Kuesioner Survey Mawas Diri

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS

Jln. Garuda Tel

Jln. Garuda Telp. (0!"# $%$&$%" p. (0!"# $%$&$%" De'a La. Su)a*a+ De'a La. Su)a*a+ Su)a*aSu)a*a

KUESI,NER SUR-E MAWAS DIRI KUESI,NER SUR-E MAWAS DIRI I. DATA KELUARGA I. DATA KELUARGA 1. 1. NaNamma a KKKK : : ………... 2 2. U. Ummuurr : …: ………...…… 3

3. . JJeenniis s KKeellaammiinn : : LL//PP 4

4. . AAggaammaa :: 5.

5. PePendndididikikanan : : ... 6.

6. PePekekerjrjaaaann : : ... . Angg!"a keluarga . Angg!"a keluarga . . Jumla# Jumla#

$eng#asilan $er %ulan : &$. ...

$eng#asilan $er %ulan : &$. ... ... '

'. . AA$$aakkaa# # $$eenneerriimma a ((LL) ) : : 11. . **aa 22. . ))iiddaak k A. AKSES PELA

A. AKSES PELAANAN ANAN DAN PEMBIDAN PEMBIAAAAN KESEHATAAN KESEHATANAN 1. (ila Anda a"au angg!"a keluarga lainn+a saki", di mana

1. (ila Anda a"au angg!"a keluarga lainn+a saki", di mana %er!%a"n+a- %er!%a"n+a-a. )enaga kese#a"an

a. )enaga kese#a"an %. )radisi

%. )radisi!nal dukun a"au al"erna"i0!nal dukun a"au al"erna"i0 . i!%a"i sendiri

. i!%a"i sendiri

d. Lainlain, se%u"kan : ... d. Lainlain, se%u"kan : ... 2. (era$a jarak dari ruma# Anda sam$ai ke asili"as kese#a"an Puskesmas, Pus"u, 2. (era$a jarak dari ruma# Anda sam$ai ke asili"as kese#a"an Puskesmas, Pus"u,

P!lindes, Prak"ek as"a0 +ang P!lindes, Prak"ek as"a0 +ang

ada-aa KKuurraanng g ddaarri i 1 1 kkmm . . 6611  kkmm, , kke e ... %

% 15 km15 km d. 71 km, ke ...d. 71 km, ke ... ... 3. A$a sarana "rans$!r"asi +ang Anda

3. A$a sarana "rans$!r"asi +ang Anda gunakan-a. Jalan kaki a. Jalan kaki %. Kendaraan $ri%adi %. Kendaraan $ri%adi . Angku"an umum . Angku"an umum

4. A$aka# keluarga Anda adala# $eser"a : 4. A$aka# keluarga Anda adala# $eser"a :

aa. . ((PPJJ//AAKK88//JJAA99KK8899AA  : : 11. . **aa 22. . ))iiddaak k %. uran dana se#a"

%. uran dana se#a" : : 1. *1. *aa 2. )idak 2. )idak . . AAssuurraannssi i llaaiin n :: 1. 1. **aa 22. . ))iiddaak k

d. )idak mengiku"i sama sekali d. )idak mengiku"i sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK/ KB/ GII DAN IMUNISASI B. KESEHATAN IBU DAN ANAK/ KB/ GII DAN IMUNISASI 1. A$aka# di keluarga Anda mem$un+ai %ali"a a"au

1. A$aka# di keluarga Anda mem$un+ai %ali"a a"au i%u #amil-i%u #amil-a.

a.a/lan1u2 3e n4 $a/lan1u2 3e n4 $ %.

%. T5da3/ T5da3/ lan1u2 3e lan1u2 3e n4 n4 "$"$ 2.

2. (ila (ila mem$un+ai mem$un+ai i%u i%u #amil #amil dimana dimana renana renana "em$a" "em$a" mela#irkan mela#irkan --a. &uma# saki" a. &uma# saki" %. (idan %. (idan . ukun . ukun d. &uma# sendiri d. &uma# sendiri

3.ia$aka# renana $en!l!ng $ersalinann+a 3.ia$aka# renana $en!l!ng $ersalinann+a

-a. !k"er a. !k"er N;

N; NamaNama "a"us dlm klrg"a"us dlm klrg L/L/ P P

U

(2)

%. (idan . ukun

d. endiri/keluarga

KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk tahun 5 tahun terkahir

4. Pada ke#amilan "erak#ir, a$aka# i%u melakukan $emeriksaan ke#amilan minimal 4 kali- Bagi keluarga yang mempunyai bayi

a. *a

%. )idak, alasan : ... ... 5. Pada ke#amilan "erak#ir , a$aka# i%u mengalami gangguan ke#amilan

- Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil

a. *a, se%u"kan : ... %. )idak

6. i keluarga Anda, a$aka# $erna# "erjadi kema"ian6

a. (a+i : 1. *a, $en+e%a%n+a :………...………...2. )idak %. (ali"a : 1. *a, $en+e%a%n+a : ………...…2. )idak . %u#amil : 1. *a, $en+e%a%n+a : ………...………2. )idak d. %umela#irkan: 1. *a, $en+e%a%n+a : …………... 2. )idak

. i keluarga Anda,a$aka# $erna# "erla#ir %a+i ((L& (era" (adan La#ir &enda#, <25 gram0 uku$ umur-(tahun 213!2 14 "

a. *a %. )idak

'. A$aka# anak "erak#ir Anda mem$er!le# munisasi Lengka$- Bagi keluarga yang mempunyai bayi u#ia $1 bulan

a. *a

%.)idak, alasan ... ... =. A$aka# anak "erak#ir anda mem$er!le#

imunisasi- Bagi keluarga yang mempunyai bayi u#ia % 1 bulan a. *a

%.)idak, alasan ... ...

1. A$aka# %ali"a Anda selalu di"im%ang minimal ' kali $er "a#un0 di P!s+andu keluarga +ang mem$un+ai

%ali"a0-a. *a

%.)idak, alasan :... ... 11. A$aka# dalam keluarga Anda ada %ali"a deng an s"a"us gi>i

kurang/(?9/(uruk-(lihat &alam K'S"

a.*a, A$a "indakan +g Anda lakukan : ... %. )idak

12. A$aka# %a+i Anda di%erikan A 8ksklusi #an+a di%erikan A saja0 -(bagi keluarga yang memiliki bayi u#ia ! bulan"

a. *a

%.)idak, alasan : ... ...

13. A$aka# Anda a"au $asangan Anda menggunakan ala" k!n"rase$si- (era$a usia saa" menika#-an %era$a usia

$ernika#an-a.*a, se%u"kan: ... alasan : ... %. )idak, alasan : ...

14. A$aka#Keluarga Anda "er%iasa un"uk sara$an $agi-  makan di%aa# jam = $agi0 a. *a

%.)idak, alasan : ... ... 15. A$aka# keluarga Anda selalu mengk!nsumsi aneka ragam makanan / menu

seim%ang-a *a

% )idak, alasan : ... ... 16. A$aka# keluarga Anda selalu menggunakan garam %er

!dium-a. *a

%. )idak, alasan : ... ... 1. (agaimana anda men+im$an garam %er i!dium

-a. @ada# "er%uka %. @ada# "er"u"u$

(3)

C. SUR-EILANS

alam 3 %ulan "erak#ir, a$aka# ada angg!"a keluarga +ang saki" 1. (a"uk $ilek

a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ... .Umur : ... "#n %. )idak

2. iare

?ejala : (A( air 7 3 kali/#ari

a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ...Umur : ... "#n %. )idak

3. 9alaria

?ejala : demam diser"ai menggigil

a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ...Umur : ……... "#n %. )idak

4. emam (erdara#

?ejala : demam "inggi mendadak diser"ai %in"ik%in"ik mera# $ada kuli", mimisan a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ... Umur : ... "#n %. )idak

5. )( Blek $aru0

?ejala : %a"uk lama 7 3 minggu, keringa" dingin malam #ari

a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ... Umur : ... "#n %. )idak

6. emam )ius

?ejala : $anas diser"ai n+eri $eru"

. ?a"alga"al

'. am$ak ?a%agen0

=. Ce$a"i"is

?ejala : n+eri $eru", diser"ai arna kuning $ada ma"a, kening se$er"i air "e# a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ... Umur : ... "#n %. )idak

1. Dariella aar Air0

11. Blu (urung

?ejala : demam "inggi diser"ai sesak naas, dengan ria+a" k!n"ak dengan unggas +ang ma"i mendadak, a"au unggas +ang $!si"i lu %urung.

a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ...Umur : ... "#n %. )idak

12. Pneum!ni (ali"a0

?ejala : sesak naas, $anas, %a"uk

a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ...Umur : ..."#n %. )idak

13. Ci$er"ensi ara# )inggi0

?ejala: $using, "ekanan dara# "inggi le%i# dari 12/' mmCg a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ...Umur : ..."#n %. )idak

14. ia%e"es 9elli"us Pen+aki" ?ula0

?ejala: %an+ak minum, e$a" la$ar, sering kening, gula dara# "inggi le%i# dari 12mg/dl a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ...Umur : ..."#n

%. )idak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. (era$aka# luas ruma# keluarga +ang di "em$a"i--Luas: ...mE

(4)

2. Pem%uangan k!"!ran Jam%an keluarga0 :

S7ara2 6 K!ndisi dinding, lan"ai, $ena#a+aan, jarak $eresa$an dengan sum%er air %ersi# minimal 1 me"er, ke"ersediaan air %ersi#,gulu %an+ak jam%an le#er angsa0, dan memiliki se$"i "ank

a. Ada sarana, memenu#i s+ara"

%. Ada sarana, "idak memenu#i s+ara"

.)idak adasarana,alasan ... 3. Pen+ediaan Air (ersi#, mengam%il dari sum%er +ang :

()a*aban bi#a lebih &ari #atu"

a. umur %. PA9 . ungai

d.Lainn+a,se%u"kan : ... 4. Kuali"as Air (ersi# +ang di$akai se#ari#ari :()a*aban bi#a lebih &ari #atu"

a. )idak %erasa, "idak %er%au, "idak %erarna jerni#0 . )idak %erasa, %er%au dan a"au keru#

d. Lainn+a, se%u"kan ... 5. Kamar mandi +ang di$akai keluarga :

a. Ada, didalam ruma# %. Ada, diluar ruma#

. )idak ada, alasan... 6.Jenis kamar mandi :

a. )er%uka %. )er"u"u$

. Lan"ai kamar mandi : a. )ana#

%. emen

. U%in/keramik

d.Lainn+a,se%u"kan ... '. Pem%uangan lim%a# kamar mandi :

a. )ergenang di $ekarangan %. Ke saa# a"au ke%un

. Ke sel!kan/sungai

d. i%ua"kan sarana $em%uangan k#usus/PAL

e.Lainn+a, se%u"kan ... =. Pem%uangan sam$a# ruma# "angga :

a. )ersedia "em$a" $em%uangan sam$a# +ang "er"u"u$

%. )ersedia "em$a" $em%uangan sam$a# +ang "idak "er"u"u$

.)idak "ersedia, alasan ... 1. Pem%uangan sam$a# $ekarangan :

a. )ersedia

%. )idak "ersedia, alasan ... ... 11. Pem%uangan air lim%a# da$ur :

a. )ersedia sarana +ang "er"u"u$ dan mengalir se#ingga "idak ada genangan air/PAL. %.)idak "ersedia sarana a"au di%uang seara "er%uka, alasan ...

12. Jendela :

a. Ada di seluru# jenis ruang / kamar dan uku$ %. Ada, #an+a $ada se%agian ruang / kamar

.)idak ada,... 13. Den"ilasi :

a. Ada jendela, ada lu%ang angin/Fen"ilasi.

%. Ada jendela, "idak ada lu%ang angin/Fen"ilasi.

.)idak ada jendela, "idak ada lu%ang angin/Fen"ilasi,alasan ... 14. Lan"ai ruma# :

a. )ana# $ada seluru# ruang / kamar

%. Ples"er/semen $ada se%agian ruang / kamar, se%agian "ana#. . Ples"er/semen $ada selru# ruangan.

d. U%in/keramik $ada se%agian ruang/kamar. e. U%in/keramik $ada seluru# ruangan.

(5)

15. A$aka# keluarga selalu menggunakan alas kaki saa" di ruma#-a. *a

%. )idak 16. &uang "idur :

a. )erang dan "idak lem%a% %. Ada, "idak "erang dan lem%a%

.)idakada ruang"idur,alasan ... 1. A"a$ ruma# :

a. eng/gen"ing

%. An+aman ijuk a"au daun kela$a

1'. Langi"langi" ruma# : (mayoritas ruangan) : a. As%es

%. )ri$leG

. An+aman %am%u d. )an$a langi"langi" 1=. Kandang "ernak :

a. )er$isa# dari ruma#

%. 9enem$el / menjadi sa"u dengan ruma#

.)idak$un+a kandang,alasan ... 1=. Jenis #ean "ernak :

a. Unggas

%. Cean %erkaki em$a" : Kam%ing, a$i, Kuda, Ker%au . kan

d.Lainn+a,se%u"kan : ...

2. A$aka# mem$un+ai );?A )anaman ;%a" Keluarga se$er"i : ja#e, kun+ir, kenur, dll0 a"au

P3K %e"adin, remas!n, min+ak ka+u $u"i#, !%a" g!s!k, dll0 a. *a, minimal 3 jenis.

%. *a, kurang dari 3 jenis.

.)idak, alasan ... 21. Ke$ada"an #unian :

a. Pada" < ' m2 $er !rang0 %. uku$  = m2 $er !rang0

%. )idak Pada" H1 m2 $er !rang0 E. PERILAKU ANGG,TA KELUARGA

1. A$aka# ada angg!"a keluarga Anda +ang

mer!k!k-a.*a %.)idak

2. A$aka# angg!"a keluarga Anda "er%iasa menui "angan dengan sa%un se%elum makan -a. *a

%.)idak,alasan ... ... 3. A$aka# angg!"a keluarga Anda "er%isa mengg!s!k gigi minimal 2 kali

se#ari-a. *a

%.)idak, alasan ... ... 4. A$aka# ada angg!"a keluarga Anda +ang minum 9iras /

Nark!%a-a.*a %.)idak

5. A$aka# angg!"a keluarga Anda melakukan PN Pem%eran"asan sarang N+amuk0minimal 1 minggu

sekali-a. *a

%.)idak, alasan ... ... 6. A$aka# keluarga Anda "er%iasa mandi 2 kali

se#ari-a. *a

%.)idak,alasan ... ... . A$aka# keluarga anda %iasa minum dengan air +ang dimasak le%i# da#ulu

-a. *-a.

%. )idak, alasan ... ... '. A$aka# keluarga anda %iasa (uang Air %esar ( di jam%an

-a. *-a.

(6)

=. A$aka# keluarga anda %iasa ui "angan dengan sa%un se"ela# (A( -a. *-a.

%.)idak alasan ... ... 1. A$aka# keluarga anda se#ari#ari mem%uang sam$a# $ada

"em$a"n+a-a. *"em$a"n+a-a.

%. )idak, alasan... ... 11. A$aka# keluarga anda %iasa makan 3 kali se#ari

-a. *-a.

%.)idak,alasan ... ... 12. A$aka# %a#an makanan se%elum dimasak diui

da#ulu-a. *da#ulu-a.

%. )idak, alasan ... ...

13. A$aka# keluarga anda %iasa melakukan ak"ii"as isik/!la# raga minimal 3 meni" "ia$ #ari

-a. *-a.

%. )idak, alasan ... ... 14. A$aka# keluarga anda ru"in mem%ersi#kan ruma#/men+a$u "ia$ #ari

-a. *-a.

%.)idak,alasan ... ...

15. A$aka# keluarga anda %iasa mem%uka jendela saa" $agi #ari a"au minimal se"enga# #ari-a. *#ari-a.

%.)idak,alasan... ... 8. EK,N,MI

1. (era$aka# ra"ara"a $eng#asilan seluru# angg!"a keluarga dalam sa"u %ulan -a. <' $er %ulan

%. ' $er %ulan . 7 ' $er %ulan

2. (era$aka# ra"ara"a $engeluaran seluru# angg!"a keluarga dalam sa"u %ulan -a. < 1 ju"a $er %ulan

%. 12 ju"a $er %ulan . 7 2 ju"a $er %ulan

3. A$aka# $eng#asilan keluarga saa" ini "ela# menaku$i un"uk memenu# i ke%u"u#an keluarga-a. *a

%. )idak

4. A$aka# keluarga mem$un+a "a%ungan k#usus un"uk %ia+a kese#a"an-a. *a

%. )idak

5. A$aka# keluarga mem$un+ai "a%ungan k#usus un"uk %ia+a $endidikan-a. *a

%. )idak

6. A$aka# keluarga mem$un+ai "a%ungan k#usus un"uk kegia"an rekreasi-a. *a

%. )idak

G. KEAMANAN DAN TRANSP,RTASI

1. A$aka# menuru" keluarga lingkungan "em$a" "inggal suda# "erasa aman -a. *a

%. )idak, alasan...

2. Jika keluarga/angg!"a keluarga ingin melakukan keg ia"an di luar %anjar, ala" "rans$!r" a$aka# +ang %iasadigunakan

-a. e$eda ga+ung %. e$eda m!"!r

. 9!%il

(7)

H. K,MUNIKASI DAN REKREASI

1. arana k!munikasi a$aka# +ang %iasa digunakan keluarga -a. )ele$!n

%. 9ike 9us!la . Ken"!ngan d. ura"

e. Lainn+a...

2.9edia in!rmasi a$aka# +ang %iasa digunakan keluarga-a. )eleFisi

%. &adi! . K!ran d. 9ajala#

e. Lainn+a...

3. A$aka# keluarga %iasa melakukan kegia"an $ada saa" ak"u senggang-a. )idak $erna#

%. Kadangkadang . ering kali d. Lainn+a... I. KESEHATAN REMAJA

1. A$aka# ke%iasaan remaja un"uk menggunakan ak"u senggang-a. Pengangguran

%. Cal $!si"i: ;la#raga, kegia"an r!#ani.

. Lainn+a: ...

2. A$aka# remaja suda# menda$a"kan $endidikan kese#a"an !le# $e"ugas kese#a"an "en"ang Nark!%a, dan eG

%e%as-a. Perna# %. )idak

3. A$aka# "erda$a" masala# re$r!duksi $ada remaja $u"ri-a. *a

%. )idak

4. (agaimana sika$ remaja %ila meng#ada$i masala#-a. (er%iara dengan !rang "ua dan keluarga %. (er%iara ke "eman

. iam saja

d. 9engali#kan ke $erilaku nega"i ma%uk, mer!k!k, dll0 e. Lainn+a ...

5. A$aka# remaja $erna# menda$aka"kan $en+ulu#an kese#a"an !le# $e"ugas kese#a"an dalam 6 %ulan

"erak#ir-a. Perna#, "!$ikn+a ... %. )idak

6. A$aka# "erda$a" !rganisasi remaja di usun ini-a. Ada

%. )idak

. A$aka# !rganisasi remaja di usun ini masi# ak"i-a. *a

%. )idak

J. KESEHATAN LANSIA

1. A$aka# "erda$a" !rganisasi Lansia di usun ini-a. Ada

%. )idak

2. A$aka# Lansia memanaa"kan $!s+andu lansia-a. *a

%. )idak

3. Pen+aki" a$aka# +ang $erna# dialami !le# lansia-a. &ema"ik

%. Ci$er"ensi ara# "inggi0 . )(

d. ia%e"es 9eli"us Kening 9anis0 4. 9asala# kese#a"an +ang mungkin di kelu#kan