LAPORAN KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSI MUHAMMADIYAH SUMBERREJO
TRIWULAN EMPAT TAHUN 2015
I. LATAR BELAKANG
Keberadaan komite pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) salah satunya
bertujuan untuk mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan
ditularkan di antara pasien, petugas dan pengunjung. Risiko infeksi dan kegiatan
program dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya, tergantung pada
kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi
geografi, jumlah pasien dan jumlah pegawai. Program akan efektif apabila mempunyai
pimpinan yang ditetapkan, pelatihan staf yang baik, metode untuk mengidentifikasi
dan proaktif pada tempat berrisiko infeksi, kebijakan dan prosedur yang memadai,
pendidikan staf dan melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit.
Komite PPI selama triwulan ke empat tahun 2015 ini berusaha merumuskan
lebih banyak panduan – panduan PPI di RSIM Sumberrejo, melakukan telaah dan
monitoring terhadap panduan – panduan dan SPO yang telah disetujui direktur serta
berupaya melakukan analisa dan usulan tindak lanjut untuk kemudian disampaikan
kepada direktur RSI Muhammadiyah Sumberrejo sebagai bahan kajian dan telaah
untuk menentukan kebijakan strategis RS, khususnya terkait upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi di RSI Muhammadiyah Sumberrejo
II. TUJUAN
a.
Menjadi bahan kajian bagi rumah sakit untuk menurunkan resiko infeksi di RSI Muhammadiyah Sumberrejob. Memonitor dan mereview proses pelayanan pencegahan dan pengendalian
infeksi serta mengimplementasikan kebijakan, prosedur, edukasi dan kegiatan
lainnya yang diperlukan untuk menurunkan risiko infeksi.
III. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
IV. HASIL KEGIATAN
a.
Komite PPI secara rutin telah mengadakan rapat koordinasi internal PPI dengan jadwal diagendakan rutin setiap hari Senin pekan pertama di setiap bulanb.
Komite PPI akan menghadiri pertemuan koordinasi rutin dengan tim PMKP – unit terkait yang diagendakan setiap Jum’at pekan kedua setiap bulanc.
Komite PPI (diwakili IPCN) mengusulkan penyampaikan hasil monitoring dan progress capaian pelayanannya kepada manajemen RS pada forum rapat struktural RSI Muhammadiyah Sumberrejo setiap hari Rabu, pekan ke empat setiap buland.
Komite PPI telah berkoordinasi dengan manajemen RS terkait hasil laporan dan usulan tindak lanjut pelayanan PPI triwulan ketiga tahun 2015 (Jumat 16 Oktober 2015)e.
Selama triwulan ke empat tahun 2015 ini, komite PPI RS telah melakukan hal halsebagai berikut, yaitu :
i. Telah selesainya penyusunan semua panduan sesuai program kerja PPI ii. Melakukan monitoring terhadap pelaksanaan implementasi panduan
pengelolaan limbah RS, panduan hand hygiene, panduan APD (alat perlindungan diri), pelaksanaan survailans (phlebitis, infeksi saluran kemih (ISK), infeksi luka operasi (ILO) dan ventilator associated pneumonia (VAP) dan pelaksanaan renovasi dan pembangunan, pengawasan peralatan kadaluarsa di rumah sakit (fokus pada obat), peralatan yang single use menjadi re-use (focus pada daftar peralatan sesuai di panduan), panduan sterilisasi, panduan manajemen linen – laundry, panduan pengelolaan makanan dan panduan penempatan pasien menular
iii. Monitoring ICRA bangunan 1kompleks ruang gizi dan 2penyusunan dan
monitoring ICRA bangunan kompkes gedung D (linen laundry)
f.
Komite PPI RS akan berusaha mengawal pelaksanaan panduan-panduan yang telah disetujui dengan cara melakukan sosialisasi aktif kepada staf maupun unit kerja di RS dan melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan secara acakg.
Komite PPI RS telah melakukan monitoring dan berusaha melakukan pengumpulan potensi masalah / resiko infeksi yang mungkin terjadi (fokus pada panduan yang telah selesai disusun) dan menindaklanjuti rekomendasi PPI sebelumnya :Pengelolaan limbah RS (sampah infeksius – non infeksius, limbah cair, limbah tajam) 1. Secara umum berjalan optimal, kerja sama dengan PT PRIA berjalan baik dan
manifest pengelolaan sampah infeksius telah diinventarisir oleh bagian admum dan kesling. Pengelolaan sampah non-infeksius dikelola oleh desa.
2. Telah dilakukan pengecekan rutin limbah cair dan hasil baik dan sesuai aturan yang
3. Pengelolaan limbah tajam juga telah belangsung baik, akan tetapi sampai saat ini
tidaka da pelaporan pelaporan insiden pasca pajanan sampah benda tajam dan jarum serta tindakan pencegahan paska pajanan (“Post Exposure Prophylaxis)
4. Telah dilakukan pengecekan air bersih (bersumber dari air sumur) dan didapatkan hasil
hasil air bersih masih berasa, kadar mangan (Mn) 1,0549 mg/l (standar < 0.5mg/l) dan kesadahan sebesar 710.7 mg/l (standar < 500mg/l)
Air bersih ini hanya digunakan untuk mencuci dan mandi cuci kakus, untuk keperluan memasak dengan menggunakan air mineral.
Panduan kebersihan tangan
1. Poster, pamflet, edukasi tertulis maupun lisan kepada pasien dan pengunjung terkait pendidikan kebersihan tangan telah dilaksanakan
2. Sebagian besar staf RS dan unit kerja sudah dapat melaksanakan panduan kebersihan tangan tapi kepatuhan belum mencakup 100%
Rekapitulasi kepatuhan kebersihan tangan ( cross sectional )
CUCI TANGAN 6 LANGKAH Juli Agus Sept Okt Nop Des jumlah petugas yang
diamati dan mentaati
prosedur 650 751 555 513 841 765
jumlah seluruh petugas
yang diamati 927 856 856 679 865 816
70% 88% 65% 76% 97% 94%
Panduan survailans
Dijelaskan di lembar lain laporan ini
Paduan alat perlindungan diri
1. Kepatuhan penggunaan APD sudah lebih baik dan perlu senantiasa dilakukan pengawalan dan pengawasan agar konsisten, tenaga cleaning servise sudah lebih patuh dan konsisten melaksanakan APD ini
HASIL REKAPITULASI KEPATUHAN APD (2015)
Juli Agust Sept Okt Nop Des
Ruang IGD 83% 83% 100% 100% 83% 100%
Ruang Mina 100% 86% 86% 100% 86% 100%
Ruang neonatus 83% 83% 83% 83% 83% 100%
Ruang Shafa 75% 75% 75% 75% 100% 100%
Ruang Madinah 100% 75% 75% 100% 75% 100% Kamar operasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ruang ICU 100% 86% 100% 100% 100% 100% Laboratorium 100% 86% 100% 100% 86% 100% Radiologi 100% 100% 100% 100% 100% 100% Gizi 80% 100% 100% 80% 100% 100% Laundry 100% 100% 100% 100% 100% 100% Cleaning service 50% 75% 75% 90% 100% 100% Poli umum 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekapitulasi kepatuhan penggunaan APD di unit kerja (cross sectional)
Panduan pengawasan peralatan kadaluarsa dan peralatan yang single use menjadi re-use
1. Proses pengawasan peralatan kadaluarsa berfokus pada obat dengan melibatkan tim stock opname, instalasi farmasi RS dan komite PPI tidak ditemukan obat dan bahan yang kadaluarsa dan tatalaksana berjalan efektif dan optimal
2. Proses pengawasan peralatan yang single use menjadi re-use fokus pada peralatan sesuai dalam panduan, secara umum proses pelayanan sesuai ketentuan dan berjalan efektif. Analisa di lapangan alat tersebut sudah dibuang / tidak dipakai sekali pakai danatau dua kali pemakaian.
No Nama Alat Ruang Oktober Nopember Desember
1 Jackson rees
(standar 5 kali re use)
IGD ICU NICU 2 kali (buang) 1 kali 2 kali (buang) 2 kali (buang) 1 kali Tidak terpakai Tidak terpakai 1 kali (buang) 1 kali (buang) 2 Cervical collar
(Standar 5 kali) IGD disposible Disposable Disposable 3 Nasal prong bayi CPAP
(Standar i kali)
NICU disposible Disposable Disposable
4 Stilet ETT (Standar 30 kali) IGD, ICU, NICU, IBS Tidak terpakai Tidak terpakai Tidak terpakai 3 kali (buang) Tidak terpakai Tidak terpakai Tidak terpakai 2 kali (buang) Tidak terpakai 1 kali (buang) Tidak terpakai 1 kali (buang) 5 Endotracheal tube non
kinking (Standar 30 kali) ICU, NICU, IGD, IBS Tidak terpakai Tidak terpakai Tidak terpakai 1 kali (buang) Tidak terpakai Tidak terpakai Tidak terpakai 2 kali (buang) Tidak terpakai Tidak terpakai Tidak terpakai 1 kali (buang) 6 Electrosurgical finger switch pencil (Standar 40 kali)
IBS 20 kali 14 kali 15 kali
Panduan sterilisasi
1. Proses sterilisasi dilaksanakan oleh bagian sterilisasi yang saat ini petugasnya masih dirangkap oleh staf dari kamar operasi (Ade Fuad, Amd.Kep.).
Di dalam jam kerja proses sterilisasi dilaksanakan di bagian sterilisasi utama. Proses dan alur sterilisasi berjalan dengan baik.
Di luar jam kerja proses sterilisasi dilaksanakan khusus untuk peralatan yang “on” dan segera akan digunakan dengan pelaksanaan sterilisasi di IGD dengan penanggung jawab kepala shift IGD.
Dalam proses monitoring proses pelaksanaan sterilisasi di IGD terangkum dalam data berikut :
Oktober Nopember Desember
Sterilisasi di IGD 3 0 2
Unit kerja asal Mina (12/10/2015 sore)Mina (25/10/2015 pagi)
IGD (30/10/2015 malam)
-Mina (7/12/15 malam) Mina (24/12/15 malam)
2. Telah dilakukan pemeriksaan mikrobiologis dan kualitas udara pada tanggal 13 Agustus 2015 (laporan diterima 11 Nopember 2015) dan didapatkan hal – hal sebagai berikut : (standar adalah Kepmenkes No 1204/2004)
Unit kerja Swab (CFU/cmHasil 3)
Standar (CFU/cm3 ) Ket Ruang VK Lantai Dinding AC 3 2 <1 5-10 Ruang neonatus Lantai Dinding AC gunting Pakaian pengunjung 1 1 <1 <1 <1 5-10 Tdk ada
Tdk ada abnormal abnormal Kualitas udara ruang
neonatus
Angka kuman total 268/m3 200/m3 abnormal
Kuman pathogen
(Staph aureus) Negatif Negative
Laboratorium LantaiDinding AC
<1 <1
<1 5-10
Kamar operasi (OK)
Lantai Dinding AC Linen Instrument <1 <1 <1 0 0 0 – 5 0 – 5 0 – 5 Tdk ada Tdk ada Kualitas udara OK
Angka kuman total 168/m3 10/m3 abnormal
Kuman pathogen
Dinding AC
<1 <1
Kualitas udara ruang Marwah
Angka kuman total
(CFU/m3) 84/m3 250/m200-3
Kuman pathogen
(Staph aureus) Negative Negative
IGD Lantai Dinding AC Gunting <1 <1 <1 <1 5 – 10 Tdk ada abnormal ICU / HCU Lantai Dinding AC Pakaian pengunjung 1 <1 2 0 0 - 5 Tdk ada
Kualitas udara ruang ICU
Angka kuman total
(CFU/m3) 108/m3 200/m3
Kuman pathogen
(Staph aureus) Negative Negative
Dapur Panci Wajan Pisau Telenan Sutil Piring Mangkok Gelas rantang 10 <1 <1 <1 <1 <1 4 <1 <1 100 E coli panci E coli wajan E coli pisau E coli telenan E coli sutil E coli piring E coli mangkok E coli gelas E coli rantang 9.2 0 0 0 0 0 3.6 0 0 0 Abnormal Abnormal
Linen Linen (sprei) 0 0
Kualitas udara halaman
depan RSI Semua indikator dalam batas normal (pergub jatim No 10/2009)
3. Perlu analisa dan tindak lanjut pada hasil-hasil abnormal di atas, yang memerlukan kerja sama lintas sector antara manajemen RS, tim PPI, kesehatan lingkungan, unit sterilisasi, ruang perawatan, cleaning service, gizi dan laundry
Panduan linen laundry
1. Pelaksanaan alur pelayanan laundry saat ini belum ideal 9di lantai 2 dekat jemuran), dikarenakan menunggu pembangunan ruang linen laundry (target selesai Januari 2016) akan tetapi proses di linen laundry berjalan optimal
2. Dari hasil di atas tampak bahwa pada aspek linen laundry perlu dilakukan perbaikan-perbaikan; mengingat masih adanya pertumbuhan kuman pada baju pengunjung neonatus danatau perubahan kebijakan terkait ketersediaan baju khusus pengunjung
Panduan pengelolaan makanan dan permesinan
1. Dengan selesainya proses pembangunan kompleks gizi, maka alur pelayanan bisa dilaksanakan dengan optimal tetapi perlu pendampingan secara berkesinambungan
2. Masih banyaknya vector serangga (lalat) di area pengolahan dan penyajian
3. Masih didapatkan tumbuhnya pertumbuhan kuman di panci dan mangkok di dapur 4. Pengeloaan permesinan (fokus pada AC dan genset) berjalan dengan efektif,
terbukti dengan hasil swab AC dan dinding serta lantai pada ruangan ber AC.
Panduan penempatan ruang isolasi
1. Ruang isolasi difokuskan di ruang Kyoto (perawatan Marwah) telah terpasang dua
pintu dan pemasangan exhausted fan
2. Belum adanya APD dan alat kesehatan khusus untuk ruang isolasi
3. Penempatan pasien yang membutuhkan isolasi jika ruang Kyoto terpakai di ruang
lain dengan system kohort
4. Tingkat pemahaman dan kepatuhan petugas terhadap kewaspadaan isolasi masih
rendah
5. Hasil monitoring terkait penempatan ruang isolasi
Deskripsi Oktober Nopember Desember
Kesesuaian jenis penyakit di
ruang isolasi Sesuai Sesuai Sesuai
Kesesuaian tempat terhadap
panduan isolasi Sesuai Sesuai Sesuai
Panduan ICRA pembangunan rumah sakit
1. Proses pembangunan kompleks D masih berlangsung dan hasil audit kami menunjukkan tidak semua rekomendasi dilaksanakan, utamanya adalah mobilisasi material dengan bak terbuka, sehingga banyak pasir / material tanah yang berceceran di lantai. Hal ini sudah kami diskusikan dan carikan solusi dengan tim pembangunan dan pemborong untuk dilakukan perbaikan; yaitu : menutup bak gerobak dengan baik, menggunakan alas lantai dengan fungsi yang lebih bagus dan kerjasama yang leih baik dengan tenaga kebersihan, untuk membersihkan area lalu lintas material yang meninggalkan debu / tanah.
V. SARAN
Berdasarkan hasil rekapitulasi, monitoring dan koordinasi lintas sektor di tahun 2015, maka kami memberikan usulan dan rencana tindak lanjut kepada manajemen RSI Muhammadiyah Sumberrejo, Majelis PKU PCM Sumberrejo dan segenap shareholder terkait sebagai berikut :
1. Telah dilaksanakan pelatihan PPI di RS cempaka Putih Jakarta dan RSI telah
memberangkatkan dua orang; diharapkan partisipasi aktif dari keduanya dalam mengimplemntasikan ilmu dan program kerja PPI
2. Komite PPI diberi kesempatan memperbanyak forum sosialisasi, diskusi dan brainstorming
terkait program PPI kepada seluruh staf dan unit kerja rumah sakit secara berkesinambungan
3. Terhadap proses pengelolaan sampah infeksius – non infeksius di RSIM Sumberrejo,
Lakukan pengawalan, pengawasan dan pengecekan di PT PRIA untuk menjamin bahwa LB3 dikelola dengan baik dan benar
4. Terhadap proses pengelolaan limbah cair RS, hasil yang baik harus dipertahankan dan
dikomunikasikan dengan instansi terkait
5. Terhadap pengelolaan sampah benda tajam dan jarum
a. Mempertajam sosialisasi dan motivasi manajemen pelaporan insiden pasca pajanan sampah benda tajam dan jarum serta tindakan pencegahan paska pajanan (“Post
Exposure Prophylaxis” / PEP) terhadap petugas kesehatan
b. Melakukan screening dan vaksinasi terhadap staf dengan resiko tinggi
6. Terhadap hasil pemeriksaan air bersih di mana beberapa indicator di atas baku mutu
dimohon bagian kesehatan lingkungan melakukan kajian dan direncanakan proses pengolahan awal, melakukan aerasi dan klorinisasi serta penyaringan; akan tetapi air bersih ini tidak langsung dikonsumsi
7. Terhadap pelaksanaan program hand hygiene di RSI Muhammadiyah Sumberrejo
a. Pihak manajemen RS menjamin kebutuhan bahan dan peralatan sesuai dengan panduan kebersihan tangan : tissue / handuk pengering, sabun cuci tangan, kran air dalam kondisi baik dan sebagainya
b. Perlu koordinasi dan kerja sama yang lebih intensif utamanya dengan tim PMKP dan SPI untuk melakukan telaah, monitoring dan analisa lebih lanjut dalam rangka meningkatkan kepatuhan pelaksanaan kebersihan tangan di lingkup RSI Muhammadiyah Sumberrejo belum pernah tercakup 100%
8. Terhadap pelaksanaan program penggunaan APD (alat perlindungan diri) di RSI
a. Mendorong kepada kepala ruang untuk dengan aktif melakukan pendampingan kepada stafnya utnk menggunakan APD sesuai indikasi.
9. Terhadap pengawasan kadaluarsa dan pengawasan peralatan yang single use menjadi re-use harap terus dipertahankan dan diupayakan bersifat disposable, kecuali alat electro surgical finger switch pencil
10. Terhadap proses sterilisasi
a. Dengan keterbatasan sarana prasarana, tempat dan personel saat ini proses sterilisasi masih dilaksanakan di kompleks ruang operasi dan dilakukan staf kamar operasi, akan tetapi secara umum berjalan efektif
b. Sterilisasi di luar jam kerja sangat minimal dan bisa dikerjakan oleh IGD dengan optimal c. Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa instrument (gunting di neonatus dan IGD) terdapat pertumbuhan kuman, termasuk juga kualitas udara di ruang OK dan neonatus yang jumlah koloni kuman total di atas baku mutu. Hal ini perlu tindakan tindak lanjut berupa proses sterilisasi lebih baik, adanya indikator, pembersihan dan pemeliharaan permesinan serta pemasangan HEPA filter atau penyemprotan dengan gas ozone (O3)
11. Terhadap proses di linen laundry, walaupun saat ini masih ebrlangsung pembangunan
kompleks linen laundry yang akibatkan alur linen tidak ideal, akan tetapi proses internal di unit laundry harus optimal (hand hygiene, APD, troly infeksius / tidak dan sebagainya)
12. Terhadap pengelolaan makanan dan permesinan
a. Alur pengelolaan makanan sudah berjalan optimal, walaupun pada beberpa hal masih perlu dibiasakan perlu sosialisasi dan pendampingan dari komite PPI
b. Terkait banyaknya vector serangga / lalat dan kadang kala kucing, maka perlu segera dipasang kasa / barrier pada semua akses masuk (jendela boven dan lain-lain) serta pengadaan alat pengusir / pembasmi vector serangga
c. Terkait hasil swab di beberapa instrument gizi, maka perlu dilakukan sosialisasi dan pendampingan metode pencucian dan penyimpanan agar lebih bagus. Pencucian dilakukan denagn tiga tahap; clean, rinse dan final rinse dengan air panas. Kemudian untuk proses penyimpanan lakukan dengan prinsip yang benar
d. Terhadap pegelolaan permesinan, lakukan penjadwalan dan pengecekan pembersihan AC dan peralatan lain serta pemeliharaan genset
13. Terkait penempatan pasien / kewaspadaan isolasi
a. Lakukan pendampingan dan sosialisasi lebih lanjut kepada petugas, pasien dan pengunjung terkait kewaspadaan isolasi
b. Sediakan APD dan alat kesehatan khusus untuk ruang isolasi c. Perlu dipertimbangkan penambahan ruang isolasi terstandarisasi
14. Terhadap perencanaan renovasi ruang perawatan pendaftaran, revitalisasi ruang obat dan
pembangunan dapur
b. Komite PPI akan mensosialisasi tentang konsep PPI terkait renovasi dan pembangunan kaitannya terhadap potensi resiko infeksi yang ada kepada tim pembangunan, manajemen RS, tim pemborong dan perwakilan pelaksana pembangunan agar pelaksanaan pembangunan sesuai kaidah yang ada
c. Memberikan ruang kepada komite PPI untuk melakukan survey / audit PPI dalama pelaksanaan pembangunan dan langsung berkoordinasi dengan pemborong dan tukang pelaksana untuk meminimalkan resiko infeksi.
VI. PENUTUP
Kami berharap laporan kami ini bermanfaat bagi rumah sakit untuk menentukan kebijakan dan arah strategis ke depan sehingga RSI Muhammadiyah Sumberrejo akan benar-benar menjadi primadona masyarakat yang menjunjung tinggi peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Amin ya rabbal alamiin
Sumberrejo, 15 Januari 2016 Ketua komite PPI,
