f. pada saat pelantikan berusia paling tinggr 56 (lima puluh enam) tahun;

PANITIA SELEKSI TERBUI(A

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KULON PROGO

Jalan Peruakilon Nomnr 7 Wates Kulon Progo 556L 1, Telp (O27fl 773017 email :_pqnaenh@am ^{uebsite :} blqp.laionprcgokab.go.id

PENGUMI'MAN

ItoMoR: ^PENG- 1 /PsT l202l

TENTANG

SELEKSI TERBT'KA JABATAIT PIMPIIYAIiT TINGGI PRATAMA KABUPATEII KULON PROGO

TAIIUN 2O2L

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggr Pratama sesuai Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2Ol4 tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Menteri Pendayagunaarl Aparatt.r Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2Ol9 tentang Pengisian Jabatan Pimpinim Tinggt Secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 52

Tahun 2O2O tentang Pelaksanaan Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah dalam Kondisi Kedaruratan Kesehatan Masyanrkat Corona Virus Desease 2019 (COVID-l9), kami mengundang Pegawai Negeri

Sipil peda Pemerintah Kabupaten /Kota ^{se-DIY dan PNS} Pemerintah Daerah DIY melalui seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggr Pratama Kabupaten Kulon Progo dengan ketentuan sebagai berikut ^:

A. KEIIDITTUAN T'MUM

1. J;rbatan yang akan diisi melalui seleksi terbuka adalah KTPALA DIilAS KTLAUTAN DAII PERIKAITAIT dengan deskripsi jabatan sebagaimana tercantum pada lampiran P'-'ngUmuman ini.

2. Plrsyaratan Administrasi:

a ^PNS pada pemerintah kabupaten/kota di ^wilayah Daerah Istimewa Yoryakarta dan PNS pada Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yoggakarta;

b. Pangkat paling rendah 1 (satu) tingkat di bawah jenjang pangkat yang ditentukan/

paling rendah pangkat pembina golongan ru€ulg lY /a ^;

c. ^memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan jabatan

yang akan diduduki secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun;

d. sedang atau pernah menduduki jabatan administrator atau jabatan fungsional jenjang ahli madya paling singkat 2 (dua) tahun;

e. ^{memiliki tJaz;an.} paling rendah strata satu ^(S1) atau diploma IV;

f. ^{pada saat} pelantikan berusia paling tinggr 56 (lima puluh enam) tahun;

g. semua unsur penilaian prestasi kerja paling kurang bernilai baik dalam 2 ^(dua) tahun terakhir;

h. mendapatkan rekomendasi dari Pejabat yang Berwenang dan persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian ;

i. tidak dalam masa menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;

t. ^{bebas dari narkoba;}

k. sehat jasmani _dan rohani;

l. ^{memiliki rekam jejak} jabatan, integritas, dan moralitas yang baik; dan

m. memenuhi syarat kompetensi jabatan _sesuai ketentuan perundang-undartgan.

3. I;rmaran dibuat sendiri dan bermaterai ditujukan kepada ketua panitia seleksi rr elalui sekretariat panitia seleksi, dengan dilengkapi:

a

b.

C.

scan asli SK kepangkatan terakhir;

sca.n asli SK pengangkatan jabatan administrator _fiabatan struktural eselon III);

scan asli SK pengangkatan jabatan yang menunjukkan bidang tugas terkait dengan jabatan yang akan diduduki secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun

bagi peserta dari pejabat fungsional tertentu, scan asli SK pengangkatan jabatan jenjang _madya;

scan asli ijazah terakhir;

scan asli hasil penilaian prestasi kerja 2 (tahun) terakhir;

scan asli sertifikat DikLatpim III bagi PNS yang menduduki jabatan struktural administrator (eselon III) _;

scan asli sertilikat diklat teknis dan atau fungsional minimal 30 JPL scan asli penghargaan yang pernah dimiliki;

scan asli SPT tahun terakhir;

scan asli LHKASN/LHKPN;

scan rekomendasi dari Pejabat yang Berwenang;

scan persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;

scan surat keterangan tidak dalam masa menjalani hukuman disiplin tingkat

sedang atau tingkat berat yang ditandatangani atasan langsung /kepala ^perangkat daerah;

scan pakta integritas; dan

scan daftar riwayat hidup lengkap.

scan asli surat sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dengan

melampirkan hasil laboratorium @aling lambat disampaikan pa.da so,at wawancara)

1

2 4 5 6 7

I

d

e f.

g

h.

i.

j

k.

t.

m n.

o p q

B. KBIEITTUAIT PEITDAT'TARAIT

1. strrat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disampaikan via email ke:

p".nsernbanqankarlerkabkelf.qmalr-cot4 paling lambat tanggal 1 ^Desember 2O2l Prkul ^{24.OO WIB.}

3. S,:luruh Pengumuman dalam tahap seleksi ini akan disampaikan melalui ^website plpp.kiarwrcqokab.go.id Peserta dihimbau untuk aktif mengakses website d:maksud.

C. TAH,IPAIV SETEKSI

(r. Kegiatan JAI}IITAL

25 November- l ^Desember

25 November - ^{1 Desember pkl 24.00 WIB}

3 Desember 8 - ^{9 Desember}

13 Desember 20 Desember Pengumuman lowongar l jabatan

Penerimaan berkas via email

Pengumuman hasil seleksi administrasi

Pengumuman hasil selr:ksi terbuka Pelantikan

uji kompetensi Wawancara

25 Januari 2022

Aparila terjadi perubahan jadwal akan diumumkan melalui website bkop.kionproaokab.qo.id

D. KBI'ENTUAIT LAIN

1. P:merintah Daerah Kabupaten Kulon Progo dan panitia seleksi tidak mengadakan

b imbingan tes atau persiapan pendahuluan dalam rangka Seleksi Terbuka Pengisian

Jrbatan Pimpinan Tinggi Pratama dan TIDAK MEMUNGUT BIAYA APAPUN.

2. Hasil seleksi administrasi akan diumumkan melalui website bkpp.lculonprogokab.ao.id s,:suai jadwal.

3. Seluruh biaya akomodasi, transportasi, kelengkapan administrasi dan biaya pribadi y,urg dikeluarkan oleh peserta selama melaksanakan proses seleksi ditanggung oleh p:serta.

4. Seluruh keputusan panitra seleksi tidak dapat di ganggu gugat.

5. Apabila selama proses seleksi sampai dengan pengangkatan sebagai Pejabat

Pimpinan Tinggt Pratama diketahui bahwa peserta memberikan keterangan/data yrmg tidak benar, Panitia Seleksi berhak menggugurkan keikutsertaan/kelulusan s:bagai peserta Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggr Pratama Kabupaten Kulon Progo Tahun 2021.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk dimaklumi.

Wates, 24 November 2AZl Panitia Seleksi,

Madya; IV/d

199003 1 006

Lampiran I Pengumuman

Nomor ^{: PENG- 1} _/PST I2OZL

Tanggal : 24 November 2O2L

DESKRIPSI JABATAN

NAMA PAITGKAT

PENDII'II(AN

KOMPTITENSI MANAJERIAL

KOMPE}TEITSI SOSIAI,,

KULTURAT

KOMPE}TENSI

TEKNITSi

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Pembina Tingkat I; ^lV /b

52 ^Semua jurusan/ 51/ DIV Kelautan, Perikanan, Kedokteran Hewan, Biologi atau bidang lain yang relevan dengan tugas jabatan

1. Integritas

2. Kerjas€una

3. Komunikasi

4. Orientasi pada hasil

5. ^Pelayanan hrblik

6. Pengembangan diri dan orang lain

7. ^Mengelola Perubahan

8. Pengambilan Keputusan

PTRIKAT BAITGSA

Mendayagunakan perbedaan secara konstruktif dan ^kreatif untuk meningkatkan efektifitas organisasi

1. Advokasi kebijakan bidang Kelautan dan Perikanan

2. ^Pembinaan nelayan kecil dan pengelolaan tempat pelayanan ikan 3. Pemetaan potensi kelautan dan perikanan

4. Pemberdayaan nelayan kecil dan usaha kecil perikanan

5. Pengawasan pengelolaan sumber daya perikanan

6. ^Advokasi kebijakan otonomi daerah

a

I"ampiran II Pengumuman

Nomor : PBNG- 1/PST/2OZI Tanggal : 24 November 2O2L

Conloh lamaran

Keprrda:

Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka

Jabatan Fimpinan Tinggr

Pratama Kabupaten Kulon

Progo

di ^Wates

fiehubungan dengan adanya pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimlrinan Tinggt Pratama Kabupaten Kulon Progo Tahun 2021, saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama NIP

Pang;kat (Gol.) Jabe tan InsttLnsi

men Sajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tingg Pratama KEPALA DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN dan akan mengikuti selu:rrh ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi.

Siebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen pers'raratan yang ditentukan.

I)emikian lamaran ini karni ajukan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

2021

.aaa...,

Hormat saya

Nama

NIP

Materai

Lampiran III Pengumuman

Nomor :PENG-1/PSTl2O2L Tanggal : 24 November 2O2L

DAFTAR RIUIAYAT HIDUP

Pas Photo

r. KETT }RAIYGAIY PERORANGAIT

1 llama Lengkap

2 I[P

Fangkat dan Golongan ruang

T empat I"ah ir _/ Tg1. I"ahir Jenis Kelamin

3 4 5

6 Agama

Status Perkawina.n

Alamat Fumah

7

8

I ^Keterangan

Eadan

Kegemaran (Hobby) 10

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan

d. Kabupaten /Kota

e. Propinsi

f. ^No Telp./HP a. Tinggr (cm) b. Berat badan ^(kg)

c. Rambut

d,. Bentuk muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

II. PIDITDIDIKAIT

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

L2

13

2. Kursus/tatihan di Dalam dan di Luar Negeri

NC NC

1 1

2

3

1

TINGKAT NAMA

PENDIDIKAN JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJA ZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPAI,A SBKOLAH/

DIREIffUR/

DEKAN/PROMOTOR

2 3 4 5 6 7

SD

SLTP

SLTA

4 5

D-1

D-2

6

7

8

9

1C

11

D III/AKADEMI DIV

S1

S2 S3

Spesialis I Spesialis II Profesi

NA]\dA KURSUSI

LATIHAN

T AII{AIIYA

(rGL/BLN/rHN/

S.D.

rGL/BLN/rHN)

IJAZAhI/TAI.IDA LULUS/ SURAT KETERANGAN

TAF{UN

TEMPAT KETERANGAN

6

2 3 4 5

III. ^RIUTAYAT PEKERiIAAN

1. Riwayat kepangkatan den.gan golongan ruang ^penggajian

NO

1

PANGKAT

2. ^Pr )ngalaman Jabatan _/ Pekedaan 2

NO

1

SURAT KEPUTUSAN GOL. RUANG

PENGGA.]IAI{

BBRI-AKU TERHITUNG

MUI,AI TAI{GGAL

GA-II POKOK

PEJABAT NOMOR TGL

PERATURAI{

YAI.IG

DIJADII(AN DASAR

3 4 5 6 7 I ⁹

JABATAIT/

PEKERI&UV

MULAI DAI{

SAIVIPAI

GOL.

RUAI{G PENG GA-IIAN

GAJI POKOK

SURAT KBPUTUSAN

PE.IABAT NOMOR TANGGAL

2 3 4 5 6 7 B

TAN DA JASA/ PTNGHARGAAN

V. PENI}ATAMAIIT KE LUAR NEGERI

VI. KSI.ERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

N,) NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

I 2 3 4

NO NEGARA TUJUAN

KUNJUNGAN ^LAMAI{'ITA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

NO

1

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

2 3 4 5 6 7

2. Anak

3. Bapak dan Ibu kandung

4. Bapak dan Ibu Mertua

5. S;tudara Kandung NO NAMA

JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHTR

TANGGAL

LAHIR SEKOLAHIPEKERJATUII KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

NC NAMA

TANGGAL LAHIR /

UMUR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

NO

1

NAMA

TANGGAL LAHIR I

UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

2 3 4 5

NO

1

NAMA

TANGGAL LAHIR /

UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

2 3 4 5

VII. KETERANGAIY ORGANISASI

1. Sem rsa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

2. Semirsa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggr

3. SesuCah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO

1

NO

1

NO

2

1

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DARI TAHUN

S.D TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

2 3 4 5 6

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DARI TAHUN

S.D

TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

2 3 4 5 6

NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DARI TAHUN

S.D

TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

3 4 5 6

SURAT KETERANGAN NO NAMA KETERANGAN

PF^IABAT NOMOR TANGGAL

2 3 4 5

Keterangan Berbadan Sehat

Keterangan Bebas NAPZA

1

1

2

3

Vil. KETERANGAN I,AIN.LAIN

4 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya dan apabila dikemu,lian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan ^yang diambil oleh pemerintah.

Yang membuat,

Perhatian ³

1. lllohon di ketik

2. Bolom Menyesuaikan

...aitt7

aaaaaaa toattaaaaaa.aaaaaaraaa aaaaa atala

Lampiran fV. i Pengumuman

Nomor : PENG- 1 _/PST IZOZL

'langgal _{: 24} November 2O2L

PERSETUJUAT{ PF^'ABAT PEMBIilA KEPEGAWAIAN

Yanfi bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. SUTEDJO

Jabatan : Bupati Kulon Progo

selalu Pejabat Pembina Kepegawaian dari:

Nama ^:

NIP ^:

Pangkat (Gol.) ^:

Jabatan ^: Instansi ^:

men'ratakan bahwa saya menyetujui PNS dimaksud untuk ikut dalam Seleksi

Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggr Pratama KEPALA DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN.

WateS ?...,,..., r,..2027 BUPATI KULON PROGO,

Materai

Drs. H. SUTEDJO

I-ampiran fv.ii Pengumuman

Nomor : PBNG- 1 _/PST l2O2L Tanggal : 24 November 2O2l

REKOMENDASI PF^IABAT YAT{G BERWENANG

Y*fl bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. RM. ASTUNGKORO, M.Hum.

NIP : 19620805 199003 I 006 Pangkat (Gol.) : Pembina Utama madya (IV/d)

Jabatan ^: Sekretaris Daerah

Instansi : Pemerintah Kabupaten Kulon Progo selal:u Pejabat yang Berwenang dari:

Nama ^:

NIP ^:

Pangkat (Gol.) ^:

Jabatan ^: Instansi ^:

men ratakan bahwa saya merekomendasikan PNS dimaksud untuk ikut dalam Seleksi Terbuka ^Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama KEPALA DINAS KEL/\UTAN DAN PERIKANAN.

Watesr.. ...2021 Pejabat yang Berwenang,

Materai

Ir. f,lM. M.Hum

Pembina Utama Madya; IV/d

NIP. L9620805 199003 1 006

Lampiran V Pengumuman

Nomor ^{: PENG- 1} _/PSTl2O2L

Tanggal : 24 November 2O2L

SURAT KETERANGAN

Yanf; bertanda tangan di bawatr ini ^:

Nama ^:

NIP ^:

Pangkat (Gol.) ^:

Jabatan ^: Instansi ^:

selaku atasan langsung dari ^:

Nama ^:

NIP ^:

Pangkat (Gol.) ^:

Jabatan ^: Instansi ^:

men fatakan ^dengan sebenarnya bahu'a yang bersangkutan tidak dalam masa menialani hukuman disiplin tinglat ^sedang atau tingkat berat, tidak dalam ^proses pem,:riksaan pelanggaran disiplin, serta tidak sedang/pernah tersangkut kasus huk,rm baik ^pidana maupun. perdata.

Suret keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan

diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggr Pratama KEPALA DINI\S KELAUTAN DAN PERTKANAN.

2021

Materai

Nama

NIP

Lampiran VI Pengumuman

Nomor : PENG- 1 _/PST l2O2I Tanggal : 24 November 2O2l

PAT(TA INTEGRITAS

Yanf5 bertanda tangan di bawah ini:

Nama ^:

NIP ^:

Pangkat (Gol.) ^:

Jabatan ^: Instansi ^:

dala:n rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggr Pratama KEP\LA DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;

3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gpatifikasi;

4. akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik KKN.

Apatila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,

saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2021

Materai

Nama

NIP