N
NO
O
N
NO
O
1
1
N
Naam
maa
1
1
2
2
N
NIIP
P
2
2
3
3
P
Paan
ng
gk
kaatt//G
Go
oll..R
Ru
uaan
ng
g
3
3
4
4
JJaab
baattaan
n
4
4
5
5
U
Un
niit
t
K
Keerrjjaa
5
5
KUAL/
KUAL/
MUTU
MUTU
BIAYA
BIAYA
1
1
####
####
4
4..9
99
96
6
2
2
L
Laap
po
orraan
n
1
10
00
0
1
12
2
B
Blln
n
0
0
2
2
7.5
7.5
1
15
5
2
2
L
Laap
po
orraan
n
1
10
00
0
1
12
2
B
Blln
n
0
0
3
3
####
####
4
4..9
99
96
6
2
2
L
Laap
po
orraan
n
1
10
00
0
1
12
2
B
Blln
n
0
0
4
4
####
####
2
2..7
77
76
6
2
2
L
Laap
po
orraan
n
1
10
00
0
1
12
2
B
Blln
n
0
0
5
5
####
####
2
2..7
77
76
6
2
2
L
Laap
po
orraan
n
1
10
00
0
1
12
2
B
Blln
n
0
0
6
6
1.14
1.14
2
2..2
28
8
2
2
L
Laap
po
orraan
n
1
10
00
0
1
12
2
B
Blln
n
0
0
7
7
0.85
0.85
2
25
5..5
5
3
30
0
L
Laap
po
orraan
n
1
10
00
0
1
12
2
B
Blln
n
0
0
8
8
4
4
4
4
1
1
L
Laap
po
orraan
n
1
10
00
0
1
12
2
B
Blln
n
0
0
13
13
0.25
0.25
1
1
4
4
L
Laap
po
orraan
n
1
10
00
0
1
12
2
B
Blln
n
0
0
J
Ju
um
mlla
ah
h
A
An
ng
gk
ka
a
K
Krreed
diitt
6
63
3..3
32
24
4
Nama
Nama
19681231 200003 1 010
19681231 200003 1 010
NIP
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Pangkat/Gol.Ruang
P
Peem
mb
biin
naa--IIV
V//aa
P
Peem
mb
biin
na
a
-
-
IIV
V//aa
FORMULIR SASARAN KERJA
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Drs. H. Nasrullah
Drs. H. Nasrullah
I. PEJABAT PENILAI
I. PEJABAT PENILAI
Sukman, S.Ag
Sukman, S.Ag
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
YANG DINILAI
Jabatan
Jabatan
Pengawas
Pengawas
K
Keem
meen
naag
g
L
Lo
om
mb
bo
ok
k
B
Baarraat
t
N
NT
TB
B
M
MT
TssN
N
M
Mo
od
deel
l
K
Ku
urriip
paan
n
TARGET
TARGET
IIIIII.
.
K
KE
EG
GIIA
AT
TA
AN
N
T
TU
UG
GA
AS
S
J
JA
AB
BA
AT
TA
AN
N
K
KU
UA
AN
NT
T//
OUTPUT
OUTPUT
Unit Kerja
Unit Kerja
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
AK
AK
WAKTU
WAKTU
Unsur Penunjang
Unsur Penunjang
Menjadi panitia dalam kegiatan sekolah (setiap kali/perbulan AK
Menjadi panitia dalam kegiatan sekolah (setiap kali/perbulan AK
0,25)
0,25)
Menyusun dan melaksana
Menyusun dan melaksanakan program perbaikan
kan program perbaikan (setiap semester
(setiap semester
AK 1,388)
AK 1,388)
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Kuripan,
Kuripan, Januari
Januari 2013
2013
Membimbing siswa
Membimbing siswa dalam kegiatan ek
dalam kegiatan ekstra kurikuler
stra kurikuler (setiap
(setiap
semester AK 1,140)
semester AK 1,140)
Membimbing guru dalam proses belajar mengajar atau praktik atau
Membimbing guru dalam proses belajar mengajar atau praktik atau
bimbingan konseling (per ora
bimbingan konseling (per orang guru AK 0,85)
ng guru AK 0,85)
Melaksanakan tugas tertentu di sekolah kepala sekolah (setiap tahun
Melaksanakan tugas tertentu di sekolah kepala sekolah (setiap tahun
AK 4)
AK 4)
NO
NO
Pejabat Penilai,
Pejabat Penilai,
Unsur Utama
Unsur Utama
Melaksanakan penyusunan program pengajaran (setiap semester
Melaksanakan penyusunan program pengajaran (setiap semester AK
AK
2,498)
2,498)
Melaksanakan analisis hasil eva
Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar
luasi belajar (setiap semester AK
(setiap semester AK
1,388)
1,388)
Melaksanakan penyajian p
Melaksanakan penyajian program pengajaran
rogram pengajaran (setiap semester AK
(setiap semester AK
7,5)
7,5)
Melaksanakan evalua
Drs. H. Nasrullah
Drs. H. Nasrullah
NIP. 19681231 200003 1 010
NIP. 19681231 200003 1 010
NIP.
NIP.
-Sukman, S.Ag
Sukman, S.Ag
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian ….
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
Januari s.d. 31 Desember 20…..
K
Kuuaall//MMuuttu u BBiiaayya a KKuuaall//MMuuttu u BBiiaayyaa 1
1 22 33 55 77 88 1100 1122 1133 1144
11
Unsur Utama Unsur Utama
Melaksanakan penyusunan program pengajaran (setiap Melaksanakan penyusunan program pengajaran (setiap semester AK 2,498)
semester AK 2,498) 44..99996 6 2 2 LLaappoorraan n 11000 0 112 2 BBlln n 0 0 44..99996 6 2 2 LLaappoorraan n 999 9 112 2 BBlln n 227755..000 0 9911..6677 22 Melaksanakan penyajian Melaksanakan penyajian program program pengajaran (setpengajaran (set iapiap 15 15 22 LaporanLaporan 11000 0 112 2 BBlln n 0 0 115 5 22 LaporanLaporan 999 9 112 2 BBlln n 227755..000 0 9911..6677 33 Melaksanakan eMelaksanakan evaluasi valuasi belajar (setiap semester belajar (setiap semester AKAK 44..99996 6 22 LaporanLaporan 11000 0 112 2 BBlln n 0 0 44..99996 6 22 LaporanLaporan 999 9 112 2 BBlln n 227755..000 0 9911..6677 44 Melaksanakan Melaksanakan analisis analisis hasil hasil evaluasi evaluasi belajar (belajar (setiapsetiap 22..77776 6 22 LaporanLaporan 11000 0 112 2 Blln Bn 0 0 22..77776 6 22 LaporanLaporan 999 9 112 2 BBlln n 227755..000 0 9911..6677 55 Menyusun dan melaksanakan program perbaikanMenyusun dan melaksanakan program perbaikan(setiap semester AK 1,388)(setiap semester AK 1,388) 22..77776 6 2 2 LLaappoorraan n 11000 0 112 2 BBlln n 0 0 22..77776 6 2 2 LLaappoorraan n 995 5 112 2 BBlln n 227711..000 0 9900..3333 66 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikulerMembimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler(setiap semester AK 1,140)(setiap semester AK 1,140) 22..228 8 2 2 LLaappoorraan n 11000 0 112 2 BBlln n 0 0 22..228 8 2 2 LLaappoorraan n 999 9 112 2 BBlln n 227755..000 0 9911..6677
77
Membimbing guru dalam proses belajar mengajar atau Membimbing guru dalam proses belajar mengajar atau praktik atau bimbingan konseling (per orang guru AK praktik atau bimbingan konseling (per orang guru AK 0,85)
0,85) 2255..5 5 330 0 LLaappoorraan n 11000 0 112 2 BBlln n 0 0 2255..5 5 330 0 LLaappoorraan n 889 9 112 2 BBlln n 226655..000 0 8888..3333
88
Melaksanakan tugas tertentu di sekolah kepala sekolah Melaksanakan tugas tertentu di sekolah kepala sekolah (setiap tahun AK 4)
(setiap tahun AK 4) 4 4 11 LaporanLaporan 11000 0 112 2 BBlln n 0 0 4 4 11 LaporanLaporan 999 9 112 2 BBlln n 227755..000 0 9911..6677
99
Unsur Penunjang Unsur Penunjang
Menjadi panitia dalam kegiatan sekolah (setiap Menjadi panitia dalam kegiatan sekolah (setiap kali/
kali/ erbulan erbulan AK 0 25AK 0 25
1
1 44 LaporanLaporan 11000 0 112 2 BBlln n 0 0 1 1 44 LaporanLaporan 999 9 112 2 BBlln n 227755..000 0 9911..6677
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS: II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS: 1
1 (tugas tambahan)(tugas tambahan) (tugas tambahan) (tugas tambahan) 2 2 (kreatifitas)(kreatifitas) (kreatifitas) (kreatifitas)
91.15
91.15
(Sangat Baik) (Sangat Baik)Sukman, S.Ag
Sukman, S.Ag
Kuant/ Output Kuant/ Output Kuant/ Output Kuant/ OutputPENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEGAWAI NEGERI SIPIL
…….., 31 Desember 20…..
…….., 31 Desember 20…..
Pejabat Penilai,
Pejabat Penilai,
CAPAIAN
CAPAIAN
REALISASI
REALISASI
NO
NO
II. . KKeeggiiaattaan n TTuuggaas Js Jaabbaattaann AAKK AKAKNilai Capaian SKP
Nilai Capaian SKP
Waktu Waktu 9 9 1111 WaktuWaktu PENGHITUNGANPENGHITUNGAN
TARGET
TARGET
4NIP.
NIP.
-p
pe
errs
se
en
n w
wa
ak
kttu
u p
pe
errs
se
en
n b
biia
ay
ya
a k
ku
ua
an
nttiitta
as
s k
ku
ua
alliitta
as
s
w
wa
ak
kttu
u
b
biia
ay
ya
a
R
RW <
W <2
24
4
R
RW >
W >2
24
4
R
RB
B<
<2
24
4
1
1 9911..666666666666667
7
0
0
##D
DIIV
V//00!
!
11000
0
999
9
776
6 ##D
DIIV
V//00!
!
776
6
110000
#DIV/0!
#DIV/0!
1
1 9911..666666666666667
7
0
0
##D
DIIV
V//00!
!
11000
0
999
9
776
6 ##D
DIIV
V//00!
!
776
6
110000
#DIV/0!
#DIV/0!
1
1 9911..666666666666667
7
0
0
##D
DIIV
V//00!
!
11000
0
999
9
776
6 ##D
DIIV
V//00!
!
776
6
110000
#DIV/0!
#DIV/0!
1
1 9911..666666666666667
7
0
0
##D
DIIV
V//00!
!
11000
0
999
9
776
6 ##D
DIIV
V//00!
!
776
6
110000
#DIV/0!
#DIV/0!
1
1 9900..333333333333333
3
0
0
##D
DIIV
V//00!
!
11000
0
995
5
776
6 ##D
DIIV
V//00!
!
776
6
110000
#DIV/0!
#DIV/0!
1
1 9911..666666666666667
7
0
0
##D
DIIV
V//00!
!
11000
0
999
9
776
6 ##D
DIIV
V//00!
!
776
6
110000
#DIV/0!
#DIV/0!
1
1 8888..333333333333333
3
0
0
##D
DIIV
V//00!
!
11000
0
889
9
776
6 ##D
DIIV
V//00!
!
776
6
110000
#DIV/0!
#DIV/0!
1
1 9911..666666666666667
7
0
0
##D
DIIV
V//00!
!
11000
0
999
9
776
6 ##D
DIIV
V//00!
!
776
6
110000
#DIV/0!
#DIV/0!
1
1 9911..666666666666667
7
0
0
##D
DIIV
V//00!
!
11000
0
999
9
776
6 ##D
DIIV
V//00!
!
776
6
110000
#DIV/0!
#DIV/0!
820.3333333
820.3333333
91.14814815
91.14814815
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
265
265
9
9
RB>24
RB>24
#
#D
DIIV
V//0
0!
!
2
27
75
5
00.0
.000000
0
##D
DIV
IV//00!
!
##D
DIV
IV//0!
0!
275
275
275
275
#
#D
DIIV
V//0
0!
!
2
27
75
5
00.0
.000000
0
##D
DIV
IV//00!
!
##D
DIV
IV//0!
0!
275
275
275
275
#
#D
DIIV
V//0
0!
!
2
27
75
5
00.0
.000000
0
##D
DIV
IV//00!
!
##D
DIV
IV//0!
0!
275
275
275
275
#
#D
DIIV
V//0
0!
!
2
27
75
5
00.0
.000000
0
##D
DIV
IV//00!
!
##D
DIV
IV//0!
0!
275
275
275
275
#
#D
DIIV
V//0
0!
!
2
27
71
1
00.0
.000000
0
##D
DIV
IV//00!
!
##D
DIV
IV//0!
0!
271
271
271
271
#
#D
DIIV
V//0
0!
!
2
27
75
5
00.0
.000000
0
##D
DIV
IV//00!
!
##D
DIV
IV//0!
0!
275
275
275
275
#
#D
DIIV
V//0
0!
!
2
26
65
5
0
0
##D
DIIV
V//00!
!
##D
DIIV
V//00!!
265
265
265
265
#
#D
DIIV
V//0
0!
!
2
27
75
5
0
0
##D
DIIV
V//00!
!
##D
DIIV
V//00!!
275
275
275
275
#
#D
DIIV
V//0
0!
!
2
27
75
5
0
0
##D
DIIV
V//00!
!
##D
DIIV
V//00!!
275
275
275
275
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
Jumlah Jumlah 9 911..115 5 xx 6600%% 54.6954.69 85 85 80 80 76 76 90 90 80 80 90 90 501 501 83.50 83.50 8 833..5500 xx 4400%% 33.4033.40 88.09 88.09 (Baik) (Baik) SIPIL
SIPIL YANG YANG DINILAI (APABILA DINILAI (APABILA ADA)ADA) 4.
4. UNSUR YANG DINILAIUNSUR YANG DINILAI
b. Perilaku Kerja
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama5. Kerjasama
(Baik) (Baik) (Baik) (Baik) 6. Kepemimpinan 6. Kepemimpinan 7. Jumlah 7. Jumlah
8. Nilai rata – rata 8. Nilai rata – rata
9. Nilai Perilaku Kerja 9. Nilai Perilaku Kerja
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
NILAI PRESTASI KERJA NILAI PRESTASI KERJA
(Baik) (Baik) (Baik) (Baik) (Baik) (Baik) (Baik) (Baik) (Baik) (Baik) a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 1. Orientasi P 1. Orientasi P elayananelayanan 2. Integritas 2. Integritas 3. Komitmen 3. Komitmen 4. Disiplin 4. Disiplin
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS
ATAS KEBERATANKEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI
PENILAI ATAS ATAS KEBERATANKEBERATAN
Tanggal, ………. Tanggal, ………. Tanggal, ………. Tanggal, ………. Tanggal, ………. Tanggal, ……….
8
8.. RREEKKOOMMEENNDDAASSII
K
KEEMMEENNTTEERRIIAAN N PPEEKKEERRJJAAAAN N UUMMUUMM JJAANNGGKKA A WWAAKKTTU U PPEENNIILLAAIIAANN D
DIIRREEKKTTOORRAAT T JJEENNDDEERRAAL L BBIINNA A MMAARRGGAA BBUULLAANN : : JJaannuuaarri i ss//d d 331 1 DDeesseemmbbeer r 2200...
9. DIBUAT TANGGAL, ………….. 9. DIBUAT TANGGAL, …………..
10
10 DITERIMA TANGGAL, …………DITERIMA TANGGAL, …………
11.DITERIMA TANGGAL, ... 11.DITERIMA TANGGAL, ... PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI c.c. Pangkat, Golongan ruang, TMTPangkat, Golongan ruang, TMT d.
d. Jabatan/PekerjaanJabatan/Pekerjaan e.
e. Unit OrganisasiUnit Organisasi
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEGAWAI NEGERI SIPIL
1.
1. YANG DINILAIYANG DINILAI a.
a. N a m a N a m a b. b. N I P N I P
2.
2. PEJABAT PENILAIPEJABAT PENILAI a.
a. N a m a N a m a b. b. N I P N I P
c.
c. Pangkat, Golongan ruang, TMTPangkat, Golongan ruang, TMT d.
d. Jabatan/PekerjaanJabatan/Pekerjaan e.
e. Unit OrganisasiUnit Organisasi
3. 3. a. a. N a m a N a m a b. b. N I P N I P c.
c. Pangkat, Golongan ruang, TMTPangkat, Golongan ruang, TMT d.
d. Jabatan/PekerjaanJabatan/Pekerjaan e.
e. Unit OrganisasiUnit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI 0
0 Sukman, S.Ag Sukman, S.Ag
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAIDINILAI
Drs. H. Nasrullah Drs. H. Nasrullah 19681231 200003 1 010 19681231 200003 1 010
ATASAN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI
0 0 0 0 Drs. H. Nasrullah Drs. H. Nasrullah 19681231 200003 1 010 19681231 200003 1 010 Pembina - IV/a Pembina - IV/a Kepala Sekolah Kepala Sekolah MTsN Model Kuripan MTsN Model Kuripan Sukman, S.Ag Sukman, S.Ag 0 0 Pembina-IV/a Pembina-IV/a Pengawas Pengawas
Kemenag Lombok Barat NTB Kemenag Lombok Barat NTB
