Lampiran I
………, ………2018 Perihal : Permohonan untuk mengikuti
Seleksi Pengisian JPT Pratama Kabupaten Maluku Tengah Tahun 2018/2019
Kepada Yth :
Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama Kabupaten Maluku Tengah Tahun 2018/2019
di
Masohi
Memperhatikan Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Maluku Tengah Tahun 2018/2019 Nomor 01 /PANSEL JPTP.MT/ XII /2018 tanggal 26 Desember 2018 bersama ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat, Gol/Ruang :
Jabatan :
Satuan Kerja :
Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Maluku Tengah Tahun 2018 dan akan mengikuti semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Surat pernyataan mendaftarkan diri (sebagaimana tertuang dalam format lampiran II);
2. Daftar riwayat hidup (sebagaimana tertuang dalam format lampiran III ).
3. Fotocopy seluruh SK Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (eselon II.b) yang pernah dan sedang diduduki dilegalisir;
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir dilegalisir;
5. Fotocopy Ijazah S-1 (S-2/S-3 jika ada) dilegalisir;
6. Fotocopy Sertifikat Diklatpim II dilegalisir;
7. Persetujuan/rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) (sebagaimana tertuang dalam format lampiran IV);
8. Pakta Integritas bermeterai Rp. 6.000 (sebagaimana tertuang dalam format lampiran V);
9. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja tahun 2016 dan 2017 dilegalisir;
10. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam format lampiran VI);
10. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
11. Fotocopy tanda bukti penyerahan LHKPN tahun 2017;
12. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 dengan latar berwarna merah sebanyak 4 (empat) lembar;
13. Berkas fotocopy sebagaimana dimaksud pada angka 3,4,5,6 dan 8 dilegalisir oleh perangkat daerah yang membidangi urusan kepegawaian (BKD/BKPSDM) instansi asal.
Demikian lamaran ini dibuat. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya Ttd*)
Nama lengkap Keterangan :
*) Ditandatangani pelamar
Meterai 6000
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ...
2. NIP : ...
3. Pangkat/Gol.Ruang : ...
4. Jabatan : ...
5. Unit Kerja : ...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Mendaftarkan diri/melamar sebagai Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Maluku Tengah dan bersedia melengkapi segala persyaratan yang berlaku.
2. Akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/ lamaran ini.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Masohi, ...2018 Yang membuat pernyataan,
...
NIP. ...
Meterai
Rp 6.000,-
Lampiran III
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI 1 Nama lengkap
2 Tempat dan tanggal lahir 3 NIP
4 Pangkat/Gol terakhir 5 Jabatan saat ini 6 Jenis kelamin 7 Agama
8 Alamat rumah 9 Nomor HP 10 Alamat e-mail
II. RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT GOL.RUANG TMT
1 Penata Muda III/a
2 Penata Muda Tingkat I III/b
3 Penata III/c
4 Penata Tingkat I III/d
5 Pembina IV/a
6 Pembina Tingkat I IV/b
7 Pembina Utama Muda IV/c
III. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN
No Nama Diklat Penyelenggara/
Kota Lama Diklat
IV. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
No Nama Diklat Penyelenggara/
Kota Lama Diklat
V. RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi mulai jenjang SMA/SMK)
NO Jenjang Sekolah/Perguruan
Tinggi Tahun Lulus
1. SMA/SMK
2. Diploma III
3. S-1
4. S-2
VI. RIWAYAT JABATAN (seluruh riwayat jabatan)
No Jabatan Instansi Lama Menjabat
(bulan) 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
VII. RIWAYAT PENGHARGAAN
No Jenis penghargaan Diberikan oleh Tahun
Catatan : Bukti penghargaan dilampirkan
VIII. RIWAYAT ORGANISASI
No. Nama organisasi Sebagai Rentang Waktu
Kegiatan organisasi 1
2 3 4 5
IX. RIWAYAT KESEHATAN
No. Jenis penyakit Tahun Keterangan
tindakan
X. CATATAN PELANGGARAN DISIPLIN
No. Jenis Pelanggaran Tahun Hukuman
Disiplin
Demikian Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.
Masohi, ...2018 Yang membuat,
...
NIP. ...
Lampiran IV SURAT PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………
Jabatan : ………
Instansi : ………
Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian dari :
Nama : ………
NIP : ………
Pangkat/Gol. Ruang : ………
Jabatan : ………
Unit Kerja : ………
dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Maluku Tengah.
Selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi, dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Maluku Tengah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan maklum dan dipergunakan seperlunya.
...,...2018
Nama...
Lampiran V PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama :
NIP :
Pangkat, Gol/Ruang :
Jabatan :
Satuan Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari siapapun juga, hal-hal sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten.
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di satuan kerja yang saya tempati serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan.
7. Akan melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan selalu bekerjasama dengan organisasi perangkat daerah lainnya dan stakeholders lain serta akan mentaati etika dan peraturan perundang-undangan yang berlaku guna mewujudkan penyelenggaraan pemerintahan di Kabupaten Maluku Tengah;
8. Akan selalu bekerjasama dan bersinergi dengan pimpinan daerah serta menjadi bagian yang aktif dalam mewujudkan visi dan misi Bupati dan Wakil Bupati Maluku Tengah yaitu
“……….…
………..”
9. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menerima resiko sesuai peraturan yang berlaku ataupun keputusan yang diberikan kepada saya.
Dalam melaksanakan hal-hal tersebut di atas, saya sanggup untuk dievaluasi setiap saat, dan apabila dalam hasil evaluasi saya tidak menunjukkan hasil kerja yang diharapkan, maka saya sanggup untuk menggundurkan diri dari jabatan yang ditugaskan kepada saya tanpa menuntut jabatan baru.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dibuat dalam keadaan sadar, sehatja smani dan rohani dansayabersediadituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Masohi, ……….,……… 2018 Yang membuat pernyataan
………
Meterai 6000
Lampiran VI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ...
2. NIP : ...
3. Pangkat/Gol.Ruang : ...
4. Jabatan : ...
5. Unit Kerja : ...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat Sedang atau Berat;
b. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat Sedang atau Berat;
c. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin;
d. Tidak pernah dan / atau sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Masohi, ... 2018 Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp 6.000,‐
...
NIP. ...
FOTO PESERTA SELEKSI TERBUKA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MALUKU
TENGAH
Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6
Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6
Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6
Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6
