FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengetahuan Ibu Hamil tentang Asupan Zat Gizi Mikro selama Kehamilan
di Wilayah Kerja Puskesmas Helvetia Medan
Oleh :
Trisna Sutanti Sinambela
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
pengetahuan ibu hamil tentang asupan zat gizi mikro selama kehamilan.
Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir
program studi ilmu keperawatan Fakultas Keperawatan Sumaterea Utara. Saya
mengharapkan partisipasi Ibu dalam memberikan jawaban atas kuesioner sesuai
dengan pendapat Ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin
kerahasiaan identitas dan jawaban Ibu. Informasi yang Ibu berikan hanya akan
dipengaruhi untuk pengembangan ilmu keperawatan.
Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, Ibu bebas menerima
menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Ibu
bersedia menjadi responden penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan
ini pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti kesukarelaan
Ibu. Terimakasih untuk partisipasi Ibu untuk penelitian ini.
Tanda tangan : No. Kode Responden :
LEMBAR PERNYATAN PERSETUJUAN PARTISIPASI
Dengan ini saya menyatakan persetujuan saya untuk dapat ikut
berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang berujudul “Pengetahuan
Ibu hamil tentang Asupan Zat Gizi Mikro selama Kehamilan di Wilayah Kerja
Puskesmas Helvetia Medan”. Saya menyatakan bahwa keikutsertaan saya dalam
penelitian ini saya lakukan secara sukarela atau tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Saya juga memperkenankan kepada peneliti untuk menggunakan data-data
yang saya berikan untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingan dan tujuan
penelitian. Saya menyadari dan memahami bahwa data yang saya berikan dan
yang akan digunakan memuat informasi-informasi yang jelas tentang diri saya.
Walaupun demikian, berbagai informasi seperti nama jelas, alamat lengkap,
normor kontak dan informasi lengkap lainnya, hanya saya izinkan untuk diketahui
oleh peneliti atau pihak puskesmas tempat saya memeriksakan kehamilan saya.
Sebagai responden dalam penelitian ini, saya menyetujui untuk mengisi kuisioner.
Medan, Maret 2013
Peneliti Partisipan
INSTRUMEN PENELITIAN A. Petunjuk Umum Pengisian
1. Ibu diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada.
2. Tuliskan tanda ceklist ( √ ) pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat.
3. Jika ada pertanyaan yang kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti.
B. Kuisioner Pengkajian Data Demografi
1. Inisial nama :
2. No. Responden : …….. ( Diisi oleh peneliti )
3. Umur : ……. tahun 6. Pekerjaan :
1. Pelajar
4. Riwayat Obstetri : 2. Mahasiswa
G : … P : … A: … 3. PNS
4. Wiraswasta
5. dll,
(sebutkan) ……
5. Tingkat pendidikan :
1. SD 7. Usia Kehamilan : … bulan
2. SMP
3. SMU
C. Pertanyaan pengetahuan ibu hamil tentang asupan zat gizi mikro selama kehamilan di wilayah kerja Puskesmas Helvetia Medan
Bacalah pertanyaan - pertanyaan dibawah ini dengan baik dan berilah tanda silang
(X) pada salah satu jawaban yang menurut anda paling benar.
A. Apakah Ibu pernah mendapat informasi tentang kebutuhan zat gizi mikro
selama kehamilan?
Ya, pernah
Tidak pernah
B. Jika Ibu pernah mendapat informasi tentang kebutuhan zat gizi mikro
selama kehamilan. Informasi tersebut ibu dapat melalui :
1. Media cetak
2. Media elektronik
3. Petugas Kesehatan
DEFINISI
1. Yang dimaksud dengan zat gizi mikro adalah … a. Zat gizi yang dibutuhkan dalam jumlah besar
b. Zat gizi yang dibutuhkan dalam jumlah sedikit
c. Zat gizi yang tidak bisa dilihat atau tidak tampak
d. Tidak tahu
JENIS
2. Di antara zat gizi yang dibutuhkan selama kehamilan, yang termasuk zat gizi mikro adalah …
a. Karbohidrat dan protein
b. Protein dan lemak
c. Vitamin dan mineral
JUMLAH
3. Menurut Ibu, berapa banyak seharusnya tablet besi yang harus dikonsumsi
ibu selama hamil?
a. 30 tablet
b. 60 tablet
c. 90 tablet
d. Tidak tahu
4. Menurut Ibu, berapa banyak sayuran yang dianjurkan untuk dikonsumsi
ibu setiap hari?
a. 1 – 2 mangkok per hari b. 2 – 3 mangkok per hari c. 3 – 5 mangkok per hari d. Tidak tahu
5. Menurut Ibu, berapa banyak buah – buahan seperti apel dan jeruk yang dianjurkan untuk dikonsumsi ibu ?
a. 1 – 2 buah berukuran sedang setiap hari b. 2 – 3 buah berukuran sedang setiap hari c. 3 – 4 buah berukuran sedang setiap hari d. Tidak tahu
SUMBER
6. Di bawah ini, makanan yang banyak mengandung zat besi adalah … a. Daging ayam
b. Kacang – kacangan c. Nasi
7. Makanan yang banyak mengandung vitamin B Kompleks adalah … a. Daging
b. Jeruk, mangga
c. Biji – bijian d. Tidak tahu
8. Di bawah ini, makanan yang banyak mengandung asam folat adalah … a. Nasi, gandum dan ubi kayu
b. Wortel, kuning telur dan mentega
c. Susu, buah segar dan sayuran berwarna hijau tua
d. Tidak tahu
9. Makanan yang banyak mengandung zat yodium adalah … a. Gandum
b. Garam dan makanan laut
c. Sayur – sayuran d. Tidak tahu
10. Kekurangan vitamin E dapat mengakibatkan kelahiran prematur, makanan yang banyak mengandung vitamin E adalah …
a. Telur
b. Daging ayam
c. Kecambah
d. Tidak tahu
11. Selain susu, makanan yang banyak mengandung kalsium adalah … a. Buah tomat dan jeruk
b. Teri kering, tempe dan tahu
c. Nasi dan daging ayam
FUNGSI
12. Sayur wortel bermanfaat dalam kehamilan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin karena mengandung…
a. Vitamin A
b. Vitamin B
c. Vitamin C
d. Tidak tahu
13. Vitamin yang dapat dibuat dalam kulit jika kulit mendapat sinar matahari sehingga berfungsi membantu penyerapan kalsium dalam tubuh adalah … a. Vitamin D
b. Vitamin E
c. Vitamin B Kompleks
d. Tidak tahu
14. Zat gizi yang berfungsi penting untuk mencegah anemia pada ibu adalah …
a. Zat besi
b. Zat zink
c. Zat yodium
d. Tidak tahu
15. Sayuran berwarna hijau termasuk salah satu sumber vitamin K. Apa fungsi utama vitamin K pada ibu selama hamil adalah …
a. Untuk menjaga kesehatan tulang
b. Untuk membantu proses pembekuan darah
c. Untuk menjaga kesehatan mata
AKIBAT KEKURANGAN
16. Menurut ibu, apa akibat yang bisa terjadi pada ibu bila kekurangan
mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung kalsium selama hamil?
a. Terjadi penggeroposan tulang
b. Kerusakan pada kulit dan anemia
c. Bibir pecah - pecah
d. Tidak tahu
17. Kerang, hati, tiram dan kacang – kacangan adalah termasuk sumber
makanan yang mengandung zat zink. Apa akibat yang akan terjadi bila ibu
sangat kekurangan zat zink selama hamil?
a. Terjadi perdarahan hebat saat melahirkan
b. Kekurangan energi saat melahirkan
c. Terjadi penggeroosan tulang
d. Tidak tahu
18. Kekurangan asam folat selama kehamilan dapat menyebabkan … a. Bayi lahir dengan cacat bawaan
b. Kekurangan energi pada saat melahirkan
c. Terjadi penggeroposan tulang
d. Tidak tahu
19. Sayuran berwarna hijau dan biji – bijian termasuk sumber makanan yang mengandung magnesium. Di bawah ini dampak buruk yang akan terjadi
bila ibu sangat kekurangan magnesium selama hamil adalah … a. Berkurangnya berat badan ibu secara signifikan
b. Kekurangan energi pada saat melahirkan
c. Terjadi tekanan darah tinggi pada ibu
20. Menurut Ibu, apa dampak buruk yang akan terjadi pada janin bila ibu
sangat kekurangan yodium selama hamil?
a. Perdarahan hebat
b. Lahir mati
c. Anemia
d. Tidak tahu
TEKNIK PENYIMPANAN, PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN
21. Menurut Ibu, salah satu cara penyimpanan yang baik terhadap daging agar
zat gizi yang terkandung di dalamnya tidak berkurang adalah?
a. Dimasak lalu disimpan dan pada saat makan dipanaskan kembali
b. Disimpan dalam wadah yang tertutup dan dimasukkan dalam
lemari pendingin
c. Diawetkan seperti dibuat dendeng atau rendang daging
d. Tidak tahu
22. Menurut Ibu, bagaimana penyimpanan yang baik agar kandungan asam
folat pada sayur tidak rusak?
a. Disimpan di luar lemari pendingin dan dicampur dengan buah dan
sayur lain
b. Disimpan di lemari pendingin, di dalam tempat beku
c. Disimpan di lemari pendingin tetapi tidak di tempat beku dan tidak
dicampur dengan buah dan sayuran lain
d. Tidak tahu
23. Penyimpanan yang baik terhadap buah pisang agar kandungan vitamin B di dalamnya tidak rusak adalah …
a. Disimpan di dalam ruangan biasa
b. Disimpan di dalam lemari pendingin
c. Disimpan dalam wadah tertutup
24. Pengolahan di bawah ini yang dapat merusak vitamin B-Kompleks adalah
a. Dipanaskan dalam larutan asam
b. Pemasakan normal
c. Direbus dalam suhu tinggi
d. Tidak tahu
25. Cara memasak makanan yang banyak mengandung vitamin A, D, E dan K adalah …
a. Dikukus atau direbus
b. Langsung dimakan mentah
c. Ditumis dengan diberi sedikit minyak
d Tidak tahu
26. Kandungan magnesium pada sayuran berwarna hijau akan hilang bila
penyajian makanan tidak tepat seperti?
a. Dikukus
b. Direbus biasa
c. Direbus sampai lewat matang
d. Tidak tahu
27. Menurut Ibu, cara penyajian susu yang baik adalah … a. Menyeduh dengan air panas yang telah mendidih
b. Menyeduh dengan air panas mendidih dahulu baru dicampur
dengan air biasa
c. Menyeduh dengan air hangat
d. Tidak tahu
28. Di bawah ini, cara pengkonsumsian sumber makanan yang mengandung zat besi dengan cara benar adalah …
a. Minum sumber makanan yang mengandung zat besi dengan air
b. Minum sumber makanan yang mengandung zat besi sebelum
makan malam
c. Minum sumber makanan yang mengandung zat besi jangan disertai
dengan buah – buahan apalagi dengan buah yang mengandung vitamin C
d. Tidak tahu
29. Agar kandungan zat gizi pada sayuran tidak banyak hilang dan rusak, maka cara memasak atau menyajikan yang paling baik adalah … a. Dipotong kecil – kecil, dicuci, langsung dimakan
No Pertanyaan Pengetahuan
p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 p11 p12 p13 p14 p15 p16 p17 p18 p19 p20 p21 p22 p23 p24 p25 p26 p27 p28 p29
1 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2
2 0 1 1 2 1 0 1 1 2 0 2 2 2 0 0 1 0 0 0 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1
3 2 1 2 1 2 0 0 2 2 0 0 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2
4 0 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
5 0 0 2 1 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
6 2 2 2 1 1 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
7 0 1 2 1 2 0 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
8 2 0 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 1 1 1 2 2 2 1
9 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
10 1 0 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 0 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1
11 2 0 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 1 1 1 2 2 1 1
12 2 1 2 1 2 0 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
13 0 2 2 1 1 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 1 1 1 2 2
14 1 1 2 2 2 2 0 2 2 2 0 2 0 2 1 2 1 0 1 2 2 2 2 1 0 2 2 1 2
15 2 2 2 1 1 2 0 0 2 0 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 0 2
16 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2
17 2 2 2 2 2 0 0 0 2 0 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2
18 0 1 2 1 1 0 0 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
19 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2
20 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2
21 2 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1
23 0 1 1 1 2 2 1 0 2 1 0 2 0 2 0 2 1 0 0 2 1 2 1 2 1 2 1 0 2
24 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 2
25 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2
26 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
27 2 2 2 1 0 1 0 1 2 2 2 2 1 2 2 2 0 2 0 0 2 2 1 2 2 0 2 0 1
28 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 2 2 1 2 2 0 2 0 1
29 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2
RELIABILITY
/VARIABLES=P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17
P18 P19 P20 P21 P22 P23 P24 P25 P26 P27 P28 P29
/SCALE('ALL VARIABLES') ALL
/MODEL=ALPHA
/STATISTICS=DESCRIPTIVE SCALE
/SUMMARY=TOTAL.
Reliability [DataSet0]
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 30 100.0
Excludeda 0 .0
Total 30 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in
the procedure.
Reliability Statistics Cronbach's
Alpha N of Items
.774 29
Item Statistics
Mean Std. Deviation N
Jenis 1.33 .711 30
Pengolahan dan Penyajian 1.87 .434 30
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 1.83 .531 30
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 1.53 .571 30
Teknik Penyimpanan,
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 1.33 .606 30
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 1.60 .621 30
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 1.80 .407 30
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 1.47 .776 30
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 1.77 .430 30
Item-Total Statistics
Scale Mean if
Item Deleted
Scale Variance
if Item Deleted
Item-Fungsi 44.33 43.954 .318 .766
Pengolahan dan Penyajian 44.03 44.447 .550 .760
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 44.07 43.995 .503 .759
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 44.37 43.964 .465 .760
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 44.50 45.500 .230 .771
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 44.57 44.599 .352 .765
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 44.30 45.459 .235 .771
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian
44.10 45.817 .333 .768
Teknik Penyimpanan,
Pengolahan dan Penyajian 44.43 43.151 .399 .762
Teknik Penyimpanan,
Scale Statistics
Mean Variance Std. Deviation N of Items
45.90 47.817 6.915 29
Pertanyaan Pengetahuan
Pertanyaan.1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Pertanyaan.4
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Pertanyaan.8
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Pertanyaan.12
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Pertanyaan.16
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Pertanyaan.20
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Salah 31 35.2 35.2 37.5
Benar 55 62.5 62.5 100.0
Total 88 100.0 100.0
Pertanyaan.25
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Salah 3 3.4 3.4 3.4
Benar 85 96.6 96.6 100.0
Pertanyaan.29
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Salah 27 30.7 30.7 30.7
Benar 61 69.3 69.3 100.0
Karakteristik Demografi
Statistics
Umur Riwayat.Obstetri Pendidikan Pekerjaan Usia.Kehamilan Sumber.Informasi
N Valid 88 88 88 88 88 88
Missing 0 0 0 0 0 0
Mean 2.08 3.74 3.23 4.16 5.66 .55
Median 2.00 2.00 3.00 5.00 6.00 .00
Mode 2 1 4 5 6a 0
Std. Deviation .508 3.120 .813 1.049 1.844 .982
Minimum 1 1 1 2 1 0
Maximum 3 13 4 5 8 3
a. Multiple modes exist. The smallest value is shown
Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Remaja 8 9.1 9.1 9.1
Dewasa Awal 65 73.9 73.9 83.0
Dewasa Madya 15 17.0 17.0 100.0
Riwayat.Obstetri
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid SD 2 2.3 2.3 2.3
SMP 15 17.0 17.0 19.3
PERGURUAN
TINGGI 39 44.3 44.3 100.0
Total 88 100.0 100.0
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
TAKSASI DANA
1. Persiapan Proposal
a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp. 150.000,-
b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp. 70.000,-
c. Perbanyak proposal : Rp. 100.000,-
d. Biaya internet : Rp. 150.000,-
e. Sidang proposal : Rp. 100.000,-
2. Pengumpulan Data
a. Izin penelitian dari Dinkes : Rp. 100.000,-
b. Izin penelitian dari Puskesmas : Rp. 90.000,-
c. Transportasi : Rp. 100.000,-
d. Penggandaan Kuisioner : Rp. 100.000,-
e. Cendera Mata : Rp. 200.000,-
3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Penelitian
a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp. 150.000,-
b. Penjilidan : Rp. 100.000,-
c. Penggandaan laporan penelitian : Rp. 150.000,-
4. Biaya Sidang : Rp. 450.000,-