BAB III TINJAUAN KASUS
Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 9 Mei 2011 Jam 07.30 WIB A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 48 th
Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Batan Timur Raya Miroto Tanggal masuk : 7 Mei 2011, Jam : 07.50 No. Register : 6332009
Diagnosa medis : TB Paru b. Penanggung Jawab
Nama : Ny.T
Umur : 42 th
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Hubungan dg pasien : Istri pasien
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak napas dan batuk. b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh sesak napas pada saluran napas, 2 minggu pasien mengeluh sesak napas dan sesaknya hilang timbul. Sesak bertambah saat pasien batuk, berjalan agak jauh dan naik tangga. Pasien mengeluh pada malam hari sesak dan batuk, keringat dingin saat malam hari, klien batuk berdahak dengan warna kuning dan kental namun susah dikeluarkan. .
c. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS. Satu minggu sebelum masuk RS pasien berobat ke BP4, klien di Rontgen dengan hasil rontgent TB Paru positif kemudian klien di rujuk ke RS Roemani Semarang d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit DM, Hipertensi dan penyakit seperti yang klien derita pasien sekarang.
3. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus) a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
klien berusaha mendapatkan pengobatan di RS agar cepat sembuh. b. Pola nutrisi dan metabolisme
Klien mengatakan makan 3x sehari, sebelum masuk RS klien sudah mengalami penurunan nafsu makan. Selama di RS klien juga mengalami penurunan nafsu makan, klien makan ± ½ porsi dari yang disediakan rumah sakit. Klien minum 800-900cc/hari, BB: 50 kg (klien mengalami penurunan BB yaitu 8 kg), klien mengeluh mual.
c. Pola eliminasi 1) Eliminasi Feses
Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat BAB.
2) Eliminasi urine
Klien mengatakan BAK dalam sehari 6-7 kali: ± 500cc, warna kuning bau khas.
d. Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan aktivitas sehari-hari selalu dilakukan sendiri seperti makan, mandi, BAB, BAK. Setelah masuk RS aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengeluh bertambah sesak saat beraktivitas dan mengeluh batuk saat tiduran.
e. Pola istirahat dan tidur 1) Kebiasaan tidur
Klien mengatakan sebelum di RS klien jarang tidur siang dan tidur dari jam 21.00 bangun jam 05.00 WIB. Setelah di RS klien susah tidur karena
klien mengeluh batuk terus dan dahak sulit dikeluarkan sehingga klien sulit tidur.
2) Kesulitan tidur
Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam istirahat / tidur dan sering terbangun pada malam hari karena klien batuk terus dan uluhati sakit saat batuk.
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, penciuman, perabaan, pendengaran dan pengecap. Klien belum mengetahui tentang proses therapy, kemungkinan kambuh dan perawatan penyakitnya. Klien merasa bosan ditempat tidur dan batuk tidak lekas hilang, klien tampak tegang dan gelisah. g. Pola hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan anggota keluarga dan teman-temannya baik di RS maupun dimasyarakat, dengan perawat juga baik.
h. Pola reproduksi dan seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki dan sudah menikah. Selama di RS klien tidak dapat melakukan hubungan suami istri, tetapi itu tidak masalah bagi klien. i. Persepsi dan konsep diri
Identitas diri : klien adalah laki-laki yang berperilaku dan berpenampilan sebagai laki-laki
Peran diri : klien seorang suami dan bekerja sebagai buruh pabrik
Ideal diri : klien berharap segera sembuh dari penyakitnya Gambaran diri : klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan
dirawat di RS
Harga diri : klien di RS merasa dirinya sebagai seseorang yang memerlukan pengobatan dan perawatan yang tepat sebagai layaknya manusia dan berkeyakinan akan sembuh.
j. Pola mekanisme, koping
Klien mengatakan saat mempunyai masalah klien menceritakan masalah kepada istrinya, dengan bercerita dengan klien merasa beban masalah berkurang.
k. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Klien beragama Islam dan tetap beribadah dalam keadaan sakit, klien berdoa supaya cepat sembuh dan ingin segera beraktifitas seperti sebelum sakit.
4. Pengkajian Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : klien tampak lemah, tampak sesak b. Tingkat kesadaran : composmentis GCS: E4 M6 V5
c. Tanda-tanda vital :
1) TD : 110/70 mmHg 2) N : 84 kali/ menit 3) RR : 24 kali/ menit
4) S : 370C
d. Pengukuran antropometri
TB: 155 cm, BB: 50 kg, LILA: 24 cm e. Kepala
1) Rambut : warna hitam, rambut keriting, kebersihan cukup
2) Mata : reflek cahaya positif, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak memakai alat bantu pandang
3) Hidung : tidak ada polip, cuping hidung tidak tampak saat napas
4) Telinga : bersih tidak ada penumpukan serumen, pendengaran baik.
5) Mulut : mukosa bibir agak kering, warna merah muda. f. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : secara umum bentuk simetris dan tidak ada lesi Palpasi : tactil fremitus teraba sama
Perkusi : pekak diseluruh lapang paru
Auskultasi : terdengar suara wheezing dan ronchi 2) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta 5 simetris sejajar garis midklavikula
Auskultasi : S1-S2 murni 3) Abdomen
Inspeksi : tidak ada acites
Auskultasi : peristaltic usus 10 kali/ menit
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan Perkusi : tympani
4) Ekstremitas
a) Ektremitas atas : tidak ada oedema pada ekstremitas atas, akral hangat kapilery refill time < 3 detik, tangan sebelah kanan terpasang infuse Nacl 0,9% 20 tpm
b) Ekstremitas bawah : tidak ada oedema kaki 5) Genetalia
Bersih, tidak terpasang DC 6) Integumen
Kulit warna sawo matang, kulit tidak pucat dan tidak sianosis.
5. Data Penunjang a. Laboratorium 1) Kimia klinik 7/5/11 Asam urat 4,20 mg/dl 2.60-7.20 Cholesterol 113 mg/dl 50-200 Trigliserida 82 mg/dl 30-150 HDL Cholesterol 19 mg/dl 35-60
IDL Cholesterol 75 mg/dl 62-130 Protein total 6,9 gr/dl 6,4-8,2 Albumin 2,5 gr/dl 3,4-5,0 2) Hematologi 9/5/11
Hit jenis + darah tepi Easinofil 1% 1-3 Basofil 0% 0-2 Batang 0% 2-5 Segmen 85% 47-80 Limfosit 10% 20-45 Monosit 4% 2-10 Lain-lain - Eritrosit
Anisusitosis ringan (mikrosit) Pulkilositosis ringan (ovalosit)
Trombosit jumlah normal bentuk besar Leukosit jumlah tampak normal LED LED 1 jm 115.0 mm 3,0-14,0 H LED 2 jm 129,0 mm 3) Hematologi 10 Mei 2011 Hematologi paket Hemoglobin 10,90 gr% 12,00-15,00
Hematokrit 30,8% 35,0-47,0 Eritrosit 3,79 jt/mmk 3,90-5,60 MCH 28,70 Pg 27,00-32,00 MCV 81,30 Fl 76,00-96,00 MCHC 35,30 g/dl 29,00-36,00 Lekosit 99,3 ribu/mmk 150,0-400,0 Trombosit 39,90 ribu/mmk 11,60-44,80 RDW 13,70% 11,60-44,80 MPV 7,51 Fl 4.00-11,00 4) Pengecatan gram 10/5/11 Diplococcus (+) / positive Streptococcus (+) / positive 5) Pengecatan ziehl Nielsen
BTA (1+) / Positive 6) Pengecatan jamur
Jamur (-) / negative 7) Hasil foto thorak 11/5/11
Kesan: cor tak membesar
Gambaran TB paru aktif dengan pneumonia b. Therapy tgl 11/5/11
1) O2 nasal 3 lt/mnt
2) Cefriaxone 2 x 1 mg (IV) 3) Ambroxol 3 x 1 tab
4) Paracetamol (jika suhu ≤ 38oC) 5) OBH 3 x cth
6) Metroclorpramid 3 x 1 amp 7) Nacl 0,9 % 20 tpm
Tgl 14/5/11
Inj ceftriaxone 2 x 1mg stop Tambahan :
1) Glimepirrid 2 mg (1-0-0) P.O (pg) 2) FDC 1 x 3 tablet (hr-2)
c. Diet
Diet yang didapat klien adalah diet lunak, TKTP ( Tinggi Kalori Tinggi Protein ), makanan selingan, minuman saring.
B. Analisa Data
Data Fokus Masalah (P) Etiologi (E) Ds :
− Klien mengatakan sesak napas − Klien juga mengeluh batuk
terus dan dahak sulit dikeluarkan Do: Bersihan jalan napas tidak efektif Akumulasi sekret yang berlebih Tabel 3.2 Analisa Data
− RR 24x/menit
− Klien terlihat batuk terus − Sputum dahak kental
− Terpasang O2 nasal 3 lt/menit
− Mendapatkan therapy ambroxol 3x1 tab dan OBH 3xcth
− Terdengar suara wheezing dan ronchi
Ds :
− Klien mengatakan mual
− Klien mengatakan nafsu makan menurun
Do :
− Mukosa mulut agak kering − Konjungtiva anemis − BB: 58 kg, BB saat pengkajian 50 kg TB:155 cm, − IMT: BB/(TB) m2 : 50/(155)2 : 50/2,4: 20,8 (N) − LILA : 24 cm − Selama di RS klien menghabiskan makanannya ½ porsi − Hb: 10,90 gr % − Albumin: 2,5 gr/dl − Diit: lunak Ds : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pola Intake yang tidak adekuat sekunder terhadap mual Sesak nafas
− Klien mengatakan sering terbangun dan susah tidur karena batuk terus dan sesak Do :
− Klien tidak dapat tidur − Wajah tampak kusut − Klien gelisah
− Klien tampak cemas − TD : 110/70 mmHg − ND : 84x/menit − S : 370C
istirahat tidur dan batuk
C. PATHWAYS KASUS
Microbacterium tubercolosa Masuk saluran pernafasan
Saluran pernafasan atas Bakteri bertahan di bronkus
Peradangan bronkus Penumpukan secret
Batuk tidak efektif Anoreksia, malaise,mual,muntah Sekret sulit keluar
Batuk terus menerus
G
D. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret yang berlebih.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat sekunder terhadap mual.
3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak dan batuk. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Gangguan pola istirahat
E. Intervensi Keperawatan
Tgl Diagnosa Keperawatan
Intervensi TTD
Tujuan LKH Tindakan Kep Rasional 10/5 /11 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan bersihan jalan napas efektif dengan KH : a. Kaji fungsi pernapasan, ex: bunyi nafas, irama dan penggunaan alat bantu a. Peningkatan bunyi napas dapat menunjukkan ronchi, whezing, krekes, akumulasi sekret
sekret yang berlebih
Perubahan
pasien dapat mempertahankan jalan napas dan mengeluarkan sekret tanpa bantuan. Setelah dilakukan b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus batuk efektif, catat karakter jumlah sputum adanya hemoptisis c. Berikan klien posisi semi/fowler d. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea penghisapan sesuai keperluan. e. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontra indikasi. a. Catat status b. Pengeluaran sulit bila sekret sangat kental c. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru untuk menurunkan upaya pernapasan d. Mencegah obstruksi respirasi, penghisapan dapat diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret e. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret membantu untuk mudah dikeluarkan a. Berguna dalam
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat sekunder terhadap mual tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan KH : pasien menunjukkan peningkatan berat badan. nutrisi pasien dari penerimaan, catat turgor kulit, BB dan derajat kekurangan BB, riwayat mual muntah diare. b. Pastikan pada diet biasa pasien yang disukai / tidak disukai. c. Kaji anoreksia mual dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat, awasi frekuensi, volume, konsistensi feses d. Dorong dan berikan periode mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat. b. Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet. c. Dapat mempengaruhi pilihan diet, mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan/penggu naan nutrien. d. Membantu menghemat energi
10/5 /11 Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak dan batuk. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pola tidur terpenuhi
istirahat sering e. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan f. Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein g. Kolaborasi rujuk keahli diet untuk menentukan komposisi diet a. Diskusikan perbedaan individu dalam kebutuhan tidur berdasarkan hal khususnya bila kebutuhan meningkat saat demam e. Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum/obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pasien muntah f. Masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tidak perlu / kebutuhan energy dari makanan yang banyak menurunkan iritasi gester g. Bantu dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk ketahanan metabolik diet. a. Rekomendasikan tidur 8 jam tiap malam
F. Implementasi Keperawatan
Tgl/jam No.Dx Implementasi Respon Pasien TTD
10/5/11 08.20
1 - Mengkaji pernafasan,
frekuensi, irama, kedalaman, bunyi nafas, alat bantu nafas
S : klien mengatakan sesak nafas O : pernafasan cepat, dangkal, RR : 24x/menit, terpasang O2
dengan KH: pasien dapat istirahat tidur tanpa terbangun usia tingkat aktivitas, gaya hidup tingkat stress b. Tingkatkan relaksasi berikan lingkungan yang gelap dan tenang, berikan kesempatan untuk memilih penggunaan bantal, linen dan selimut, berikan ritual waktu tidur yang menyenangkan.
b. Tidur akan sulit dicapai sampai tercapai relaksasi lingkungan RS dapat mengganggu relaksasi. Tabel 3.4 Implementasi
08.25 09.00 10.00 10.30 10.40 11.30 1,2.3 1 2 1 1, 2 2 - Mengobservasi TTV
- Memberikan posisi semi fowler
- Injeksi metoclorpramid 1 ampul IV (2ml/10mg)
- Mengajarkan pasien latihan napas dalam dan batuk efektif
- Menganjurkan pasien untuk minum air hangat.
- Mengkaji status nutrisi A : Mengukur BB, TB, LILA
S : klien tampak lemah O : TD :110/ 70 mmHg
N : 84 x/menit, S: 37oC RR : 24x/menit
S : klien mengatakan sesak berkurang dan merasa lebih nyaman ketika diberikan posisi setengah duduk oleh perawat O : klien tampak lebih nyaman,
TD: 110/70 mmHg,N : 84x/menit, S : 37oC, RR : 24x/menit
S : -
O : obat dapat masuk (2ml/10mg), tidak ada alergi
S: Klien mengatakan sudah mengerti tentang cara batuk efektif yang diajarkan perawat. Klien mengatakan sekret bisa dikeluarkan
O : sekret bisa dikeluarkan
S: Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat O : klien mau minum air hangat
S : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan terasa mual
12.00 12.15 12.30 12.40 13.00 13.10 2 2 2 3 1, 3 3
B: Memantau hasil lab C: Melakukan pemeriksaan fisik
D: memberikan diit yang dianjurkan
- Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
- Menimbang BB dan mengukur lila
- Mengkaji adanya mual dan muntah
- Mengkaji penyebab klien tidak bisa tidur
- Mengajarkan pasien distraksi relaksasi
- Menganjurkan klien minum air hangat
24 cm, Hb: 10,90 gr%, albumin: 2,5 gr/dl, turgor kurang, konjungtiva anemis, diit: lunak DM 1900 kkal
S : klien mengatakan nafsu makan berkurang
O : klien menghabiskan ½ porsi makanan
S : klien mengatakan BB berkurang 8 kg saat sakit
O : BB sebelum sakit 58, BB sekarang : 50 kg, LILA: 24 cm
S : pasien mengatakan mual O : klien tampak lemah
S : klien mengatakan tidak bisa tidur karena batuk terus dan sesak O : klien tampak lelah
S : Klien mengatakan sudah mengerti teknik distraksi
relaksasi yang diajarkan perawat O : -
S : klien mengatakan susah tidur karena batuk dan sekret susah dikeluarkan
13.20 11/5/11 09.00 09.15 09.30 09.40 09.50 10.00 3 1 2 1 1 1 2 - Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung
- Mengkaji pernafasan
- Mempertahankan dan memberikan posisi semi fowler
- Mempertahankan asupan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
- Membantu pasien latihan napas dalam dan batuk efektif
- Menyarankan pasien untuk menggunakan tisue saat batuk dan bersin
- Injeksi metoclorpramid 1 ampul IV (2ml/10mg)
S : -
O : klien tampak tenang dan nyaman
S : Klien mengatakan kadang masih sesak
O : Sekret dapat dikeluarkan, RR: 22x/menit,terdengar suara wheezing dan ronchi
S : klien mengatakan kadang-kadang masih sesak dan batuk O : klien tampak tegang
S : klien mengatakan dahak masih kental dan susah dikeluarkan O : cairan masuk 1500 ml
S : klien mengatakan lebih enakan dan lega
O : sekret berkurang, sekret kental, berwarna kuning kehijauan
S : klien mengatakan mau melakukannya
O : klien kooperatif
S : -
11.00 11.10 11.30 12.30 13.00 13.30 12/5/ 11 1,2,3 2 2 3 3 3 1 - Mengukur TTV - Menganjurkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan
- Memotivasi pasien untuk makan dan menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
- Mengobservasi keadaan umum klien
- Meningkatkan relaksasi dan memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Memotivasi pasien untuk istirahat
- Memberikan masase pada punggung dan postural
tidak ada alergi
S : -
O : TD : 130/80mmHg, N :
80x/menit, RR : 22x/menit, S : 36o C
S : klien mengatakan lebih segar dan mual berkurang
O : klien tampak segar
S : klien mengatakan mau makan O : klien menghabiskan 1 porsi
makanannya
S : Klien mengatakan semalam belum bisa tidur karena masih batuk terus dan sesak
O : Klien tampak tegang, wajah kusut
S : klien mengatakan nyaman
O : klien tampak senang dan nyaman
S : klien mengatakan susah tidur O : klien tampak tegang
S : klien mengatakan rasanya lebih enakan
09.00 09.30 10.00 11.00 12.00 13.00 1 1,2,3 2 3 3 drainase - Mempertahankan O2 dan
memberikan posisi semi fowler
- Mengukur TTV
- Memotivasi pasien untuk makan sedikit tapi sering dan menganjurkan pasien untuk minum obat sesuai advis dokter
- Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung
- Mengobservasi ulang pola istirahat tidur Tn. S
O : klien tampak nyaman
S : klien mengatakan sesak berkurang
O : klien tampak tenang dan nyaman, O2 masuk 3 ltr/mnt
S : -
O : TD : 120/80mmHg N:80x/menit, RR: 20x/menit S:36oC
S : klien mengatakan tidak mual lagi O : klien menghabiskan 1 porsi
makanan yang disediakan RS dan mau minum obat
S : -
O : klien tampak tenang
S : klien mengatakan semalam tidurnya nyenyak, batuk
berkurang,dan sesak nafas hilang O : klien tampak segar, wajah tidak
G. Evaluasi
Tgl/jam No Dx Evaluasi ( SOAP ) TTD
12/5/11 14.20
1 S : klien mengatakan mengatakan sudah tidak sesak lagi, sekret bisa dikeluarkan
O : klien tidak sesak,klien dapat melakukan batuk efektif, tidak ada ronchi dan wheezing, sekret bisa dikeluarkan,TD : 120/80, N : 80x/menit, S : 36OC, RR: 22xmenit
A : masalah teratasi
16..00
16.10
2
3
P : optimalkan intervensi ( latihan nafas dalam dan batuk efektif)
S : klien mengatakan tidak mual lagi, nafsu makan sudah meningkat
O : klien menghabiskan 1 porsi makanannya, konjungtiva tidak anemis,mukosa bibir lembab, turgor baik,belum ada
kenaikan BB yaitu 50kg. A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi( pantau BB tiap hari )
S : klien mengatakan tidurnya nyenyak, batuk berangsur kurang,dan sesak nafas hilang
O : klien tampak segar, wajah tidak kusut,tidak ada kantung mata
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi ( ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman )
