KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA TRAUMA THORAKS / DADA
A. Pengertian
Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002).
Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).
Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).
Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995).
Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999).
Di dalam toraks terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paru-paru dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai alat pemompa darah. Jika terjadi benturan atau trauma pada dada, kedua organ tersebut bisa mengalami gangguan atau bahkan kerusakan.
B. Etiologi Dan Klasifikasi
1. Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung.
2. Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau spontan
C. Patofisiologi
Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ
Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen kejaringan oleh karena hipivolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation/perfusionmismatch (contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intratthorax (contoh: tension pneumothorax, pneumothorax terbuka).
Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).
Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tubeHemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks.
D. Manifestasi Klinis 1. Tamponade jantung :
a. Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus jantung.
b. Gelisah.
c. Pucat, keringat dingin.
d. Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis). e. Pekak jantung melebar.
f. Bunyi jantung melemah.
g. Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure. h. ECG terdapat low voltage seluruh lead.
i. Perikardiosentesis keluar darah (FKUI, 1995). 2. Hematotoraks :
3. Pneumothoraks :
a. Nyeri dada mendadak dan sesak napas. b. Gagal pernapasan dengan sianosis. c. Kolaps sirkulasi.
d. Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas yang terdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali.
e. Pada auskultasi terdengar bunyi klik (Ovedoff, 2002).
f. Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun terdapat luka internal hebat seperti aorta yang ruptur. Luka tikaman dapat penetrasi melewati diafragma dan menimbulkan luka intra-abdominal (Mowschenson, 1990).
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral) 2. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun. 3. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa. 4. Hemoglobin : mungkin menurun.
5. Pa Co2 kadang-kadang menurun. 6. Pa O2 normal / menurun.
7. Saturasi O2 menurun (biasanya).
8. Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.
9. Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.
10. Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.
11. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi
F. Penatalaksanaan
1. Bullow Drainage / WSD
Pada trauma toraks, WSD dapat berarti : a. Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.
b. Te r a p i :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.
c. Preventive :
Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" tetap baik.
2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :
a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang. Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.
b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.
c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan : • Penetapan slang.
• Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
d. Mendorong berkembangnya paru-paru.
• Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang. • Latihan napas dalam.
• Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
• Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction. Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi.
Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.
f. Suction harus berjalan efektif :
Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.
• Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah. • Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk
jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.
g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.
• Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.
• Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher. • Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas
botol dan slang harus tetap steril.
• Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan.
• Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll. h. Dinyatakan berhasil, bila :
• Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.
• Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage. • Tidak ada pus dari selang WSD.
3. Therapy
a. Chest tube / drainase udara (pneumothorax). b. WSD (hematotoraks).
c. Pungsi. d. Torakotomi.
e. Pemberian oksigen. f. Antibiotika.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian 1. Identitas
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.
b. Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Umur : Sering terjadi usia 18 - 30 tahun. b. Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri pada dada dan gangguan bernafas
c. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri/gatal dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu nyeri/gatal menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi nyeri/gatal atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan nyeri/gatal tersebut.
d. Riwayat kesehatan yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah di riwayat sebelumnya.
f. Pengobatan terakhir. g. Pengalaman pembedahan. Pemeriksaan Fisik :
1. B1:
a. Sesak napas
b. Nyeri, batuk-batuk.
c. Terdapat retraksi klavikula/dada. d. Pengambangan paru tidak simetris.
e. Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain. f. Adanya suara sonor/hipersonor/timpani.
g. Bising napas yang berkurang/menghilang.
h. Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas. i. Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
j. Gerakan dada tidak sama waktu bernapas. 2. B2:
a. Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk. b. Takhikardia, lemah
c. Pucat, Hb turun /normal. d. Hipotensi.
3. B3:
Tidak ada kelainan. 4. B4.
Tidak ada kelainan. 5. B5:
Tidak ada kelainan. 6. B6:
a. Kemampuan sendi terbatas.
b. Ada luka bekas tusukan benda tajam. c. Terdapat kelemahan.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi
1. Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan
2. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidakmaksimal karena trauma, hipoventilasi
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. 4. Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan
reflek spasme otot sekunder.
5. Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.
7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidak cukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
8. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma
C. Intervensi N
o Dx
Tujuan dan
kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Dx 1 Setelah diberikan a. Tanda-tanda
vital dalam batas normal b. Kesadaran
meningkat c. Menunjukkan
perfusi adekuat
a. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan perfusi jaringan
b. Monitor GCS dan mencatatnya
c. Monitor keadaan umum pasien
d. Berikan oksigen
tambahan sesuai indikasi
e. Kolaborasi pengawasan
a. Deteksi dini untuk
memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologi/tanda-tanda kegagalan untuk
menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan b. Menganalisa
tingkat kesadaran c. Memberikan
informasi tentang derajat/keadekuat an perfusi
jaringan dan membantu menentukan keb. intervensi.
d. Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan
hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/ packed produk darah sesuai indikasi
defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi
2 Dx 2 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama(…x…) jam diharapkan dapatmempertaha njalannafaspasien dengan KH : a. Mengalami
perbaikan pertukaran gas-gas pada paru. b. Memperlihatkan
frekuensi pernapasan yang efektive. c. Adaptive
mengatasi faktor-faktor penyebab.
a. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
b. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
c. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk
a. Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
b. Distress
pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.
menjamin keamanan.
d. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.
e. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam
ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
d. Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai
ketakutan/ ansietas.
e. Mempertahankan tekanannegatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan
3 Dx 3 Setelah diberikan asuhan normal dengan KH :
a. Menunjukkan batuk yang
a. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di saluran Pernapasan
b. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
a. Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik
efektif.
b. Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. Pernapasan c. Klien tampak
nyaman.
c. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
d. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk
e. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Pemberian antibiotika atau expectorant
menyebabkan frustasi
c. Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien d. Hiegene mulut
yang baik meningkatkan rasa
kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
e. Expextorant untuk
memudahkan mengeluarkan lendir dan mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas
pengembangan
a. Jelaskan dan bantu klien dnegan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasive
dapat diatasi b. Dapat
mengindentifika si aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri
c. Pasien tidak gelisah.
b. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil
c. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan
menghubungkan berapa lama nyeri akan
berlangsung
d. Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik
e. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji
efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari
b. Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.
c. Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik
d. Analgetik
memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang
intervensi yang tepat.
Dx 5 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (..x..) jam diharapkan klien tidak mengalami syok hipovolemik dengan KH : Tanda Vital dalam batas normal (N: 120-60 x/menit, S : 36-37o C, RR :
20x/menit)
a. Monitor keadaan umum pasien
b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda
perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan
a. Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terjadi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok / syok b. Perawat perlu
terus
mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok
d. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena
e. Kolaborasi :
pemeriksaan : HB, PCV, trombosit
d. Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat
e. Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.
Dx 6 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (..x..) jam diharapkan dapat mencapai
penyembuhan luka pada waktu yang sesuai dengan KH: a. tidak ada
tanda-tanda infeksi seperti pus b. luka bersih
tidak lembab dan tidak kotor c. Tanda-tanda
vital dalam
a. Kaji kulit dan
identifikasi pada tahap perkembangan luka
b. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka
c. Pantau peningkatan suhu tubuh
a. mengetahui sejauhmanaperke mbangan luka mempermudah dalammelakukan tindakan yang tepat
b. mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan
mempermudah intervensi
c. suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses
batas normal atau dapat ditoleransi.
d. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik.
e. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas
f. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
d. tehnik aseptik membantu
e. Agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya. f. antibiotik
berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi.
Dx 7 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (..x..) jam diharapkan pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal dengan KH :
a. Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan
b. Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas
c. Ajarkan dan pantau pasien dalam
a. mengidentifikasi masalah,
memudahkan intervensi b. mempengaruhi
penilaian terhadap kemampuan c. aktivitas apakah
a. penampilan yang seimbang b. melakukan
pergerakkan dan perpindahan c. mempertahanka
n mobilitas optimal yang dapat di toleransi
halpenggunaan alat bantu
d. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif
e. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi
ketidakmampuan ataukah
ketidakmauan menilai batasan kemampuan aktivitas optimal d. mempertahankan
/meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
e. sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan/ meningkatkan mobilitas pasien Dx 8 Setelah diberikan
asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkaninfeksi tidak terjadi / terkontroldengan KH :
a. tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus b. luka bersih
tidak lembab
a. Pantau tanda-tanda vital
b. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic
c. Lakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse atupun
a. mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat b. mengendalikan
penyebaran mikroorganisme patogen
dan tidak kotor c. Tanda-tanda
vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Bullowdraignase d. Kolaborasi untuk
pemberian antibiotic
nosokomial d. antibiotik
mencegah perkembangan mikroorganisme pathogen
Dx 9 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (..x..) jam diharapkananxiet as tidak terjadi dengan KH : -Pasien dapat mengungkapkan pemahamannya tentang penyakit, prognosis dan pengobatannya
a. Observasi keadaan Luka
b. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita
c. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
d. Minta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan
e. Diskusikan pentingnya
a. untuk mencegah infeksi yang berkelanjutan
b. memberikan pengetahuan pasien yang dapat memilih
berdasarkan informasi c. mengetahui
seberapa jauh pengalaman klien dan keluarga tentang penyakitnya d. mengetahui
seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan
melihat ulang mengenai pengobatan secara teratur
f. Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut dengan dokter.
pengendalian terhadap kondisi kronis dan pencegahan terhadap komplikasi f. agar pasien
mengetahui perkembangan penyakitnya. D. Implementasi
1. Dx 1 Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan
a. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan perfusi jaringan
b. Memonitor GCS dan mencatatnya c. Memonitor keadaan umum pasien
d. Memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi
e. Mengkolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi
2. Dx 2 Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidakmaksimal karena trauma, hipoventilasi
a. Memberikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
b. Mengobservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
c. Menjelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
e. Membantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam
f. Memperhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam
3. Dx 3 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
a. Menjelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif
b. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk c. Mengajarkan Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk d. Memberikan perawatan mulut yang baik setelah batuk
e. Memberikan antibiotika atau expectorant
4. Dx 4 Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.
a. Membantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasive
b. Memerikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan memberikan posisi yang nyaman
c. Meningkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung
d. Berkolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik
e. Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya
5. Dx 5 Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
a. Memonitor keadaan umum pasien
b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih
c. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan
d. Berkolaborasi : Pemberian cairan intravena
6. Dx 6Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.
a. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka
b. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka c. Memantau peningkatan suhu tubuh
d. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas
e. Berkolaborasitindakansepertimelakukan debridement
7. Dx 7 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidak cukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
a. Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan
b. Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas c. Mengajarkan pasien dalam hal penggunaan alat bantu
d. Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif e. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi
8. Dx 8 Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma
a. Memantau tanda-tanda vital
b. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic
c. Melakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse atupun Bullow draignase
d. Berkolaborasi untuk pemberian antibiotic e. Mengobservasi keadaan Luka
9. Dx 9 Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi tentang penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas a. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita.
b. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya c. Meminta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah
diberikan
e. Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut dengan dokter.
E. EVALUASI
Setelahdilakukantindakankeperawatandiharapkan : 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Kesadaran meningkat 3. Klien tampak nyaman. 4. Nyeri berkurang
