FORMAT PENGKAJIAN DAERAH BINAAN
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DATA DEMOGRAFI DAERAH BINAAN
Kelurahan/ Desa :
Rw / Rt :
Luas Wilayah :
Batas Wilayah : Sebelah Utara... Sebelah Selatan ...
Sebelah Timur ...
Sebelah Barat ... Peta Wilayah Daerah Binaan (Dilampirkan)
A. PEMANFAATAN WILAYAH 1. Perumahan :... 2. Sawah :... 3. Tambak :... 4. Perkebunan :... 5. Lapangan :... 6. Hutan :... 7. Lain-lain :... B. SARANA TRANSPORTASI 1. Jalan Kaki : ( ) ...% 2. Sepeda Motor : ( ) ...% 3. Mobil : ( ) ...% 4. Lain-lain : ( ) ...% :... % C. PEMBAGIAN WILAYAH 1. Jumlah RT :... 2. Jumlah RW :... D. TIPE MASYARAKAT 1. Agamis : ( ) ...% 2. Industri : ( ) ...% 3. Perniagaan : ( ) ...% 4. Lain-lain : ( ) ...% E. STRUKTUR PEMERINTAHAN 1. Swadaya ( ) 2. Swakarsa ( ) 3. Swasembada ( )
F. ORGANISASI SOSIAL MASYARAKAT
1. PKK : ( )...Kelompok
2. Kontak Tani : ( )...Kelompok 3. LKMD / BPD: ( )...Kelompok
4. Karang Taruna : ( )...Kelompok 5. Kelompencapir : ( )...Kelompok
PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
A. KADER KESEHATAN
1. Apakah dalam wilayah RT/RW ada kader kesehatan ?
... ...
... ...
2. Bila ada berapa jumlahnya ?
... ...
3. Berapa orang kader yang telah dilatih aktif ?
... ...
4. Materi apa yang pernah diberikan pada pelatihan kader?
... ...
... ...
5. Bentuk kegiatan apa yang dilakukan kader ? B. DANA KESEHATAN
1. Apakah Diwilayah saudara terdapat dana sehat ?
2. Kalau ada Dalam bentuk apa ?
C. FASILITAS KESEHATAN
1. Rumah Sakit :...Buah 2. Puskesmas :...Buah
3. Dokter Praktik :...Buah 4. Bidan Praktik :...Buah 5. Praktik Keperawatan :...Buah D. FASILITAS LAINNYA
1. Fasilitas Agama
a. Apakah diwilayah saudara ada fasilitas agama ?
... ...
... ...
b. Apakah jenis kegiatannya ?
... ... ... ... ... ... 2. Fasilitas Pendidikan
a. Apakah diwilayah saudara terdapat fasilitas pendidikan (Formal / informal)?
... ... ... ...
b. Apakah fasilitas tersebut dimanfaatkan ?
... ...
... ...
c. Jenis bahasa yang
digunakan?... ...
E. FASILITAS UMUM
1. Panti asuhan : ( )...Buah 2. Panti Jompo : ( )...Buah
3. Apakah ada bak sampah (TPS) :... 4. Apakah ada hidran air :...
5. Apakah ada WC umum :... 6. Apakah ada pasar :... 7. Apakah ada pengrajin :...
F. KEAMANAN
1. Apakah Sistem keamanan lingkungan (Siskamling) ? 2. Apakah di daerah saudara terdapat pos polisi?
3. Apakah ada pemadam kebakaran ?
4. Apakah ada Penanggulangan Bencana (SAR)?
G. REKREASI ... ... ... ... ... ... ... ... CATATAN : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Kecamatan : ... Desa / Kelurahan : ... RW / RT : ... No Rumah : ...
A. DATA DASAR KELUARGA
Nama Kepala Keluarga :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaaan :
Suku :
B. DATA ANGGOTA KELUARGA
NO NAMA UMUR L/P KELGHUB. AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KEADAAN FISIK KET
C. DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN) NO NAMA PERTOLONGAN UMUR L/P IMUNISASI KET
PERSALINAN BCG DPT POLIO HEP CAMPAK
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
D. DATA SOSIAL EKONOMI
1. Penghasilan Rata-rata perbulan : a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan
b. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan c. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1000.000 / bulan d. ( ) Rp. 1000.000 – Rp.2000.000 / bulan e. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan
2. Apakah Keluarga Menabung ?
... ...
E. DATA LINGKUNGAN FISIK
1. Perumahan
a. Type Rumah
( ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Tidak Permanen
b. Status Kepemilikan Rumah
( ) Menyewa ( ) Milik Sendiri ( ) Numpang c. Jenis Lantai
( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen d. Sistem Ventilasi Rumah
( ) Ada ( ) Tidak Ada
e. Sistem Pencahayaan
( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap
f. Halaman disekitar rumah
( ) Ada ( ) Tidak Ada
g. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Tidak Dimanfaatkan ( ) Lain-lain ...
a. Sumber Air Memasak dan Minum
( ) PDAM/Ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Pompa ( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( ) Sungai
b. Sistem Pengolahan Air Minum
( ) Dimasak ( ) Tidak Dimasak c. Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)
( ) PDAM/Ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Pompa ( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( ) Sungai d. Kondisi Air
( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) endapan ( )Tidak Berbau dan Berasa
3. Tempat Penampungan Air
a. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Ember ( ) Gentong ( ) Lainnya………
b. Kondisi Tempat Penampungan Air
( ) Tertutup ( ) Terbuka
c. Pengurasan
( ) Ya ( ) Tidak dilakukan
d. Bila Ya, kapan dilakukan
( ) ≤ 7 hari sekali ( ) ≤ 15 hari sekali ( ) ≤ 30 hari sekali
4. Pembuangan Sampah
a. Cara Pembuangan sampah
( ) di Tempat Pembuangan Umum ( ) di Sungai ( ) Ditimbun /dikubur
( ) dibakar ( ) di sembarang tempat ( ) diangat petugas
b. Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah)
( ) Ada ( ) tidak ada
c. Jika ada, kondisi tempat penampungan ( ) Terbuka ( ) Tertutup
5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( ) WC ( ) Sungai ( )
Kebun/sembarang tempat
b. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Leher Angsa ( ) Lainnya...
c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septing tank) ( ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M
d. Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan ( ) Got ( ) sembarang tempat
6. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan Hewan Peliharaan
b. Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah (dlm rumah) ( ) Luar Rumah (terpisah)
c. Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M
d. Kondisi Kandang
( ) Terawat / rutin dibersihkan ( ) tidak terawat
F. KONDISI KESEHATAN UMUM
1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana Kesehatan Terdekat
( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( )
Praktik Swasta
( ) Balai Pengobatan ( ) Lainnya...
b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila tidak, alasannya ?...
( ) Sulit dijangkau ( ) Biaya ( )
Lainnya...
d. Tempat berobat keluarga
( ) Puskesmas ( ) Bidan / perawat ( ) Dokter Praktik Swasta
( ) RS ( ) Balai Pengobatan ( )
Lainnya...
e. Kebiasaan Sebelum Berobat
( ) Beli obat diwarung ( ) Jamu ( ) Tidak ada
( ) Lainnya...
f. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( ) Askes / Astek ( ) Dana Sehat ( ) JPS (Kartu Sehat)
( ) Umum ( )Lainnya...
g. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan
terakhir
( ) Batuk pilek ( ) Asma (
) TBC
( ) Thipoid ( ) Rematik / ggn sendi (
) Darah Tinggi
( ) Kencing Manis ( ) Demam berdarah ( ) Diare
( ) Tidak ada
( ) Lainnya...
h. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia
dalam satu tahun terakhir
( ) Ya ( ) Tidak
2. PASANGAN USIA SUBUR, IBU HAMIL DAN MENYUSUI
PUS
a. Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS)
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, apakah PUS ikut KB?
c. Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan
( ) IUD ( ) Suntik ( ) PIL (
) Susuk
( ) Kondom ( ) Tubektomi (Steril) ( ) Kalender /pantang berkala
d. Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa?
( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama ( ) Takut ( ) Tidak tahu( )
Lainya………
IBU HAMIL
a. Apakah ibu hamil
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?
( ) < 20 tahun ( ) 20 – 30 Tahun ( ) > 30 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
( ) Ya ( ) Tidak
f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan?
( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Perawat ( ) Lainnya...
g. Bila Tidak , Alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama ( ) Takut ( ) tidak ada biaya
( ) Lainya………
h. Berapa kali ibu periksa selama hamil? ( ) 1 ( ) 2
( ) 4 ( ) > 4 Kali
i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)? ( ) Ya ( ) Tidak
j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil? ( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Tekanan Darah Tinggi
( ) Mual dan muntah lebih dari 3 bulan ( ) Kurang Darah ( ) Perdarahan terus-menerus ( )
Lainya………
( ) Tidak ada keluhan.
PERSALINAN
a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)?
( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun
b. Bila kedukun alasanya?
( ) Tidak ada tenaga kesehatan ( ) Jarak lebih dekat
( ) Lainnya...
c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan? ( ) Lahir hidup
( ) Lahir mati
d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?
( ) Ya ( ) Tidak e. Jika ada, apa penyebabnya ?
( ) Kejang-kejang ( ) Panas ( )
Diare
( ) Batuk / ISPA ( ) Lainnya...
IBU MENYUSUI
a. Apakah ada ibu yang menyusui ?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, Apakah ibu menyusui anaknya? ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apabila menyusui, usia anak berapa ?
( ) 1 hari – 6 bulan ( ) 6 bulan – 2 tahun ( ) > 2 Tahun
d. Bila tidak, alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Kecantikan
( ) Tidak tahu ( ) penyakit
( ) Pekerjaan ( ) Lainya………
3. BALITA
a. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun.?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi? ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah Imunisasi Sudah lengkap ?
( ) Lengkap ( ) Tidak Lengkap ( )
Tidak Diimunisasi
d. Bila Tidak, Alasannya?
( ) Tidak tahu ( ) Tidak ada manfaatnya ( ) Anak sakit ( ) Lainnya...
e. Apakah anak memiliki KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke POSYANDU ? (
) Ya ( ) Tidak
g. Bila Ya, Kondisi Berat Badan anak ?
( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun
h. Bila Tidak, alasannya ?
( ) Jauh dari POSYANDU ( ) Sibuk ( ) Merasa tidak ada manfaatnya ( ) Lainnya...
4. REMAJA
a. Kegiatan remaja di luar sekolah ?
( ) Karang taruna ( ) Keagamaan
( ) Olah raga ( ) Tidak ada ( ) Lainnya...
b. Kegiatan Waktua luang remaja ?
( ) Musik / Nonton TV ( ) Rekreasi
( ) Olah raga ( ) Lainnya...
c. Kebiasaan Remaja?
( ) Merokok ( ) Tidak ada
( ) Alkohol ( ) Lainnya...
5. LANSIA
a. Apakah Usia lanjut.? ( ) Ya ( )
Tidak
b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
( ) 55 – 65 tahun ( ) 66 – 70 tahun ( ) > 70 tahun
c. Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit? ( ) Ya ( ) Tidak
d. Bila Ya, sebutkan
( ) Stroke ( ) Asma ( ) TBC
( ) Rematik / ggn sendi ( ) Darah Tinggi ( ) Kencing Manis
( ) Katarak ( ) Osteoporosis ( ) Penyakit kulit ( )
Lainnya...
e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?
( ) ke Dokter ( ) ke Bidan ( ) ke Dukun
( ) ke Puskesmas( ) ke RS ( ) kePerawat ( ) Dibiarkan saja( ) obati sendiri ( )
Lainnya...
f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang?
( ) Berkebun ( ) Senam ( ) Jogging ( ) Rekreasi ( ) Lainnya...
g. Adakah kelompok usia ? ( ) Ya ( )
Tidak
h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?
... ... ... ...
i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila ( ) Ya ( ) Tidak CATATAN : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
