Kelompok :
Lokasi :
LEMBAR KEGIATAN *)
Hari/Tanggal : ………. 1. Waktu : Jam ……….. s/d ……….
Nama person yang ditemui/jabatan : Hal yang dibicarakan :
Pewawancara
Tandatangan person yang ditemui : ………. (Disertai Cap kalau ada)
2. Waktu : Jam ……….. s/d ………. Nama person yang ditemui/jabatan :
Hal yang dibicarakan :
Pewawancara
3. Waktu : Jam ……….. s/d ………. Nama person yang ditemui/jabatan :
Hal yang dibicarakan :
Pewawancara
Tandatangan person yang ditemui : ………. (Disertai Cap kalau ada)
4. Waktu : Jam ……….. s/d ………. Nama person yang ditemui/jabatan :
Hal yang dibicarakan :
Pewawancara
Tandatangan person yang ditemui : ………. (Disertai Cap kalau ada)
Mengetahui
DPL Supervisor Lapangan
_______________ ________________
