KOP LEMBAGA
Nomor
: ... ..., ... 20....
Lamp :
Perihal : Permohonan Untuk mengikuti US/USBN/UAMBD TP ... / ...
Kepada Yang Terhormat
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten ... Di ...
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya US/USBN dan UAMBD tahun pelajaran ... / ..., maka dengan ini kami mengajukan permohonan kepada bapak Kepala Kantor Kemeneterian Agama Kabupaten ... Agar Madrasah kami bisa mengikuti US/USBN dan UAMBD tahun pelajaran ... / ..., sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan ;
1. Foto Copy piagam Ijin Opersional
2. Print out NPSN
3. Data calon Peserta Ujian tahun pelajaran ... / ...
Demikian permohonan kami atas berkenannya disampaikan terimaksih
Kepala Sekolah/ Madrasah
Tembusan :
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten ...
KOP LEMBAGA
DATA CALON PESERTA UJIAN TAHUN PELAJARAN ... / ...
N
O SISWANAMA TEMPATLAHIR
TANGG AL LAHIR
NO
INDUK NISN ORANGTUA ALAMAT
Kepala Sekolah/Madrasah