. an. InsInsideiden n yanyang g tintinggi ggi teltelah ah diidiidentdentifiifikaskasii deng
dengan an serseroloologis gis dan dan diadiagnosgnosis is lailainnya nnya untuntuk uk yang yang tertermasmasuk uk tititer ter akut akut tintinggiggi sebanyak 4 kali lipat kenaikan antara titer akut dan konvalesen, tetapi criteria sebanyak 4 kali lipat kenaikan antara titer akut dan konvalesen, tetapi criteria serologis dan diagnostic untuk memeriksa pathogen tersebut tidak terstandardisasi, serologis dan diagnostic untuk memeriksa pathogen tersebut tidak terstandardisasi, dan termasuk juga IgG dan IgM. Ketika pathogen atipikal telah diidentifikasi, dan termasuk juga IgG dan IgM. Ketika pathogen atipikal telah diidentifikasi, bakteri
bakteri tersebut tersebut tidak tidak hanya hanya ditemukan ditemukan pada pada pasien pasien yang yang muda muda dan dan sehat, sehat, tetapitetapi ditemukan juga di semua golongan umur.
ditemukan juga di semua golongan umur. Bak
Bakterteri i ententerieric c gragram m neganegatitive ve tidtidak ak biabiasa sa ditditemuemukan kan pada pada CAPCAP, , tettetapiapi mungkin tampak pada 10% pasien rawat inap non-ICU. Mereka kadang ditemukan mungkin tampak pada 10% pasien rawat inap non-ICU. Mereka kadang ditemukan pada
pada pasien pasien dengan dengan komorbid komorbid penyakit penyakit tertentu tertentu (terutama (terutama PPOK) PPOK) dengan dengan terapiterapi antibiotic oral sebelumnya, beberapa dengan perawatan rumah sakit di rumahnya antibiotic oral sebelumnya, beberapa dengan perawatan rumah sakit di rumahnya dan beberapa dengan malignancy hematologi atau imunosupresi.
dan beberapa dengan malignancy hematologi atau imunosupresi. Satu studi membuktikan bakteri enteric gram
Satu studi membuktikan bakteri enteric gram negative diidentifikasi dari 9%negative diidentifikasi dari 9% pasien dan 11% dari seluruh pathogen lainnya dan adan
pasien dan 11% dari seluruh pathogen lainnya dan adan ya komorbid yang berkaitanya komorbid yang berkaitan yang
yang dapdapat at menmeningingkatkatkan kan risrisiko iko terterjadjadinya inya infinfekseksi i dendengan gan mikmikrooroorgarganisnismeme tersebut, seperti penyakit jantung, penyakit paru kronis, insufisiensi renal, penyakit tersebut, seperti penyakit jantung, penyakit paru kronis, insufisiensi renal, penyakit liver toxic, penyakit neurologis kronis, diabetes, dan malignancy yang aktif dalam liver toxic, penyakit neurologis kronis, diabetes, dan malignancy yang aktif dalam 1 tahun.
1 tahun. Meskipun insidens infeksiMeskipun insidens infeksi P. P. aeruginosaaeruginosa tidak tinggi pada kebanyakantidak tinggi pada kebanyakan pasien
pasien dengan dengan CAP, CAP, organism organism ini ini ditemukan ditemukan pada pada 4% 4% dari dari seluruh seluruh pasien pasien CAPCAP dengan diagnosis etiologis yang
dengan diagnosis etiologis yang sudah dilakukan. Masih sudah dilakukan. Masih terdaterdapat pat controcontroversiversialal tentang insidens sebenarnya dari infeksi bakteri gram negative pada pasien dengan tentang insidens sebenarnya dari infeksi bakteri gram negative pada pasien dengan CAP, ketika diagnostic seperti kultur sputum biasanya tidak dapat membedakan CAP, ketika diagnostic seperti kultur sputum biasanya tidak dapat membedakan antar
antara a kolonikolonisasi organism ini sasi organism ini dengan infeksi sebenarnyadengan infeksi sebenarnya. . InsiInsidens dari dens dari infekinfeksisi gram negative tidak setinggi seluruh pasien dengan CAP, tetapi meningkat pada gram negative tidak setinggi seluruh pasien dengan CAP, tetapi meningkat pada pasien yang dirawat dalam ICU.
pasien yang dirawat dalam ICU.
2.3.3
Ke
Ketitika ka ororgaganinismsme e aeaerorobibic c grgram am nenegagatitif f tetelalah h didiididenentitififikakasi si dedengangann peningkatan
peningkatan frekuensi frekuensi pada pada pasien pasien dengan dengan CAP CAP yang yang membutuhkan membutuhkan ICU,ICU, organisme yang paling sering ialah pneumococcus, Legionella, dan H. influenzae, organisme yang paling sering ialah pneumococcus, Legionella, dan H. influenzae, di
di samsampinpingg S. S. auraureuseus jugjuga a menmenjadjadi i patpatogeogen n yang yang cukcukup up sersering ing jugjuga a menmenjadjadii penyebab.
penyebab. Patogen Patogen atipikal atipikal sepertiseperti C. C. pneumonpneumoniaeiae dandan M. M. pneumoniaepneumoniae dapatdapat mem
membuabuat t penypenyakiakit t menmenjadjadi i leblebih ih parparah, ah, orgorganianisme sme ini ini memmemang ang leblebih ih serseringing dibandingkan Legionella dalam menjadi penyebab dari CAP yang parah. Secara dibandingkan Legionella dalam menjadi penyebab dari CAP yang parah. Secara keseluruhan, sampai 10% dari pasien dengan CAP yang dirawat dalam ICU, dan keseluruhan, sampai 10% dari pasien dengan CAP yang dirawat dalam ICU, dan pneumococcus
pneumococcus muncul muncul pada pada sepertiga sepertiga dari dari seluruh seluruh pasien. pasien. Dari Dari beberapa beberapa pasienpasien yang dirawat dalam ICU, organisme seperti P. aeruginosa sering diidentifikasi, yang dirawat dalam ICU, organisme seperti P. aeruginosa sering diidentifikasi, terut
terutama ama pada pada pasiepasien n dengan bronchiectadengan bronchiectasis. Pada sis. Pada populapopulasi si ini, enterobactini, enterobacteraceaeraceaee te
telalah h diditetemumukakan n papada da 22% 22% papasisien en dadan n 1010-1-15% 5% padpada a papasisien en ICICU U yanyang g jujugaga terinfeksi P. aeruginosa. Dari seluruh serial, 50-60% pasien dengan CAP yang terinfeksi P. aeruginosa. Dari seluruh serial, 50-60% pasien dengan CAP yang parah
parah mempunyai mempunyai etiologi etiologi yang yang tidak tidak jelas, jelas, dan dan kesalahan kesalahan dalam dalam menentukanmenentukan pathogen ini tidak berkaitan dengan hasil yang berbeda
pathogen ini tidak berkaitan dengan hasil yang berbeda dibandingkan jika pathogendibandingkan jika pathogen tersebut telah diidentifikasi.
tersebut telah diidentifikasi.
2
2..44 PPaattooggeenneessiiss
Pneumonia terjadi akibat dari proliferasi pathogen microbial pada tingkat alveolus Pneumonia terjadi akibat dari proliferasi pathogen microbial pada tingkat alveolus dan respon dari tingkat host terhadap pathogen ini. Mikroorganisme dapat masuk ke dan respon dari tingkat host terhadap pathogen ini. Mikroorganisme dapat masuk ke saluran pernafasan bawah melalui beberapa jalan. Yang paling sering ialah akibat aspirasi saluran pernafasan bawah melalui beberapa jalan. Yang paling sering ialah akibat aspirasi dari oropharynx. Sejumlah kecil aspirasi terjadi paling sering ketika tidur (terutama pada dari oropharynx. Sejumlah kecil aspirasi terjadi paling sering ketika tidur (terutama pada orang tua) dan pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran. Banyak pathogen yang orang tua) dan pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran. Banyak pathogen yang teri
terinhalasnhalasi i sebagsebagai ai dropldroplet et yang yang terkoterkontamintaminasi. Selain nasi. Selain itu, pneumonia juga itu, pneumonia juga dapat terjadidapat terjadi melalui penyebaran hematogen (seperti endocarditis tricuspid) atau dari penyebaran dari melalui penyebaran hematogen (seperti endocarditis tricuspid) atau dari penyebaran dari infeksi pleural atau ruang mediastinum.
infeksi pleural atau ruang mediastinum. Fact
Factor or mekmekanianis s sansangat gat pentpenting ing daldalam am menmenententukaukan n syssystem tem perpertahtahanaanan n tubtubuhuh penderita.
penderita. Rambut Rambut dan dan turbinasi dturbinasi dari ari lubang lubang hidung hidung menangkap menangkap partikel partikel yang yang lebih lebih besar besar yang terinhalasi sebelum mereka mencapai saluran pernafasan bawah, dan cabang dari yang terinhalasi sebelum mereka mencapai saluran pernafasan bawah, dan cabang dari trakeobronkial menangkap juga partikel dari saluran pernafasan tersebut, dimana klirens trakeobronkial menangkap juga partikel dari saluran pernafasan tersebut, dimana klirens
mukosiliar dan factor local antibacterial juga membersihkan atau membunuh pathogen mukosiliar dan factor local antibacterial juga membersihkan atau membunuh pathogen potensial. Reflex
potensial. Reflex dan dan mekanisme batuk mekanisme batuk juga dapjuga dapat at melindungi melindungi dari aspirasi. dari aspirasi. Flora normalFlora normal yang menempel pada
yang menempel pada sel mukosa dari sel mukosa dari oropharoropharynx juga ynx juga dapat mencegah bakteri pathogendapat mencegah bakteri pathogen dalam mengikat dan dapat menurunkan risiko pneumonia.
dalam mengikat dan dapat menurunkan risiko pneumonia. Ket
Ketika ika perperlilindunndungan gan tertersebsebut ut dihdihadaadapi pi oleoleh h mikmikrooroorgarganisnisme me yang yang cukcukup up kecikecill unt
untuk uk terterinhinhalaalasi si pada pada tintingkat gkat alvalveoleolus, us, makmakrofrofag ag alvalveoleolar ar setsetempempat at secsecara ara efiefisiesienn member
membersihkasihkan n dan membunuh dan membunuh pathogpathogen. en. MakrofMakrofag ag dibantdibantu u oleh protein local oleh protein local (sepe(sepertirti surfactant protein A dan D) yang mempunyai kemampuan untuk opsonizing atau aktivitas surfactant protein A dan D) yang mempunyai kemampuan untuk opsonizing atau aktivitas antib
antibacteriacterial. al. PathogPathogen en terstersebut ebut dielidieliminasminasi i bisa bisa melalmelalui ui systsystem em mukosimukosiliar liar atau atau limflimfatik atik dan dapat menunjukan reaksi dari inflamasinya. Hanya ketika kapasitas dari makrofag dan dapat menunjukan reaksi dari inflamasinya. Hanya ketika kapasitas dari makrofag alveolar untuk membunuh mikroorganisme melebihi kemampuan, pneumonia secara klinis alveolar untuk membunuh mikroorganisme melebihi kemampuan, pneumonia secara klinis baru
baru bermanifestasi. Pada bermanifestasi. Pada situasi ini, situasi ini, makrofag makrofag alveolar memulai alveolar memulai respons inflamasi respons inflamasi untuk untuk men
meningingkatkatkan kan syssystem tem perpertahtahanaanan n dardari i salsalurauran n perpernafnafasaasan n bawabawah. h. ResRespon pon infinflamlamasiasi tersebut dapat memicu timbulnya manifestasi klinis dari pneumonia. Pengeluaran dari tersebut dapat memicu timbulnya manifestasi klinis dari pneumonia. Pengeluaran dari mediator inflamasi seperti Interleukin (IL) dan tumor necrosis factor dapat menyebabkan mediator inflamasi seperti Interleukin (IL) dan tumor necrosis factor dapat menyebabkan terj
terjadinya demam. adinya demam. KemokiKemokin n seperseperti ti L-8 L-8 dan dan granulgranulocyte colony-stiocyte colony-stimulatmulating ing factor dapatfactor dapat merangsang pengeluaran dari netrofil dan cara kerja mereka di paru yang menghasilkan merangsang pengeluaran dari netrofil dan cara kerja mereka di paru yang menghasilkan leukosit perifer dan meningkatkan sekresi purulen. Mediator inflamasi yang dikeluarkan leukosit perifer dan meningkatkan sekresi purulen. Mediator inflamasi yang dikeluarkan oleh makrofag dan
oleh makrofag dan netrofnetrofil yang il yang terbaterbaru ru dapat membuat kebocoran kapiler alveoladapat membuat kebocoran kapiler alveolar r yangyang sa
sama ma sesepepertrti i padpadaa Acute Acute Respiratory Respiratory Distress Distress Syndrome Syndrome (ARDS).(ARDS).mesmeskipkipun un padpadaa pneumonia keboco
pneumonia kebocoran yang ran yang terjadi bersifat terlokalisasi. terjadi bersifat terlokalisasi. Bahkan eritrosit dapat Bahkan eritrosit dapat menembusmenembus juga melalui
juga melalui membrane kapiler membrane kapiler alveolar dengan alveolar dengan hemoptisis konsekuen. hemoptisis konsekuen. Kebocoran kapKebocoran kapiler iler dapa
dapat t menmenyebayebabkabkan n munmunculculnya nya infinfiltiltratrate e pada pada gamgambarbaran an radradioliologi ogi dan dan ronronkhi khi yangyang terdengar pada auskultasi dan juga hypoxemia yang disebabkan karena alveolar yang terdengar pada auskultasi dan juga hypoxemia yang disebabkan karena alveolar yang terisi. Bahkan ada beberapa pathogen yang dapat berperan langsung pada vasokontriksi terisi. Bahkan ada beberapa pathogen yang dapat berperan langsung pada vasokontriksi hypoxic yang secara normal terjadi pada alveoli yang terisi cairan dan dapat menyebabkan hypoxic yang secara normal terjadi pada alveoli yang terisi cairan dan dapat menyebabkan hypoxemia.
hypoxemia.
Peningkatan pernafasan pada Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Peningkatan pernafasan pada Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dapat menyebabkan alkalosis respiratori. Penurunan compliance karena kebocoran kapiler, dapat menyebabkan alkalosis respiratori. Penurunan compliance karena kebocoran kapiler, hypoxemia, peningkatan pernafasan, peningkatan sekresi dan bronkospasm dapat memicu hypoxemia, peningkatan pernafasan, peningkatan sekresi dan bronkospasm dapat memicu terjadinya dyspnea. Jika terjadi cukup parah, perubahan struktur mekanis dari paru juga terjadinya dyspnea. Jika terjadi cukup parah, perubahan struktur mekanis dari paru juga
dapat terjadi seperti penurunan dari volume paru dan komplians dan shunting aliran darah dapat terjadi seperti penurunan dari volume paru dan komplians dan shunting aliran darah intrapulmoner dapat menyebabkan kematian pada pasien.
intrapulmoner dapat menyebabkan kematian pada pasien.
2
2..55 KKllaassiiffiikkaassi i CCAAPP
Kla
Klasifsifikaikasi si dan dan penepenentuntuan an tintingkagkat t kepkeparaarahan han padpada a CAP CAP ditditententukan ukan terterutautamama ditentukan untuk mengetahui rekomendasi rawat inap dan untuk menentukan prognosis ditentukan untuk mengetahui rekomendasi rawat inap dan untuk menentukan prognosis dari CAP ini. Ada 2 macam grading yang digunakan pada CAP yaitu CURB – 65 / CRB – dari CAP ini. Ada 2 macam grading yang digunakan pada CAP yaitu CURB – 65 / CRB – 65 dan Pneumonia Severity Index (PSI).
65 dan Pneumonia Severity Index (PSI).4,54,5
CURB-65 dan CRB-65 Severity Scores untuk Community-Acquired Pneumonia (CAP) CURB-65 dan CRB-65 Severity Scores untuk Community-Acquired Pneumonia (CAP) 4,54,5
F
FaakkttoorrKKlliinniiss PPooiinn C
Coonnffuussiioon n ((tteerrlliihhaat t bbiinngguunngg)) 11 Blood
BloodUUrreea a nniittrrooggeen n > > 119 9 mmg g ppeer r ddL L ((BBUUNN)) 11
R
R esespipirratatorory y raratte e > > 30 30 brbreaeatths hs peper r mmiinunuttee (frekuensi napas)
(frekuensi napas)
1 1
Systolic
Systolic BBlood pressure < 90 mm Hg (tekananlood pressure < 90 mm Hg (tekanan darah sistolik)
darah sistolik) or
or
Diastolic
Diastolic BBlood pressure < 60 mm Hg ( tekananlood pressure < 60 mm Hg ( tekanan darah diastolik)
darah diastolik)
1 1
Age >
Age >6565 yyeeaarrss((uussiiaa)) 11
Total poin: Total poin: Sk
Skor or CUCURBRB-6-65 5 TiTingkngkat at kekemamatiatian n (%)(%) RekomRekomenendadasisi
0
0 00..66 RReessiikko o rreennddaahh, , ddiippeerrttiimmbbaannggkkaan n uunnttuuk k rraawwaat t ddii rumah.
rumah. 1
1 22..77
2
2 66..88 RRaawwaat t iinnaap p sseemmeennttaarra a aattaau u rraawwaat t jjaallaan n ddeennggaann pengawasan ketat.
pengawasan ketat. 3
3 1144..00 PPnneeuummoonniia a bbeerraatt; ; rraawwaat t iinnaap p ddaan n ppeerrttiimmbbaannggkkaann untuk rawat di ICU
untuk rawat di ICU 4
4 oor r 55 2277..88
CURB-65 = Confusion, Urea nitrogen, Respiratory rate, Blood pressure, 65
CURB-65 = Confusion, Urea nitrogen, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years of age andyears of age and older.
C
CRRBB--665 5 ssccoorree TTiinnggkkaat t kkeemmaattiiaan n ((%%)) RReekkoommeennddaassii
0
0 00..99 RReessiikko o kkeemmaattiiaan n ssaannggaat t rreennddaahh; ; bbiiaassaannyya a ttiiddaak k perlu dirawat di rumah sakit
perlu dirawat di rumah sakit 1
1 55..22 RReessiikko o kkeemmaattiiaan n mmeenniinnggkkaatt; ; ppeerrlluu dipertimbangkan untuk dirawat inap
dipertimbangkan untuk dirawat inap 2
2 1122..00
3
3 oor r 44 3311..22 RReessiikko o kkeemmaattiiaan n ttiinnggggii; ; ppeerrllu u sseecceeppaattnnyya a ddiirraawwaatt inap.
inap.
CRB-65 = Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years o
CRB-65 = Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years o f age and older.f age and older.
Pneumonia Severity Index (PSI) Pneumonia Severity Index (PSI)
F
FaakkttoorrRReessiikkoo NNiillaaii Usia
Usia
P
Prriiaa uussiiaa ((tthh))
W
Waanniittaa uussiiaa ((tthh)) −−1100
T
Tiinnggggaal l ddaallaam m ppaanntti i jjoommppo o aattaau u ppaanntti i aassuuhhaann ++1100
Penyakit komorbid lain Penyakit komorbid lain
P
Peennyyaakkiitt KKeeggaannaassaann ++3300 P
Peennyyaakkiitt HHeeppaarr ++2200
P
Peennyyaakkiitt GGiinnjjaall ++1100
P
Peennyyaakkiit t CCeerreebbrroovvaasskkuullaarr ++1100 G
GaaggaallJJaannttuunngg KKoonnggeessttiiff ++1100
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
G
Gaanngggguuaann mmeennttaall ++2200
T
Taakkiippnneeu u ((>>330 0 kkaallii//mmeenniitt)) ++2200 H
Hiippeerrtteennssi i SSiissttoolliik k ((<<990 0 mmm m HHgg)) ++2200 S
Suuhhu u ttuubbuuh h ((<<3355° ° aattaau u >>4400° ° CC)) ++1155 D
Laboratorium dan Hasil Radiografi Laboratorium dan Hasil Radiografi
pH darah (arterial) <7.35
pH darah (arterial) <7.35 +30+30
Hipoxemia (arterial Pao
Hipoxemia (arterial Pao22<60 mm Hg atau saturasi O<60 mm Hg atau saturasi O22 <<9900%%)) ++1100
S
Seerruum m uurreea a nniittrrooggeen n ((BBUUNN) ) >>330 0 mmgg//ddLL ++2200 N
Naa<<113300 mmEEqq//LL ++2200 G
Guullaa ddaarraahh >>225500 mmgg//ddLL ++1100 A
Anneemmiia a ((hheemmaattookkrriit t <<3300%%)) ++1100 E
Effuussii pplleeuurraa 1100
Ada
Adaptepted d frofrom m KolKollefleff f MH, MH, MicMicek ek ST: ST: MetMethichicillillin-in-resresististantant StaphyStaphylococclococcus us aureusaureus —a —a newnew ccoommmmuunniittyy--aaccqquuiirreed d ppaatthhooggeenn? ? CCuurrr r OpOpiin n IInnffeecct t DDiis s 22000066;;1199::116611--116688.. © 2002 The Cleveland Clinic Foundation.
© 2002 The Cleveland Clinic Foundation.
Table 6: Pneumonia Severity Index: Resiko kematian dalam 30 hari berdasarkan PSI Table 6: Pneumonia Severity Index: Resiko kematian dalam 30 hari berdasarkan PSI
K
Keellaas s RReessiikkoo PPooiinn TiinT nggkkaat t kkeemmaattiiaan n ((%%))
II 00 00..11 IIII <<7700 00..66 IIIIII 7711--9900 22..88 IIVV 9911--113300 88..22 V V >>113300 2299..22 Ada
Adaptepted d frofrom m KolKollefleff f MH, MH, MicMicek ek ST: ST: MetMethichicillillin-in-resresististantant StaphyStaphylococclococcus us aureusaureus —a —a newnew community-acquired pathogen? Curr Opin Infect Dis 2006;19:161-168. © 2002 The Cleveland community-acquired pathogen? Curr Opin Infect Dis 2006;19:161-168. © 2002 The Cleveland Clinic Foundation.
Clinic Foundation.
Pasien dengan CAP grade I dan II menurut PSI dapat menjalani rawat jalan saja Pasien dengan CAP grade I dan II menurut PSI dapat menjalani rawat jalan saja apabila tidak ada instabilitas hemodinamik, tidak memerlukan oksigen tambahan secara apabila tidak ada instabilitas hemodinamik, tidak memerlukan oksigen tambahan secara kro
kronisnis, , imuimunoknokompompeteeten, n, dan dan dapadapat t menmengkogkonsunsumsi msi obat obat oraoral. l. PasPasien ien gragrade de IIIII I harharusus dipertimbangkan untuk rawat inap sementara atau dapat rawat jalan, diputuskan sesuai dipertimbangkan untuk rawat inap sementara atau dapat rawat jalan, diputuskan sesuai
dengan kondisi klinisnya, sedangkan pasien grade IV dan V direkomendasikan untuk dengan kondisi klinisnya, sedangkan pasien grade IV dan V direkomendasikan untuk rawat inap.
rawat inap.
Sedangkan berdasarkan CURB – 65, pasien dengan skor 0 – 1 dirawat jalan, skor 2 Sedangkan berdasarkan CURB – 65, pasien dengan skor 0 – 1 dirawat jalan, skor 2 dirawat dalam bangsal biasa, dan skor >= 3 dirawat inap dalam pelayanan ICU.
dirawat dalam bangsal biasa, dan skor >= 3 dirawat inap dalam pelayanan ICU. Namun
Namun ada ada beberapa beberapa kategori kategori sehingga sehingga pasien pasien dengan dengan resiko resiko kematian kematian rendahrendah perlu di rawat jalan:
perlu di rawat jalan: 1.
1. TerTerdapadapat komplt komplikaikasi darsi dari pneumi pneumonionia tersa tersebutebut 2.
2. TeTerdrdapapat at ekeksasaseserbrbasasi i dadari ri pepenynyakakit it lalain in yayang ng memendndasasararininya ya mimisasalnlnya ya PPPPOKOK,, Dekompensasio Kordis, atau Diabetes Melitus.
Dekompensasio Kordis, atau Diabetes Melitus. 3.
3. Tidak maTidak mampu untumpu untuk mengkonk mengkonsumsi obsumsi obat oral aat oral atau menjtau menjalani pealani pengobatangobatan rawat jan rawat jalanlan 4.
4. FakFaktor retor resiksiko multo multipeipel yang menl yang mendekdekati batati batas skoas skor r
Selain itu dapat pula seorang pasien yang perlu dirawat inap karena hipoksemia, atau Selain itu dapat pula seorang pasien yang perlu dirawat inap karena hipoksemia, atau pasien dengan
pasien dengan skor PSI skor PSI rendah (I-III) yrendah (I-III) yang perlu ang perlu dirawat inap dirawat inap karena syok, karena syok, dekompensasidekompensasi dari penyakit lain, effusi pleura, masalah sosial dan masalah pengasuhan di rumah karena dari penyakit lain, effusi pleura, masalah sosial dan masalah pengasuhan di rumah karena pasien memerlukan
pasien memerlukan pengasuhan pengasuhan khusus, serta khusus, serta riwayat respon riwayat respon yang yang tidak adtidak adekuat ekuat terhadapterhadap antibiotik empiris. Pada pasien pengguna jarum suntik, muntah terus menerus yang sulit antibiotik empiris. Pada pasien pengguna jarum suntik, muntah terus menerus yang sulit diatasi, penyakit psikiatri berat, homelessness, tidak dapat berfungsi dengan baik secara diatasi, penyakit psikiatri berat, homelessness, tidak dapat berfungsi dengan baik secara sosial dan kognitif.
sosial dan kognitif.
2
2..66 DDiiaaggnnoossiis s CCAAPP
Mani
Manisfesfestastasi si kliklinis nis berberupa upa batbatuk, uk, demdemam, am, proproduksduksi i spusputumtum, , dan dan nyenyeri ri daddadaa pleuritik. Pad
pleuritik. Pada pa pemeriksaan fisik emeriksaan fisik dapat dapat ditemukan suara ditemukan suara nafas bronkial nafas bronkial dan dan ronkhi (rales)ronkhi (rales) pada
pada paru paru – – paru, paru, namun namun kurang kurang sensitif sensitif dan dan tidak tidak spesifik spesifik sehingga sehingga diperlukandiperlukan pemeriksaan
pemeriksaan penunjang penunjang yaitu yaitu dengan dengan radiografi paru radiografi paru (chest (chest x-ray). Pemeriksaan x-ray). Pemeriksaan radiologiradiologi ini penting untuk menegakkan diagnosis, serta membedakan CAP dari penyakit paru lain ini penting untuk menegakkan diagnosis, serta membedakan CAP dari penyakit paru lain yang juga memberikan gambaran batuk dan demam seperti bronkitis akut. Selain itu dari yang juga memberikan gambaran batuk dan demam seperti bronkitis akut. Selain itu dari pemeriksaan
pemeriksaan radiologi radiologi kita kita dapat dapat menduga menduga agen agen penyebab penyebab infeksi, infeksi, prognosis, prognosis, diagnosisdiagnosis banding,
banding, dan dan kondisi kondisi lain lain yang yang berhubungan. berhubungan. Pada Pada pasien pasien yang yang dirawat dirawat inap inap dengandengan kecurigaan pneumonia namun dengan hasil radiologi negatif, boleh diberikan terapi secara kecurigaan pneumonia namun dengan hasil radiologi negatif, boleh diberikan terapi secara presumptif
presumptif dengan dengan antibiotik, antibiotik, lalu lalu dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan ulang ulang radiologi radiologi 24 24 – – 48 48 jamjam kemudian. Etiologi pasti perlu ditentukan apabila ada resistensi terhadap antibiotik yang kemudian. Etiologi pasti perlu ditentukan apabila ada resistensi terhadap antibiotik yang
digunakan secara empiris dan terapi antibiotik akan diganti sesuai dengan etiologinya. digunakan secara empiris dan terapi antibiotik akan diganti sesuai dengan etiologinya. Ant
Antibiibiotiotik k spespektrktrum um lualuas s yang yang dirdirekomekomendaendasiksikan an padpada a umuumumnymnya a tidtidak ak berberguna guna padpadaa psittacosis
psittacosis dan dan tularemia. tularemia. Selain Selain itu itu diagnosis diagnosis etiologi etiologi juga juga perlu perlu dilakukan dilakukan bila bila akanakan menimbulkan implikasi epidemiologis yang penting karena sangat menular. Misalnya pada menimbulkan implikasi epidemiologis yang penting karena sangat menular. Misalnya pada SAR
SARS S ( ( SevSevere ere AcuAcute te ResRespirpiratoatory ry SyndSyndromrome), e), infinflueluenzanza, , leglegionionnainaires res disdiseasease e ataatauu bioterorisme
bioterorisme agent. agent. Menentukan Menentukan etiologi etiologi pasti pasti dapat dapat dilakukan dilakukan dengan dengan cara cara kultur kultur darah,darah, ku
kultltur ur spspututumum, , atatau au kukultltur ur cacairiran an plpleueurara. . SeSelalain in ititu u dadapapat t pupula la didilalakukukakan n nononn bronchoscopic
bronchoscopic bronchovascular bronchovascular lavage lavage (BAL). (BAL). 87% 87% kultur kultur dari dari BAL BAL adalah adalah positif,positif, bahkan pada pa
bahkan pada pasien yang telah menerima psien yang telah menerima pengobatan antibiotik. Indikasi untuk melakukanengobatan antibiotik. Indikasi untuk melakukan BAL
BAL, , proprotectected ted spespecimcimen en brubrushishing, ng, dan dan tratranstnsthorhoraciacic c lunlung g aspaspirairatiotion n ini ini adaadalah lah padpadaa pasien immunocompromise dan CAP gagal pengobatan.
pasien immunocompromise dan CAP gagal pengobatan.66
2
2..77 TTaattaallaakkssaanna a CCAAPP
Pasien dengan CAP seringkali datang dengan gejala demam,batuk berdahak, dan Pasien dengan CAP seringkali datang dengan gejala demam,batuk berdahak, dan nyeri dada (
nyeri dada ( pleuritic pleuritic pain).pain). Pasien disarankan untuk beristirahat dan terutama berhentiPasien disarankan untuk beristirahat dan terutama berhenti merokok serta bila disertai demam maka pasien dianjurkan untuk meminum banyak air. merokok serta bila disertai demam maka pasien dianjurkan untuk meminum banyak air. Bila pasien mengeluh nyeri dada, maka penting untuk diberikan penghilang rasa sakit Bila pasien mengeluh nyeri dada, maka penting untuk diberikan penghilang rasa sakit seperti parasetamol atau NSAID. Status gizi juga penting untuk menunjang hasil dari seperti parasetamol atau NSAID. Status gizi juga penting untuk menunjang hasil dari terap
terapi i dan untuk dan untuk pencegapencegahan penyakit agar han penyakit agar tidak berkelatidak berkelanjutannjutan. . Pada pasien dengan Pada pasien dengan CAPCAP dapat terjadi keadaan hipoksia karena aliran darah paru tidak disertai jaringan paru yang dapat terjadi keadaan hipoksia karena aliran darah paru tidak disertai jaringan paru yang ventilasinya baik. Gejala klinis yang timbul dapat berupa takipneu, dispneu dan perubahan ventilasinya baik. Gejala klinis yang timbul dapat berupa takipneu, dispneu dan perubahan st
statatus us mementntalal. . SemSemua ua papasisien en harharus us memeneneririma ma teterarapi pi okoksisigen gen yayang ng sesesusuai ai dedengangann pemantauan
pemantauan saturasi saturasi oksigen oksigen dan dan konsentrasi konsentrasi oksigen oksigen terinspirasi terinspirasi dengan dengan tujuan tujuan untuk untuk mempertahankan PaO2 di >8 kPa dan SpO2 94-98%. Temperatur, laju pernafasan, denyut mempertahankan PaO2 di >8 kPa dan SpO2 94-98%. Temperatur, laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, status mental, saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen inspirasi harus nadi, tekanan darah, status mental, saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen inspirasi harus dipantau dan dicatat setidaknya dua
dipantau dan dicatat setidaknya dua kali sehari dan kali sehari dan dapat lebih sering pada dapat lebih sering pada mereka denganmereka dengan pneumonia
pneumonia berat berat atau atau membutuhkan membutuhkan terapi terapi oksigen oksigen biasa. biasa. Pasien Pasien harus harus ditinjau ditinjau dalam dalam 2424 jam dari
jam dari bila direncanakan bila direncanakan untuk untuk pulang, pulang, dan mereka dan mereka tidak boleh tidak boleh memiliki lebih memiliki lebih dari satudari satu dari karakteristik berikut ini : suhu >37.8
dari karakteristik berikut ini : suhu >37.8 00C, denyut jantung >100x/menit, laju pernapasanC, denyut jantung >100x/menit, laju pernapasan
>2
>24/4/mminin, , tetekakananan n dadarrah ah ssisistotolliik k <9<90 0 mmmmHgHg, , ssatatururasasi i okoksisigegen n <9<90%0%, , seserrtata ketidakmampuan untuk mempertahankan asupan oral dan status mental yang abnormal. ketidakmampuan untuk mempertahankan asupan oral dan status mental yang abnormal.
Tuj
Tujuan uan utautama ma terterapi api dendengan gan antantibiibiotiotik k adaadalah lah untuntuk uk menmengergeradiadikaskasi i orgorganianismesme patogen
patogen sehingga sehingga terjadi terjadi perbaikan perbaikan klinis klinis pasien. pasien. Penggunaan Penggunaan obat obat anti anti mikroba mikroba harusharus dis
disesuesuaikaikan an dengdengan an patpatogeogen n penypenyebab ebab dan dan kerkerententanannanannya ya dendengan gan antantibiibiotiotik. k. NamNamun,un, sampai tersedia metode diagnostik yang lebih akurat dan cepat, pengobatan awal yang sampai tersedia metode diagnostik yang lebih akurat dan cepat, pengobatan awal yang diberikan berdasarkan empiris. Pemilihan untuk terapi antimikrobial empiris didasarkan diberikan berdasarkan empiris. Pemilihan untuk terapi antimikrobial empiris didasarkan pada patogen
pada patogen yang sering yang sering dan pola dan pola patogen daerah patogen daerah setempat. Walaupun patogen setempat. Walaupun patogen penyebabpenyebab telah teridentifikasi, banyak perdebatan mengenai antibiotik spesifik karena studi terbaru telah teridentifikasi, banyak perdebatan mengenai antibiotik spesifik karena studi terbaru menemu
menemukan kan adanya koinfeksi dengan adanya koinfeksi dengan patogepatogen n atipatipikal ikal sepertseperti i C.pneumC.pneumoniae, Legionelloniae, Legionellaa sp. dan virus.
sp. dan virus. Ter
Terapi api secsecara ara empempiriiris s ini ini terterutautama ma diadiarahrahkan kan padapada S.pneumoniaeS.pneumoniae yang yang tettetapap menjadi penyebab utama CAP. Selain dari
menjadi penyebab utama CAP. Selain dari M pneumoniae M pneumoniae, patogen atipikal,, patogen atipikal, Legionella sp Legionella sp dan
dan bakteri bakteri b-laktamaseb-laktamase yanyang g jarjarang ang menmenginginfekfeksi si pada pada penpenumoumonia nia komkomuniunitastas. . UntUntuk uk ala
alasan san iniini, , makmaka a pempemiliilihan han antantiobiobiotiotik ik amoamoksiksisilsilin in masmasih ih sersering ing digdigunakunakan. an. TerTerapiapi alter
alternatif lainnya natif lainnya bila pasien bila pasien mengalmengalami ami hipershipersensitensitiftaiftas s terhaterhadap dap penispenisilin yaitu ilin yaitu dapatdapat digunakan Doksisiklin dan makrolide seperti clarithromycin dan erithromycin. Pasien yang digunakan Doksisiklin dan makrolide seperti clarithromycin dan erithromycin. Pasien yang dir
dirujuujuk k ke ke rumrumah ah saksakit it dengdengan an sussuspek pek CAP CAP dimdimana ana penpenyakiyakitnytnya a ini ini diadiangganggap p dapdapatat men
mengancgancam am jijiwa, wa, makmaka a dokdokter ter umuumum m harharus us memmemberberikaikan n antantibiibiotiotik k untuntuk uk golgolongaongann pneumococcal pneumonia (penyebab tersering CAP berat) dengan
pneumococcal pneumonia (penyebab tersering CAP berat) dengan memberikan penisilin Gmemberikan penisilin G 1,2 g secara IV atau dengan amoksisilin 1 g oral.
1,2 g secara IV atau dengan amoksisilin 1 g oral.
Rekomendasi antibiotik umumnya bukan kelas obat tertentu, kecuali hasil data Rekomendasi antibiotik umumnya bukan kelas obat tertentu, kecuali hasil data jelas
jelas mendukung mendukung satu satu obat. obat. Obat Obat yang yang lebih lebih poten poten diutamakan diutamakan karena karena keuntungannyakeuntungannya dalam menurunkan
dalam menurunkan angka angka resiresiko ko terjterjadi adi resiresistensstensi i antibantibiotiiotik. k. FaktorFaktor-fakt-faktor or lain untuk lain untuk pertimbangan an
pertimbangan antimikroba spesifik termasuk timikroba spesifik termasuk farmakokinetik/ farmakodinamik, farmakokinetik/ farmakodinamik, kepatuhan,kepatuhan, keamanan, dan biaya.
keamanan, dan biaya.
Terapi antimikrobial empiris Terapi antimikrobial empiris
II.. PPaassiieen n rraawwaat t jjaallaann a)
a) UntUntuk pasieuk pasien n yang sebeyang sebelumlumnya sehat dan tidanya sehat dan tidak k terterdapdapat resiat resiko resisko resisten dengaten dengann obat
obat S.pneumoniaS.pneumonia dapat dapat diberidiberikan kan makrolmakrolide ide (azit(azithromychromycin, in, clariclarithromthromycin,ycin, erythromycin) atau Doxycycline
b)
b) Pasien Pasien dengan dengan komorbid komorbid penyakit penyakit jantung, jantung, paru-paru, paru-paru, hati, hati, atau atau ginjal ginjal kronis;kronis; di
diabeabetetes s memelilitutus, s, keckecananduduan an alalkokoholhol, , kekegaganasnasan, an, asasplpleneniaia, , konkondidisi si atatauau penggunaan
penggunaan obat obat immunosupresif, immunosupresif, penggunaan penggunaan antimikroba antimikroba dalam dalam 3 3 bulanbulan seb
sebeluelumnymnya a ataatau u bilbila a terterdapdapat at fakfaktor tor resresiko iko terterjadjadinyinya a resresististensensi i obat obat dapdapatat di
diberberikikan an obaobat t gogololongngan an flufluororoquoquininololone one (m(moxioxiflofloxacxacinin, , gegemimiflofloxacxacinin, , or or le
levovoflofloxaxacicin n (7(750 50 mgmg) ) atatau au dedengngan an gagabubungngan an β-β-lalactctam am dadan n mamacrcrololididee (a
(amomoxixicicillllinin, , amamoxoxicicilillilin-n-clclavavululananatate) e) dedengngan an alalteternrnatatif if ceceftftririaxaxonone,e, cefpodoxime, and cefuroxime
cefpodoxime, and cefuroxime IIII.. PaPassiieen rn raawwat at iinnaap bp baannggssaall
aa)) flfluuororooqquiuinnoolloonnee b)
b) β-lactam β-lactam (cefotaxime, (cefotaxime, ceftriaxone, ceftriaxone, dan dan ampicillin; ampicillin; ertapenem) ertapenem) dan dan macrolidemacrolide (doxycycline)
(doxycycline) IIIIII.. PaPassiieen n rraawwat at iinnaap p IICCUU
a)
a) β-β-lalactctamam(c(cefefototaxaximime, e, ceceftftririaxaxonone, e, atau atau amampipicicillllinin-s-sululbabactctamam) ) diditatambmbahah az
azitithrhromomycycin in atatau au flfluouororoququininololon on (u(untntuk uk papasisien en yayang ng alalerergi gi pepeninisisililin,n, fluoroquinolon dan aztreonam dapat direkomendasikan)
fluoroquinolon dan aztreonam dapat direkomendasikan) b)
b) Untuk Untuk infeksi infeksi oleholeh Pseudomonas,Pseudomonas, didigungunakakan an anantitipnpneueumomocococcaccal,l, antip
antipseudomseudomonal onal β-lacβ-lactam tam (pipe(piperacilracillin-tlin-tazobactazobactam,cefam,cefepime, epime, imipimipenem, enem, atauatau meropenem) ditambah dengan ciprofloxacin or levofloxacin (750mg)
meropenem) ditambah dengan ciprofloxacin or levofloxacin (750mg)
Pemberian antibiotik juga dapat dilihat berdasarkan pen
2.
2.7.7.11 TeTerarapi ppi patatogogen sen spepesisififik k
Pili
Pilihan han pengobapengobatan tan dapat disederhanadapat disederhanakan kan jika jika etioletiologi ogi telah diidentiftelah diidentifikasi.ikasi. Prosedur diagnostik untuk menentukan etiologi spesifik dalam 24-72 jam berguna Prosedur diagnostik untuk menentukan etiologi spesifik dalam 24-72 jam berguna untuk terapi lanjutan. Terapi antibiotik harus diberikan sesegera mungkin bila ada untuk terapi lanjutan. Terapi antibiotik harus diberikan sesegera mungkin bila ada kecu
kecurigrigaan aan tententantang g pneupneumonmonia ia karkarena ena penupenundandaan an pempemberberian ian antantibiibiotiotik k dapdapatat memberi konsekuensi yang buruk. Untuk pasien dengan sakit parah dan keadaan memberi konsekuensi yang buruk. Untuk pasien dengan sakit parah dan keadaan hemodinamik yang tidak stabil, pemberian
Tabel 1. Rekomendasi antibiotik untuk
Tabel 1. Rekomendasi antibiotik untuk patogen spesifik patogen spesifik
2.7.2
Pasien dengan pneumoni komunitas harus diterapi selama minimal 5 hari Pasien dengan pneumoni komunitas harus diterapi selama minimal 5 hari dan untuk penghentian terapi, pasien harus dalam keadaan tidak demam selama dan untuk penghentian terapi, pasien harus dalam keadaan tidak demam selama 48-72 jam dan tidak bo
72 jam dan tidak boleh memiliki lebih dari 1 tanda ketidakstabilan klinis.leh memiliki lebih dari 1 tanda ketidakstabilan klinis. Tan
Tanda-da-tantanda da ketketidaidakstkstabilabilan an secsecara ara kliklinis nis yaiyaitu tu suhsuhu u tubtubuh uh melmelebiebihihi 37,8
37,8OOC, frekuensi jantung lebih dari 100x/menit, frekuensi pernafasan lebih dariC, frekuensi jantung lebih dari 100x/menit, frekuensi pernafasan lebih dari
24x/menit, tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg, saturasi oksigen kurang 24x/menit, tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg, saturasi oksigen kurang dari 90%, tidak mampu meminum obat
dari 90%, tidak mampu meminum obat oral dan perubahan status mental.oral dan perubahan status mental.
Durasi penggunaan antibiotik yang lebih lama mungkin diperlukan jika Durasi penggunaan antibiotik yang lebih lama mungkin diperlukan jika pada
pada awal awal terapi terapi tidak tidak dapat dapat mengeliminasi mengeliminasi patogen patogen yang yang telah telah diidentifikasi diidentifikasi atauatau te
telalah h ada ada kokompmplilikaskasi i dardari i ininfefeksksi i ekekststrarapulpulmomonal nal sesepepertrti i enendocdocarardidititis s dadann meningitis.
meningitis.
2.7
2.7.3.3 PePemimilihlihan an rurute te pepembmbereriaian on obabatt
Pemberian obat secara oral direkomendasikan untuk pasien yang derajat CAP tidak Pemberian obat secara oral direkomendasikan untuk pasien yang derajat CAP tidak berat
berat dan dan tidak tidak terdapat terdapat kontraindikasi kontraindikasi apapun apapun untuk untuk pemberian pemberian oral. oral. Selain Selain daridari ketidaknyamanan pasien untuk dilakukan pemasangan jalur IV dan mengurangi adanya ketidaknyamanan pasien untuk dilakukan pemasangan jalur IV dan mengurangi adanya inf
infekseksi i lailain, n, tottotal al biabiaya ya yang digunayang digunakan kan untuntuk uk obat rute obat rute oraoral l pun jauh pun jauh leblebih ih murmurahah dibandingkan dengan obat parenteral.
dibandingkan dengan obat parenteral.
BAB III
BAB III
KESIMPULAN
KESIMPULAN
CA
CAP P adadalalah ah susuatatu u ininfefeksksi i yayang ng memenynyereranang g alalveveololi, i, jajalalan n nanafafas s didiststal al dan dan jajariringangann intersisial dari paru-paru yang terjadi di luar lingkup rumah sakit. Karakteristik secara klinis dari intersisial dari paru-paru yang terjadi di luar lingkup rumah sakit. Karakteristik secara klinis dari penyakit
penyakit ini ini ialah ialah demam, demam, menggigil, menggigil, batuk, batuk, nyeri nyeri dada dada pleuritik, pleuritik, produksi produksi sputum sputum dandan ditemukannya minimal 1 opasitas dari foto rontgen thorax. Terdapat empat bentuk umum dari ditemukannya minimal 1 opasitas dari foto rontgen thorax. Terdapat empat bentuk umum dari pneumonia,
pneumonia, yaitu yaitu pneumonia pneumonia lobaris, lobaris, bronkopneumonia, bronkopneumonia, pneumonia pneumonia interstitial, interstitial, dan dan pneumoniapneumonia mil
miliariar. . PnePneumoumonia nia loblobariaris s terterjadjadi i di di satsatu u loblobus us parparu u secsecara ara menmenyelyeluruuruh, h, brobronkonkopneupneumonmoniaia mer
merupaupakan kan konkonsolsolidaidasi si yanyang g berbersifsifat at titidak dak menmenyelyeluruuruh h padpada a satsatu u ataatau u bebebeberaprapa a loblobus us yanyangg biasanya
biasanya terdapat terdapat di di bagian bagian posterior posterior sekitar sekitar bronkus bronkus dan dan bronkiolus. bronkiolus. Pneumonia Pneumonia intersisialintersisial merupakan inflamasi dari intersisial, termasuk dinding alveolus dan
merupakan inflamasi dari intersisial, termasuk dinding alveolus dan jaringan ikat di sekitar cabangjaringan ikat di sekitar cabang da
dari ri brbrononkokovasvaskulkularar. . PnPneumeumononia ia mimililiar ar memerurupapakakan n lelesi si padpada a paparu ru yanyang g didisesebabbabkakan n ololeheh penyebaran hematogen.
penyebaran hematogen. Tuj
Tujuan uan utautama ma terterapi api adaladalah ah untuntuk uk menmengergeradiadikaskasi i orgorganianisme sme patpatogan ogan sehsehingingga ga terterjadjadii perbaikan
perbaikan klinis klinis pasien. pasien. Penggunaan Penggunaan obat obat anti anti mikroba mikroba harus harus disesuaikan disesuaikan dengan dengan patogenpatogen penyebab
penyebab dan dan kerentananya kerentananya dengan dengan antibiotik. antibiotik. Namun, Namun, sampai sampai tersedia tersedia metode metode diagnostik diagnostik yangyang lebih akurat dan cepat, pengobatan awal yang diberikan berdasarkan empiris. Pemilihan untuk lebih akurat dan cepat, pengobatan awal yang diberikan berdasarkan empiris. Pemilihan untuk ter
terapi api antantimiimikrokrobiabial l empempiriiris s diddidasaasarkarkan n pada pada patpatogeogen n yanyang g sersering ing dan dan polpola a patpatogeogen n daedaerahrah set
setempempat. at. WalWalaupaupun un patpatogeogen n penypenyebab ebab teltelah ah terterideidentintifikfikasiasi, , banybanyak ak perperdebdebataatan n menmengengenaiai antibiotik spesifik karena studi terbaru menemukan adanya koinfeksi dengan patogen atipikal antibiotik spesifik karena studi terbaru menemukan adanya koinfeksi dengan patogen atipikal seperti C.pneumoniae, Legionella sp., and virus. Rekomendasi antibiotik umumnya bukan kelas seperti C.pneumoniae, Legionella sp., and virus. Rekomendasi antibiotik umumnya bukan kelas obat tertentu, kecuali hasil data jelas mendukung satu obat. Obat yang lebih poten diutamakan obat tertentu, kecuali hasil data jelas mendukung satu obat. Obat yang lebih poten diutamakan karena keuntungannya dalam menurunkan angka resiko terjadi resistensi antibiotik. Faktor-faktor karena keuntungannya dalam menurunkan angka resiko terjadi resistensi antibiotik. Faktor-faktor lai
lain n untuntuk uk perpertitimbambangan ngan antantimiimikrokroba ba spespesifsifik ik tertermasmasuk uk farfarmakmakokiokinetinetik/ k/ farfarmakmakodiodinaminamik,k, kepatuhan, keamanan, dan biaya.
kepatuhan, keamanan, dan biaya.
Daftar Pustaka
Daftar Pustaka
1.
1. Ats boaAts board of dirrd of directors mectors march 9, 2001arch 9, 2001Am. J. ReAm. J. Respir. Cspir. Crit. Carit. Care Med., Vre Med., Volume 163olume 163, Number , Number 7, June 2001, 1730-1754
7, June 2001, 1730-1754 2.
2. Shah, PurShah, Purvin B, et alvin B, et al. The newer . The newer guidelguidelines foines for the manar the management of gement of communcommunity – acquiity – acquiredred pneumonia.
pneumonia. J Am Osteopath Assoc December 1, 2004 vol. 104 no. 12 521-526 J Am Osteopath Assoc December 1, 2004 vol. 104 no. 12 521-526 3.
3. Fauci, AnFauci, Anthony S, Dethony S, Dennis L. Kannis L. Kasper, et asper, et al. Harril. Harrison’s son’s PrinciPrinciples of Iples of Internanternal Medicil Medicine. 17ne. 17thth
edition. 2008. United States of America :
edition. 2008. United States of America : The McGraw-Hill Companies, IncThe McGraw-Hill Companies, Inc 4.
4. AujAujeskesky D, Auble TE, Yeay D, Auble TE, Yealy DM, Stoly DM, Stone RA, Obrne RA, Obroskosky DS, Meehay DS, Meehan TP, Grafn TP, Graff LG, Finef LG, Fine MJ
MJ. . PrProsospepectctivive e cocompmpararisison on of of ththreree e vavalilidadateted d prprededicictition on ruruleles s fofor r prprogognosnosis is inin community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005 Apr;118(4):384-92.
community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005 Apr;118(4):384-92. 5.
5. Lim WSLim WS, van der Eer, van der Eerden MM, Laden MM, Laing R, Boeing R, Boersmrsma WG, Karaa WG, Karalus N, Towlus N, Town GI, Lewin GI, Lewis SA,s SA, Mac
Macfarfarlanlane e JT. JT. DefDefiniining ng comcommunmunity ity acquacquireired d pnepneumoumonia nia sevseverierity ty on on prepresensentattation ion toto hospital: an international derivation and validation study. Tho
hospital: an international derivation and validation study. Tho rax. 2003 May;58(5):377-82.rax. 2003 May;58(5):377-82. 6.
6. The IDSThe IDSA/ATS cA/ATS consensonsensus guidus guideline oeline on the mann the managemenagement of CAP t of CAP in adulin adults. 200ts. 2007.7. 7.
7. WeWedzdzicicha ha J.J.A, A, JoJohnhnstston on S.S.L, L, BrBrowown n JJ.S.S, , et et alal. . GuGuididelelinines es fofor r ththe e mamananagegemement nt of of community acquired pneumonia in adults: update 2009. BMJ 2009:64
