Ischemic Heart Disease

(1)

ISCHEMIC HEART DISEASE ISCHEMIC HEART DISEASE

A. A. PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

Penyakit iskemia jantung (IHD), atau iskemia miokard, adalah penyakit

yang ditandai dengan iskemia (suplai darah

yang ditandai dengan iskemia (suplai darah berkurang) dari otot jantung, biasanya

berkurang) dari otot jantung, biasanya

karena penyakit arteri koroner (aterosklerosis dari arteri koroner). Adanya

aterosklerosis dari pembuluh darah epicardial yang mengarah ke penyakit jantung

koroner. Proses ini dimulai dari awal kehidupan, sering kali tidak menjadi klinis

sampai usia menengah ke atas. Penyakit jantung iskemik mungkin hadir sebagai

penyakit

penyakit koroner

koroner akut

akut (penyakit

(penyakit koroner

koroner akut

akut termasuk

termasuk unstable

unstable angina,

angina, infark

infark

miokard dengan kenaikan segmen non-ST atau infark miokard dengan kenaikan

segmen ST), angina pektoris kronis stabil, dan iskemik tanpa gejala klinis.

Faktor-fak

Faktor-faktor resiko

tor resiko untuk terjadinya keadaan ini

untuk terjadinya keadaan ini adalah merokok, tekanan

adalah merokok, tekanan

darah tinggi, kenaikan nilai kolesterol didarah, kegemukan, stress, diabetes

mellitus dan riwayat keluarga yang kuat

mellitus dan riwayat keluarga yang kuat untuk Penyakit Jantung Koroner. Dengan

untuk Penyakit Jantung Koroner. Dengan

bertambahny

bertambahnya

a umur,

umur, penyakit

penyakit ini

ini akan

akan lebih

lebih sering

sering ada.

ada. Pria

Pria mempunyai

mempunyai resiko

resiko

lebih tinggi dari pada wanita, tetapi perbedaan ini makin lama makin

lebih tinggi dari pada wanita, tetapi perbedaan ini makin lama makin kecil dengan

kecil dengan

meningkatny

meningkatnya

a umur.

umur.

B. B. EPIDEMIOLOGI

EPIDEMIOLOGI

Menurut The American Heart Association (AHA), memperkirakan bahwa

penduduk yang

(2)

penyakit kardiovaskuler sebanyak 79.400.000

penyakit kardiovaskuler sebanyak 79.400.000 orang, berdasarkan data

orang, berdasarkan data dari t

dari tahun

ahun

1999-2004. Hampir 2400 orang Amerika meninggal akibat CVD (

CardiovascularCardiovascular Disease)

Disease) tiap harinya, atau rata-rata 1orang meninggal tiap 33 detik. Pada tahun

tiap harinya, atau rata-rata 1orang meninggal tiap 33 detik. Pada tahun

2004, kematian

2004, kematian rata-rata akiba

rata-rata akibat CVD

t CVD adalah 448,9 (

adalah 448,9 (tiap 100.000) un

tiap 100.000) untuk laki-laki

tuk laki-laki

hitam, 335,7

hitam, 335,7 untuk laki-laki p

untuk laki-laki putih, 331,6 u

utih, 331,6 untuk pere

ntuk perempuan hitam,

mpuan hitam, dan 239,3

dan 239,3

untuk perempuan putih. CHD (

untuk perempuan putih. CHD (Coronary Heart Disease

Coronary Heart Disease) bertanggungjawab

) bertanggungjawab

terhadap 52% kematian dari CVD. Laki-laki meninggal lebih awal akibat IHD

((

Ischemic Heart Disease Ischemic Heart Disease

) dan infark miokard akut dibanding perempuan, dan usia

dari kedua jenis kelamin ini berkaitan dengan angka kejadian yang tinggi.

Perbedaan angka kematian dari IHD antara laki-laki dan perempuan akan

menurun dengan usia yang beranjak tua, menjadi sekitar empat sampai lima kali

lebih dominan pada laki-laki dari usia pertengahan 30-an dibanding kematian

perempua

perempuan usia sanga

n usia sangat tua.

t tua.

Di Indonesia dilaporkan CHD (yang dikelompokkan menjadi penyakit

sistem sirkulasi) merupakan penyebab utama dan pertama dari seluruh kematian,

yakni sebesar 26,4%, angka ini empat kali lebih tinggi dari angka kematian yang

disebabkan oleh kanker (6%). Dengan kata lain, lebih kurang satu diantara empat

orang yang meninggal di Indonesia adalah akibat CHD. Berbagai faktor risiko

mempunyai peran penting timbulnya CHD mulai dari aspek metabolik,

hemostasis, imunologi, infeksi, dan banyak faktor lain yang saling terkait.

C. C. ETIOLOGI

ETIOLOGI

Penyakit jantung iskemik terjadi akibat penyempitan pembuluh darah

arteri menuju jantung atau terjadi penyumbatan pembuluh darah arteri jantung

yang disebut pembuluh darah koroner. Terjadi penyumbatan akan berakibat pada

terhambatnya supply zat makanan terutama oksigen agar jantung tetap dapat

memompa darah ke seluruh tubuh tanpa henti sehingga akan terjadi

ketidakseimbangan antara masukan dan kebutuhan oksigen otot jantung yang

mengakibatkan kerusakan pada daerah yang terkena dan fungsinya akan

terganggu

terganggu, untuk i

, untuk itu supply zat

tu supply zat makanan dan oksigen dalam darah pun harus tetap

makanan dan oksigen dalam darah pun harus tetap

lancar karena jantung akan terus bekerja tanpa henti meski saat kita terlelap.

(3)

Ditandai dengan adanya endapan lemak yang terkumpul di dalam sel yang

melapisi dinding suatu arteri koroner dan menyumbat aliran darah. Endapan

lemak (plak atau ateroma) terbentuk secara bertahap dan tersebar dipercabangan

besar dari kedua arteri koroner utama, yang mengelilingi jantung dan

menyediakan darah bagi jantung. Proses pembentukan ateroma disebut

aterosklerosis. Ateroma bisa menonjol ke dalam arteri dan menyebabkan arteri

menjadi sempit. Jika ateroma terus membesar, bagian dari ateroma bisa pecah dan

masuk kedalam aliran darah di permukaan ateroma tersebut. Penyebab utama dari

iskemik miokard adalah penyakit arteri koroner yaitu angina (nyeri dada) dan

serangan jantung (infark miokard).

D. MANIFESTASI KLINIK

Angina pectoris merupakan manifestasi klinik yang sering dijumpai.

Manifestasi klinik yang lain adalah Angina stabil, Angina Prinzmetal, Angina tak

Stabil, Infark Miokard, Silent Myocardial Ischemic (SMI), Gagal jantung,

Disritmia cordis.

E. GEJALA

Gejala yang sering timbul pada IHD yaitu Angina, merupakan rasa tidak nyaman

atau rasa sakit pada dada. Rasa sakit ini timbul akibat berkurangnya suplai O

2 ke

jantung. Kadang IHD tidadak menimbulkan gejala (

silent ischemia). Gejala

penyerta seperti keringat dingin dan timbulnya rasa mual, sesak napas, perasaan

melayang dan pingsan (sinkop).

Ciri-ciri Angina:



Dada terasa tertekan oleh suatu benda berat atau seperti diremas. Hal ini

terasa hingga ke leher, lengan, perut, punggung atas.



Rasa sakit biasanya timbul jika sedang melakukan aktivitas atau sedang

dalam keadaan emosi tidak stabil. Rasa sakit ini dapat hilang dengan

beristirahat atau dengan pemberian Nitroglycerin.



Bila dilakukan pemeriksaan fisik dapat ditemukan hipertensi, pembesaran

jantung dan kelainan bunyi jantung dan bising jantung.

(4)

F. FAKTOR RESIKO



Merokok, berapapun jumlahnya



Kadar kolesterol total dan kolesterol LDL yang tinggi



Hipertensi



Kadar kolesterol HDL yang rendah



Diabetes Mellitus



Usia lanjut



Minuman alkohol

Selain itu terdapat pula faktor-faktor lain yang berhubungan dengan

meningkatnya resiko IHD. Faktor predisposisi adalah faktor yang memperbesar

resiko IHD yang diakibatkan oleh faktor-faktor resiko di atas. Faktor-faktor ini

adalah:



Obesitas (IMT > 25 mg/m2)



Obesitas abdominal (lingkar pinggang > 94 cm untuk pria, dan > 80 cm

untuk wanita;

waist hip ratio > 0,9 untuk pria, dan 0,8 untuk wanita)



Kebiasan kurang bergerak/aktivitas fisik kurang



Riwayat keluarga menderita IHD pada usia muda ( < 55 tahun untuk pria

dan < 65 tahun untuk wanita)



Etnik tertentu



Faktor psikososial

Faktor resiko kondisional berhubungan dengan peningkatan resiko IHD

walaupun efek penyebab secara independen masih belum terbukti secara

meyakinkan. Faktor ini adalah:



Kadar trigliserida serum yang tinggi



Kadar homosistein serum yang tinggi



Kadar lipoprotein yang tinggi



Faktor protrombotik



Penanda inflamasi (peradangan)

G. PATOFISIOLOGI

(5)

IHD atau sering dikenal dengan angina pektoris adalah suatu kelainan

yang disebabkan oleh ketidakseimbangan supply dengan kebutuhan oksigen.

Oksigen dibutuhkan untuk proses sebagai berikut :

Utama :

1. Frekwensi jantung

2. Kontraktilitas

3. Tekanan dinding intramyocardial selama systole, dipengaruhi:

- Tekanan darah arteri (after load)

- Volume ventrikel (preload)

Minor :

1. Energi aktivasi

2. Metabolisme waktu istirahat

Supplai tergantung dari:

1. Jml aliran koroner/Coronary blood flowpenentu

2. Ekstraksi oksigen oleh otot jantung hampir maksimal pada keadaan

istirahat, shg cadangan sedikit untuk memenuhi kebutuhan yang

meningkat

Suplai menurun disebabkan oleh :

1. Penyempitan (spasme koroner)

(6)

H. TATALAKSANA TERAPI IHD



Tujuan Terapi

Terapi IHD memiliki tujuan jangka pendek yaitu mengurangi atau

mencegah gejala yang membatasi aktivitas dan mempengaruhi kualitas hidup.

Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah mencegah kejadian CHD seperti

infark miocard, aritmia dan gagal jantung dan meningkatkan harapan hidup

pasien. Fokus utamanya adalah mencegah terjadinya aterosklerosis melalui

modifikasi faktor risiko, penggunaan obat-obat yang mengurangi gejala seperti

nitrat, β-bloker, calcium chanels bloker dan ranolazin.

Pemilihan terapi antiangina disesuaikan dengan jenis angina serta adanya

comorbid atau penyakit lain yang menyertai. Berikut ini adalah pilihan obat-obat

yang dapat digunakan untuk mengatasi angina :

1. Nitrat

Mekanisme kerja : Pemberian nitrat akan meningkatkan kadar nitrat dalam

tubuh naik, kemudian akan diubah menjadi nitrit oxida. Adanya nitrit oxida

menyebabkan pembentukan cGMP meningkat. cGMP memfasilitasi terjadinya

defosforilasi miosit light chain (serabut terang sel otot). Hal inilah yang

menyebabkan relaksasi otot polos pembuluh darah yang berefek pada vasodilitasi

pembuluh darah. Vasodilatasi pembuluh darah dapat menurunkan workload

jantung sehingga kebutuhan oksigen turun. Nitrat efektif digunakan pada angina

stabil dan varian. Untuk serangan angina yang dipicu karena emosi maupun

aktivitas, sediaan sublingual atau spray merupakan first choice.



Obat-obatan golongan nitrat :

a. Gliseril trinitrate (nitrogliserin) : tablet 500 mcg atau spray 0,4 mg SL

setiap 3-5 menit sampaisakit berhenti atau jika efek samping «

supervene » (maksimal 3dosis)

b. Isosorbid dinitrat spray : 1-3 spray dari 1,25 mg ke dalam lubang

buccal ada interval 30detik ketika menahan nafas.

c. Isosorbid dinitrat : 5-10 mg tablet SL setiap 5-10 menit sampai rasa

sakit hilang.(Max 3 dosis dalam 15-30 menit).

d. Gliseril trinitrate (nitrogliserin) : awal 5mcg/ menit infusan IV.

Bertambah iv menjadi 5 mcg /menit, meningkat 10 mcg/min setiap 3-5

(7)

menit (max 200mcg/menit). Isosorbid dinitrate IV infusan 2-10

mg/jam IV.

Direkomendasikan berubah ke dosis dalam 24 jam selama gejala

dikontrol sesuai kebutuhan dalamrangka untuk mencegah toleransi.

Oral & topical

a. Isosorbid dinitrate

Pelepasan cepat : 10-40 mg per oral bid-qid

Pelepasan lambat : 20 mg per oral bid-tid atau 40 mg per oral sehari

sekali-bid

b. Isosorbid mononitrat

Pelepasan sedang : 20-40 mg per oral bid

Pelepasan lambat : 40-120 mg per oral sekali sehari

c. Nitroglycerin capsul : 2,5-7,5 mg per oral bid-tid

d. Nitroglycerin transdermal patch : 5-20 mg/24 jam patch digunakan tropical

sekali sehari periodepatch-on dari 12-16 jam & periode patch-off dari 8-12

jam.

Semua terapi nitroglycerin harus termasuk periode bebas nitrat (8-2 jam/hari)

untuk mencegah toleransi. Penggunaan sildenafil kontraindikasi pada pasien

yang mengkonsumsi nitrat. Gunakan dengan perhatian bagi pasien dengan

kegagalan RV.

2. Beta Bloker

Disebut antagononis beta-adrenoreseptor digunakan sebagian profilaksis

terhadap angina, dengan pilihan utama zat-zat kardioselektif

atenolol dan metoprolol

. Semua beta-bloker harus dihindari oleh penderita asma , karena

dapat memprovokasi bronchospasm (kejang cabang tenggorok).

Mekanisme kerja:

Zat-zat ini memperlambat pukulan jantung (bradycardia,

efek kronotop negatif

), sehingga mengurangi kebutuhan oksigen myocard. Juga digunakan pada

terapi interval. Disamping ini beta-bloker juga dapat meningkatkan peredaran

(perfusion) darah dari bagian yang kekurangan darah karena penurunan frekuensi

pukulan jantung (heart rate), memperpanjang waktu diastole dan demikian waktu

(8)

reversibel pada reseptor beta

–

adrenergik dan dengan demikian memblok reaksi

atas impuls saraf simpatik atau katecholamin (nor/adrenalin, serotonin, dsb) dari

sirkulasi.

Blokade reseptor beta 1 menurunkan frekuensi jantung (

efek kronotop negatif

), daya kontraksi (efek inotrop negatif

) dan volume menit jantung.

Kecepatan penyaluran AV diperlambat dan TD diturunkan.

Blokade resetor beta 2 dapat menimbulkan

bronchokontruksi

dan

meniadakan efek vasodilatasi dari katecholamin terhadap pembuluh perifer.

Penggunaan Beta-Bloker pada:

1. Iskemi Heart Disease

-

Menurunkan denyut jantung kontraktilitas dan tekanan darah, mengurangi

MV o

2

dan kebutuhan oksigen pada pasien dengan usaha induksi angina.

Beta bloker tidak memperbaki suplai oksigen dan dalam contoh tertentu

tidak melawan dengan stimulasi alfa adrenergik yang dapat mengarah

pada vasokontriksi koroner.

-

Beta bloker memperbaiki gejala sekitar 80% pasien dengan angina stabil

eksersional kronis, dan perhitungan objektif efek kemanusian terjadi

perbaikan lama waktu aktifitas fisik dan penundaan waktu dimana bagian

ST berubah dan terjadinya gejala awal atau terbatas. Blokade Beta

memungkinkan pasien angina membatasi terlebih dahulu gejala untuk

melakukan aktifitas fisik lebih dan akhirnya memperbaiki performa

kardiovaskular melalui efek latihan.

-

Calon ideal untuk beta bloker termasuk pasien yang aktifitas fisiknya

menjadi penyebab utama serangan; pasien dengan komplikasi hipertensi,

supraventrikular aritmia, atau post IM-angina; dan pasien yang tidak sadar

karena kejadian anginal. Beta bloker dapat digunakan aman untuk angina

dan gagal jantung.

-

Blokade beta efektif dalam angina eksersional kronis sebagai terapi

tunggal dan kombinasi dengan nitrat dan atau antagonis kanal kalsium.

Beta bloker merupakan obat golongan pertama pada angina kronis yang

membutuhkan terapi pemeliharaan setiap hari karena obat ini lebih efektif

dalam pengurangan kejadian iskemia “diam” dan aktifitas iskemia yang

(9)

memuncak di awal pagi dan perbaikan angka kematian setelah IM

gelombang Q daripada nitrat atau bloker kanal kalsium.

-

Jika beta bloker tidak efektif atau tidak dapat di tolerir, maka terapi

tunggal dengan bloker kanal kalsium atau terapi kombinasi dapat

digunakan. Reflek takikardia dari nitrat dapat dilemahkan dengan terapi

beta bloker, membuat kombinasi ini berguna. Pasien dengan angina parah,

angina istirahat, atau angina varian dapat menjadi lebih baik diobati

dengan bloker kanal kalsium atau nitrat kerja lama.

-

Dosis awal beta bloker seharusnya pada batas rendah tingkat dosis biasa

dan dititrasi terhadap respon. Pengobatan objektif mencakup penurunan

denyut jantung istirahat hingga 50-60 denyut/menit dan pembatasan

aktifitas fisik maksimal denyut jantung hingga 100 denyut/menit. Denyut

jantung dengan aktifitas fisik menengah seharusnya tidak lebih dari 20

denyut/menit diatas denyut jantung istirahat (atau 10% bertambah

melebihi denyut jantung istirahat).

-

Terdapat sedikit bukti yang memberikan keuntungan tentang beta bloker.

Betabloker dengan waktu paruh lebih lama dapat diberikan kurang sering.

Tapi walaupun

propanolol boleh diberikan dua kali sehari pada sebagian

besar pasien. Aktifitas stabilitas membran tidak relevan dalam pengobatan

angina. Aktifitas instrinsik simpatomimetik terlihat merugikan untuk

pasien dengan angina istirahat atau parah karena pengurangan denyut

jantung akan diminimalisir, untuk itulah terjadi pembatasan dalam

MVo2.Beta bloker kardio selektif dapat digunakan pada beberapa pasien

untuk meminimalisir efek samping seperti bronkospasmus, kaludikasi

intermiten, dan disfungsi seksual. Kombinasi beta bloker dan blokade alfa

dengan

labetolol dapat berguna pada pasien dengan cadangan ventrikular

kiri (VK) kecil.

-

Efek samping blokade Beta termasuk hipotensi, gagal jantung, bradikardi,

blokade jantung, bronkospasmus, vasokontriksi perifer dan klaudikasi

intermiten, perubahan metabolisme glukosa, penat

(fatigue), rasa tidak

enak

(malaise), dan depresi. Penarikan obat tiba-tiba pada pasien angina

berhubungan dengan peningkatan keparahan dan angka kejadian sakit dan

(10)

IM. Penurunan terapi bertahap lebih dari sekitar 2 hari seharus dapat

meminimalisir efek reaksi penarikan obat jika terapi dihentikan.

2. Angina stabil kronis

Berdasarkan efek kronotop negatifnya yang menyebabkan

dikuranginya kebutuhan oksigen jantung pada exertion, hawa dingin dan

emosi. Secara sekunder juga penyaluran darah melalui pembuluh koroner

berkurang.

Pilihan obat hipertensi pada penderita dengan gangguan lain dan

beberapa kombinasi kombinasi yang dianjurkan.

Bila hipertensi disertai :

Obat yang dianjurkan:

Diabetes tipe-II

ACE I + beta bloker

Gagal jantung

Diuretik, b-bloker atau ACE I

Angina pectoris

Beta bloker atau ca antagonis

Retinopati diabetis

ACE I atau ATII-reseptor bloker

Setelah infark jantung

Beta bloker atau ACE I

Lansia dng TD sistolis

tinggi

Terapi standard sama, tetapi dengan dosis awal

lebih rendah (menghindari efek samping)

Kombinasi obat yang dianjurkan :

- Diuretik tiazid+beta-bloker, ACE I atau AT II Reseptor bloker.

- Antagonis- Ca (dihidropiridin)+beta bloker, ACE-Inhibitor atau

ATII-reseptor- bloker.

Pada tabel di atas praktis semua beta bloker dapat digunakan pada

angina, kecuali zat-zat dengan efek blokade alfa1,

labetolol dancarvediol

,

juga

esmolol. Zat-zat dengan Intrinsic Simpatomimetik Activity (ISA),

antara lain

pindolol

dan

Alprenolol, kurang layak digunakan pada angina

berat berhubung penurunan frekuensi jantung d

an efeknya dikurangi oleh

aktifitas

simpatik

instrinsiktnya.

Untuk

obat-obat

tersendiri,

antihipertensinya. Dapat dikombinasi dengan obat-obat angina lainya.

Pada

angina varian,

kerjanya tak konstan,

yaitu dapat positif dan

negatif, maka umumnya lebih disukai

antagonis kalsium.

3.

Gangguan ritme

Antara lain fibrilasi dan flutter serambi, tachycardia

supraventikuler. Terutama sebagai obat tambahan, bila glikosida jantung

(11)

tunggal kurang menghasilkan efek. Beta bloker dianggap antiaritmika

kelas II, kecuali

sotalol yang termasuk kelas III. Sotalol adalah Derivat

sulfonanilida merupakan beta bloker satu-satunya yang berkasiat

antiaritmia kelas III. Berhubung efek sampingnya lebih ringan daripada

amiodaron, maka zat ini lebih disukai pada terapi aritmia serambi dan

bilik. Disamping itu, sotalol juga digunakan juga digunakan pada

hipertensi dan angina pektoris. Tidak berdaya lokal anestesi, juga tidak

memiliki ISA atau sifat kardio selektif.

3. Calcium Channel Blocker

Mekanisme Kerja:

•

Menghambat masuknya ion kalsium ke dalam ”slow channel” atau daerah

sensitif tegangan pada pembuluh darah otot polos dan miokardium pada

saat depolarisasi

•

Menghasilkan relaksasi otot polos pembuluh darah koroner

dan

vasodilatasi koroner

•

Meningkatkan oksigenasi miokardial pada pasien dengan angina

vasospastik

•

Memperlambat otomatisitas dan konduksi nodus AV.

Farmakokinetik

Onset Of Action Oral : efek puncak :1-2 jam ; durasi 6-8 jam. IV : efek

puncak : 1-5 menit ; durasi 10-20 menit. Ikatan protein : 90%, Metabolisme : di

hati ; extensive first pass effect, Bioavaibilitas : oral : 20-35% Waktu paruh : bayi

: 4,4-6,9 jam dewasa : dosis tunggal 2-8 jam meningkat sampai 12 jam dengan

dosis ganda; waktu paruh meningkat pada pasien sirosis hepatis. Eliminasi : 70%

diekskresi melalui urin (3-4% dalam bentuk obat tidak berubah) dan 16% melalui

feses.

(12)

•

Hipersensitif terhadap verapamil atau komponen lain dalam sediaan,

disfungsi ventrikular kiri parah, hipotensi (tekanan sistolik < 90 mmHg),

syok kardiogenik, AV blok derajat II dan III, SA block, riwayat gagal

jantung atau gangguan fungsi ventrikel kiri, fibrilasi atrium.

Efek samping:

a. Kardiovaskuler: bradikardi; AV blok derajat I, II, dan III; gagal jantung

kongestif , hipotensi , edema perifer, hipotensi simptomatik

b. SSP : pusing / nyeri kepala ringan, letih.

c. Gastrointestinal: konstipasi, mual.

Dosis

•

Anak :

Oral 1-5 thn 4-8 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis terbagi atau 40-80 mg tiap 8

jam. > 5 thn 80 mg tiap 6-8 jam.

•

Dewasa (pada SVT):

Intravena 2.5-5 mg (selama 2 menit), dosis kedua 5-10 mg (~0,15mg/kg

BB) dapat diberikan 15-30 menit setelah dosis awal jika pasien toleran

tetapi tidak merespon dosis inisial.

Terapi CCB pada IHD:

Strategi terapi pada iskemia yang disertai keluhan nyeri juga efektif untuk

SMI. Betabloker, CCB, dan nitrat pada dosis yang dapat mengurangi beban

iskemia juga dapat mengurangi SMI. Betabloker cenderung lebih efektif

mengurangi episode silent iskemia dibandingkan CCB. Kemampuan betabloker

dalam mencegah aritmia dan cardiac remodeling merupakan hal penting. Pada

penelitian

Atenolol Silent Ischemia Trial

(ASIST) yang mengevaluasi efek

atenolol 100 mg dibandingkan plasebo pada pasien dengan SMI. Penelitian ini

menunjukkan penurunan beban iskemik pada Holter monitoring yaitu

memperpanjang kejadian bebas iskemia. Kombinasi CCB dihidropiridin

long-acting bersama betabloker terbukti lebih superior dibandingkan pemberian tunggal

masing-masing agen dalam mengurangi iskemia. Pada pasien yang kontraindikasi

terhadap betabloker dapat dipertimbangkan pemberian kombinasi CCB

dihidropiridin long-acting bersama nitrat long-acting. Studi Circardian Anti

(13)

Ischemia Program in Europe (CAPE) II menunjukkan amlodipin (10 mg/hari)

ditambah atenolol (100 mg/hari) terkait dengan berkurangnya iskemia ambulatoar

dibandingkan extended release diltiazem (300 mg/hari) ditambah isosorbid

mononitrat (100 mg/hari).

4. Agen antiplatelet

Mekanisme antiplatelet:

Trombosit/ platelet memainkan peran utama dalam patofisiologi ACS.

Secara khusus, platelet mempengaruhi siklus aterosklerosis pada tahap pemecahan

plak pecah di mana platelet menjadi aktif, membentuk agregat, dan merangsang

pembentukan trombus yang kemudian mengakibatkan ACS.

Tromboksan adalah aktivator platelet yang paling baik. Dan, Aspirin

bekerja dalam menghambat siklooksigenase (enzim yang bertanggung jawab

untuk memproduksi tromboksan) sehingga dapat menghambat aktivasi dan

agregasi trombosit.

Pada pasien dengan angina stabil atau angina tidak stabil, aspirin telah

secara konsisten terbukti mengurangi risiko mayor pada kejadian cardiovaskuler,

terutama MI (miocard infark).

Terapi antiplatelet dengan aspirin harus dipertimbangkan untuk semua

pasien tanpa kontraindikasi, terutama pada pasien dengan riwayat infark miokard.

Aspirin dosis 75 sampai 325 mg sehari-hari telah terbukti berfungsi sebagai

cardioprotective. Jika aspirin kontraindikasi (misalnya alergi terhadap aspirin,

penyakit ulkus peptikum aktif, atau pendarahan internal aktif) atau tidak dapat

(14)

ditoleransi oleh pasien, agen antiplatelet lain seperti clopidogrel harus

dipertimbangkan. Clopidogrel bekerja dengan menghambat adenosin difosfat

(ADP) yaitu enzim yang bertanggung jawab untuk menginduksi glikoprotein IIb /

IIIa dari trombosit (yang terlibat dalam proses agregasi melalui siklus fibrin).

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kombinasi terapi antiplatelet

mungkin sinergis dalam mengurangi risiko IHD. Pada pasien dengan ACS,

kombinasi aspirin dan clopidogrel 75 mg setiap hari selama 9 bulan terbukti lebih

efektif daripada pemberian aspirin saja dalam mengurangi risiko kematian, MI,

dan stroke. Kombinasi ini juga mencegah komplikasi yang mengikuti PCI

(Percutaneous Coronary Intervention).

Dokter dari The American College of Chest merekomendasikan kombinasi

aspirin dan clopidogrel selama 9 sampai 12 bulan pada pasien IHD yang memiliki

riwayat PCI. Durasi terapi kombinasi (aspirin dan klopidogrel) untuk PCI

terisolasi yang direkomendasikan adalah sebagai berikut :



Setidaknya 2 minggu untuk penempatan stent bare metal.



Setidaknya 2 sampai 3 bulan untuk sirolimus-eluting penempatan stent.



Setidaknya 6 bulan setelah paclitaxel-eluting penempatan stent.

(15)

Mekanisme kerja Clopidogrel:

(16)

Anonim, 2006, Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner

:Fokus Sindrom Koroner Akut, Ditjen Binfar dan Alkes Departemen

Kesehatan : Jakarta

Dipiro, Joseph T.; et al, Pharmacotherapy principles and Practice, 891-897,

McGraw-Hill Companies : USA.

ISFI. Iso Farmakoterapi.2008;136-137

Talbert,R.L., 2008, Ischemic Heart Disease dalam Dipiro et.al :

Pharmacotherapy-A Pathophysiologic Pharmacotherapy-Approach, 7th ed, 2008, Mc Graw Hill

Canpantes,Inc:United State Of America.

Tan Hoan Tjay. Kirana Rahardja. Obat-obat penting 2007; 602-603

Wells, Barbara G.; Dipiro, Joseph T.; Schwinghammer, Terry L.; and Dipiro,

Cecily V., Pharmocotherapy Handbooks 7th edition, 1-8, McGraw-Hill

Companies : US

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1085929

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384811001733

http://www.docstoc.com/docs/48038266/Ischemic-HD-I-Ischemic-Heart-Disease-I-and-II-arrhythmia

http://www.docstoc.com/docs/104849866/Ischemic-Heart-Disease

FORM PEMANTAUAN PENGOBATAN PASIEN 1. Identitas pasien

(17)

Nama Pasien : Tn. M

Umur : 56 th

Tgl masuk : 21-11-2012

Tgl keluar : 26-11-2012

2. Kondisi pasien Keluhan utama 

Nyeri dada



sesak



berkeringat

Riwayat penyakit keluarga

_

Diagnosis



MCI inferior (IHD)

Riwayat pengobatan pasien

_ Riwayat penyakit pasien

_

Riwayat alergi obat/makanan

_

3. Hasil Pemeriksaan

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Tekanan darah

147 / 91

90-119 / 60-79

mmHg

Suhu

36,4

36 - 38

o

C

nadi

146 60 - 100

kali/menit

(18)

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin

13 13 - 16

g/dl

Leukosit

22,250

5.000 –

10.000 /µl

Trombosit

391.000

200.000 –

400.000 /µl

Hematokrit

40 36 - 48

%

GD puasa

115

60 –

110 mg/dl

Natrium

137

136 –

145 mmol/l

Kalium

3,8

3,5

–

5,0

mmol/l

Chlorida

110

98 –

106 mmol/l

Calcium ion

1,32

7,6

–

11,0

mg/dl

Kreatinin konose-ck

251 30 - 190

µ/l

Isoenzimnya CK-MB

34 <25

µ/l

Troponin

250 negatif

EKG

ST-Elevasi

5. Terapi

a. Cedocard 5 mg SL

b. Infuse RL 500 ml/24 jam

c. CPG 1x75 mg

d. Cardio aspirin 1x100 mg

e. ISDN drip 0,5 mg/jam

f. Lipitor 1x40 mg

g. Alganax 1x0,25 mg

h. Aristra 1x2,5 mg

i. Rantin 2x1 amp

j. O2 3lt/menit

k. Ceftriaxon 1x2 gram (menggunakan kateter)

(19)

6. DRP yang terjadi

DRP

DRP (√)

Penilaian

Rekomendasi

Keterangan

Ya Tidak

Indikasi (standar terapi, symptom):

-Indikasi tanpa

obat.

√

Adanya TD

pasien tinggi

147/91 mm

Hg

dan

belum

mendapatkan

terapi untuk

menurunkan

TD

Obat

yang

dapat

digunakan

adalah acei

atau

arb

(ESC,Guidlin

e 2012)

Pada pasien

dengan

STEMI

(ST-elevasi

miokard

infark)

dimana

pasien tidak

mempunyai

riwayat

pendarahan

intrakranial

dan

stroke

pemberian

fibrinolitik

Pasien

perlu

mendapatkan

obat golongan

ACEi/ARB 24

am

setelah

gejala muncul.

ACEi

yang

dapat digunakan

antara

lain

captopril dosis

awal 6,25 mg

selanjutnya 12,5

mg 3x sehari

dan

dapat

ditingkatkan

menjadi 25 mg,

3 x sehari (DIH,

2008)

Dosis

streptokinase

adalah 1,5 juta

unit secara IV

dalam

tempo

30-60menit.

(ESC,Guidline

2012)

Monitoring

tekanan darah

pasien

dan

ESO

Monitoring

EKG,

BP,

count blood cell,

dan

site bleeding

(20)

-Obat tanpa

indikasi.

agent perlu

dilakukan,

salah

satu

contohnya

adalah

streptokinase

(ESC,Guidlin

e 2012)

Tidak

ada

indikasi

untuk

penggunaan

Alprazolam

karena pasien

tidak

mengeluhkan

sulit

tidur

sehingga

sebaiknya

Alprazolam

tidak

digunakan.

Tidak

ada

indikasi

untuk

penggunaan

ranitidin

karena pasien

tidak

mengeluhkan

dan tidak ada

riwayat tukak

lambung.

Dapat

digunakan

apabila pasien

mengeluhkan

sulit tidur

Namun

mungkin

karena

pada

terapi

ini

pasien

juga

diresepkan

aspirin, maka

untuk

pencegahan

terjadinya

(21)

tukak lambung

digunakan

ranitidin. jadi,

sebaiknya

ranitidin

diberikan jika

pasien

mengeluhkan

tukak

lambung.

Pilihan terapi:

-Tidak

sesuai

referensi

-Tidak

sesuai

kondisi pasien

√

Dosis

-Over dosis

-Under dosis

_√

√

Pemberian

dosis

cardioaspirin

(aspirin)

sebesar

100 mg/hari,

kurang, dosis

yang

direkomendasi

kan

pada

pemberian

awal

adalah

150 mg -300

mg/hari, dan

untuk

terapi

maintenance

baru diberikan

Dosis

awal

aspirin

ditngkatkan

menjadi 150

mg/hari

(ESC,Guidline

2012)

(22)

dengan dosis

rendah

yaitu

75 mg-100mg/hari

(ESC,Guidline

2012)

Kontraindikasi

√

-

-Reaksi Obat

Merugikan

(ROM)/Efek

Samping Obat

(ESO)

√

DAPT (dual

anti

platelet

therapy) antara

aspirin

dan

klopidogrel

meningkatkan

resiko

terjadinya

bleeding

(ESC,Guidline

2012)

pasien sudah

mendapatkan

clopidogrel

dan

aspirin

sebagai terapi

antiplateletnya

. Penambahan

fondaparinux

Na

dapat

meningkatkan

resiko

terjadinya

pendarahan.

Pemberian obat

PPI dan durasi

pemberian obat

(9-12 bulan)

(ESC,Guidline

2012)

Ña

fondaparinux

tidak

perlu

diberikan,karen

a pasien sudah

mendapatkan

kombinasi

aspirin

dan

clopidogrel.

(23)

-Interaksi:

a.

Obat-Obat

b.

Obat-makanan

√

Adanya

DAPT (dual

anti platelet

therapy)

antara aspirin

dan

klopidogrel

meningkatka

n

resiko

terjadinya

bleeding

(ESC,Guidline

2012)

-Durasi

pemberian perlu

dibatasi, yaitu

9-12 bulan, dan

apabila

diperlukan

penggunaan

yang lebih dari

itu,

dapat

diberikan obat

golongan

PPI

contohnya,

pantoprazol

dengan

dosis

40mg/hari

(ESC,Guidline

2012)

-Monitoring

penggunaan

obat.

-Inkompatibilitas

√

-

-Inkompliance

√

-

(24)

-PROFIL OBAT

1. Cedocard 5 mg SL

Komposisi

: Isosorbit dinitrat

Indikasi

: angina pektoris, profilaksis serangan angina pada penyakit koroner

kronik, kelainan angina setelah infark miokard & gagal jantung.

Dosis

: serangan angina akut 1 tab, profilaksis 1-2 tab3-4x/hari. Pencegahan

serangan nokturnal 1-2 tab sblm tidur

Pemberian

: berikan pada saat perut kosong ½ jam sebelum makan

KI

: anemia berat, hipotensi, syok kardiogenik

Perhatian

: glaukoma. Dapat terjadi toleransi & toleransi silang pada dengan

nitrat dan nitrit lainnya. Ibu hamil dan anak

ES

: sakit kepala, hipotensi postural, mual

IO

: meningkatkan efek hipotensi dengan antihipertensi

US FDA Preg Cat : C

2. Infuse RL 500ml/24 jam

Komposisi

: per 1000ml Na 130 meq/L, Cl 109 meq/L, K 4 meq/L, Ca 2,7 meq/L,

lactate 28 meq/L, (NaCl 6 g, KCL 0,3 g, CaCl

2

0,2 g, Na lactate 3,1

g, water for injection 1000ml). Osmolaritas 273 mOsm/L

Indikasi

: terapi untuk mengatasi deplesi volume berat saat tidak dapat

diberikan rehidrasi oral

Dosis

: tergantung individual

KI

: hipernatremia

IO

: preparat K & Ca

3. CPG 1x75 mg

Komposisi

: Clopidogrel

Indikasi

: menurunkan kejadian trombotik pada infark miokard yg belum lama

terjadi, stroke atau penyakit perifer ; sindrom koroner akut

Dosis

: infark miokard yang belum lama terjadi, stroke atau penyakit arteri

perifer 75 mg 1x/hr. Angina tidak stabil atau infark miokard non

gelombang Q dosis muatan 300 mg, lalu 75 mg 1 x/hr. Harus

digunakan dalam kombinasi dengan aspirin (75-325 mg 1 x/hr)

(25)

KI

: perdarahan patologis aktif, tukak peptik, atau perdarahan intrakranial

Perhatian

: pasien yang mengalami peningkatan resiko perdarahan misalnya

trauma, pembedahan, gangguan GI, gangguan hati berat, ggn ginjal

berat, laktasi

ES

: astenia, demam, perdarahan GI & intrakranial; hematom ; anemia;

neutropenia berat, trombositopenia, mual, nyeri abdomen, dispepsia,

gastritis, konstipasi, diare, tukak peptik, lambung & duodenum; ggn

kulit & jaringan ikat;

IO

: aspirin, AINS, warfarin, fenitoin

US FDA Preg Cat : B

4. Cardio Aspirin 1x100 mg

Komposisi

: Aspirin

Indikasi

: mengurangi resiko trombosis koroner lebih lanjut selama fase

pemulihan dr infark miokard. Kurangi resiko kesakitan &/ serangan

infark miokard pada pasien dengan riwayat infark miokard atau

angina pektoris tidak stabil. Cegah trombosis setelah operasi pintas

aortokoroner. Kurangi resiko berulangnya serangan iskemik sepintas

(TIA) & stroke pd pasien dgn TIA

Dosis

: 100 mg/hr. Mengurangi resiko morbiditas & mortalitas pada pasien

dengan infark miokard sebelumnya, serta mengurangi resiko stroke

pada pasien dengan serangan iskemik sepintas (TIA) 100-300mg/hr

Pemberian

: setelah makan. Telan utuh bersama air, lebih dianjurkan untuk

diberikan dengan air minum yang banyak sblm makan

KI

: tukak lambung, tukak duodenum, pendarahan

Perhatian

: pasien yang mendapat terapi antikoagulan, defisiensi G6PD, asma,

hipersensitif terhadap salisilat atau AINS lain, gejala ggn lambung

atau duodenum kronik atau berulang, ggn ginjal atau hati. Hamil dan

laktasi

ES

: nyeri lambung, rasa panas terbakar, mual, pendarahan GI. Jarang,

reaksi hipersensitif, trombositopenia

IO

:antikoagulan, kortikosteroid, sulfonilurea, metotreksat

US FDA Preg Cat : C; D jika dosis aspirin digunakan pada trismester 3

5. Lipitor

(26)

Indikasi

: Pelengkap diet untuk menurunkan kolesterol total, LDL-kolesterol,

apolipoprotein B dan trigliserida pada hiperkolesterolemia,

hiperlipidemia

Kontra Indikasi : Hipersensitif, penyakit hati, wanita hamil dan menyusui

Perhatian

: Diet, olah raga dan penurunan BB diperlukan agar dapat memberikan

hasil yang optimum, dapat meningkatkan keratin fosfokinase dan

transaminase

Efek Samping : Secara umum ditoleransi dengan baik, efek samping ringan dan

sementara yang sering terjadi yaitu dyspepsia, nyeri perut, sakit

kepala, mual, diare, mialgia

Dosis

: Pasien harus berada pada diet standar penurunan kolesterol, dan

terus melakukan diet selama pengobatan.

Dosis awal umumnya : sehari 10 mg; dosis maksimum, sehari 80 mg

6. Alganax

Komposisi

: Alprazolam 0,25 mg; 0,50 mg; 1 mg

Indikasi

: Ansietas, ansietas yang berhubungan dengan depresi, gangguan panic

dengan atau tanpaagoraphobia

Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap benzodiazepine, penderita glaucoma sudut