BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Definisi gagap yang disetujui belum ada. Menurut World Health Organization (WHO) definisi gagap adalah gangguan ritme bicara dimana seseorang tahu apa yang mau dibicarakan, tetapi tidak bisa diucapkan karena pengulangan, perpanjangan atau penghentian bunyi. Menurut Wingate’s gagap adalah gangguan kelancaran ekspresi verbal yang ditandai dengan involunter, pengulangan atau perpanjangan yang terdengar atau tidak dalam bentuk bunyi, suku kata, dan kata dari suku kata. Gangguan ini biasanya sering muncul dan tidak terkontrol.4
2.2. Etiologi
Selama beberapa abad, gagap diyakini melibatkan abnormalitas pada lidah atau laring. Tetapi pengobatan yang berfokus pada lidah atau laring tidak menunjukkan perbaikan gejala gagap.5 Berbagai teori telah diajukan sebagai penyebab gagap, mencakup model organik dan model pembelajaran. Model organik mencakup model yang berpusat pada lateralisasi yang tidak utuh atau dominasi otak yang abnormal. Beberapa studi yang menggunakan elektroensefalografi (EEG) menemukan bahwa laki-laki gagap memiliki supresi alfa hemisfer kanan pada stimulus tugas dan kata-kata, orang yang tidak gagap memiliki supresi hemisfer kiri. Teori pembelajaran mengenai penyebab gagap mencakup teori semantogenik. Dalam teori ini, gagap pada dasarnya merupakan respons yang dipelajari terhadap ketidaklancaran masa kanak-kanak awal yang normatif. Model pembelajaran lainnya berpusat pada pembelajaran klasik, di sini gagap dikondisikan terhadap faktor lingkungan.1
2.3. Faktor risiko gagap
Terjadinya gagap dipengaruhi oleh beberapa faktor. Dalam literatur dijelaskan kemungkinan faktor risiko gagap sangat banyak, termasuk jenis kelamin, predisposisi genetik, stress emosional dan fisik, reaksi personal, keluarga dan sosial serta perilaku keluarga. Jenis kelamin merupakan faktor risiko penting untuk gagap. Jika dijumpai gangguan komunikasi, risiko terkena gagap paling tinggi pada anak laki-laki. Stress emosional dapat merupakan awal terjadinya gagap seperti perceraian orangtua, kematian hewan peliharaan. Stress fisik yang dapat menjadi awal terjadinya gagap seperti masalah pernafasan, pembedahan atau penyakit yang memerlukan perawatan.7
Perilaku keluarga yang tidak baik juga mempengaruhi ketidaklancaran bicara pada anak.7 Salah satunya kecepatan ibu berbicara kepada anak mempengaruhi kemampuan anak berbicara. Sebuah studi menunjukkan penurunan kecepatan ibu berbicara menyebabkan penurunan kecepatan anak berbicara sehingga terjadi perbaikan kelancaran bicara pada anak yang gagap.8
2.4. Manifestasi klinis
Beberapa orang gagap, memiliki masalah bahasa dan bicara lain, seperti gangguan fonologi atau gangguan bahasa ekspresif. Gagap tidak terjadi tiba-tiba, tetapi secara khas terjadi selama beberapa minggu atau bulan dengan pengulangan konsonan awal, keseluruhan kata pertama di dalam ucapan, atau kata-kata yang panjang. Seiring dengan berkembangnya gangguan, pengulangan menjadi lebih sering, dengan gagap yang konsisten pada kata-kata atau ucapan yang paling penting.1
Anak gagap memilki masalah dalam mengucapkan kata, seperti mengulang kata atau suku kata berulang-ulang (boleh-boleh-bolehkah saya pergi), membuat suara panjang (boooooooooolehkah saya pergi), berhenti tiba-tiba tanpa ada suara yang terdengar.3 Orang gagap dapat disertai dengan beberapa gejala fisik, seperti kedipan mata, kerutan pada kening, kekakuan yang jelas pada wajah.4 Frustasi, ansietas, dan depresi lazim ditemukan pada orang dengan gagap kronis.1
2.5. Diagnosis gagap
Tabel 1. Kriteria diagnosis menurut DSM-IV-TR1 Gagap
A. Gangguan pada kelancaran normal dan pola waktu bicara (tidak sesuai dengan usia seseorang), ditandai dengan sering adanya salah satu atau lebih hal berikut ini:
1) Pengulangan bunyi dan suku kata 2) Perpanjangan bunyi
3) Penyisipan
4) Kata-kata yang putus (cth, berhenti di dalam suatu kata)
5) Penghentian diam-diam atau terdengar (penghentian terisi atau tidak terisi di dalam bicara)
6) Penggunaan terlalu banyak kata-kata yang tidak perlu (penggantian kata untuk menghindari kata yang menyulitkan)
7) Kata-kata diproduksi dengan tegangan fisik yang berlebihan
8) Pengulangan keseluruhan kata yang bersuku kata (cth, “I-I-I see him”)
B. Gangguan kelancaran mengganggu pencapaian akademik atau pekerjaan atau komunikasi sosial
C. Jika ada defisit sensorik atau bicara-motorik, kesulitan bicara terjadi berlebihan dibandingkan dengan yang biasanya terkait dengan masalah ini
Catatan pemberian kode: jika ada defisit sensorik atau bicara, motorik, atau keadaan
neurologis, beri kode keadaan ini pada aksis III
Untuk anak kriteria diagnosis gagap, dapat juga menggunakan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition, Proposed Revision (DSM-5-PR) (tabel 2).5
Tabel 2. Kriteria diagnosis gangguan kelancaran pada anak (gagap) menurut DSM-5-PR5 Gangguan kelancaran pada anak
A. Gangguan kelancaran pada anak, disebut juga sebagai gagap, diagnosis ditegakkan ketika terjadi gangguan kelancaran normal dan pola waktu bicara tidak sesuai dengan usia dan kemampuan bahasa individu, menetap selama beberapa waktu (pada kebanyakan kasus) dan ditandai dengan sering adanya salah satu atau lebih hal berikut ini:
1) Pengulangan bunyi dan suku kata
4) Penghentian diam-diam atau terdengar (penghentian terisi atau tidak terisi di dalam bicara)
5) Penggunaan terlalu banyak kata-kata yang tidak perlu (penggantian kata untuk menghindari kata yang menyulitkan)
6) Kata-kata diproduksi dengan tegangan fisik yang berlebihan
7) Pengulangan keseluruhan kata yang bersuku kata (cth, “I-I-I see him”)
8) Kecemasan tentang gejala 1-8 menyebabkan penghindaran yang berhubungan dengan situasi berbicara
B. Kesulitan dengan kelancaran berbicara sebagai hasil keterbatasan fungsional dalam komunikasi efektif, partisipasi social, prestasi akademik, atau kinerja pekerjaan, sendiri atau dalam kombinasi dengan apapun
C. Gangguan kelancaran yang berhubungan dengan masalah neurologi (cth, stroke, tumor, trauma) dan berpura-pura sakit dieksklusikan. Gangguan kelancaran bisa terjadi primer atau bersamaan dengan gangguan komunikasi lain, tidak dieksklusikan
D. Gejala harus ada pada anak usia dini (tetapi mungkin tidak sepenuhnya menunjukkan gejala sampai bicara, bahasa, komunikasi, atau permintaan sosial melebihi kapasitas kemampuan anak)
Derajat keparahan gagap menggunakan Riley’s Stuttering Severity Instrument (SSI). Saat ini SSI-3 yang digunakan secara luas untuk menilai derajat keparahan gagap. Berdasarkan skor total dari SSI-3 gagap terbagi menjadi sangat ringan (6-10), ringan (11-20), sedang (21-27), berat (28-35) dan sangat berat (≥ 36). Untuk memperoleh skor SSI-3 dengan pengukuran tiga parameter berikut:9
1. Frekuensi gagap, dengan penjumlahan dua prosedur untuk memperoleh persentase stuttered syllables (%SS) yaitu jumlah semua suku kata yang disebutkan dan jumlah suku kata yang gagap.
2. Durasi gagap, adalah waktu dalam detik dari tiga kejadian gagap terpanjang dalam sampel.
3. Penyerta fisik. Ada empat penyerta fisik yang dinilai:
a. Suara yang mengganggu. Kategori ini termasuk suara apapun yang menyertai gagap, seperti nafas berisik, suara bersiul, mengendus, dan meniup.
c. Gerakan kepala. Partisipan melakukan gerakan kepal untuk menghindari kontak mata seperti memutar kepala menjauh dari pendengar, melihat ke kaki atau ke sekeliling ruangan
d. Gerakan kaki. Gerakan ini merupakan gerakan bagian lain dari tubuh seperti kaki berpindah-pindah di sekitar kursi, kaki menghentak-hentak
2.6. Diagnosis banding
Ketidaklancaran bicara yang normal pada tahun-tahun prasekolah sulit dibedakan dengan gagap yang baru terjadi. Pada gagap, terdapat lebih banyak ketidaklancaran, pengulangan sebagian kata, perpanjangan bunyi dan gangguan aliran suara melalui saluran vokal. Anak yang gagap dapat terlihat tegang dan tidak nyaman dengan pola bicaranya, sebaliknya dengan anak kecil yang tidak lancar bicaranya, tetapi nampak nyaman. Disfonia spastik adalah gangguan bicara mirip gagap dan dibedakan dengan gagap karena adanya pola pernafasan yang abnormal. Cluttering adalah gangguan bicara yang ditandai dengan pola bicara disritmik yang kacau dengan semburan kata dan ucapan yang cepat dan bertekanan. Keadaan cluttering ini sering merupakan gambaran gangguan bahasa ekspresif yang terkait.1
2.7. Terapi
Di masa lalu, pendekatan terapi gagap berdasarkan etiologinya. Awalnya modalitas terapi gagap berfokus pada kelainan lidah atau laring. Saat ini modalitas terapi gagap berdasarkan prinsip perilaku yang bertujuan untuk menghasilkan bicara yang lebih fasih, disertai pengurangan kecemasan yang berhubungan dengan gangguan bicara.5 Terapi gagap meliputi latihan pernafasan, teknik relaksasi dan terapi bicara untuk membantu anak memperlambat bicara dan mengatur volume bicara.1
Satu contoh terapi yang diajukan oleh Speech Foundation of America adalah terapi diri sendiri. Terapi diri sendiri didasari pada pemikiran bahwa gagap bukanlah suatu gejala tetapi suatu perilaku yang dapat diubah. Metodenya mencakup desensitisasi, mengurangi reaksi mental dan rasa takut akan gagap, serta penggantian tindakan postif untuk mengendalikan saat gagap. Terapi yang baru-baru ini dikembangkan berpusat pada restrukturisasi kelancaran. Keseluruhan pola produksi bicara dibentuk kembali, dengan penekanan pada berbagai perilaku target, termasuk pengurangan laju, onset bersuara dengan halus dan mudah, serta transisi yang halus antara bunyi, suku kata dan kata.1
Penelitian pencitraan menduga orang gagap mengalami hipometabolisme striatum dan peningkatan aktivitas dopamin. Bukti ini menunjukkan bagaimana antagonis dopamin menurunkan gagap dengan meningkatkan metabolisme striatal melalui penghambatan reseptor D2 di striatum. Penelitian farmakologi menunjukkan aktivitas dopamin yang rendah
sesuai dengan perbaikan gejala gagap. Terapi farmakologi yang dapat digunakan antara lain:5 1. Haloperidol. Beberapa studi tentang haloperidol, antagonis dopamin konvensional dan
antipsikotik, menunjukkan pengobatan ini dapat memperbaiki kelancaran pada anak gagap. Tetapi penggunaan jangka panjang haloperidol dapat menyebabkan efek samping disforia, disfungsi seksual, gangguan ekstrapiramidal, dan risiko diskinesia. Sebuah penelitian uji acak tertutup ganda tentang penggunaan haloperidol pada gagap, menunjukkan delapan pasien mengalami perbaikan klinis dalam hal waktu gangguan kelancaran bicara, tetapi perbaikan ini bermakna hanya pada pasien yang mengalami gangguan kelancaran lebih dari 30%
2. Risperidon. Generasi terbaru antagonis dopamin yang memiliki efek samping lebih sedikit dibandingkan dengan haloperidol adalah risperidon, dalam sebuah uji acak tertutup ganda risperidon memperbaiki gejala gagap dengan dosis 0.5-2 mg/hari
2.8. Prognosis
